QUATRIEME OBSERVATION

Chancre urélral guéri par les cautérisations du canal, et reparaissant sur la couronne dn gland.

Dans le mois de décembre 1855, je fus consulté par Monsieur C. Depuis deux ans il éprouvait de la difficulté à uriner, difficulté qui augmentait de jour en jour. Il avait aussi un écoulement ancien qui avait résisté à plusieurs traitements et à grand nombre d'injections. Je ne pus obtenir des renseignements bien précis sur les accidents primitifs, ni savoir si le mai avait débuté par un chancre ou par

lin écoulement. Je crus devoir commencer par le traitement delà localité malade, et à cet etîet j 'essayai d'introduire une bouo-ie en étain n" 6 ; mais arrivé à quatre pouces et demi et un peu avant la courbure, je rencontrai une difficulté insurmontable, même avec les sondes n° 3 et n" 2. Je pris une sonde à renflements (PI. 4), au moyen de laquelle je parvins à franchir le rétrécissement, qui n'avait pas moins de cinq lignes de profondeur. Je retrouvai encore une nouvelle résistance après la courbure de l'urètre , mais enfin je réussis à pénétrer dans la vessie. Cette séance longue et douloureuse fut accompagnée d'un grand écoulement de sang.

Je prescrivis quelques sangsues au périnée, de grands bains, la tisane émulsionnée et le repos.

Huit jours après, lorsque l'inflammation fut calmée, j'explorai l'orifice du premier rétrécissement avec le porte-empreinte qui me donna l'assurance qu'il existait une bride épaisse, et que l'orifice était en arrière et à gauche. Je cherchai doncà franchir tous ces obstacles avec la sonde à olive n" 2, et après quelques minutes de tâtonnements je pénétrai et je sentis encore une résistance de quelques lignes. J'arri-

vai ainsi au deuxième rétrécissement, plus facile à franchir. Malgré cela, l'introduction de la sonde n° 3 se fit aussi avec autant de peine qu'à la première séance et avec hématurie abondante. Repos de huit jours et mêmes prescriptions.

Après m'être assuré de la route tortueuse et de la distance respective de ces deux rétrécissements, connaissant le trajet que la sonde avait à parcourir sans crainte de dévoyer, j'eus recours à ma sonde à renflements gradués, et je pus ainsi arriver en une seule séance du n'' 3 aux n°^ 7 et 8 en déchirant les obstacles, et sans refouler la muqueuse, comme il est facile de faire avec un cathétérisme forcé au moyen de bougies d'étain. Par l'usage de ma sonde le premier numéro étant franchi, il est déjà au second rétrécissement lorsque le n° 2 se trouve au premier, et y est engagé de manière à préciser l'entrée du n° 1 dans le rétrécissement n° 2. De cette manière, et avec cet instrument on évite de faire fausse route, et je dilate progressivement jusqu'au déchirement des brides sans crainte de les refouler. Ces épreuves par la sonde à renflements gradués durèrent trois mois, après le-

quel laps de tpmps on a pu passer facilement avec une bougie d'étainn°9 qui ne présentait plus qu'une faible difficulté à entrer à l'endroit des rétrécissements.

Alors je commençai les cautérisations alternées avec les dilatations, tantôt par la sonde graduée, tantôt par les bougies de Mayor. Ce traitement dura encore deux mois, et à cette époque l'écoulement était presque tari et l'émission des urines se faisait à plein jet.

Les deux rétrécissements, dont le premier était formé d'une bride circulaiie, avaient donc cédé au traitement par ma sonde à renflements gradués, combiné avec la dilatation par les bougies , mais lorsque la guérison du canal s'accomplissait, un chancre parut à la couronne du gland, et en même temps les aines devinrent douloureuses. Les ganglions ne tardèrent pas à se développer et à se changer en deux énormes bubons.

Je prescrivis immédiatement un traitement général composé de la tisane des quatre bois additionnée de la liqueur de Vansweten. Malgré l'énergie de ce traitement, survinrent des douleurs à la

tête, et les ganglions du cou devinrent également le siège d'un énorme engorgement et, quoique l'on fît, ils ne tardèrent pas à suppurer. Le traitement général fut néanmoins continué pendant trois mois, et, au bout de ce temps, tous les accidents étaient disparus. La solution de iodure de potassium fut continuée encore pendant trois mois, malgré la guérison la mieux assurée.

Cette observation est suivie par la note que voici :

Avant l'invention et surtout le perfectionnement du coupe-brides, était-on sûr d'avoir obtenu une guérison complète des rétrécissements du canal à l'abri de toute récidive? Le traitement, par la dilatation au moyen de bougies., était d'une longueur désespérante pour le malade et quelquefois pour l'opérateur. Les malades s'éternisaient dans le cabinet du médecin, et il m'est arrivé souvent de me rencontrer avec des malades apparemment guéris par nos plus habiles spécialistes, mais dont les brides, seulement distendues, étaient revenues comme avant l'opération.

La dilatation associée et alternée avec la cauté-

risation donne des résultats plus positifs et plus durables , pourvu qu'après chaque cautérisation l'on attende la chute de l'escharre pour passer à la dilatation du canal, qui se resserre par suite de la cautérisation. Il est donc indispensable d'attendre que Tintlammation soit calmée et que la muqueuse ait acquis sa souplesse ordinaire avant que d'introduire la bougie dilatatrice, car si l'on dilate avant la chute de l'escharre, il arrive que la plaie se resserre par dessous.

La cautérisation bien faite et à propos, si elle atteint profondément la bride, peut amener des giiérisons qui ne laissent rien à désirer. Toutefois les nombreux exemples de callosités produites par les cautérisations trop fréquentes, cause de l'incurabihté des rétrécissements, ont fait abandonner cette méthode et ont rendu le chirurgien plus circonspect au sujet de l'emploi des cautérisations.

Pour ce qui concerne l'emploi des moyens dilacérateurs, voici ce que Floret pensait.

La dilacération des rétrécissements par la bougie d'étain de Mayor a produit des guérisons plus durables, toutes les fois que par le refoulement de la

muqueuse elle n'a pas été la cause d'accidents graves et souvent irréparables. Entre les mains d'un opérateur habile, sachant discerner les cas où ce moyen est opportun et praticable, la guérison est plus prompte qu'avec la simple dilatation, puisque les brides déchirées et ensuite empêchées de se resouder ne se reproduisent pas. Mais si la bride est trop consistante et non adhérente aux tissus sousjacents elle ne se déchire pas, et par contre elle est repoussée en haut et forme un bourrelet, ce qu'il m'est arrivé d'observer souvent à la suite d'essais malheureux de ce genre. Les accidents dont il est question s'observent plus fréquemment sur la partie droite du canal, et avant la courbure. Mais dans la région prostatique où le canal a des parois plus épaisses, il n'y a pas d'inconvénients à forcer le passage de la sonde à travers un rétrécissement, surtout si la prostate est fixée par le doigt.