milligr

10 gr.

et on donne le chloroforme.

On fait une incision longitudinale de 9 à 10 centimètres à droite de la ligne blanche, pour éviter de blesser les anses intestinales extrêmement distendues parles gaz.

On arrive directement sur le kyste fœtal qui est réuni à la paroi abdominale par 15 sutures de soie phéniquée ; ceci fait, on incise le kyste d'où il sort des gaz fétides et un liquide sanieux et infect ; on retire, après avoir fait de grands lavages avec la solution au naphtol, un fœtus macéré, météorisé, du sexe masculin, pesant 950 grammes.

En introduisant la main dans la cavité kystique on cherche le siège de la rupture, mais on n'obtient aucun renseignement positif à ce sujet; on sent seulement à la partie supérieure, à travers la paroi du kyste, le paquet intestinal qui est extrêmement distendu par des gaz.

On laisse le placenta en place et quatre pinces à forcipressure; on place trois tubes à drainage et on fait un pansement à la gaze et au coton iodoformé. L'opération a duré près d'une heure. On replace la malade sur son lit; faciès péritonéal, refroidissement des extrémités, pouls à 180, irrégulier.

La malade meurt dans la nuit, à une heure.

Le 5. Autopsie, faite le matin à 10 heures. — On enlève le pansement qui est imbibé de sang seulement à sa partie profonde; on fait en fer à cheval une incision sur la paroi abdominale, de façon à pouvoir rabattre de haut en bas toute cette paroi; ceci fait, on constate que le péritoine et les anses intestinales sont piquetés de taches noirâtres ; au niveau de la fosse iliaque droite, il existe un diverticulum rempli d'un liquide sanieux, purulent; à la partie profonde, on trouve un orifice qui permet l'introduction du médius et qu'on pourrait prendre tout d'abord pour une solution de continuité du kyste; un examen plus complet permet de reconnaître que cet orifice est dû au non affrontement en cet endroit de la paroi antérieure du kyste à la partie profonde de l'abdomen; au contraire, sur toute la longueur de l'incision, il y a déjà un commencement de réunion entre les lèvres de la section de la paroi abdominale et la face antérieure du kyste-, on coupe les fils de suture. La paroi

abdominale enlevée, le kyste fœtal apparaît; il a le volume d'une tète de fœtus à terme ; sa paroi antérieure grisâtre est parcourue par une anse intestinale en fronde, si fortement adhérente surtout son trajet qu'on ne peut la décoller et qu'on aurait pu couper si l'incision avait été faite sur la ligne blanche. Le kyste présente des adhérences sur presque toute son étendue, surtout à la partie postérieure : celles de la paroi abdominale sont au contraire peu marquées. Les parois du kyste ont une épaisseur de 2 centim. environ ; le placenta parait volumineux et est inséré sur la face postérieure ; en faisant basculer le kyste pour le sortir de l'abdomen, on constate l'existence d'une rupture sur la paroi postérieure ; l'orifice de la rupture est irrégulièrement circulaire et permet l'introduction de l'index ; on constate en même temps la présence d'une grande quantité de sang dans la cavité péritonéale.

Pour mieux étudier la pièce, chercher à se rendre compte de la variété de grossesse ectopique à laquelle on a affaire, on enlève le kyste attenant à l'utérus et on fait congeler toute la pièce; on fait alors quatre coupes qui permettent de voir très nettement les modifications dont l'utérus est le siège, et de préciser le siège de la rupture kystique et le lieu où s'est développée cette grossesse ectopique.

Ces coupes ont été publiées dans notre atlas (1) et démontrent que le kyste fœtal s'est développé sous le péritoine, entre celui-ci et la paroi postérieure de l'utérus, dont il l'a décollé dans le sens vertical jusqu'à neuf centimètres audessus du cul-de-sac postérieur du vagin. Il s'agit donc d'une grossesse ectopique sous-péritonéale, intra-ligamenteuse, mais qui, à un moment donné, a dépassé de beaucoup les limites de ce ligament.

Elles font ressortir également la texture de l'énorme masse placentaire dont les dimensions totales sont les suivantes :

Hauteur, 19 centim. 5.

Épaisseur, 8 centim. 4.

Largeur, 18 centim.

Remarques. — Cette observation montre chez une femme

(1) Voyez : Études d'anatoviie obstétricale normale et jjatlwlogiaue, par Pinard et Varnieb, 1892, planches XIV a XXII et texte, p. 39.

primipare sans antécédents pathologiques : des accidents se produisant dès le début et se continuant pendant toute la durée de la grossesse; la mort de l'enfant survenant au 7e mois quelques jours après l'apparition d'une éruption ortiée; la purulence envahissant le kyste fœtal immédiatement après la mort du fœtus ; la rupture du kyste existant dans la loge placentaire derrière le placenta et non dans la loge fœtale ; enfin, les rapports du kyste avec l'intestin (passage d'une anse en cravate et adhérences sur la face antérieure du kyste) et avec le péritoine.

Obs. VII. — Grossesse extra-utérine ayant évolué jusqu'au 6e mois environ. Laparotomie 2 mois environ après la mort du fœtus, par le Dr Ribemont-Dessaignes. Extraction de la tète le. 19e jour, par le Prof. Pinard. Guèrison sans fistule.

La femme qui fait le sujet de la 7° observation est une femme âgée de 32 ans ayant eu déjà un accouchement spontané et à terme et n'ayant aucun antécédent pathologique. Généralement bien réglée, elle vit apparaître ses règles pour la dernière fois le 15 avril 1889. Après avoir présenté la symptomatologie ordinaire, cette femme entra à la Maternité de Beaujon où mon collègue le Dr Ribemont-Dessaignes ne tarda pas à faire le diagnostic de grossesse extra-utérine et c'est avec son agrément que je publie cette observation.

Mal installé pour opérer dans son service, il lit transporter cette malade à la Clinique Baudelocque le 2 décembre. Il pratiqua la laparotomie le 4.

