DEUXIEME PARTIE

DES CAUSTIQUES EN GENERAL ET DE LEUR APPLICATION AUX MALADIES DE LA MATRICE.

L'impuissance des médicaments internes dans le traitemeni des maladies chroniques de la matrice a conduit naturellement les médecins à diriger leur attention à la médication topique, ayant observé que dans le plus grand nombre des cas les maladies de l'utérus débutent par le col, qui souvent est atteint isolément sans que le corps de l'organe participe à la maladie. C'est donc sur celte partie accessible aux remèdes énergiques que peut se fonder l'espoir du praticien d'arrêter la maladie, but qui ne saurait s'atteindre mieux que par l'usage des caustiques, choisis en vue de satisfaire large-

nieiil aux médications diverses exigées les maladies de cet organe. J'ai déjà dit que les caustiques agissent en produisant deux séries d'effets dont le chirurgien ne saurait assez se préoccuper : 1" ils déterminent la désorganisation et la mortification d'une couche de tissus, plus ou moins profondément selon le degré d'énergie du caustique même ; 2° les parties qui ne sont pas détruites subissent un travail phlogislique que l'action de la substance appliquée ne parvient pas à frapper de mort. Outre ces deux effets, il en est un troisième qui mérite d'être évalué à sa juste valeur et qui consiste en un resserrement des tissus, en une constriction fibrillaire telle que les substances astringentes en produisent. Ainsi l'action des caustiques peut être représentée par une ligne partagée en trois parties inégales, la première occupée par l'action cautérisante et destructrice des tissus, la seconde par l'action inflammatoire, la troisième par l'action astringente, toutes les trois ne représentant qu'un degré divers d'un mode d'action identique, et dont le cachet particulier à chacune est la résultante du degré d'action même et de l'intensité de la réaction

organique, divprse celle-ci selon la profondeur du (issu , et conséquemnient entièrement relative à l'énergie des caustiques et à leur aptitude à pénétrer dans la matière organisée.

La connaissance exacte de l'action et du degré d'action des caustiques servira au chirurgien pour choisir celui qui peut mieux satisfaire au but qu'il se propose. Il n'est pas toujours indispensable de cautériser profondément, et dans toutes les circonstances où il n'est besoin que de produire une inflammation artificielle pour rajeunir, pour ainsi dire, une inflammation chronique, les caustiques bénins seront préférables aux caustiques à action puissante. Par contre, lorsqu'il existe une indication pressante d'atteindre des couches très-profondément situées, pour les enlever, les caustiques à action superficielle seraient dangereux , attendu qu'ils augmenteraient l'état phlogistique sans aucune compensation. Ainsi, on le voit, le choix du caustique n'est pas indifférent, il est au contraire de la plus grande importance.

Parmi les caustiques à action superficielle, on a les acides, et quelques solutions salines étendues

plus ou moins d'un liquide qui en tempère l'énergie aux proportions du besoin.

Les caustiques à action profonde sont les solutions concentrées et les caustiques solides.

L'acide 7iitrique^ l'hydroclilorique et le sulfiirique en solution sont peu usités, car, comme je viens de le dire, ils sont plutôt irritants que caustiques.

La préparation la plus usitée est la solution de nitrate d'aryetié dans l'eau distillée, que l'on emploie communément dans les engorgements chroniques du col de la matrice. Ce caustique a l'avantage sur le nitrate d'argent fondu, ou pierre infernale, d'atteindre une plus grande surface. Employé à l'état de solution aqueuse très-étendue il suffira à combattre une inflammation chronique, et principalement les inflammations catarrhales. La solution un peu plus concentrée sera employée avantageusement à cautériser les surfaces excoriées ou recouvertes de granulations saignantes. La dose ne peut êtrefixée, car elle dépend entièrement du genre et du degré de la maladie que l'on a à combattre. On peut la mettre en contact avec la surface que l'on veut eau-

tériser à l'aide, d'une pince à érigne, armée d'un bourdonnel de charpie ou d'une éponge qui en seront imbibés. Dans le cas où il faudrait la porter sur le col de la matrice, l'on appliquera le spéculum. Particulièrement dans cette circonstance, il est une précaution essentielle, celle de faire une lotion d'eau froide immédiatement après la lotion caustique, cette détersion mitigeant l'effet irritant du nitrate, sans nuire à son action.

La solution de teinture d'iode ne donne pas des résultats aussi satisfaisants que la solution de nitrate d'argent.

Les caustiques éliminateurs étant d'une importance plus grande dans la pratique, méritent une attention plus sérieuse.

Les acides concentrés, tels que les acides nitrique et sulfurique anhydres sont de puissants moyens entre des mains expérimentées. Ils pénètrent à une grande profondeur dans les tissus de la matrice; mais ils produisent -des escharres irrégulières, étendent leur action sur les parties environnantes, et compromettent ainsi le succès du traitement.

Il en est de même du nitrate acide de mercure^ qui peut être employé pour détruire des végétations épithéliales d'un petit volume, ainsi que dans le cas de surfaces fongueuses qui envahissent et déforment le col ; mais non dans les affections de quelque entité, car son action très-restreinte a encore cela de désavantageux qu'il est difficile d'en limiter à volonté l'application. Dans les ulcérations cancéreuses du coi, je l'ai vu souvent imprimer à la maladie une marche plus rapide et causer des douleurs aiguës très-difficiles à calmer. Si l'ulcère est de nature syphilitique, le nitrate acide de mercure, outre son action caustique en ayant encore une spéciale, modifie heureusement la nature de la surface en neutralisant le miasme qui en est la vraie cause ou une complication redoutable.

