CHAPITRE I

Les modifications histologiques des voies biliaires

Nous avons vu précédemment à quelles conclusions nous pouvions aboutir par l’examen macroscopique des voies biliaires privées expérimentalement de vésicule. Nous avons admis qu’il existait des modifications importantes dans la morphologie du cholédocho-hépatique.

Au cours de nos recherches bibliographiques, nous avons rencontré exceptionnellement des travaux au cours desquels les constatations opératoires fussent | contrôlées et vérifiées par des examens histologiques. C’est pourquoi nous avons dans les chapitres précédents, complètement passé sous silence le côté microscopique pour essayer d’en faire ici une synthèse et.

donner des conclusions sur ce point particulier.

Nous attachons une grande importance aux trop rares recherches:histologiques pratiquées sur limpor-

AA

tant problème des modifications des voies biliaires après cholécystectomie. Ces recherches sont récentes. Elles datent de ces trois ou quatre dernières années. En 1904, Haberer et Clairmont avaient fait des examens histologiques, mais ces examens avaient été peu nombreux et n'avaient pas donné lieu à des conclusions. Ces auteurs, en effet, avaient dit qu’ils n'avaient jamais rencontré de modifications cellulaires dans les coupes de voies biliaires après cholécystectomie.

I faut arriver à l’année 1927 et à Canavero pour trouver des examens microscopiques faits en série. Nous avons vu dans un chapitre précédent comment cet auteur put faire un grand nombre d'expériences sur des chiens et en tirer des enseignements des plus précis.

Canavero fit trois séries d'expériences, chacune de ces séries étant différente des autres par le temps écoulé entre la cholécystectomie et la vérification autopsique.

La première série était constituée par des expériences sur des animaux qui avaient été cholécystectomisés quinze jouts auparavant. Alors que l'examen macroscopique des voies biliaires restait négatif après cette durée de quinze jours, l’histologie montrait déjà des perturbations dans l’état cellulaire. Les observations faites à ce sujet présentent de nombreux points de ressemblance : elles se ramènent toutes à un type constant.

L'auteur éerit que la lumière du cholédoque semble normale. La paroi de ce conduit présente dans la

portion qui avoisine la cicatrice cystique de petites

Palin

surélévations qui, seulement en quelques points, représentent l’aspect de villosités assez hautes. L’épithélium de revêtement est en partie détruit; par endroits, il a l’aspect régulièrement cylindrique et haut avec un noyau ovalaire et un protoplasma renfermant de fines granulations à la périphérie. La sous-muqueuse est constituée d'éléments conjonctifs d’aspect fusiforme. Ces fibres conjonctives sont disposées parallèlement entre elles et circulairement au cholédoque. La sous-muqueuse se continue sans délimitations nettes avec la tunique fibro-musculaire, laquelle est constituée par des fibres musculaires et de gros faisceaux de fibres conjonctives ondulées qui s’intriquent.

Epars dans la sous-muqueuse, on observe des séries de tubes glandulaires avec des éléments clairs à protoplasma éosinophile et à noyaux ovalaires bien colorables situés à Ja base de la cellule. On ne note pas de grosses altérations des vaisseaux sanguins qui sont cependant très nombreux.

L'auteur réalise ensuite une préparation spécialement colorée pour mettre en évidence les fibres élastiques. Il constate que les lamelles élastiques ont une disposition horizontale et concentrique et qu’il existe, entre les lamelles, de nombreuses fibrilles anastomotiques les unissant les unes aux autres. Ces fibrilles sont nombreuses et bien ordonnées, surtout dans la partie la plus externe du chorion, sur les confins de l'étage fibro-musculaire.

Du côté de l’hépatique, les lésions rencontrées ont été les mêmes qu’au niveau du cholédoque. Ce fut

seulement un affaissement des parois de l’épithélium

RS

de revêtement, sans modification des éléments de la sous-muqueuse, ni de la tunique fibro-musculaire.

Ajoutons qu’au niveau de la cellule hépatique et des canaux biliaires intrahépatiques, il ne fut relevé aucune modification, du fait de la cholécystectomie.

La seconde série d’expériences de Canavero comprend des animaux qui furent immolés après des durées de 35 à 95 jours depuis l’opération. Ici les aspects microscopiques présentés par les divers segments biliaires sont différents.

Dans sa portion terminale, le cholédoque a un calibre très augmenté et sa lumière apparaît dilatée de façon manifeste. Les plus grosses altérations sont situées au niveau de la muqueuse. La muqueuse fait en tous points des plis qui sont tantôt épais, tantôt minces. Mais l’épithélium est presque complètement détruit. Là où cet épithélium n’est pas totalement disparu, ses éléments ont une tendance nette à s’affaisser et s’aplatir. Les éléments de la sous-muqueuse sont peu modifiés. Cette couche est constituée par une petite couche de cellules conjonctives disposées à peu près parallèlement à la surface de section.

Au niveau de la tunique fibro-musculaire existe un réel épaississement dû à une augmentation du nombre des éléments fibroblastiques enserrant des faisceaux de fibres musculaires longitudinales. Les fibres musculaires sont dissociées. L’épithélium a un aspect interrompu; le noyau est généralement bien colorable. En de nombreux endroits, les éléments épithéliaux sont desquamés et on en retrouve quelques-uns dans la lumière du tube cholédocien.

Ze

En ce qui concerne les éléments élastiques, on note que les lamelles et les fibrilles ne présentent pas la continuité caractéristique.