Le kyste fœtal ayant été mis à nu et suturé, fut incisé. L'extraction du fœtus fut extrêmement laborieuse. L'extrémité pelvienne correspondant à l'incision fut saisie, mais le fœtus ne put être dégagé dans son entier. A la partie inférieure du kyste siégeait un étranglement qui correspondait au cou du fœtus, de telle sorte que la détroncation fut indispensable. Le tronc ayant été enlevé, la tète siégeait à une profondeur considérable. Le rétrécissement était tel à ce niveau que M. Ribemont-Dessaignes préféra laisser la tète plutôt que d'exposer la femme à un traumatisme dangereux. Le placenta et la tète du fœtus furent donc laissés dans le kyste. Ce dernier fut irrigué au naphtol matin et soir. Le 12e jour l'élimi-

nation du placenta commença et je Us l'extraction complète le 16e jour. Quant à la téte, je la broyai avec de fortes pinces et pus enlin l'extraire en totalité le 19e jour. A partir de ce moment les parois du kyste se rapprochèrent rapidement.

Cette femme, sortie le 2 mars en très bon état, revint dans mon service il y a quelques jours, et, sauf la cicatrice de réunion qui n'est nullement saillante, et qui ne présente ni fistule ni éventration, il ne lui reste aucune trace de sa grossesse extra-utérine. L'utérus est tout à fait mobile, bien au centre de l'excavation. Les règles sont régulières, l'état général est excellent et cette femme travaille aux champs du matin jusqu'au soir, aussi bien qu'elle le faisait auparavant.

Remarques. — La particularité la plus saillante de cette observation consiste dans la disposition du sac fœtal qui présentait une forme bilobée avec étranglement au niveau du cou. C'est cette disposition rare qui rendit l'extraction incomplète au moment de la laparotomie et qui nécessita le broiement de la tête 19 jours après. Enfin, il faut remarquer que, malgré cette complication, la guérison fut complète et rapide et que la cicatrice fut parfaite et l'est encore aujourd'hui.

Ons. VIII. — Grossesse exlrd-ulérine ayant évolué jusqu'au 6e mois. Ely trotomie. Guérison.

La nommée Boud..., âgée de 31 ans, entre le 18 janvier 1890 à la Maternité Baudelocque, service de M. le professeur Pinard.

Cette femme est née à Paris ; son père est mort à 68 ans, sa mère à 55 ans, sa sœur et ses trois frères sont vivants et bien portants.

Quant à elle, elle a toujours été d'une bonne santé; réglée à 13 ans et demi et depuis toujours très régulièrement, elle est déjà accouchée deux fois : la première fois en 1879, la seconde en 1881. Ces deux accouchements à terme ont été faciles et spontanés; les suites de couches ont toujours été physiologiques. Les deux enfants mis en nourrice ont vite succombé. Depuis son dernier accouchement, les règles, non douloureuses, viennent périodiquement d'une façon très régulière.

Le 10 avril 1889, la malade voit ses règles pour la dernière fois et, en raison de la régularité antérieure de la menstruation, croit qu'elle commence une troisième grossesse; mais le début de cette grossesse probable ne ressemble en rien aux deux grossesses précédentes, en raison des douleurs qui ne tardèrent pas à se montrer. La malade va alors consulter au mois de juin, à l'hôpital Lariboisière : là on affirme l'existence de la grossesse; mais, d'après le dire de la malade, on ne put entendre les bruits du cœur. On conseille des bains. A partir de ce moment, la malade se sent de plus en plus fatiguée et les douleurs deviennent plus vives ; ces douleurs de ventre sont intermittentes, revenant par crises, durant deux et trois heures. A partir d'octobre, la malade commence à maigrir; il y a un peu de fièvre et les nuits sont sans sommeil; en outre, il y a perte de l'appétit et des vomissements fréquents plus marqués encore au moment des crises douloureuses.

Au commencement de novembre, en se mettant sur le bassin, elle est prise de douleurs violentes qui l'empêchent de se relever. Une sage-femme appelée à ce moment pense que l'accouchement se fera dans la nuit ; elle affirme que le fœtus est vivant et que l'extrémité céphalique est en bas. Bientôt les douleurs se calmèrent, mais la femme n'accoucha toujours pas. Un médecin, appelé huit jours après la visite de la sage-femme, pense que l'accouchement ne peut tarder à se faire.

Les choses restèrent à peu près dans le même état quand le 10 janvier se montra un premier écoulement de sang ; la perte fut peu marquée ; mais, depuis, tous les jours, la femme perd du sang, ce qui n'avait jamais eu lieu jusqu'alors; ces écoulements de sang sont accompagnés ou non de coliques ; jamais il n'y a eu d'expulsion de peau ou de membranes à la connaissance de la malade.

État actuel. — 18 janvier. Amaigrissement assez marqué, pouls petit et assez fréquent (100), température 37°, 4; l'appétit est un peu revenu, plus de vomissements; miction facile, assez fréquente; constipation; pas d'œdéme des membres inférieurs; les urines ne renferment pas d'albumine.

Seins assez développés; quatre mois après les dernières règles, écoulement de colostrum qui tache la chemise ; depuis deux mois les seins ont beaucoup diminué de volume; mais, à la pression de la base du mamelon, on fait sortir facilement du lait.

Le ventre présente une forme irrégulière ; il a diminué depuis

un mois dans des proportions assez considérables. Par le palper on délimite une masse remontant jusqu'à l'ombilic : cette masse, cette tumeur, est bilobée, présentant deux grosses extrémités de chaque côté de la ligne médiane, qui font penser à un utérus bicorne ; mais, à aucun moment, on ne perçoit de contraction dans cette tumeur. Dans la grosse extrémité gauche on perçoit très nettement et superficiellement une crépitation osseuse; sensation d'empâtement dans la grosse extrémité droite. La totalité de la masse n'est point mobile et paraît adhérente à la face profonde de la paroi abdominale. De plus, on sent au-dessus de la symphyse du pubis, légèrement inclinée à gauche, une autre masse pyriforme à grosse extrémité supérieure remontant à quatre travers de doigt au-dessus de la symphyse. Il est vraisemblable que cette masse est constituée par l'utérus augmenté de volume; cependant, on ne peut percevoir de contractions pendant l'examen. L'exploration de l'abdomen par le palper est peu douloureuse.

A l'auscultation, on n'entend aucun bruit, aucun souffle.