J'ai employé ces caustiques sous forme de pâte en les enveloppant dans la poudre de lichen qui est inattaquable. Ce moyen, que Gensoul m'avait communiqué, ne m'a donné que des résultats fort peu satisfaisants. Placés dans la cuvette de mon portecaustique, j'ai pu les appliquer sur d'énormes végétations fongueuses sans obtenir d'éliminations pro-

fondes. La rapidité de leur action, cependant, est une raison pour reconnaître qu'il peut y avoir quelques avantages à s'en servir dans certaines circonstances, quoique cette rapidité soit achetée au prix de l'énergie, car le problème à résoudre, et qui n'est pas encore résolu, renferme deux termes, rapidité et énergie, qui semblent s'exclure mutuellement. Il s'agirait de trouver un caustique capable d'agir à une certaine profondeur pour pouvoir détruire des portions considérables de tissu dégénéré, et cela aussi instantanément que possible. Le seul moyen éliminateur qui satisfait jusqu'à un certain point à ces indications est l'instrument tranchant ; mais l'on sait qu'il n'est pas toujours possible, et que lors même qu'il est possible, rarement les circonstances se présentent assez propices pour opérer une élimination complète.

Le fer rouge qui effraye beaucoup plus qu'il n'agit, outre qu'il se refroidit immédiatement au contact des liquides organiques que suintent des surfaces ulcérées, a besoin d'être appliqué coup sur coup pour donner un i ésultat appréciable. Ce qu'il produit presque immanquablement c'est l'inflamma-

tion des parties environnantes , comme étant un caustique éminemment irritant, et fort peu dénaturant. L'escharre qu'il produit presque aussitôt qu'il est appliqué semble ne laisser passer que l'action irritante; et ainsi l'action caustique du fer rouge est limitée par son premier résultat, par un racornissement du tissu imperméable à un degré de chaleur qu'il faudrait pour produire une action successive à la première très-superficielle.

La potasse caustique solide ou dissoute dans r alcool est un agent éliminateui- quia été employé un des premiers par des praticiens très- habiles. J'ai vu mon cousin et maître, Bouchet, chirurgienmajor de r Hôtel-Dieu de Lyon, s'en servir avec succès dans les ulcérations cancéreuses de la langue. Il agit là où le cautère actuel ne peut plus pénétrer, en produisant des escharres profondes qui se détachent plus promptement que celles produites par d'autres caustiques. Un plumasseau ou bourdonnet de charpie est l'instrument dont on se sert pour l'appliquer. Recouvert d'un morceau d'amadou, on peut le laisser agir pendant un quartd'heure ou même une demi-heure ; mais il est in-

dispensable d'en surveiller l'action, car il a une tendance à s'étendre toujours au-delà de la partie où il est appliqué.

La pâte de Vienne produit des escharres pareilles à celles de la potasse caustique, et ce n'est pas étonnant puisque la poudre de Vienne n'est que de la potasse caustique à laquelle on ajoute de la chaux vive ou protoxyde de calcium. L'escharre, néanmoins, est moins déliquescente et permet ainsi au médecin d'en calculer la portée d'une manière plus précise , mais lorsqu'elle est placée sur des tissus moux , fongueux , imprégnés d'humidité, elle forme un magma filant qui tend à répandre son action caustique au-delà de l'endroit que l'on veut cautériser. Il faut donc qu'elle soit renfermée dans une cuvette creuse, comme celle indiquée dans la planche, ou comme celle de la galerie de Bonnet pour les cautérisations rétro-utérines. L'action de ce caustique s'affaiblit après quelques minutes, et ne produit que des escharres de quelques millimètres d'épaisseur. Dans le cas où l'on voudrait persister dans l'emploi de ce caustique pour opérer une cautérisation plus profonde, il faudra déterger la

surface de tout le détritus liquide et la réappliquer de nouveau, toujours au moyen de la cuvette dont il a été question. Malgré cela, l'on parviendra difficilement à détruire une surface hérissée de fongosités d'un certain volume, et même après de nombreux et persévérants efforts on est tout étonné de voir repousser rapidement la masse fongueuse comme la tête de l'hydre. Les escharressont inégales et s'étendent toujours au-delà de la partie que l'on veut détruire.

Ces caustiques préparés avec la potasse et la chaux, en s'emparant de la partie graisseuse des liquides, forment un savon, et perdent ainsi promptement leur action caustique. En effet, lorsque le chirurgien a calculé l'épaisseur qu'il veut donner à l'escharre, il peut laisser indéfiniment et impunément la pastille ou le bourdonnet imbibé de la pâte de Vienne délayée. Après un temps qui n'est pas bien long, l'action de ce caustique est entièrement annihilée.

Ce caustique cependant peut rendre des services appréciables- dans toutes les circonstances, que l'on veuille élabUr un cautère, ou que l'on veuille dénu-

der une surface recouverte de sa peau ou de son épitélium pour y appliquer après un autre caustique, tel que le suivant.