Passant à l'étude de la paroi du cholédoque dans une zone plus élevée, voisine immédiate de l’ancien confluent des voies biliaires, on constate alors des altérations très marquées. C’est là que les modifications histologiques sont au maximum. C’est là également que l'examen macroscopique avait montré le point de plus grosse dilatation cholédocienne. La paroi est constituée par un mince réseau de’fibres conjonctives, fusiformes, allongées; les noyaux y sont extrêmement nombreux. Les lamelles. conjonctives ont une disposition ondulée; çà et là on rencontre des sections de petits vaisseaux aux parois exclusivement endothéliales. Les lamelles élastiques, fines et minces, ne sont vues qu’à l’état de fragments.

Notons un fait important : lorsqu'il existe, au point d'implantation cystique, une formation sacculaire nouvelle, la paroi du sac est constituée histologiquement par les éléments même qui forment le canal cholédoque au niveau du carrefour.

Enfin, au niveau des coupes pratiquées à la partie supérieure du cholédoque, à hauteur des branches de lhépatique, on constate un léger degré de dilatation du conduit. Mais les éléments de la paroi n’y sont que peu ou pas du tout modifiés. La muqueuse est le siège de nombreux plis allongés qui ont l'aspect de villosités ou plutôt de pseudo-villosités. Ces villosités sont recouvertes d’un épithélium cylindrique dans lequel les cellules sont tassées les unes contre les autres.

repens

Celles-ci sont constituées par un protoplasma granuleux et un noyau bien colorable, disposé verticalement. Des coupes pratiquées en divers points du parenchyme hépatique ne révèlent aucune modification de la cellule hépatique ni des canaux biliaires intrahépatiques.

La troisième série d'expériences du chirurgien italien intéresse des animaux autopsiés alors qu'ils avaient été opérés de cholécystectomie depuis six à quinze mois.

Le cholédoque est le siège d’altérations importantes au point de vue microscopique, comme au point de vue macroscopique. La paroi est très épaissie. La muqueuse manque en général, spécialement au niveau de ce que nous avons appelé l’ « ectasie » cystique. L’épithélium n’apparaît plus que sous forme de lambeaux. Là où il persiste, il a encore une disposition cylindrique. Ses éléments cellulaires sont justaposés en palissades, avec un protoplasma en voie de dégénérescence et un gros noyau bien colorable situé à la base de la cellule. La paroi cholédocienne semble essentiellement constituée d’une épaisse couche fibromusculaire. Les fibres musculaires sont peu nombreuses, alors que les fibres conjonctives sont plus grosses et plus homogènes. Elles ont généralement une disposition régulière en sens horizontal. Elles sont plus compactes du côté interne et plus lâches du côté externe.

On constate la présence de nombreuses sections de vaisseaux biliaires épaissis. L’épaississement est constitué aux dépens de la couche interne des vaisseaux,

dont la prolifération endothéliale tend à combler la lumière.

En quelques points, spécialement aux endroits où la muqueuse est invaginée, on note des altérations des tubes glandulaires. L'appareil cellulaire entourant la lumière glandulaire n’est pas toujours bien conservé. L’épithélium a des contours indécis avec un noyau en général bien colorable. La lumière des tubes biliaires est remplie de nombreuses cellules muqueuses dans lesquelles le noyau n’est plus visible.

Au confluent des voies biliaires, on constate que la lumière du cholédoque est notablement augmentée. Il est impossible de reconnaître l’architecture normale de la paroi qui est constituée presque en totalité de tissu conjonctif formé de faisceaux de fibres ondulées qui sont pourvues de noyaux. Ces noyaux sont disposés, pour le plus grand nombre, en sens circulaire. En certains points, il y a une coloration uniforme au point qu'il est difficile de reconnaître la morphologie des éléments.

Les fibres élastiques sont disposées circulairement et concentriquement. Les sections des vaisseaux sont rares. Les mêmes altérations sont relevées au niveau du moignon cystique. Enfin on note dans le système des canaux biliaires intra-hépatiques, une augmentation de calibre de ces canaux, qui sont entourés par un tissu conjonctif interstitiel hyperplasié.

Outre cet important travail de Canavero que nous venons d'analyser rapidement, nous avons pu prendre connaissance des résultats obtenus par le chirurgien

américain Sutton et publiés par lui en janvier 1930.

NE (je

Les conclusions de cet auteur diffèrent assez peu de celles de Canavero. Elles ne font, en réalité, que les confirmer.

Sutton s’attache surtout aux changements déterminés par la cholécystectomie au niveau de l’épithélium de la voie biliaire restante. Cet épithélium, constitué par des cellules à plateau strié, devient ondulé et forme des plis nombreux. Le commencement de la transformation histologique est visible au bout de quinze jours après la cholécystectomie et il atteint son maximum quarante jours après l’opération. L’auteur s'attache surtout à l’accroissement des plis de l’épithélium. 1] ajoute que les cryptes glandulaires des parois cholédociennes s’élargissent après l’opération.

Nous obtenons donc chez ces deux auteurs des conclusions semblables sur l’histologie des voies biliaires après cholécystectomie. Elles peuvent se résumer par quelques notions importantes.

Après quinze jours, alors que macroscopiquement, on ne constate encore aucune modification appréciable de la voie biliaire, il existe microscopiquement de légères altérations caractérisées par une disparition progressive de l’épithélium.

À la période suivante, la dilatation macroscopique de la voie biliaire correspond à des lésions histologiques plus marquées : les parois sont constituées surtout par du tissu conjonctif. Ces lésions ont leur maximum au point de confluence des voies biliaires. Le foie a conservé une structure normale.

À une période plus tardive, les lésions sont encore plus marquées; les parois des canaux biliaires sont le