Toucher. — Léger écoulement sanguin par les organes génitaux. L'excavation est remplie par une masse irrégulière, assez volumineuse, immobile, occupant tout le cul-de-sac postérieur ; le doigt arrive de suite sur cette masse, directement pour ainsi dire, n'étant séparé d'un plan résistant que par une très petite épaisseur de parties molles ; il semble même qu'on puisse reconnaître la présentation de l'extrémité pelvienne.

Le col de l'utérus a toute sa longueur, il est ramolli dans presque toute son étendue ; l'orifice externe seul perméable permet l'introduction de la première phalange; il est rejeté en avant derrière la symphyse ; et en imprimant des mouvements, on sent qu'ils sont transmis à la main appliquée sur la paroi abdominale au niveau de la masse à quatre travers de doigt au-dessus du pubis. Cette masse est donc bien l'utérus incliné à gauche et augmenté de volume; l'utérus est vide; on fera du reste le cathétérisme utérin. En présence de ces signes, le professeur Pinard diagnostique une grossesse ectopique.

24 janvier. Léger écoulement de sang; exploration par le cathétérisme vésical, combiné au toucher vaginal; la vessie se trouve refoulée à droite, latéralement à l'utérus refoulé bien à gauche. Désinfection du vagin par injections toutes les quatre heuresi Asepsie du tube digestif (paquets de cascara et naphtol).

rijJAHD.

Le 25. En raison des résultats obtenus par les différents moyens d'exploration, le professeur Pinard pratique l'élytrotomie en présence du professeur Slawiansky, de St-Pétersbourg. Injection souscutanée de solution d'atropo-morphine. Après avoir tendu avec deux doigts la paroi postérieure du vagin, le professeur Pinard fait entre ses deux doigts une incision à gauche et en arrière et d'arrière en avant sur un pied du fœtus qu'on sent à travers la paroi qui est très peu épaisse. On arrive sur les membranes qu'on rompt et on agrandit la plaie avec les doigts en produisant un léger écartement des parties molles. On arrive sur le fœtus qui est extrait par le siège; il est du sexe féminin et pèse 1180 grammes. Immédiatement après l'extraction, grands lavages avec plusieurs litres d'une solution de naphtol, tamponnement du kyste fœtal et du vagin avec une bande de quatre mètres de gaze iodoformée. Durée de l'opération, 35 minutes.

Le soir la malade a eu quelques vomissements ; pouls 120, temp. 38o,2.

26 janvier, Encore un vomissement le matin ; pouls 130, temp. 39°; pas de douleurs ni d'écoulement. On sonde la malade deux fois par jour : urines foncées.

Le 27. La nuit a été bonne, une peu d'excitation mise sur le compte du pansement iodoformé; on détamponne alors la malade et on fait un grand lavage avec la solution de naphtol. Tampon de gaze iodoformée dans le vagin.

Le 28. On supprime le tampon de gaze iodoformée qu'on remplace par du coton hydrophile trempé dans une solution de biiodure de mercure à 1/4000-

Le 30. L'écoulement a manifestement de l'odeur, on fait quatre irrigations par jour. L'état général est excellent. La malade s'iilimente volontiers.

5 février. En raison du rétrécissement de la plaie, le professeur Pinard, après avoir constaté la présence de la membrane granuleuse interposée entre le placenta et la paroi du kyste, fait donner du chloroforme et introduit toute la main dans le vagin ; avec deux doigts introduits dans le kyste fœtal, il va décoller le placenta : il introduit ainsi, doucement et sans violence, successivement et alternativement cinq fois la main gauche ou la main droite et extrait la totalité du placenta qui est étalé et présente une grande surface. Aucun écoulement sanguin.

Dans la journée, la malade a eu quelques vomissements, mais l'état général est très bon et il n'y a point de fièvre.

Le 10. La malade va de mieux en mieux. Les forces reviennent vite. Presque plus d'écoulement par le vagin. Deux injections vaginales seulement pas jour. Temp. 37<>.

Le 13. La malade veut se lever et demande à sortir. A l'examen fait au spéculum on constate l'existence d'un petit orifice là où a porté l'incision : il s "écoule encore un peu de liquide sérosanguinolent.

Par le palper, on ne retrouve aucune trace du kyste fœtal; le col et le corps de l'utérus ont repris leur situation normale.

Le 19. La malade veut absolument sortir; on signe son exeat sur sa demande.

Cette femme a été revue six mois après. Son état général était excellent. Au point de vue local, l'utérus était en place, mobile et le kyste complètement résorbé. Je l'ai revue il y a quelques jours; sa santé est florissante.

Remarques. — Dans cette observation, on doit remarquer la disposition du kyste fœtal, qui plongeant dans l'excavation et ayant déplacé l'utérus et la vessie, commandait l'indication de l'élytrotomie.

Ensuite une véritable délivrance artificielle fut pratiquée dix jours après l'ouverture du sac et sans qu'il y eut le moindre écoulement sanguin.

Obs. IX. — Grossesse eœtra-ulérine ayant évolué jusqu'au 8e mois environ. Laparotomie sept semaines après la mortels Venfant. Guérison.

La nommée L..., âgée de 28 ans, est entrée à la Clinique Baudelocque le 25 octobre 1890.

Antécédents héréditaires. — Parents vivants et bien portants. Un frère vivant, une sœur morte de tuberculose pulmonaire il y a un an. Pas de vices de conformation dans la famille.

Antécédents personnels. — Née à terme, nourrie au sein par sa mère pendant 18 mois. A marché à 11 mois et toujours marché depuis cet âge. Rougeole à cinq mois. Aucune maladie depuis cette époque. N'a jamais gardé le lit, sauf à l'occasion delà grossesse actuelle. Réglée pour la première fois ù l'âge de IV uns; l'établis-

sèment de la menstruation n'a été signalé par aucun accident. Les règles ne reviennent pas à époquc-s fixes, elles sont séparées par des intervalles variant de 1 mois à 6 semaines et deux mois. L'écoulement menstruel ne dure ordinairement que vingt-quatre heures et n'est accompagné d'aucune douleur. Jamais la malade n'a eu d'affection des organes génitaux ni d'affection abdominale.

Cette femme est mariée depuis 10 ans ; et quoiqu'elle désire avoir des enfants et que son mari soit bien portant, elle n'a jamais été enceinte avant cette année. Son mari est vigoureux, il est d'une famille de 13 enfants et ses frères et sœurs ont tous des enfants.

