CHAPITRE I

Le problème de la néo-vésicule

Lorsque nous avons passé en revue les travaux concernant la dilatation des voies biliaires consécutive à la cholécystectomie, nous avons, à dessein, négligé tout ce qui touche à la dilatation du moignon cystique. En effet, ce point particulier revêt une importance considérable du point de vue physiologique. Certains auteurs sont allés jusqu’à dire que la cholécystectomie — en fait, véritable amputation de la voie biliaire accessoire — était suivie d’une régénération anatomique et fonctionnelle de l’organe. Cette théorie aussi tentante que simple ne semble pas vouée à une fortune que les auteurs anciens lui reconnaissaient. Nous allons, dans un court exposé historique de la question, essayer de nous faire une opinion et établir, par une réfutation des expériences pratiquées à ce Jour, ce que l’on doit entendré à notre époque par cette expression de « régénération vésiculaire ».

C’est encore à Oddi et à ses célèbres expériences de

1888 qu'il faut remonter. Comme nous l’avons dit précédemment, le chirurgien italien découvrit, à lautopsie de deux chiens qu’il avait cholécystectomisés deux et trois mois plus tôt, une dilatation du canal cystique, dilatation notable qu’il avait comparée déjà à une petite vésicule de nouvelle création. Oddi ne fit pas, à la suite de cette constatation, de déductions physiologiques concernant cette néo-vésicule. Rappelons également que le chirurgien italien avait pratiqué chez ces animaux une cholécystectomie simple et qu’il avait laissé en place le canal cystique en entier, la section ayant porté au niveau du bassinet.

Quelques années plus tard, Nasse publia, en 1894, une série de recherches sur l'influence de la cholécystectomie sur les voies biliaires chez les lapins, les cochons d'Inde et les chiens. Il fit des opérations de type varié et put ainsi comparer ses résultats entre eux. Il obtint plusieurs fois une dilatation du fragment cystique dans le cas de cholécystectomie simple, mais cette dilatation fut toujours peu accentuée et il ne parle pas, lui, de régénération vésiculaire. En tout cas, cet auteur insiste bien sur le fait qu’il n’a jamais rencontré cette dilatation qu'après des opérations dans lesquelles le cystique avait été partiellement ou totalement respecté.

La cholécystectomie, avec ligature du canal cystique aussi près que possible du cholédoque fut pratiquée, en 1898, par de Voogt sur quatre jeunes chiens. Les animaux furent sacrifiés de 50 à 175 jours après l’opération. Dans tous ces cas, l’auteur trouva un nouveau réservoir, en forme de poire, de 2,5 à 3 millimètres de

longueur sur 1 mm. 5 de largeur. Ce réservoir était rempli de bile. La microscopie du diverticule montra un épithélium cylindrique, un tissu conjonctif ainsi que des fibres musculaires longitudinales et transversales. L’état des voies biliaires n’est pas mentionné. Hautefort confirme, en 1900, l'existence d’une dilatation du moignon cystique après cholécystectomie simple, mais cet auteur s’attache surtout, comme nous l'avons vu, à la dilatation de la voie biliaire principale. Un nouveau travail par Haberer et Clairmont, parut en 1904 Comme matériel expérimental, ces auteurs employèrent sept chiens, cinq chats et un mouton. La cholécystectomie simple fut faite dix fois, deux fois la cholécystectomie avec extirpation de tout le canal cystique et une fois la cholécystectomie avec ablation de la plus grande partie du canal cystique, un demi-centimètre étant conservé. Les animaux furent tués au bout de dix-huit jours, un mois, un mois et demi, quatre, six et sept mois. Dans les cas où la vésicule seule avait été enlevée et conservé tout le canal cystique, on trouva, excepté chez le mouton, une vésicule de capacité plus ou moins grande, quinze jours à sept mois après l'opération. Cette dilatation cystique contenait toujours de la bile. L’importance de cette dilatation était, une fois les six premières semaines passées, indépendante du temps écoulé depuis l’opération. Chez Je mouton, on trouva le canal cystique de calibre normal. Dans le cas où un demicentimètre seulement du canal cystique avait été conservé, on trouva, quatre mois plus tard, une nouvelle

vésicule, plus petite cependant que dans les autres

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cas. Par contre, on ne trouva aucune formation de vésicule dans les deux cas où, en outre, tout le canal cystique avait été enlevé.

De ces expériences, les auteurs tirent la conclusion qu'après la cholécystectomie avec conservation d’un fragment cystique plus ou moins gros, on trouve, au bout de quelque temps, une nouvelle vésicule biliaire formée par le canal cystique. Ils admettent cependant que l’on ne puisse pas parler de nouvelle vésicule dans les cas où l’amputation du cystique est faite au ras du cholédoque.