Le caustique de Canquoin ou chlorure de zinc est reconnu comme le caustique par excellence, le seul au moyen duquel l'on puisse espérer l'élimination des tumeurs les plus volumineuses. Il a mérité le nom de yàle anti-cancéreuse à plus juste titre que la pâte de Rousselot on la poudre du frère Corne qui ont joui d'une réputation d'anti-cancéreux que rien ne justifie. Ce précieux caustique agit non seulement en déterminant une escliarre considérable mais en détergeant la surface de la plaie et la disposant à cicatriser facilement. Le chancre induré, qui résiste souvent au nitrate d'argent et quelquefois au nitrate acide de mercure, a toujours cédé à une application de pâte chlorurée qui donne lieu à une escharre dont la chute met à nu une plaie de bonne nature. Outre la puissance caustique dont jouit ce remède, il a aussi une action astringente dont je me suis prévalu assez souvent et avec avantage pour arrêter les métrorrhagies qui avaient résisté à tous les hémostatiques.

La durée en place de ce caustique est subordonnée à l'effet que l'on veut produire. Ainsi pour la cautérisation d'un chancre une demi-heure suffit, et rarement j'ai dû l'employer plus d'une fois pour obtenir la cicatrisation rapide d'un ulcère qui avait résisté au traitement par les remèdes spécifiques, et aux applications réitérées d'autres caustiques.

Dans le lupus, les chancres rongeants de la face, la dartre phagédénique à fond visqueux jaune, à bords taillés à pic, creusant la racine du nez et l'angle interne des paupières, la pâte chlorurée a pu être tenue en place pendant deux ou trois heures. Une ou deux cautérisations ont suffi pour en obtenir la destruction sans récidive. (Voyez précédemment, 5™" observation.) Dans l'induration avec allongement du col de l'utérus, remplissant presque tout le vagin, on parvient à en faire l'ablation complète jusqu'au col du sac utéro-vaginal avec trois ou six cautérisations, selon la durée en place de cette pâte qui varie de quatre à douze heures, et selon la patience et la susceptibilité nerveuse de la malade.

La pâte chlorurée appliquée sur d'énormes choux-

fleurs du col de l'utérus et même poussée hardiment dans la cavité de cet organe, remplie par des fongus charnus, ou corps fibreux, a servi admirablement à éliminer en quelques jours, et après trois ou quatre applications, un tissu qui est inattaquable par le fer tranchant, et cela sans courir la chance d'hémorrhagie, phénomène qui complique d'une manière fâcheuse l'opération de l'ablation par le bistouri.

Depuis l'année 1846, j'ai cherché à remplacer les amputations du col de l'utérus par des cautérisations profondes en vue d'obtenir un résultat plus certain, et exempt du danger d'un déplacement de .l'utéruS/Ct d'une plaie saignante. Ce n'est qu'au moyen de la pâte chlorurée que j'y suis parvenu.

Les racines morbides que laisse le bistouri dans certaines tumeurs adhérentes, et qui peu de temps après l'opération sanglante s'élèvent à la surface de la plaie sous la forme de fongosités saignantes, sont aussi heureusement atteintes par ce caustique. (Voyez précédemment^ l'" observation.)

Tels sont les avantages que Floret a reconnu se rattacher à l'emploi du caustique de Canquoin, et

qui l'ont décidé à lui donner la préférence. L'action de ce cautère chimique est très-lente, c'est vrai, et sous ce point de vue elle ne satisfait qu'à un terme du problème, laissant l'autre à l'état de desideratum de la science; mais en compensation de cette lenteur d'aciion, l'usage de ce caustique a pour lui la prérogative de pénétrer très-profondément dans les tissus désorganisés, de ne produire qu'un degré d'inflammation qui ne donne aucune crainte, et de constiper les tissus sous-jacents, de manière à les mettre en état de réagir physiologiquement contre les empiétements du mal. L'on peut se servir de ce caustique lorsque le bistouri est impuissant à enlever toute la partie malade, soit à cause du siège de la maladie placée en dehors de la portée du fer tranchant, soit à cause des accointances du mal avec des systèmes très-importants, et que l'on ne pourrait blesser sans compliquer l'opération.

En attendant que l'on trouve une autre substance caustique ou un autre procédé de cautérisation qui satisfasse complètement au tutd, cita, et juciuidè de Celse, l'on pourra se contenter d'agir avec la

pâte de Canquoin, car si elle n'est pa": aussi prompte dans ses effets que le sont beaucoup d'autres caustiques, elle est sans contredit d'un maniement plus facile et d'un effet plus sûr et moins exposé aux chances de l'inflammatiou que tous les caustiques provoquent.

Dans le plus grand nombre des cas, ajoute ailleurs Floret, les maladies de Tutérus débutent par le col. Cette partie de lorgane est donc toujours celle où la maladie est plus avancée, c'est-à-dire que d'après l'état dans lequel elle se trouve, l'on peut inférer de l'état probable de l'organe, en diagnostiquant, que sa participation est d'un degré en arrière à celle du col. Gela se conçoit aisément, puisque il est tout naturel qu'une maladie qui se propage de proche en proche soit plus intense et ait fait dans un temps donné beaucoup plus de progrès à son point de départ qu'aux endroits où jlle s'est irradiée.