En résumé, jusqu'au 15 janvier 1890, il n'y a dans l'histoire médicale de cette femme aucune particularité digne d'attirer l'attention.

Les dernières règles ont eu lieu le 15 janvier de cette année ; depuis cette époque, cette femme n'a pas perdu de sang. Toutefois comme sa menstruation était assez irrégulière, elle ne se croyait enceinte ni en février ni en mars.

Dès les premiers jours de février, notre malade est prise de phénomènes douloureux dans le bas-ventre accompagnés de vomissements alimentaires et de malaise général, qui la forcent à garder le lit. A ce moment-là, elle habite le Havre. Ces accidents ont duré une partie du mois de février, trois semaines, nous assure la malade, et ils se sont reproduits jusqu'à ce jour à différentes reprises ; il y aurait eu depuis le mois de février six crises douloureuses semblables. Ces crises douloureuses ont toutes été marquées par l'apparition de douleurs abdominales, de vomissements, de faiblesse et chaque fois la malade a été obligée de garder le repos au lit. Elle assure que les crises ont présenté des durées décroissantes, de telle façon qu'en juillet 1890, la crise n'a duré que deux ou trois jours, mais par contre les douleurs devenaient de plus en plus vives. En somme, pendant la moitié environ de sa grossesse, cette femme a été obligée de garder le repos au lit. Jamais il n'y a eu d'écoulement de sang par les organes génitaux, la femme est très affirmative à cet égard; à aucun moment non plus elle n'aurait expulsé de caduque.

A la fin du mois de mars, cette femme se croit enceinte, mais le médecin qui la soigne ne reconnaît pas de signe certain de grossesse. Sur ces entrefaites, elle quitte le Havre et vient habiter St-Denis. Au mois de mai, reprise d'accidents abdominaux, elle

appelle M. le Dr Dupuis, de St-Denis, qui la trouve trop malade pour être transportée à l'hôpital. Dans la note qu'il m'a remise, je lis en effet :

« Appelé le 13 mai, chez la femme L..., je la trouve couchée dans le décubitus dorsal, le faciès grippé, accusant une vive douleur dans la fosse iliaque gauche; le pouls est petit et fréquent; il y a des vomissements porracés. L'examen du ventre est presque impossible tant la pression est douloureuse. La peau est normale mais il y a de l'empâtement et une tuméfaction diffuse dans la fosse iliaque gauche. »

Sous l'influence du traitement, l'état s'améliore peu à peu et le 19 mai la femme put être transportée à l'hôpital de St-Denis, dans le service du Dr Dupuis. Quatre ou cinq jours après son admission, tout état fébrile avait disparu, la fosse iliaque n'était plus douloureuse et pouvait être explorée facilement. M. Dupuis y constata la présence d'une tumeur assez nettement arrondie, dont la partie gauche était fluctuante et dont la partie droite moins volumineuse et dure rappelait un corps fibreux. La tumeur augmenta assez vite de volume, dit M. Dupuis, et quand elle eut atteint le niveau de l'ombilic, on entendit à son niveau un souffle isochrone au pouls et analogue au souffle utérin. Au commencement de juillet, on perçut les battements du fœtus. D'ailleurs depuis les derniers jours de juin, la femme sentait remuer. La grossesse était donc absolument certaine. Le 31 juillet cette femme, qui jouissait à ce moment d'un état assez bon, quitta l'hôpital où elle ne rentra que le 3 septembre (la femme dit le 24 septembre).

A cette date, elle fut prise de douleurs abdominales survenant à intervalles réguliers et dont quelques-unes avaient même le caractère expulsif; comme elle se savait enceinte, on crut à l'établissement du travail et on l'admit à la Maternité de l'hôpital. Elle y resta vingt-quatre heures, mais le Dr Dupuis ne constata aucun signe de travail; le col restait long, mou, perméable; la première phalange, qui pouvait y pénétrer facilement, n'y rencontrait aucune partie fœtale.

Les douleurs disparurent et la femme fut mise en observation dans le service de médecine.

Il s'agissait donc d'un faux travail, mais il n'y eut ni sang ni caduque expulsés. Toutefois, à partir de ce moment, les mouvements du fœtus cessèrent d'être perçus par la femme et l'auscultation no

lit plus rien entendre ; l'enfant était donc mort. Le Dr Dupuis, qui en juillet soupçonnait déjà la possibilité d'une grossesse extrautérine, crut être autorisé à poser le diagnostic. En septembre et octobre, rien de particulier ; lièvre légère le soir, survenant très irrégulièrement d'ailleurs. La femme quitte l'hôpital de St-Denis le 23 octobre et est adressée par M. Dupuis à M. le professeur Pinard. •

État actuel, le 9 novembre 1890. — Femme de taille moyenne, de bonne constitution, jouissant actuellement d'une excellente santé ; l'appétit est bon, les digestions sont normales. Constipation. Miction normale. Cœur et poumons sains. Le squelette a été légèrement touché par le rachitisme (incurvation des fémurs, sternum à face antérieure convexe, quelques nodosités costales ; atrophie cupuliforme des incisives inférieures). Seul, l'examen de l'abdomen et des organes génitaux fournit donc des renseignements importants.

Le ventre est développé comme à huit mois de grossesse environ. La peau mince est sillonnée de nombreuses vergetures et parcourue par des veines sous-cutanées très apparentes ; elle est peu résistante ; aussi quand la femme s'assied sur son lit, le ventre retombe-t-il presque au contact des cuisses.

L'abdomen, dont la plus grande saillie est au niveau de l'ombilic, est élargi transversalement par la tumeur qu'il renferme. Sa grande circonférence passant par l'ombilic est de 95 centim. ; la distance de son extrémité supérieure au pubis est de 35 centim. et l'ombilic en occupe exactement le milieu.

Vu de face, le ventre n'est pas régulier ; on trouve en effet un sillon vertical assez apparent^ qui sépare une petite tumeur située à droite de la tumeur principale qui est à gauche.

