SIXIEME OBSERVATION

Tumeurs fibreuses sur l'olécrane.

M. C..., voyageur de commerce vint me consulter dans le courant du mois de novembre 4845, au sujet de deux tumeurs placées au coude de chaque bras, et adhérentes à la face postérieure de l'olécrane. Ces tumeurs sont arrondies et présentent le vo^ lume d'un œuf de pigeon. Sur la tumeur du bras gauche, la peau est entamée et laisse voir une surface saignante. La tumeur du coude droit est dure

et recouvre par sa base toute la surface de l'extrémité olécranienne. Le malade a eu plusieurs affections syphilitiques traitées incomplètement. On a tenté la résolution des tumeurs au moyen de divers onguents , et on le recouvrait d'emplâtres de Vigo , tout cela sans aucun résultat. L'opération était donc indispensable, et je m'y décidai le 4 novembre en faisant une incision cruciale, avec dissection et ablation. En rasant la base adhérente au périoste et à l'aponévrose, il restait une épaisseur de quatre lignes que je recouvris d'une couche de pâte de Vienne, laissée en place pendant quinze minutes , en pansant ensuite la plaie avec l'onguent digestif. Le 6 novembre, je recouvris la plaie d'une pâte de chlorure de zinc délayé dans la farine de seigle. Après une heure et quart de permanence, je l'ôtai, et il me sembla avoir obtenu une escharre ayant atteint les limites du tissu dégénéré. Le 12, l'escharre se détacha et mit à découvert une •surface parsemée de bourgeons charnus de bonne nature; mais tout autour de la plaie restait un bourrelet induré, ce qui exigea l'application d'un cercle de pâte chlorurée. Au bout de quelques jours, la

plaie, entièrementdébarrassée de toute complication, marcha en peu de temps à une cicatrisation complète.

La tumeur fongueuse du côté droit fut enlevée par deux couches caustiques de deux heures chaque, et la plaie à surface de bonne nature ne tarda pas à se cicatriser. Le traitement interne anti-diathésique au moyen de la tisane de Pollini, de Milan, suivit le traitement local.

Le malade recouvra bientôt la guérison qui ne ,s'est pas encore démentie.

De cette observation, il résuite que le bistouri ne saurait atteindre avec autant de précision la limite qui sépare le tissu malade du tissu bien portant, que peut le faire la pâle chlorurée, et qu'avec le bistouri l'on ne réussit pas toujours à exporter toute la couche dégénérée à cause de l'importance des parties adjacentes que l'on ne blesse pas toujours impunément. Si pour guérir une maladie chirurgicale de celle nature, il est indispensable d'exporter d'une manière quelconque toute la couche dénaturée, il est évident que ne connaissant pas la

limite qui la sépare de la couche saine, si l'on emploie le fer on s'expose ou à ne pas atteindre cette limite, avec danger d'une repuUulation, ou de la dépasser en pure perte de substance saine. Deux inconvénients que l'on évite par l'emploi des caustiques que l'on peut réappliquer autant de fois qu'il est nécessaire pour obtenir une plaie de bonne nature.

A l'égard de la convenance qu'il y a dans maintes circonstances de préférer les caustiques au bistouri, l'on peut cependant objecter que le traitement par les caustiques est toujours très-long et d'une issue qui n'est pas toujours certaine, ce qui fait la contre-partie des avantages qui s'y rattachent. En acceptant ces deux objections sans les atténuer aucunement, il me semble toutefois qu'elles perdent beaucoup de leur valeur si l'on tient compte que la durée du traitement n'est pas un désagrément si grave pour que l'on cherche à s'y soustraire au risque de la sûreté du résultat, et que très-souvent les caustiques n'échouent pas par d'autres causes que par un manque de hardiesse de la part du chirurgien. Sans doute que la limite du mal est quelquefois à des pro-

fondeurs Irès-remarquables et qu'il est impossible d'atteindre sans s'exposer à la destruction d'une couche très-épaisse, et, avec la couche, à la destruction de ramifications nerveuses ou vasales plus ou moins importantes. Dans l'application des caustiques, il ne faut craindre ni un inconvénient ni l'autre, car, d'un côté l'on peut lier les artères et les veines s'il existe une hémorrhagie de quelque entité, et de l'autre l'escharre même qui se forme, interceptant le contact de l'air et du nerf détruit, le caustique agit presque , dirait-on, à l'instar d'un remède aneslhésique. Combien de fois n'observe-ton pas que des douleurs atroces ne se calment qu'avec l'application des caustiques, et, dans ce cas, comment expliquer cette action sédative, si ce n'est en la rapportant à la destruction des branches qui sont le siège de la névralgie, et à leur isolement de l'action de l'air? Ces faits ne laissent aucun doute sur l'innocuité des caustiques prudemment appliqués, lors même que pour atteindre le tissu sain l'on est obligé de les réappliquer plusieurs fois. Certes, ni Floret ni Bonnet n'ont méconnu cette nécessité d'être hardi, et certes, ils n'y ont pas manqué ni l'un ni

l'autre. C'est à cette hardiesse qu'ils ont dû d'être heureux dans leur pratique.