De même que la maladie, ^comme nous venons de dire, se communique petit à petit ou de proche en proche à tout l'organe, dès qu'une partie de cet organe est affectée, les remèdes aussi agissent, obéissant à la même loi. Un remède caustique appliqué

sur le col dégénéré débute par le dégénérer complètement, et par sa seconde action plus ou moins irritante augmente l'inflammation du corps de la matrice, et très-souvent provoque une réaction victorieuse. D'après cela, il est évident que pour obtenir un tel résultat, il faut que le caustique agisse protondéiiient, puisque la partie que Ton veut exporter a déjà frappé de sa funeste intluence tout le reste de l'organe, sur lequel il est inutile de chercher d'agir de toute autre manière et par toute autre route que celle qu'a tenue la maladie pour se propager.

En appliquant des remèdes énergiques sur le col de l'utérus on peut donc espérer d'atteindre les limites de la dégénérescence et reculer le terme fatal par l'élimination de la partie fongueuse, ramollie, céphaloïde si l'on s'arrête à la couche indurée ou squirrheuse, et obtenir même des guérisons inespérées en poursuivant la dégénérescence jusqu'au tissu qui n'est que purement enflammé, et conséquemment susceptible de résolution.

Nul lemède, parmi le grand nombre que l'on a employés, ne saurait remplacer le caustique, qui,

d'après toutes les expériences faites, doit être envisagé comme le remède spécifique dans le sens cependant qu'il est le plus convenable.

Les caustiques mômes qui n'atteignent que la surface du coi n'ont qu'une action médiocrement modificatrice qui, tout en pouvant être mise à profit comme moyen coadjuteur, est toutefois insuffisante dans les maladies du col qui ont leur racine plus avant dans le corps de la matrice.

Dans les indurations qui succèdent aux engorgements chroniques^ dans les dégénérescences squirrheuses et carcinomateuses, dans les excroissances d'un grand volume et de différente nature qui surgissent d'un tissu non dégénéré ou à base squirrheuse, dans les ulcères profonds de nature suspecte ou rongeants, les caustiques légers seront toujours impuissants et donneront même à la marche de la maladie une impulsion plus rapide et un caractère plus menaçant, outre qu'ils augmentent les souffrances de la malade.

Pendant ces tentatives préliminaires de résolutions au moyen de substances douées d'un faible degré d'action caustique, l'on aura toujours présent

à l'esprit que si elles ne réussissent pas elles empirent la maladie. Ainsi il faudra savoir s'arrêter à temps pour peu que Ton constate leur insuffisance.

En insistant dans l'emploi des moyens ordinaires, sans en obtenir aucun résultat satisfaisant, le chirurgien condamne quelques malailes à une existence malheureuse, et laisse succomber d'autres malades qu'il aurait pu sauver avec un peu plus de hardiesse et moins d'esprit de routine.

La pâte de Canquoin appliquée pendant dix à douze heures, produit des escharres de plusieurs millimètres d'épaisseur ; tenue en place pendant vingt-quatre heures, l'on trouve compris dans l'escharre les gros troncs veineux, et après quarantehuit heures de permanence elle se fait route même dans les kystes profonds de la glande tyroïde. (Voyez observation n" 2.)

L'action de ce caustique est plus prompte sur les parties dénudées que sur les tissus revêtus de leurs membranes, ce qui donne au médecin la plus grande sécurité dans son emploi.

Les études qui ont été faites depuis quelques années sur la nature de l'action des caustiques sur les

tissus vivants me dispensent d'une nomenclature détaillée et assez connue de tous les médecins, ainsi que de m'étendre ultérieurement sur l'usage du chlorure de zinc dans les affections organiques, indiqué par le docteur Ganquoin. Au surplus les observations remarc}uables du docteur Bonnet recueillies par le docteur Philipeaux ne laissent rien à désirer.

Je conciuerai en disant que depuis douze ans que j'emploie la pâte chlorurée j'ai obtenu quelques succès dans certains cas d'affections sans limites, mais que j'ai aussi échoué dans quelques circonstances lorsque, à cause du manque de docilité ou de courage ou de patience de la part du malade, je n'ai pas pu me livrer à autant de réapplications du caustique qu'il en aurait fallu pour avoir raison de la maladie. Je puis cependant affirmer d'une manière absolue que je n'ai pas encore éprouvé des accidents que Ton puisse rapporter à l'action du caustique, et de nature à me faire regretter de l'avoir a[)pliqué.

CONSIDERATIONS GENERALES SUR L APPLICATION DE LA PATE DE CANQUOIN AUX AFFECTIONS DE LA MATRICE ET SUR LES INSTRUMENTS DONT IL FAUT SE SERVIR,

Les observations que je me projDOse de publier sont concluantes en faveur de la médication énergique. La plupart d'entre elles ont la sanction du temps, Si j'ai attendu jusque-là pour les mettre an jour, c'est que j'ai voulu avoir la certitude qu'avec l'appareil dont j'ai communiqué l'idée âmes confrères, il y a déjà bien des années, on pouvait, en appliquant d'une manière plus correcte et plus stable les caustiques, obtenir des résultats positifs dans quelques cas de lésions organiques, dont les limites sont accessibles, et même dans le cas de lésions non organiques, mais de nature à résister à la médication ordinaire.