Cette tumeur a une consistance générale mollasse, analogue a celle d'un utérus contenant un fœtus macéré ; elle n'offre pas cette résistance que présente si souvent le kyste fœtal extra-utérin quelque temps après la mort du fœtus. Sur la ligne médiane, au-dessous et à gauche de l'ombilic, on perçoit avec une grande netteté la crépitation osseuse qui indique à ce niveau la présence de la tôte du fœtus dont les os chevauchent les uns sur les autres. On ne distingue pas d'autre partie fœtale.

A droite et en bas, dans la fosse iliaque, on trouve une tumeur plus dure que le kyste fœtal, régulière, piriforme, qui remonte à

quatre travers de doigt au-dessus du pubis : c'est l'utérus augmenté de volume, séparé par un sillon très net de la tumeur principale.

A deux reprises différentes pendant ses examens, M. Pinard a pu surprendre des contractions de l'utérus qui devenait absolument ligneux pendant une à deux minutes. L'auscultation est négative, on ne trouve pas do souflle maternel. La vulve est normale, sans œdème, sans coloration violacée. Au fond du vagin, on trouve le col de l'utérus long de 2 cent, environ, dirigé en arrière et en bas. Il n'est pas directement appliqué contre le pubis, et on peut interposer facilement le doigt entre lui et l'arcade pelvienne antérieure. Les mouvements qu'on imprime à l'utérus situé dans la fosse iliaque droite se transmettent au col. Le col utérin est ramolli, son orifice externe, qui est entr'ouvert, offre un petit tubercule sur sa lèvre postérieure. Le col est porté, ainsi que le corps de l'utérus, à droite du bassin. Aussi le cul-de-sac latéral droit est-il petit en comparaison du cul-de-sac gauche.

Dans le cul-de-sac latéral gauche, on perçoit, mais profondément, une tumeur dure, irrégulière qui nJest autre chose que la partie inférieure du kyste fœtal. Elle est séparée du doigt qui pratique le toucher par une assez grande épaisseur de tissu appartenant au ligament large.

La vessie forme le plancher de la tumeur, et occupe tout le cul-de-sac latéral gauche, ce que le doigt permet de constater quand ce réservoir est à demi distendu par l'urine, et ce que démontre l'exploration avec le cathéter. La vessie est donc libre, ce qui explique l'absence de troubles de la miction.

Ce kyste fœtal rejoint en avant et en arrière les parois du bassin et s'y trouve enclavé solidement. Les rapports du kyste avec la vessie ainsi que la profondeur à laquelle il est situé, contre-indiquent l'ouverture par le vagin. Celle-ci est encore contre-indiquée par un autre motif que M. Pinard fait remarquer. Le toucher démontre en effet que la partie fœtale accessible est l'épaule; si dans ces conditions on incisait par le vagin le kyste fœtal, on arriverait sur l'épaule et il serait extrêmement difficile de faire évoluer le fœtus pour l'extraire.

La seule voie par laquelle il est possible de l'attaquer est donc la paroi abdominale. Cathétérisme utérin qui donne une profondeur de 11 centim.

Je pratique la laparotomie le 12 novembre 1890. Après avoir sec-

tionné la paroi abdominale, j'arrive sur le kyste, adhérent en bas, libre à la partie supérieure. Avant de l'ouvrir, je le suture à toute la circonférence de la plaie, puis je l'incise et fais l'extraction par les pieds d'un fœtus pesant 3220 gr. J'incise le cordon au ras du placenta. Je lave largement le kyste au naphtol, etc. Les suites opératoires furent simples mais le placenta ne fut complètement éliminé que le 11 décembre. Le 30 janvier, lors de la sortie de la femme, on ne constatait plus trace du kyste fœtal et l'utérus était revenu sur la ligne médiane.

Remarques. — Cette observation est surtout intéressante par la netteté du faux travail qui fit croire à un accouchement prochain et par le développement normal du fœtus qui pesait 3220 gr.

Obs. X. — Grossesse extra-utérine ayant évolué jusqu'au 6e mois. Rupture du sac. Fœtus à nie dans la cavité abdominale. Laparotomie trois mois après la mort du fœtus, par MM. Pinard et Segond. Guérison.

Femme âgée de 38 ans, multipare, entrée à la Clinique Baudelocque, le 15 janvier 1891.

Cette femme a eu deux accouchements spontanés et à terme, le dernier, il y a huit ans. Les suites de couches ont été normales et la menstruation a, depuis cette époque, toujours été régulière jusqu'au mois de mars 1890.

A la fin du mois de mars, elle éprouve des douleurs dans le bas ventre, douleurs persistant pendant le mois d'avril, mais ne l'empêchant pas toutefois de vaquer à ses occupations. Le 15 mai, brusquement, à deux heures de l'après-midi, elle est prise d'une douleur violente qui lui arrache des cris et la rend incapable de tout mouvement. Elle ne perd pas cependant connaissance. Cinq ou six de ces accès se reproduisirent, dit-elle, dans le mois de mai. On crut alors à une péritonite causée par une tumeur et elle entra dans un service de chirurgie où le chef de service ne voulut pas pratiquer la laparotomie, en raison du mauvais état général de cette femme.

Rentrée chez elle, son état s'améliora et le 25 août, elle perçut nettement les mouvements de son enfant, ce qui l'étonna beaucoup,

car jusque-là, ni les médecins qui l'avaient examinée, ni elle-même n'avaient pensé à une grossesse.

Quoiqu'elle fût obligée de garder le lit, son état général se modifia heureusement pendant les mois de septembre et d'octobre. Le 15 octobre, elle perçut les mouvements de son enfant pour la dernière fois, et aussitôt les phénomènes douloureux et réactionnels disparurent et cette femme put alors quitter le lit et vivre de la vie ordinaire. Il n'y eut pas de faux travail, pas de montée laiteuse, pas d'hémorrhagie.

Le 25 janvier, cette femme vint à notre consultation afin de savoir quand elle accoucherait, et si on ne devait pas lui enlever la tumeur dont on lui avait parlé, avant ou après son accouchement. Le Dr Potocki, chef de clinique, qui l'examina tout d'abord, n'hésita pas à porter le diagnostic de grossesse extra-utérine et le professeur Pinard confirma ce diagnostic le lendemain. En effet, le ventre de cette femme était développé comme il l'est généralement à 6 mois de grossesse, mais il présentait un aspect irrégulier. La palpation permettait de reconnaître une tumeur très mobile, placée en diagonale de haut en bas, et de gauche à droite. De plus, on percevait en un point de cette tumeur une crépitation osseuse manifeste. Une autre tumeur placée sur la ligne médiane et s'élevant à quelques centimètres au-dessus de la symphyse était immobile. L'auscultation était négative.

