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de bile trouble. Après l’épreuve de Meltzer-Lyon, qui ne détermine pas de douleurs on obtient l’évacuation de 10 cm3 de bile un peu foncée contenant en suspension de fines particules se déposant rapidement au fond du tube.
L'examen bactériologique de la bile a révélé la présence de colibacilles.
OBSERVATION III (MM. le Professeur Bérard, le Docteur Mallet-Guy)
Femme de 55 ans, entrée le 7 octobre 1920 dans le service de M. le Professeur Bérard pour une tuméfaction de l’hypochondre droit. Elle dit avoir présenté depuis 5 ou 6 ans des crises de coliques hépatiques typiques. En réalité, elle reconnaît avoir eu depuis vingt ans environ de petites crises douloureuses de l’hypochondre droit. Elle accuse depuis le début des troubles, une difficulté marquée à digérer les graisses.
A l’entrée, l’état général est mauvais, la température est à 38°5. Le facies est subictérique. Localement, il existe une tuméfaction très marquée de l’hypochondre droit, avec œdème de la paroi, réaction de défense et douleur vive à la pression.
Intervention le 8 octobre 1920 (Professeur Bérard). — Sous anesthésie générale au chlorure d’éthyle, on incise la région tuméfiée et l’on tombe sur une poche de péritonite localisée, poche pleine de pus et de calculs. Allant à la recherche des calculs avec une curette on tombe dans une cavité qui est celle de la vésicule. On extrait les calculs qui restent dans cette poche et on place un drain entouré de deux mèches.
Le 22 octobre 1920. — La cicatrisation se fait normalement. On note seulement un léger suintement muqueux.
Le 24 octobre 1920. — La malade quitte le service. L'état général est très amélioré.
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Le 10 juin 1930. — La malade revient dans le service après dix ans de vie active et de bonne santé. Cependant elle dit souffrir actuellement de douleurs épigastriques et de vomissements. Depuis ces derniers mois, elle a maigri, bien que son appétit soit conservé. Les douleurs qu’elle accuse actuellement sont violentes. Elles siègent au creux épigastrique et s’irradient dans le dos. Un régime suivi depuis deux mois détermine une amélioration, sans guérison complète.
A. l'entrée, la malade est pâle. L’abdomen est souple. Il n’est douloureux que dans la région sous-hépatique.
Le foie déborde légèrement les fausses côtes. L'examen général est négatif.
Examen radioscopique (Docteur Novel). — On assiste au remplissage d’un estomac, petit, mobile, qui se contracte assez rapidement. Ces contractions sont suivies d'évacuation, mais, au niveau du duodénum, il persiste une tache de baryte surmontée d’une bulle de gaz. Ii existe à ce niveau une sténose relative, car il filtre cependant peu à peu une partie de la baryte vers le grêle. Persistance de cette image pendant toute la durée de l’examen.
Le 14 juin 1930. Tubage duodénal. — On retire à jeun du liquide bilieux en très faible quantité, ce qui ne cadre pas avec une rétention duodénale. L'épreuve de Meltzer- Lyon est négative. Après dix minutes, on retire 10 cm3 de bile jaune tenant en suspension des flocons muqueux. Au cours de l’épreuve, la malade n’accuse aucune douleur, aucune sensation particulière.
Le 14 juin 1930. — On pratique deux radiographies du duodénum, après ingestion de baryte. Les clichés ne donnent pas l’impression de sténose duodénale,
Le 16 juin 1930. — La malade a été soulagée et améliorée par le tubage duodénal. L'examen bactériologique de la bile montre, par cultures, des colonies très nombreuses de colibacilles.
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Le 20 juin 1930. — On pratique un deuxième tubage duodénal. On retire à jeun 2 em de bile trouble. Pas de douleur à l'épreuve de Meltzer-Lyon. Après 10 minutes, on recueille 10 à 15 em$ de bile jaune d’or avec quelques flocons muqueux moins abondants qu’au premier tubage. Pas de douleur.
L'examen bactériologique de la bile montre de nombreuses colonies de colibacilles.
OBSERVATION IV (M. le Docteur Mallet-Guy)
Femme de 51 ans, opérée il y a six ans (Docteur Gouilloud) de cholécystectomie. Douleurs épigastriques sans ictère avec élévation thermique. Amélioration jusqu’en
A cette date, reprise des malaises: douleurs à l’épigastre avec irradiations dans l’épaule droite. Température à 37°8. Pendant cinq mois, la malade a eu trois crises douloureuses sans ictère.
La radioscopie est négative.
La cholécystographie est négative.
Le 22 janvier 1927. — Tubage duodénal. A jeun, quelques centimètres cubes de liquide jaune sale. Après Meltzer-Lyon, pas de douleur: excrétion de 15 cm de liquide citron avec quelques débris en suspension; puis 10 em de liquide couleur havane.
Le soir même, la malade a deux vomissements. Le lendemain soir, douleur à l’épigastre, sans irradiations postérieures, sans élévation thermique, sans ictère.
Le 25 janvier 1927. — La malade a été améliorée par le tubage.
Il existe cliniquement une récidive du syndrome présenté avant l'intervention de 1921; les caractères des douleurs sont semblables. Il n’y a pas de chasse biliaire.
Les données les plus nettes fournies par le tubage sont
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représentées par le déclanchement de nausées, de vomissements et de douleurs reproduisant en réduction les crises spontanées dont se plaint la malade; à noter l’amélioration consécutive. Il faut retenir enfin l’absence de digestion pancréatique dans les délais normaux.