Lorsque en 1846 je cherchais à remplacer les caustiques liquides et le fer rouge, préconisés à cette époque, et dont j'avais constaté l'insuflisance et les dangers, la pharaiacie de l 'Hôtel-Dieu de

Lyon préparait, avec le chlorure de zinc , un sparadrap caustique, et le docteur Bonnel avait eu l'heureuse idée de laisser le spéculum à demeure pendant tout le temps que le caustique continuait à agir. Une ceinture à ressort fixait son spéculum au bassin. Je lui fis apercevoir que le ressort ne tenait pas toujours le spéculum appliqué sur le col, ce qui l'obligeait d'y remédier au moyen du tamponnage à la charpie.

J'imaginai alors un spéculum d'une seule pièce cylindrique (voyez pi. 1), ou plutôt légèrement conique, taillé en biseau, à l'extrémité qui doit saisir le col utérin. L'autre extrémité porte deux anses pour recevoir les attaches qui doivent le fixer au bassin au moyen d'une ceinture abdominale.

Mon porte-caustique (voyez pi. 1) consiste en une tige dont un bout est muni d'un côté d'une cuvette, ou d'une platine, ou d'une demi-sphère, et l'autre d'un morceau de liège sous forme d'un coin. Sur une extrémité on ajoute le sparadrap ou le caustique quel qu'il soit, et l'autre sert pour tenir la tige, et avec la tige le caustique, toujours dans la position oii on les met, et cela par la simple ma-

nœuvre de forcer le liège à entrer dans le spéculum.

Avant d'introduire le spéculum, l'opérateur s'assure, par le toucher, de la direction du col, et de la partie affectée qu'il veut cautériser. Alors dirigeant l'instrument en arrière, en avant ou par côté, suivant la direction de l'utérus, il fait pénétrer la partie malade dans sa cavité. La ceinture est fixée an bassin, et les attaches sont fixées à la ceinture et aux anses du spéculum, une se joignant immédiatement sur le devant de la ceinture, l'autre sur le derrière en passant entre les cuisses. On éponge la surface du col pour enlever toutes les mucosités ou fout le sang qui suintent, et immédiatement après on introduit le norte-caustique en le poussant jusqu'à ce que le caustique comprime sur le col. Si l'utérus est recouvert de son épilhélium, on débute par l'application de la pâte de Vienne, et après avoir essuyé l'escharre résultante, un second porte-caustique garni de sparadrap chloruré est introduit et fixé dans le spéculum, ayant la précaution de garnir ce sparadrap d'un bourrelet de coton.

L'avantage de cet appareil est de pouvoir sur-

veiller l'action du caustique, s'assurer qu'il ne se déplace pas et qu'il se tient sur la partie sur laquelle on l'a appliqué, et de permettre une longue permanence au caustique sur le mal sans avoir à craindre aucun inconvénient. Cependant, si le caustique délayé par quelques humeurs se répand dans le vagin, et occasionne une sensation cuisante à la malade, il conviendra d'ôter l'appareil, essuyer soigneusement, et même faire des lotions adoucissantes, et ensuite renouveler l'application avec du nouveau sparadrap .

L'époque de la chute de l'escharre n'est pas précise, étant subordonnée à la durée de la cautérisation, à la consistance du tissu malade et à la pression plus ou moins intense exercée par le portecaustique. Généralement c'est du huitième au neuvième jour que les escharres les plus épaisses se détachent des tissus indurés , hypertrophiés ou squirrheux. L'on voit cependant dans d'autres cas l'escharre tomber le septième jour. Les cautérisalions incomplètes donnent des escharres irrégulières qui se détachent par parcelles de jour en jour.

Pour m'assurer la coopération utile de l'instru-

ment, j'ai du songer à le perfectionner, car tel qu'il était, il ne présentait pas un degré d'imaiobilité suffisant. A cet effet, depuis plusieurs années, j'ai ajouté à la tige d'acier un ressort à spirale qui l'entoure, ressort fixé d'un côté à un disque de liège et supportant à l'autre extrémité le portecaustique. Ce dernier a une tige percée, qui entrant dans la tige d'acier, sert à le diriger, car il est mobile quoique poussé par le ressort. Il s'applique sur le col sur lequel il exerce la pression que l'on veut. (Voyez pi. 1 et 2).

Cet instrument n'a plus reçu de modifications essentielles. ïl a été adopté tel quel par tous les praticiens qui se sont voués à la spécialité des maladies de la matrice. Cependant , comme il arrive quelquefois que les femmes soumises à cette longue et douloureuse application ne peuvent pas supporter plus de trois ou quatre heures la présence du spéculum, j'ai dû me préoccuper de parer aux inconvénients inséparables de la disposition donnée à mon spéculum que j'ai cru devoir modifier de la manière suivante.

La planche 2 contient deux dessins de porte-

caustiques que l'on peut laisser à demeure sans la présence du spéculum. La figure A représente un porte-causlique ayant la forme d'un verre à pied, et dans son intérieur s'élevant la tige et son ressort et la cuvette ou le plateau porteur de caustique. Cette forme cependant ne me parut pas avoir assez de solidité, j'ai dû encore apporter une nouvelle modification, représentée parla figure -S. J'ai moulé une feuille épaisse de gutta-percha sur un mandrin, et j'ai donné à l'instrument la forme d'un clairon droit, dont le pavillon est supporté par un tube de la longueur du spéculum. Dans toutes ses parties, tige, ressort, cuvéKe, if est parfaitement construit comme les autres que j'ai déjàdécrils. Il est facile de se représenter la manière de s'en servir. Après avoir appliqué le spéculum ordinaire, on applique le porte-caustique qui , en sortant le spéculum , reste en place et y est tenu par les courroies et par la ceinture, au moyen du même mécanisme à l'aide duquel l'on tient fixe le spéculum. Les anses, au lieu d'être au spéculum, sont au porte-caustique. Cet instrument présente tous les avantages de nos premiers spéculums, sans exposer la malade aux

inconvénients irréparables de la permanence dans le vagin d'un spéculum d'une dimension assez forte pour empêcher même la sortie des urines, ce qui obligeait de le sortir pour que la femme pût satisfaire à ce besoin parfois irrésistible.