Le toucher fit rencontrer le col en avant, derrière la symphyse, et en combinant le toucher au palper, il fut facile de reconnaître que la tumeur inférieure et médiane était constituée par l'utérus. Le cathétérisme de cet organe montra qu'il était vide et mesurait 9 centim. 5.

Si le diagnostic de grossesse extra-utérine était relativement facile, un fait, cependant, préoccupait le Dr Pinard, c'était la mobilité de la tumeur supérieure, circonstance qui ne se rencontre guère dans le cas de kyste fœtal. Aussi se proposa-t-il d'explorer la cavité abdominale avant de suturer le kyste, en pratiquant la laparotomie.

Pendant qu'on aseptisait cette femme, elle eut ses règles qui commencèrent le 23 janvier, c'est-à-dire trois mois après la mort de l'enfant. Ces règles durèrent trois jours et déterminèrent pendant ce temps un état fébrile, la température monta à 38°,8.

Pour ces raisons, cette femme ne fut opérée que le 4 février avec

l'assistance du D1' Segond. M. Pinard pratiqua une incision sur la ligne médiane et allant de l'ombilic à deux travers de doigt audessus de la symphyse car la vessie remontait assez haut. Le péritoine était extrêmement épaissi et vasculaire. Dès que ce dernier fut incisé, la tète du fœtus apparut libre au milieu des anses intestinales. La main introduite permet de constater que le fœtus est libre et à nu dans la cavité abdominale et qu'il n'y a d'adhérences qu'avec des tractus membraneux qui vont se perdre dans l'excavation. Ces tractus s'insèrent sur la tète, la jambe et le pied gauches. On procède avec lenteur à l'extraction en détruisant facilement les adhérences sans produire aucune hémorrhagie.

Le fœtus pesant 580 gr. n'était plus relié au placenta par le cordon. Ce dernier avait disparu.

La main réintroduite alla à la recherche soit du kyste fœtal soit du placenta, mais ne rencontra qu'une masse considérable remplissant toute la partie gauche de l'excavation. Cette masse placentaire pesant 450 gr. fut enlevée avec la main sans produire d'hémorrhagie.

Quelques ligatures furent appliquées sur de minces pédicules membraneux ; la cavité pelvienne fut nettoyée avec des éponges. De la gaze iodoformée fut introduite jusqu'au fond du bassin, la plaie abdominale fut suturée dans ses 2/3 supérieurs et un pansement compressif fut appliqué. L'opération dura 40 minutes. Les suites opératoires furent des plus simples. Un seul jour, le troisième, la température atteignit 38°. La gaze iodoformée fut retirée le 11 février c'est-à-dire le 6e jour après l'opération et remplacée par un petit tube à drainage et le 28 février, 24 jours après l'opération, la cicatrisation était complète et la femme se levait.

Le 14 mars, jour de son départ, on constatait qu'il n'y avait plus trace d'induration dans le petit bassin.

Remarques. — Cette observation est extrêmement intéressante puisqu'elle montre que le kyste fœtal peut se rompre sans déterminer ni hémorrhagie ni péritonite.

Elle prouve aussi la tolérance de l'intestin en rapport avec un liquide amniotique normal et un fœtus simplement macéré. L'action absorbante des cellules du péritoine est ici manifeste puisque les parois du kyste avaient presque disparu ainsi que le cordon ombilical.

Il faut encore remarquer la facilité et l'innocuité de l'extraction immédiate du placenta qui ne fut suivie d'aucune hémorrhagie.

C'est sur les instances de mon excellent ami et collègue le Dr Segond que fut décidée cette extraction immédiate qui n'était pas sans m'effrayer quelque peu. Ce n'est pas. du reste, la seule fois que j'aie eu à me louer de sa précieuse collaboration.

Obs. XI. — Gi'ossesse extra-utérine ayant évolué jusqu'au 7e mois. — Laparotomie. — Guérison.

Cl..., âgée de 28 ans, primipare, mariée depuis deux ans. Pas d'antécédents héréditaires. Ne sait à quel âge elle a marché. Pas d'antécédents pathologiques.

Elle a été réglée à onze ans ; depuis cette époque, elle a été régulièrement réglée (quatre ou cinq jours) mais avec douleurs le premier jour pendant deux ou trois heures.

Ses dernières règles ont, dit-elle, eu lieu du 16 au 20 août 1891 ; mais les dernières règles sont probablement du 25 ou 26 juin car il n'y a pas eu de menstruation au mois de juillet. Au mois de juillet, en présence de ce retard, elle se croit enceinte bien qu'elle n'éprouve aucun phénomène sympathique. Pas do douleurs pelviennes ni de compression.

A l'époque où les règles ont manqué (26 juillet) la malade a assisté à l'accident de St-Mandé.

Les dernières règles!?) du 10 au 20 août se sont montrées comme d'habitude, même quantité, même coloration, môme durée. Le 82 août l'écoulement de sang ayant complètement cessé, vers 6 h. du soir, Cl... a ressenti des douleurs dans la région lombaire, douleurs qui ont irradié bientôt dans l'abdomen en descendant vers le petit bassin et qui ont nécessité immédiatement le repos au lit. Ces douleurs allaient en augmentant d'intensité et elles revêtaient la forme de brûlures avec sensation de constriction. La palpation du ventre était extrêmement pénible. Vers 9 h. du soir, il se produisit une rémission notable. Le lendemain, nouvelle crise, exigeant encore le repos au lit, moins forte que celle do la veille, et ne durantque doux heures. En dehors dos crises, simple courbature', pas do phénomènes pathologiques.

Le 27 août, à la suite d'efforts pour aller à la garde-robe, nouvelle crise compliquée d'une lipothymie assez prolongée (1/2 heure). Un médecin appelé ordonna une piqûre de morphine. Vomissements muqueux. Cl..., fut obligée de garder le lit pendant une quinzaine de jours, ù cause de la fatigue qu'elle éprouvait, (lassitude, faiblesse générale, brisure de jambes). Elle peut ensuite, reprendre son travail et se porte bien jusqu'au 7 octobre.