Je pourrais transcrire d'autres observations consignées dans les manuscrits laissés par Floret, si je me proposais de faire valoir mon ami plutôt par le nombre des cures qu'il a obtenues que par les déductions générales qui découlent de la méthode de traitement qu'il a employée pour y parvenir. Je préfère faire ressortir les principes et les préceptes que d'entasser les unes sur les autres des observations qui, en dernière analyse, ont toutes une même portée et espruuent toutes une même pensée, celle de remplacer par les caustiques le bistouri toutes les fois que cet instrument ne saurait atteindre la vraie racine du mal, car dans tous les cas où le chirurgien peut sans danger opérer avec le fer une ablation complète, il est évident que l'on ne saurait en remplacer l'emploi par aucune autre méthode opérative, à cause de la promptitude des résultats et de l'instantanéité de la souffrance. Ainsi, dans plusieurs circonstances, il faudra opérer avec le bistouri tandis que dans d'autres l'emploi des caustiques sera préférable, et dans bien des cas il sera

nécessaire d'associer un mode d'opération à l'au-

tre. Voilà une des premières et des plus importantes déductions que l'on peut tirer des observations de Floret, qui ne s'est pas servi des caustiques à tout propos, et qui en a réservé par contre l'usage tantôt àacheverl'opérationsanglante, et tantôtàagir dans les circonstances où cette opération sanglante n'aurait pas pu être faite sans courir quelques dangers. Dans l'esprit de Floret et de Bonnet (je ne puis pas' parler d'un de ces deux chirurgiens sans mentionner l'autre à cause du parallélisme de leurs vues pratiques et de leur collaboration dans les cas graves) l'usage des caustiques a des limites tracées par l'opportunité pathologique et anatomique, c'està-dire par la nature et l'étendue du mal, et par les rapports de voisinage des parties affectées.

Autrefois, lorsque le fer devait guérir presque toutes les maladies chirurgicales, l'on n'avait recours aux caustiques que dans les cas où le bourgeonnement des chairs était de mauvaise nature, et le nitrate d'argent ou quelque autre escharrotique étaient les seuls remèdes coadjuteurs. L'insuffisance de ces caustiques a été cause plusieurs fois

de l'insuccès des opérations pratiquées le plus adroitement, et cela par la raison de la repnllulation qui est presque toujours le dernier pas que la maladie fait vers l'incurabilité. Il fallait donc une ablation complète, et cela ne pouvait s'obtenir qu'à l'aide d'une substance d'action très-énergique. Dès que la pâle de Canquoin a été trouvée l'on peut dire qu'à moins d'avoir affaire à une dégénération audessus de toules ressources, l'on a un moyen pour explorer rationnellement et graduellement les tissus fongueux qui s'opposent à la cicatrisation, et qui, par leur tendance à s'accroître, remplissent bientôt l'excavation pratiquée par le bistouri. C'est dans ces circonstances que le chlorure de zinc doit être employé, en l'appliquant avec la confiance qu'y mettaient Floret et Bonnet.

Pour abréger le traitement par les caustiques, ces deux chirurgiens débutaient souvent dans leurs opérations par enlever autant de tissus malades qu'ils pouvaient en atteindre avec leur bistouri, quoique dans maintes occasions il eussent pu se confier entièrement à l'usage exclusif des caustiques. Après s'être rendu compte de toutes les particula-

rites anatomiques et séméiotiques de la maladie ils se décidaient pour la méthode mixte ou pour la méthode exclusive, selon le degré d'opportunité de l'une ou de l'autre. Ils n'étaient pas cautérisateurs quand même ; ils ne l'étaient qu'à bon escient et lorsqu'il fallait l'être. Leur but n^était pas de remplacer absolument les opérations sanglantes, mais d'augmenter les ressources chirurgicales, par l'adoption d'un moyen qui à son tour ne saurait être remplace par aucun autre.