Lorsque le col de l'utérus présente aisément à l'opérateur la partie sur laquelle l'on veut agir, cet instrument sera préférable au spéculum à demeure. Mais il est des circonstances où il faut encore se servir de ce dernier^ et particulièrement dans les cas de déviations de la matrice, car le col tend toujours à quitter le spéculum, ainsi que lorsque la partie à enlever ne se présente pas d'elle-même et qu'il faut la ramener à une place convenable pour pouvoir y appliquer le caustique. Il est à craindre que le porte-caustique en gutta-percha ne suffise pas à fixer le col, ce qui exposerait à cautériser à côté du mal. Le danger serait d'autant plus grand, que l'on emploie le nouvel instrument pour opérer une cautérisation de longue durée, et Ton sait que l'action prolongée de la pâte clorurée, même sur une surface recouverte de son épitliélium, peut produire une perforation.

Le spéculum à demeure est donc préférable toutes les fois que la partie à cautériser sera peu étendue ou qu'elle ne sera pas à l'orifice du museau de tanche, mais bien en dehors des lèvres, en s'étendant aux parois du vagin, comme font la plupart des végétations qui couronnent le col de l'utérus et qui se répandent derrière la lèvre postérieure. Dans ce cas, le spéculum plongé en arrière renverse le col, permet à la surface fongueuse de se présenter à l'ouverture, et permet en outre de porter d'une manière plus sûre la pâte caustique, et d'en surveiller l'action.

Il est vrai que pour détruire des végétations fongueuses, même d'un grand volume, quatre heures de permanence en place du caustique suffisent, et que ce temps ne suffit pas pour effectuer la perforation d'une paroi saine, comme le prouvent les cautérisations utéro-vaginales opérées avec tant de hardiesse par le docteur Bonnet.

Les cautérisations du col de l'utérus n'ont pas, comme beaucoup d'autres opérations chirurgicales, des règles invariables auxquelles il faille obtempérer sous peine d'insuccès. Le génie du chirurgien doit y

suppléer. Qu'il suffise donc de lui offrir des instruments, dont sa sagacité lui aura fait comprendre les avantages, pour que, avec un peu d'expérience, il se mette à même de s'en servir en connaissance de cause, en choisissant l'un ou l'autre selon l'opportunité et les indications. Si l'on peut établir quelques généralités à cet égard , nous dirons que le spéculum fixe doit être préférablement employé dans toutes les circonstances dans lesquelles il est nécessaire de surveiller l'action du caustique, et que l'on pourra se servir de mon autre spéculum portecauslique dans tous les cas où l'on veut cautériser profondément un col large et non mobile. Au moyen de ce dernier instrument, le chirurgien pourra en quelques cautérisations obtenir une ablation complète du col sur une femme qui n'aurait pas pu supporter le spéculum ordinaire à demeure, dont l'emploi cependant est préférable lorsque le col est mobile, et qu'il faut le fixer pour pouvoir le cautériser, et lorsqu'on a affaire à une métrorrhagie, car le spéculum à demeure dans ce cas permet de faire des injections astringentes, l'application de l'eau froide ou vinaigrée, le tamponnement, ce que l'on ne pour-

rait faire avec le spéculum porle-causlique. Au moyen de charpie j'ai toujours arrêté en quelques minutes les hémorrhagies, qu'elles fussent la conséquence d'une dilatation avec ramollissement du col, de végétations fongueuses dilatant l'orifice, de fissures, de crevasses ou de caroncules cancéreuses. Ce spéculum servira aussi pour l'ablation du col par l'inslrument tranchant, et à cet égard je pourrais citer quelques observations qui viennent à l'appui de ce mode d'action que l'on est obligé, dans certains cas, d'employer préférablement aux caustiques.

La lenteur avec laquelle agit la pâte de Canquoin aurait été sans doule un motif pour renoncer à l'usage de ce caustique dans les affections de la matrice, à cause de la grande difficulté qu'il y a à le tenir appliqué sur un organe qui présente si peu de stabilité, dont la situation, veux-je dire, change si souvent selon une multitude de circonstances , les unes qui ressortent de la constitution anatomique de ses accessoires, les autres entièrement dues à l'actualité des autres organes au milieu desquels

il est placé. Tous les médecins connaissent comment et en combien de manières la matrice peut dévier de sa position naturelle, et toutes les positions que peut prendre le col d'après les modes divers du déplacement de l'organe. Ce n'était donc pas tout que de trouver le remède ou un remède contre les affections du col de la matrice, il fallait encore trouver une manière facile et sûre pour l'appliquer. Voilà la difficulté que Floret a réussi à vaincre par l'heureuse disposition mécanique de ses spéculums que la chirurgie a définitivement adoptés. A preuve de cette assertion que Ton nous permette de transcrire une petite notice que Bonnet a consignée dans la Gazette médicale de Lyon, et qui pourra servir comme pièce à l'appui non seulement de la perfection de l'instrument, mais aussi des résultats du traitement par les applications à durée indéterminée de la pâte de Canquoin aux maladies du col de la matrice.