Le 12 mars 1927. — La malade a actuellement une douleur sourde continuelle au creux épigastrique et, depuis 15 jours, des vomissements avec subictère.
Le 14 mars 1927. Tubage duodénal. — A jeun, quelques centimètres cubes de liquide normal. L’épreuve de Meltzer-Lyon, indolore, produit l’excrétion de 10 cm3 de bile jaune d’or; pas de bile B. Par contre, l’épreuve de Kalsch est douloureuse.
À la suite du tubage, vomissements bilieux et douleurs épigastriques. Dès le lendemain, amélioration.
Le 25 mars 1927. Nouveau tubage. — Après l’épreuve . de Meltzer-Lyon, on retire 10 cm3 de bile cholédocienne. Mêmes accidents et même amélioration que pour les tubages précédents.
L’examen de la bile ne révèle pas de polynucléaires, mais des bacilles à Gram positif et des cocci à Gram posi- Lie
Le 14 mars 1929. — La malade a continué à souffrir depuis deux ans. Elle demande qu’on lui fasse des tubages.
Le 15 mars 1929. Tubage duodénal. — A jeun, on retire 5 cm3 d’un liquide purée de pois. Au bout de 5 minutes le liquide s’éclaircit et on retire 2 cm$ opalescents. L’injection de sulfate de magnésie détermine l’excrétion, sans douleur, de 5 cm3 de bile claire, puis 5 cm$ de liquide opalescent jaune très clair, puis on ne retrouve plus qu’un liquide duodénal.
L’injection d’éther, à l’inverse de ce qui se passait il y a deux ans, ne détermine pas de douleurs très vives, mais des sensations douloureuses atténuées, comparables à celles qui se produisent spontanément.
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L'examen bactériologique de la bile: direct et culture: colibacilles.
OBSERVATION V (MM. le Professeur Bérard, le Docteur Mallet-Guy)
Femme de 55 ans, envoyée par son médecin pour tumeur de l’hypochondre droit, le 5 juin 1930. Aucun passé pathologique. L’affection a débuté, aux dires de la malade, depuis 15 jours, par des douleurs violentes de l’hypochondre coïncidant avec l’apparition d’une tumeur dans cette région. Depuis cette époque, il s'établit une constipation opiniâtre. Les selles devinrent fétides. Depuis, les douleurs se sont atténuées. Il ne fut pas constaté de teinte ictérique des téguments.
À l’examen. — L’abdomen, assez adipeux, est souple. La palpation de la région sous-costale droite détermine une douleur peu intense et révèle la présence d’une tumeur arrondie, de consistance uniforme, du volume d’une mandarine environ. La palpation provoque l’apparition de gargouillement à ce niveau.
Le reste de l’examen est négatif.
L'examen radioscopique (Docteur Novel) montre que l'estomac descend à trois travers de doigts au-dessous de la ligne bi-crêtes. Il est atone, mais souple, mobile, sans point douloureux. Des examens ultérieurs montrent un transit intestinal normal.
Le tubage duodénal (Docteur Mallet-Guy), fait le 8 juin 1930, ne retire pas de bile B. Il est normal quant au reste et n’est pas douloureux.
Le 17 juin 1930. Intervention (Professeur Bérard). — Laparotomie médiane remontant jusqu’à l’appendice xiphoïde. On trouve une grosse vésicule enflammée, avec un œdème considérable, un peu jaunâtre. La vésicule est remplie de calculs. Le foie est facilement basculé hors de la plaie et la vésicule attaquée d’arrière en avant, en com-
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mençant par le dégagement du canal cystique. Ligature de l’artère cystique. Ablation sous-séreuse partielle de la vésicule. L'examen de la pièce montre une inflammation considérable de la paroi qui est épaisse, œdématiée. La muqueuse est extrêmement rouge, tomenteuse. La vésicule contient treize calculs à facettes, de dimensions variant de celles d’un pois à celle d’une bille. Au cours de l’intervention, l'exploration des voies biliaires avait montré un épaississement de la terminaison du cholédoque, sans donner l’impression de calcul ou de pancréatite chronique. Après ablation de la vésicule, l’exploration du cholédoque conduit facilement jusque dans le duodénum, sans qu’on rencontre d’obstacle. On fait des ligatures soigneuses et on laisse, au contact, deux petites mèches et un petit drain.
Le 23 juin 1930. — Au sixième jour, la température est à 37°6. L’état général et l’état local sont très bons.
Le 28 juin 1930. — Ablation du drain et des mèches.
Le 28 juin 1930. Tubage duodénal (Docteur Mallet- Guy). — Il a fallu trois quarts d’heure pour obtenir une évacuation abondante. A jeun, on retire 1 cm$ de bile verdâtre. Après l’épreuve de Meltzer-Lyon, on retire 30 à 40 cm3 de bile jaune citron, contenant des colibacilles en abondance.
Le 7 juillet 1930. — La malade quitte le service. La cicatrisation est à peu près complète.
OBSERVATION VI (MM. le Professeur agrégé GUILLEMINET, le Docteur MALLET-GUY)
Diagnostic de lithiase biliaire et lithiase cholédocienne. Le 25 août 1927. Tubage duodénal. — Liquide duodénal de coloration bilieuse normale. L'épreuve de Meltzer- Lyon détermine de petites sensations douloureuses que la malade reconnaît semblables aux douleurs spontanées des crises. Pas de bile B. Epreuve de Kaltsch: 1 cm de :