De temps en temps, cependant, elle éprouvait des élancements dans la région hypogastrique, surtout à gauche, et elle avait à ce niveau une sensation de pesanteur continuelle. La défécation était très douloureuse et les besoins d'uriner très fréquents. Il n'existait pas de troubles digestifs et l'appétit était satisfaisant.

Le 7 octobre, crise douloureuse beaucoup moins violente que les précédentes, mais persistant le lendemain et le surlendemain. Piqûre de morphine. Cl... fut obligée de garder le lit, et le 12 octobre, elle eut une autre attaque très vive avec tendance à la syncope. Les jours suivants, sensation de serrement dans l'abdomen.

Au commencement de novembre, elle a ressenti une douleur plus vive, et elle a commencé à perdre du sang en petite quantité et ayant la même coloration que le sang menstruel. Pas de caillots. Le médecin parlait de fausse couche.

Vers le 10, elle expulsa sans effort et sans augmentation de l'hémorrhagie « des débris de membranes en petite quantité ». Le médecin prescrivit un bain. Il appela en consultation un confrère qui conseilla « de ne pas pratiquer l'avortement par crainte de complications péritonitiques ». Ils ont discuté la grossesse extra-utérine et paraissent avoir pensé plutôt à la rétroversion de l'utérus gra vide. Repos absolu. Injections antiseptiques très chaudes.

Vers le milieu de décembre, les phénomènes douloureux ont disparu. La malade se levait de son lit, mais ne pouvait marcher que très peu et se fatiguait très facilement. Elle perdait continuellement un liquide de couleur rousse, d'abondance variable. Aucune douleur.

Cependant, son ventre avait augmenté de volume, surtout aux dépens de la portion latérale gauche. Dans le décubitus latéral gauche, il tombait tout de ce côté où il existait une tumeur arrondie, régulière, s'élevant jusqu'au niveau de l'ombilic. L'amaigrissement n'était pas très prononcé, mais la faiblesse toujours grande.

— Gl —

Mêmes symptômes pendant les mois de janvier et février 1892. A partir du 22 février, elle a perdu pendant 4 ou 5 jours du sang rouge sans caillots.

Pas de douleurs. Depuis cette époque, aucun phénomène douloureux, aucune perte de sang.

La malade a senti remuer pendant trois semaines dans le courant de février ; l'enfant a cessé de remuer quelques jours après la cessation de Thémorrhagie de février ; le ventre est alors tombé rapidement ainsi que les seins. Il ne semble pas qu'il y ait eu de lluxion mammaire après la mort du fœtus. Ne souffre plus depuis janvier.

Le 20 mars, dans la nuit, commence à perdre du sang en petite quantité.

A son entrée dans le service, le 20 mars, on trouve cette femme bien conformée; elle ne présente pas d'œdème des jambes, mais simplement quelques varicosités. La pression des seins fait sourdre quelques gouttes de colostrum; légère pigmentation de l'aréole ; ligne brune du ventre assez marquée ; ventre irrégulièrement développé, saillant, surtout du côté gauche. Au-dessous de l'ombilic, plaques pigmentées à gauche et à droite, traces de vésicatoires appliqués le 27 août. Vergetures marquées à la partie supérieure et externe des cuisses. Les parois abdominales sont minces, se déplacent aisément dans tous les points. Matité remontant sur la ligne médiane à un travers de main au-dessus de la symphyse pubienne, dépassant à droite la ligne médiane de deux travers de doigt, et à gauche d'un travers de main ; le bord supérieur de cette tumeur remonte à deux travers de doigt au-dessous de l'ombilic. Nulle part on ne perçoit de crépitation péritonitique. Palper douloureux, surtout à gauche. La tumeur donne la sensation d'un kyste bien tendu dans lequel il est impossible de percevoir le moindre ballottement. Cette tumeur n'a aucune mobilité ; elle a l'apparence d'un utérus gravide de quatre mois en latéroversion gauche. Pas de coloration particulière des organes génitaux externes, vaginisme. Par le toucher et le palper combinés, on sent à la partie inférieure droite de la grosse tumeur que nous venons de décrire, une sorte d'annexé qui est le corps de l'utérus hypertrophié, remontant à trois travers de doigt au-dessus du pubis droit et paraissant faire corps avec la tumeur.

Le cul-de-sac latéral gauche postérieur est occupé par le pôle inférieur de la tumeur.

Plusieurs jours avant l'opération, on donne à la malade du naphtol et du cascara, un purgatif et un grand bain.

Opération, le 1er avril 1892. — Incision de la paroi abdominale sur la ligne médiane ; incision du kyste fœtal ; suture à la soie des parois du kyste à la paroi abdominale. Incision du placenta qui se trouve inséré sur la face antérieure du kyste et extraction d'un fœtus macéré de 290 gr.

Le placenta est laissé dans le kyste ; on nettoie le kyste avec des éponges trempées dans la solution phéniquée au 1/20 et on applique le pansement.

M. Pinard ne put faire qu'une petite incision du kyste en raison d'une anse intestinale qui passait en cravate au devant de celui-ci et qui présentait des adhérences qui ne purent être détruites. Il put cependant, en pratiquant des tractions très douces et lentes, extraire le fœtus après avoir mis un point de suture pour empêcher l'incision de s'agrandir et de léser l'anse intestinale.

10 avril. Pour la première fois depuis l'opération, c'est-à-dire

10 jours après, M. Pinard fait le pansement, les bords de la plaie sont d'un rouge vif, normal. M. Pinard enlève la gaze iodoformée qui se trouve dans le kyste et remarque que le cordon ombilical a contracté des adhérences avec ce dernier, adhérences qu'il détruit.

11 remplace la gaze iodoformée et ne fait aucune tentative pour décoller le placenta. Température normale.

Le 17. Quantité de pus assez considérable sortant du kyste, sans odeur. Nouveau pansement, température normale.

Le 18, matin. M. Pinard veut pratiquer la délivrance artificielle. Il ne parvient à extraire que 60 gr. de placenta, mais il décolle l'autre partie qui reste adhérente encore par une petite portion et laisse les choses en état.