MÉMOIRE SUR LA CAUTÉRISATION PROFONDE DU COL DE l'utérus AVEC LA PATE DE CHLORURE DE ZINC.

« Les travaux de M. Canquoin ont démonlré que la pâte de chlorure de zinc peut détruire, par des applications prolongées el successives, des cancers volumineux des seins ou de la face, et que la plaie qui succède à la chute des escharres produites par ce caustique tend à la cicatrisation avec une remarquable rapidité. D'autres recherches, dont l'ouvrage de M. Canquoin a été le point de départ, mais qui ne sont pas dues à cet auteur, ont démontré que les ulcérations atoniqaes des jambes^ du cou ou de toute autre partie du corps marchent rapidement à la cicatrisation lorsque toute leur surface a été cautérisée par le chlorure de zinc à la profondeur de quelques millimètres-, et, chose remarquable , non seulement l'ulcère ainsi modifié tend rapidement à la cicatrisation , mais l'engorgement qui peut exister autour et en particulier les duretés calleuses se ramoUissent et se résolvent en grande partie.

Cependant, tandis que l'on peut tirer un parti si utile de la pâte de Canquoin, dans les cancers superficiels et dans les ulcérations languissantes et entourées d'indurations chroniques, les mêmes lésions, lorsqu'elles existent dans la matrice, ne peuvent être traitées avec succès par aucun des moyens connus. L'on ne peut opposer aux squirrhes ulcérés du col que des méthodes impuissantes ou dangereuses; impuissantes, comme la cautérisation avec le fer rouge, les nitrates d'argent ou de mercure, dont l'action ne peut être prolongée que pendant quelques instants et qui ne produisent dès lors qu'une escharre superficielle ; dangereuse, comme l'amputation du col par l'instrument tranchant , méthode funeste, justement abandonnée aujourd'hui.

Dans les ulcères non cancéreux du col de la matrice avec engorgement et induration de cet organe, les cautérisations superficielles, avec divers caustiques, sont loin de produire des effets aussi satisfaisants. Le fer rouge, préconisé par Larrey et par M. Joberf, a sans doute plus d'utilité, mais l'effroi qu'il inspire ne permet pas d'en multiplier les ap-

plications autant que le feraient désirer les résultats avantageux qu'il promet.

En comparant ainsi la puissance que la pâte de chlorure de zinc met à notre dispositions dans les ulcères cancéreux ou calleux des organes superficiels, avec l'insuffisance des moyens connus dans les mêmes ulcères siégeant à la matrice, on est conduit à désirer que l'on puisse faire agir cette pâte sur l'utérus avec autant de précision et à une aussi grande profondeur que lorsque le mal est souscutané.

On peut croire que M. Canquoin a résolu ce problème, si l'on sait que son ouvrage contient trentecinq observations de maladies de matrice, traitées par la cautérisation. Cependant, en lisant ces observations, on ne tarde pas à se détromper à cet égard.

M. Canquoin a bien cautérisé des ulcères de la matrice avec le chlorure de zinc, mais, comme tous ses devanciers, il n'a fait que la cautérisation superficielle et momentanée. Il dissout son caustique dans l'acide nitrique, et après en avoir imbibé un morceau de charpie , il en touche l'ulcération ,

comme le font tous les praticiens, avec le nitrate acide de mercure ou le nitrate d'argent.

Or, en agissant ainsi, l'on ne fait pas pour la matrice ce que l'on sait faire, depuis M. Canquoin, pour les organes superficiels. Dans les cancers de ces derniers, on ne touche pas l'ulcération pendant une ou deux minutes, avec une solution de chlorure de zinc. On applique ce caustique solide pendant plusieurs heures et de manière à produire une destruction profonde.

Depuis plusieurs années, j"ai pensé à combler ces lacunes, et il m'a paru que pour obtenir une action prolongée et convenablement limitée, il suffisait d'embrasser le col de l'utérus avec un spéculum, de fixer celui-ci avec solidité pendant plusieurs heures, et de faire agir le chlorure de zinc sur le col pendant que le bord du spéculum, pressant contre le cul-de-sac supérieur du vagin, empêcherait toute action sur les parties que l'on veut préserver. J'ai réalisé ce plan pour la première fois, il y a trois ans, sur une malade que j'ai traitée de concert avec M. Dauvergne.

Le 25 février 1846, cet honorable confrère m'ap-

pela en consultation auprès d'une femme de trentedeux ans, affectée d'une tumeur cancéreuse de la matrice. Le volume de cette tumeur était si considérable qu'elle remplissait le vagin et descendait jusqu'à un centimètre au-dessus de la vulve et qu'on pouvait distinguer, sans recourir au spéculum, sa surface rouge, fongueuse et saignante; elle était depuis plusieurs mois le siège d'hémorrhagies souvent foudroyantes qui se renouvelaient avec tant de facilité que la malade ne pouvait quitter le lit sans les voir reparaître.

Je pensai que l'occasiori qui m'était offerte était favorable à la réalisation du projet que j'avais depuis longtemps formé de détruire les tumeurs de la matrice par la pâte de Canquoin, comme on le fait pour les tumeurs superficielles.