Si le bistouri demande à être manié par une main adroite et intelligente, il n'est pas à croire que l'usagede la pâte de Canquoin ne demande pas aussi de la part du chirurgien des connaissances positives anatomiques et pathologiques , que Floret et Bonnet possédaient à un haut degré. Aussi les voyons-nous prolonger la durée de l'application , plus ou moins, selon le but qu'ils veulent atteindre, et selon la nature du danger qu'ils veulent éviter. Dans la destruction du kyste de la tyroïde, la pâte de Canquoin reste appliquée quarante-huit heures, quelques heures seulement sur l'ulcère rongeant de la paupière. L'application du caustique d'une moins

longue durée dans le premier cas n'aurait pas réussi ou aurait exigé beaucoup plus longtemps et des réapplicalions successives; dans le second, une application plus soutenue aurait dépassé le but. Quoique ces précautions préliminaires puissent être considérées comme banales, il n'en est pas moins vrai que ces deux chirurgiens devant employer un remède dont l'action n'avait pas encore élé bien déterminée à l'égard du degré de son énergie, ils ont du plus d'une fois tâtonner pour acquérir l'assurance nécessaire pour ne pas se tromper. Si aujourd'hui est acquise à la chirurgie la vraie manière de se servir de la pâte de Canquoin, aussi loin que possible, c'est que, grâce à Floret et à Bonnet, nous connaissons les rapports thérapeutiques qui existent entre ce remède et les maladies contre lesquelles il est indiqué.

Je ne saurais mieux terminer cette note qu'en transcrivant quelques pensées que Floret a laissées à ce sujet et qui devaient sans doute servir de préface à un traité spécial sur l'usage des caustiques, auquel malheureusement il n'a pas donné de suite.

Renchérissant sur Hippocrale, Floret adopte l'épigraphe suivante :

Quod ferrum non sanat, ignis sanat ; sed quod ignis non sanal causiicum sanat.

La chimie moderne nous a permis de faire cette addition à l'aphorisme d'Hippocrate , et tous les médecins qui se sont occupés d'étudier l'action des caustiques sur nos tissus ont pu constater cette vérité.

En eiîel, les caustiques guérissent soit comme agents modificateurs d'une inflammation chronique, soit comme agents éliminateurs d'un tissu frappé d'atfection organique. Lorsqu'ils ont exercé et épuisé leur action destructrice ils portent encore leurs aclions modificatrices sur les couches profondes, qui n'ont pas encore subi la dégénération organique, et en agissant au-delà du fer et du cautère actuel, ils peuvent arrêter le progrès de la dégénérescence et produire des guérisons plus durables.

La fréquence des récidives à la suite des opérations par le bistouri a jeté un tel découragement

dans rame du chirurgien, que plusieurs ont condamné l'opération du cancer par l'instrument tranchant, et que si quelques-uns veulent tenter encore cette cruelle opération, c'est après avoir acquis la conviction, trompeuse souvent, de l'absence de la diathèse.

Quoique, en explorant la plaie produite par l'ablation d'une glande squirrheuse, Tonne remarque pas le moindre ganglion, cependant après un laps de temps plus ou moins rapproché on commence à distinguer un point sur la surface de la plaie qui ne bourgeonne pas d'une manière franche; c'est une fongosité qui surgit ayant un fond dur, et dans le cas où la cicatrice se serait effectuée, cette cicatrice devient calleuse, d'une couleur brune, tirant sur le violet, donnant parfois des lancées et finissant bientôt par se déchirer et présenter un ulcère à bords calleux, avec suppuration ichoreuse, s'enfonçant et adhérant aux parties subjacenles. Le mal a repullulé sous une forme plus redoutable, et le bistouri ne peut plus en atteindre la limite.

En agissant au moyen des caustiques on peut poursuivre le mal jusque dans ses racines les plus

reculées , car si à la chute de l'escharre on voit une plaie d'un as|Dect rassurant, l'on se borne à un pansement ordinaire qui ne tarde pas à donner de bons résultats ; mais si par contre les bourgeons charnus sont saignants et fongueux, si le fond de la plaie est calleux, suintant une suppuration de mauvaise nature, alors on recouvre immédiatement cette surface d'une nouvelle couche de caustique.

Il est donc hors de doute qu'aucun moyen thérapeutique ne saurait agir d'une manière plus puissante sur nos tissus, ni être appliqué avec plus de probabilité de réussite. Malgré cela, avant de pouvoir dire que les caustiques sont le remède par excellence des affections cancéreuses, il conviendrait de résoudre la question relative à la curabilité du cancer, et à l'époque de la maladie à laquelle elle est possible, car l'on est encore à se demander si dans une affection cancéreuse dont les limites sont accessibles aux agents éliminateurs, la médecine peut nourrir l'espoir d'en arrêter le progrès, ou si par contre, lorsque le malade en est frappé, il est condamné irrévocablement. QlioI qu'il en soit, tout praticien, avant d'opérer, devra s'instruire au moyen

dinvestigalions microscopiques, pour voir s'il y a ou non la cellule cancéreuse, el se décider ensuite entre la iiiédecine curative et la médecine palliative. Bien d'autres renseignements pourront guider le chirurgien dans son diagnostic pour s'abstenir de toute opération, lorsqu'il est certain que la maladie a atteint les proportions d'une affection diatliésique.