L'année 1911 voit paraître une publication de MM. Delore et Cotte : il s’agit de l’observation d’une femme de 62 ans qui, souffrant depuis trente-quatre ans de violentes crises hépatiques, fut opérée de cholécystectomie. La vésicule, emplie de calculs, avait perdu toute communication avec le reste du système biliaire. Le cystique était oblitéré dans sa partie distale et au contraire dilaté fortement dans la région qui touchait le cholédoque. Cette exclusion spontanée de Ia vésicule correspondait à une cholécystectomie, au point de vue du fonctionnement des voies biliaires. A l’occasion de cette observation, les auteurs émettent quelques considérations touchant de près le sujet qui nous intéresse. Pour eux, l’ablation de la vésicule biliaire ne compromet pas la régularité des fonctions digestives et la suppression de ce réservoir ne crée pas de perturbation dans la succession des actes de Ia digestion. Que la perte des fonctions de la vésicule résulte d’une hydropisie ou d’une sclérose atrophique de ses parois, ou bien qu’elle soit le résultat d’une interven-

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tion chirurgicale, dans tous les cas, on ne relève jamais aucun trouble qui puisse lui être imputé. Il faut donc qu'après l’exclusion ou l’ablation du réservoir vésiculaire, la bile continue à être déversée régulièrement dans l'intestin. Ce mécanisme n’est pas réalisé par une hypersensibilité de la cellule hépatique qui, consciente d’un changement règle le débit de sa sécrétion sur les besoins de l’organisme pour devenir ainsi le propre régulateur de l’excrétion biliaïre, mais bien par une adaptation des voies biliaires au rôle de suppléance qui leur est dévolu. Delore et Cotte sont tentés par l’idée d’une régénération vésiculaire complète qui, après cholécystectomie, rétablirait rapidement l’ana- -tomie et le fonctionnement normaux des voies biliaires. Nous verrons pourquoi, à la suite des travaux plus récents basés sur la microscopie et l’expérimentation, nous devons renoncer à cette théorie, peut-être un peu idéaliste.

Voisines de ces conclusions se trouvent être celles de deux auteurs américains, Eisendrath et Dunlavy, qui s'intéressent à la question de la dilatation du moignon cystique, en raison de deux cas de réinterventions après cholécystectomie. Ils font une revue générale de la question et rapportent une série d’expériences pratiquées sur des animaux qui furent autopsiés de une à quatre semaines après l'intervention. Leurs expériences furent faites avec une grande rigueur et les résultats furént contrôlés et fixés par des clichés radiographiques. Ces auteurs admettent qu’en moyenne le canal cystique est dilaté d'environ deux fois son calibre. La dilatation du conduit, à peine ébauchée

dans la première semaine, se réalise rapidement de la seconde à la sixième semaine.

Si l’on jette un rapide coup d’œil d'ensemble sur l’état de la question en 1920, on voit que la plupart des expérimentateurs arrivent à des conclusions semblables. Depuis Oddi jusqu'aux travaux des Américains, on a tendance à admettre que la vésicule extirpée est remplacée par une nouvelle vésicule de formation cystique, mais de constitution et de rôle identiques à ceux de l’ancienne vésicule.

En 1921, un auteur allemand, Malzel, s'élève contre les idées reçues jusqu'alors. Il écrit qu'après l’ablation du cystique ou d’une partie de la vésicule, on peut voir se constituer un réceptacle vésiculaire nouveau en forme de sac. On assiste, dit-il, à la production d’une extension passive de la paroi du moignon qui est resté. Mais il n’existe pas de régénération vraie de tissu vésiculaire. Quand on parle de régénération, il faut envisager ce terme uniquement du point de vue fonctionnel, mais pas du point de vue morphologique. Les raisons principales de l’extension passive de la paroi du cholédoque peuvent être soupçonnées. Ce peut être le fait de la destruction ou l’altération de la paroi cholédocienne par l’inflammation ante et postopératoire; la ligature, et le traumatisme qu’elle produit, peuvent ne pas être étrangers à ces modifications; enfin il faut penser que la présence d’adhérences périduodénales ou le spasme du sphincter d’Oddi (à cause du refoulement qu’on a fait dans le cholédoque) tendent à augmenter la pression intracholédocienne et à faire ainsi céder la délicate région du moignon

cystique. Malzel dit, de plus, qu’en présence de douleurs à type de colique vésiculaire, il faudra ne jamais faire pratiquement le diagnostic de calcul de la pseudo-vésicule. Enfin il ajoute que dans les cas où l’on devra réintervenir sur une de ces dilatations de moignon cystique, il faudra suivre la même technique que s’il s'agissait d’une vésicule vraie.

Dahl-Iversen, dans son travail, déjà cité, sur l’état des voies biliaires après cholécystectomie, reconnaît avoir rencontré sur plusieurs de ses animaux en expérience une dilatation du moignon cystique; mais il ajoute qu’il ne peut être question de parler d’une vésicule de nouvelle formation, ainsi que Haberer, Clairmont et van Hengel l’ont allégué, parce que non seulement l’examen macroscopique, mais aussi microscopique des voies biliaires, après la cholécystectomie, ne montre qu’un fragment cystique plus ou moins dilaté, ne possédant pas la puissance concentrante de la vésicule normale, comme Specht l’a montré. La trouvaille de Voogt d’une petite vésicule biliaire, après l’extirpation de la vésicule et du canal cystique, ne peut être fondée que sur la persistance d’un fragment cystique, ce qui est facile à comprendre quand on connaît la difficulté de juger chez les chiens si l’on a extirpé le canal cystique entier, par suite de sa longueur différente, la position fixe et profonde du foie, le thorax proéminent et l’angle aigu de la courbure.

