DEUXIÈME PARTIE

Les observations cliniques

Lorsque nous avons entrepris ce travail sur la physiologie pathologique des voies biliaires après cholécystectomie, notre principal but était de recueillir, en clinique, des données susceptibles d'apporter quelques éclaircissements sur des faits encore obscurs. Aussi avons-nous tenté de revoir, pendant ces derniers mois, tous les malades opérés de cholécystectomie pendant ces dix dernières années à l’Hôtel-Dieu, dans la Clinique de M. le. Professeur Bérard. |

Une forte proportion de ces anciens opérés — les trois quarts environ — ont répondu à la convocation qui leur avait été adressée et sont venus faire constater l’état de leur santé à la consultation de la Clinique. Beaucoup — et principalement ceux qui n’accusaient que des troubles légers — n’ont pu, pour les raisons les plus diverses, être hospitalisés pendant un temps suffisant pour permettre un examen complet. Nous avons pu néanmoins examiner un certain nombre de ces cholécystectomisés et recueillir ainsi des données intéressantes que nous exposerons plus loin.

Notons, dès maintenant, que nous n’avons nullement la prétention d’étudier ici les suites éloignées de la cholécystectomie, mais seulement ce qui, dans ces suites, peut apporter quelques précisions sur la physio-pathologie de cette opération. Aussi n’avons-nous pas cherché à réaliser ici une accumulation d’observations cliniques; nous avons préféré ne présenter que les cas bien étudiés, ceux pour lesquels ont pu être mises en jeu les méthodes d’examens telles que le tubage duodénal ou l’examen lipiodolé. Nous renvoyons aux travaux classiques de Gosset et Petit-Dutaillis, de Villard et Duclos, pour l'étude clinique des suites de la cholécystectomie.

Les observations qui mentionnaient des troubles que nous avons considérés comme n'étant pas en rapport avec une étude fonctionnelle, ont été volontairement passées sous silence. É

Nous avons négligé tous les troubles résultant de modifications duodénales. C’est ainsi que nous ne citons pas le cas d’une femme chez laquelle, après la cholécystectomie, il fut constaté une sténose secondaire du duodénum, sténose telle qu’une gastro-entéro-anastomose fut nécessaire pour rétablir les fonctions intestinales.

Et lorsqu'il fut fait des examens radiologiques du duodénum, ce n’était que pour éliminer un facteur duodéngl dans les troubles que pouvaient présenter les ma- Kides.

Nous avons éliminé, de même, les cas où un rétrécissement de la voie biliaire et les troubles qui s’y rapportent étaient la conséquence d’une blessure ou d’un traumatisme quelconque réalisé par l’intervention.

Ces réserves étant faites, nous allons reproduire dixsept observations cliniques que nous commenterons dans les chapitres suivants.

L'intérêt de ces observations ne réside donc pas dans leur nombre, mais bien, en grande partie, dans le fait que les examens multiples qu’elles comportent et qui souvent sont d’une technique assez délicate ont été pratiqués par le même chirurgien.Sauf une observation confiée par M. le Professeur agrégé Santy, elles viennent toutes de la Clinique de M. le Professeur Bérard et ont été recueillies par M. le Docteur Mallet-Guy et par nous-méme. Elles sont donc absolument comparables entre elles.

OBSERVATION I (M. le Docteur Mallet-Guy)

Femme de 51 ans, entrant salle Lumière le 29 août 1926, pour des crises douloureuses épigastriques à irradiations postérieures.

Les premières douleurs remontent à trois ans. En octobre 1925, elle a eu une crise plus forte. Depuis, les crises douloureuses se sont répétées avec une fréquence toujours plus grande.

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A l’entrée. — Les crises douloureuses ressemblent bien à des crises de lithiase biliaire, d’abord intermittentes et très espacées, puis de plus en plus rapprochées. Début nocturne au creux épigastrique avec irradiations dans le dos et l’épaule. Jamais d’ictère.

L’examen abdominal est négatif. On ne sent pas la vésicule. Il est possible qu’il s’agisse de lithiase de la vésicule ou du cystique.

Le 24 août 1926. — Un tubage duodénal avait été pratiqué, à jeun , on retire 1 cm3 de liquide duodénal normal. L'épreuve de Meltzer-Lyon ne ramène que 5 cm3 de liquide bilieux. Pas de bile B. Pas de douleur.

L’épreuve de Kalsch montre une digestion pancréatique normale.

La radioscopie montre un duodénum normal.

La cholécystographie montre une grande vésicule, de la grosseur d’une aubergine.

Le 2 septembre 1926. Intervention (Docteur Mallet- Guy). — Rachianesthésie excellente. Laparotomie souscostale oblique droite. Le foie est de volume et d’aspect normaux. La vésicule est rattachée au côlon par des adhérences épiploïques. D’ailleurs ces adhérences se poursuivent sur tout le corps de la vésicule. Après leur libération, on peut palper facilement la vésicule dont la paroi reste souple. On sent au niveau du bassinet un calcul très mobile que l’on peut facilement déplacer.

La vésicule a un volume presque normal, mais la souplesse de ses parois fait penser à la possibilité d’une dilatation comparable à celle qui a été mise en évidence par la radio. La cause de cette hydropisie intermittente fruste doit être rapportée au calcul du bassinet qui fait soupape. Cholécystectomie d’avant en arrière. Ligature de l’artère et du canal cystique séparément.

L’exploration de la voie biliaire principale a montré un cholédoque souple, sans calcul. La tête du pancréas est souple. Drain et mèches.

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Le 20 septembre 1926. — Excellents états général et local. Re ù

Le 2 octobre 1926. — La malade quitte le service com-. plètement guérie.

Le 8 mai 1929. — Etat parfait. A pris du poids. Le teint est très clair. Accuse simplement des lenteurs de la digestion. La malade ne suit pas de régime.

Le 25 mai1930.— Tubage duodénal. Pendant longtemps on ne retire aucun liquide. L'épreuve de Meltzer-Lyon ne détermine une évacuation biliaire qu'après 25 minutes. On retire 30 cms de bile légèrement trouble contenant en suspension des flocons de mucus et des granulations noirâtres comme des calculins. Pendant 20 minutes, on retire des échantillons différents de bile qui devient moins foncée, mais plus riche en grumeaux et plus trouble, 15 cm$ environ; puis 10 cm$ de bile un peu havane, nullement comparable à de la bile B mais plus foncée que les précédentes, et suivie d’une bile plus claire.

La malade accuse actuellement des douleurs de l’hypochondre droit survenant fréquemment, sans ictère ni élévation de température.

OBSERVATION II (MM. le Professeur Bérard, le Docteur Mallet-Guy)

Femme de 30 ans, entrée le 2 février 1925 dans le service de M. le Professeur Bérard pour des douleurs dans l’hypochondre droit. |

Depuis 15 ans, la malade accuse des crises de coliques abdominales ayant leur siège dans l’hypochondre droit et s’accompagnant d’élévation de température et d’ictère.

A l'examen. — L’abdomen est souple sauf dans la région sous-hépatique où il existe une légère contracture. La pression au point vésiculaire est douloureuse. Pas de douleur dans la zone pancréatico-cholédocienne.

Le foie est un peu augmenté de volume.