Je plaçai donc dans le vagin un spéculum court. Je le fixai au moyen d'une branche de fer articulée et qui partait d'un bandage faisant le tour da bassin ; j'avais emprunté à certains pessaires ce mode de fixation. Une couche de pâte de chlorure de zinc fut appliquée contre la partie de la tumeur qui faisait saillie dans le spéculum ; elle fut maintenue par

un tampon de coton, et cette application fut laissée en place pendant six heures et renouvelée une dizaine de fois après la chute de chaque escharre, soit par M. Dauvergne, soit par moi. Au bout de huit à neuf semaines, nous parvînmes à détruire complètement la tumeur qui remplissait le vagin. La malade put se promener sans douleur et sans qu'il survînt d'hémorrhagie. Pendant quelques mois elle parut guérie, mais au bout de ce temps la tumeur se reproduisit et finit par la faire succomber. Un an plus tard, la cautérisation des cancers de l'utérus, par le chlorure de zinc, fut reprise par M. le docteur Floret, de Lyon, auteur de [)lusieurs procédés ingénieux et en particulier de modifications utiles aux instruments qui servent à la ligature des polypes de la matrice. Cet honorable praticien fit subir à la méthode que je viens d'exposer des modifications si avantageuses que je n'ai pas hésité à les adopter; je me borne donc à réclamer pour moi l'idée d'appliquer aux maladies de l'utérus la cautérisation profonde et prolongée avec la pâte de chlorure de zinc, et celle d'en limiter l'action à l'aide d'un spéculum maintenu en place pendant

toute la durée de son contact. Les instruments et le procédé que je vais décrire appartiennent complètement à M. Floret.

Comme on le verra, M. Floret fixe le spéculum et la pâte par des moyens aussi surs que faciles à mettre en pratique, et il peut évider en quelque sorte l'utérus de dedans en dehors, en portant la cautérisation dans le centre de cet organe, à mesure que la chute des escharres met à nu des parties de plus en plus profondes.

Les instruments nécessaires à l'exécution du procédé de M. Floret sont les suivants :

1° Un spéculum en maillechort , d'une seule pièce, que l'on voit de côté, pi. 1, et dont la figure A représente l'orifice externe.

Ce spéculum est muni, à son extrémité antérieure, de deux anneaux supérieurs et inférieurs: sa longueur et ses dimensions n'ont rien de particulier. Seulement, comme il est d'une seule pièce, il est nécessaire d'en avoir de petits, de moyens et de volumineux, pour que ceux-ci s'adaptent aux dimensions des organes dans lesquels ils doivent être placés.

2° Une ceinture qui fait le tour du bassin, et à laquelle on attache deux chevilières larges d'un centimètre, longues de trente.

3° Des supports pour le chlorure de zinc. (Y. pi. 1, figure D.)

Indépendamment de ces parties essentielles, on peut avoir besoin du caustique de Vienne pour entamer les parties qui ne seraient pas ulcérées. La pâte de chloruredont nous nous servons, M. Florel et moi, est celle qui est composée de parties égales de farine et de chlorure. Elle est étendue sur un linge, et l'on a ainsi une toile caustique, analogue au sparadrap qu'il est facile d'assujétir sur les embouts.

MANUEL OPERATOIRE.

Avant d'appliquer le spéculam, on recommande à la malade d'uriner et l'on place la ceinture autour du bassin, de telle façon que les deux chevilières pendent l'une en avant et l'autre en arrière. On place ensuite le spéculum, un anneau en bas et un autre en haut, et après avoir enroulé les deux chevilières dans ces anneaux ,

mais sans les nouer l'une avec l'autre, on cautérise avec le caustique de Vienne, si cette opération préliminaire paraît nécessaire. On s'en dispense si les parties sont ulcérées. Le support est placé ensuite dans le spéculum, et comme le bouchon n'oblitère celui-ci que dans une petite étendue, on peut bien apprécier la partie sur laquelle le caustique est fixé. Du coton peut être placé à l'aide d'une pince entre ce caustique et la partie inférieure du spéculum. Tout étant disposé de la sorte, on noue entre elles les deux extrémités des chevilières qui retiennent alors tout à la fois le spéculum et le support du caustique.

Cet appareil doit rester en place pendant un temps qui varie suivant la nature des lésions : deux heures suffisent, si l'on veut se borner à cautériser la surface d'un ulcère superficiel; mais s'il s'agit de détruire une masse cancéreuse, l'application doit être prolongée aussi longtemps que possible, de six à douze heures par exemple.

Pour enlever cet appareil, on doit dénouer les chevilières, retirer le caustique et son support, éponger un liquide blanchâtre qui remplit quelquefois

toute la cavité du spéculum et qui est produit par la réaction du chlorare sur les liquides albumineux que sécrètent les tumeurs de la matrice. On enlève ensuite le spéculum. Si, au lieu d'agir amsi, on retirait l'appareil en totalité, les liquides caustiques pourraient séjourner dans le vagin. Des injections froides sont nécessaires ensuite pour prévenir l'inflammation. Ces applications sont répétées ensuite plus ou moins souvent, suivant la nature de la maladie. Ces applications réitérées sont nécessaires , surtout lorsqu'on a affaire à des tumeurs cancéreuses. Il faut attendre la chute des escharres pour y revenir.