Enfin, nous devons citer les résultats obtenus par Canavero. Cet auteur a trouvé chez tous les chiens opérés de cholécystectomie depuis plus de quarante jours une formation à allure de sac au point de ligatu-

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re du cystique. Cet auteur admet qu'il s'agit d’une évagination de la paroi traumatisée du cholédoque et il ne compare pas du tout cette petite cavité nouvelle à une vésicule prête à fonctionner et à remplacer l’ancienne. IL semble ainsi en accord avec les deux auteurs précédents : Malzel et Dahl-Iversen.

I1 semble bien qu’on puisse actuellement envisager cette question de la formation d’une néo-vésicule après cholécystectomie comme l'ont fait Iles auteurs dont nous venons d'exposer rapidement l'opinion. Il faut, pour essayer de schématiser les opérations ayant pour but d’enlever la vésicule et leurs conséquences, distinguer plusieurs cas.

Dans le cas où l'opération pratiquée a été une cholécystectomie simple, c’est-à-dire une amputation de la seule vésicule, le canal cystique demeurant en place, nous retombons dans le cas de la dilatation de la voie principale. Le cystique n'est, en effet, dans ce cas qu'un diverticule, qu'un recessus du cholédoque. La pression de la bile intracholédocienne étant augmentée du fait de la cholécystectomie, on admet sans peine que le cystique soit voué aux mêmes vicissitudes que la voie principale. Santy a montré récemment, dans la thèse de Pasquier, que, souvent, dans les obstructions du cholédoque, à la dilatation de la voie principale, s’ajoutait une dilatation du cystique. Qu'il s’agisse de l'augmentation du tonus du sphincter d’Oddi ou d’un obstacle mécanique à l’écoulement de la bile, on assiste dans les deux cas à une augmentation de la pression et à une dilatation des voies biliaires extra-hépatiques.

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Mais dans le cas où l’opération, plus complète, a consisté en une ablation de toute la voie biliaire accessoire, les causes de la formation d’un sac au point d'implantation du cystique sont d’un ordre un peu différent. La plupart des expérimentateurs contemporains mettent d’abord en garde contre une faute dé technique opératoire qui a pu fausser nombre de résultats. Depuis Wiart, on sait, en effet, que le confluent de la voie biliaire accessoire et de la voie principale revêt une disposition spéciale. Le canal hépatique et le cystique, avant de se fusionner pour donner le cholédoque, restent accolés sur une longueur plus ou moins marquée mais allant, d’après Wiart, de 1 à 3 centimètres. On conçoit donc que l’opérateur puisse oublier une partie du cystique et que cette portion restante se dilate. Nous retombons alors dans le premier cas envisagé.

Dans le cas où il ne reste vraiment aucune portion du canal cystique, on doit faire appel à d’autres raisons pour expliquer la nouvelle formation d’un petit sac vésiculaire. Sans doute, est-ce la qualité de la cicatrice qui est en jeu. On peut admettre que le traumatisme opératoire a déterminé, en ce point, un état de moindre résistance de la paroi cholédocienne et qu’il se produit, peu à peu, par affaiblissement de la couche moyenne musculaire, une évagination, véritable ectasie du cholédoque. Il est possible également que l’intervention ait produit des dégâts vasculaires et nerveux de la région et qu’une mauvaise circulation ou une innervation insuffisante soient la cause de

la moindre résistance de la cicatrice.

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Il semble donc, qu’en l'état actuel de nos connaissances sur cette question litigieuse, la formation d’une hypothétique néo-vésicule ne puisse être considérée comme un fait scientifique, mais elle doit être prise pour un fait contingent, lié à une technique opératoire défectueuse ou à des circonstances fortuites qui altèrent la cicatrice cholédocienne.

La formation de ce que l’on a voulu qualifier de néovésicule n’est done qu’un point particulier de la dilatation des voies biliaires après cholécystectomie. L'existence d’une cavité au niveau du moignon cystique n’entraiîne — nous le verrons plus loin — aucune conséquence physiologique importante.

De plus, les examens histologiques pratiqués sur les parois des cavités de ces ectasies cholédociennes n’ont jamais montré de formations semblables à celles de la vésicule normale. L’altération de la muqueuse, l'absence à peu près complète de systèmes musculaire et nerveux, nous font considérer la nouvelle cavité comme une poche inerte, un anévrysme, qui n’a pas d'avantage et n’a de la vésicule que les

inconvénients.

Nous venons donc d’envisager dans ces deux premiers chapitres, l’état macroscopique des voies biliaïres après cholécystectomie. Il semble, d’après ce que. nous avons écrit précédemment, que nous puissions conclure dès à présent sur deux faits voisins l’un de l’autre. Il existe un fait constant, primordial, caractéristique de la cholécystectomie : la dilatation des