Lavage à l'eau naphtolée. Pansement.

Le 19. M. Pinard ne peut retirer que quelques petits fragments de placenta (40 gr.). Deux pansements par jour. Le 21. 20 gr. de placenta.

Le 24. 60 gr. — Le 26. 30 gr. — Le 30. 60 gr. —

Tout le placenta est extrait. On sont nettement les parois lisses du kyste. Deux pansements par jour. Le premier jet de Liquide est trouble.

Sortie lo 29 mai, ayant encore un petit trajet listuleux duquel il ne sort rien.

Remarques. — Cette observation est surtout intéressante parce qu'elle montre une fois de plus (voyez obs. VI) l'existence d'anses intestinales passant en fronde sur la face antérieure du kyste fœtal.

Obs. XII. — Grossesse eœtra-utërine ayant évolué jusqu'au septième mois. Rupture du kyste. Fœtus à nu dans la cavité abdominale. — Laparotomie. Guérison.

Mm,: X..., âgée de 32 ans, ne présente aucun antécédent héréditaire important : son père est vivant ; sa mère est morte à 68 ans, ayant eu huit enfants dont deux jumeaux.

Parmi les trois sœurs de la malade, deux n'ont pas eu de grossesse ; la troisième a eu dix enfants.

Élevée au sein par sa mère, Mme X... a marché à 18 mois et n'a fait aucune maladie grave dans l'enfance. A 23 ans elle aurait eu une « fièvre muqueuse ».

La menstruation s'est établie vers la treizième année , d'une façon régulière, sans grandes douleurs. L'écoulement sanguin dure habituellement trois jours, sans s'accompagner jamais de douleurs ni de caillots sanguins. Pas d'écoulement leucorrhéique dans l'intervalle des règles.

Mariée ;'i 25 ans, cette jeune femme, n'ayant pas de grossesse, alla consulter M. Pinard en novembre 1886, pour savoir quelle était la cause de cette absence de grossesse. M. Pinard lui répondit que la conception était parfaitement possible sans aucun traitement spécial.

La malade devint enceinte l'année suivante ; les règles apparurent pour la dernière fois le 29 août 1887. La grossesse ne fut marquée par aucun incident, l'accouchement eut lieu à terme à la suite d'un travail qui dura 27 heures ; le fœtus se présentait par le siège complet et succomba pendant l'extraction faite avec le forceps appliqué sur le siège. L'enfant, du sexe féminin, n'a pas été pesé, mais était très gros et mesurait 56 cent, de longueur. Les suites de cou-

ches ont été bonnes; les règles ont reparu deux mois après l'accouchement; depuis cette époque la menstruation a été régulière, peu abondante et d'une durée de deux jours chaque mois.

La santé est restée bonne ; il n'y a guère à noter qu'un certain amaigrissement. La malade a maigri en effet de plus de 10 kilog. pendant les 3 ou 4 années qui ont suivi ce premier accouchement.

En 1891, la malade a ses règles comme à l'ordinaire le 12 mai ; elle ne perd pas de sang dans le mois de juin, ne ressent aucune douleur, mais éprouve des phénomènes sympathiques de la grossesse (nausées, vomissements, dégoût pour certains aliments et boissons, etc.). Le 13 juillet cette jeune femme ressent des douleurs dans le bas-ventre, douleurs extrêmement vives, qui ressemblent aux douleurs de l'accouchement; ces douleurs sont survenues brusquement et avec une intensité très marquée. La sage-femme qui soigne la malade, Mme Largeot, est appelée, pense qu'il s'agit d'un avortement imminent et administre plusieurs lavements laudanisés ; ce qui n'empêche pas qu'au bout de 48 heures du sang apparaît, sang rouge, mêlé de quelques caillots ; cet écoulement, qui s'accompagne de douleurs, est bientôt suivi (le 20 juillet) de l'expulsion » d'une caduque complète sans embryon qui reproduisait à merveille le moule de la cavité utérine ». La sage-femme n'avait jamais vu, dit-elle, « de délivrance aussi bien formée dans un avortement ». Lorsque cette expulsion fut faite, la malade perdit moins de sang et put se lever le 8 août. L'écoulement sanguin fut moins abondant que dans une fausse couche ordinaire. A cette époque la sage-femme était convaincue que l'avortement avait eu lieu et qu'il n'y avait plus de grossesse.

Mm« X... quitte Paris le 15 août pour se rendre au bord delà mer; à la suite du voyage en chemin de fer, elle souffre un peu du ventre et est obligée de prendre le lit en arrivant. Cependant pendant son séjour, elle peut faire quelques courses; mais après chaque excursion, elle éprouve quelques douleurs dans le bas-ventre. Elle rentre à Paris le ler septembre, souffrant très peu du ventre ; c'est seulement le 25 septembre que, continuant à ressentir quelques malaises sympathiques de la grossesse (en particulier un dégoût marqué pour le cidre), elle consulte à nouveau M1,,c Largeot ; les règles ne sont pas venues en septembre et la malade pense qu'il s'agit d'une seconde grossesse. M1,1C Largeot en examinant, est surprise de trouver un gros utérus, débordant notable-

ment la symphyse pubienne, et conclut à l'existence d'une grossesse de trois mois et demi; « et pourtant, dit- elle, j'étais sûre d'avoir eu une délivrance de deux mois le 20 juillet ». Elle émet l'idée qu'il y avait grossesse gémellaire et que l'un des deux fœtus ayant été expulsé, l'autre a continué à se développer.

La grossesse évolue normalement en apparence ; la femme perçoit les mouvements actifs le 20 octobre et les a perçus d'une manière très nette jusqu'au 24 novembre. Le 20 novembre, elle perd un peu de sang et se met au lit, éprouvant d'ailleurs quelques douleurs dans le ventre. Le 25 novembre, en raison du froid, on allume un poêle Choubersky dans sa chambre ; il s'éteint dans la nuit en répandant une assez mauvaise odeur ; on le rallume dans la journée du 26 novembre; le soir, à 8 heures, la malade, qui était restée toute la journée dans son lit, est prise, en mangeant le potage, d'une syncope, puis de douleurs extrêmement vives dans le ventre et de vomissements intenses. Mme Largeot, appelée en toute hâte, arriva cinq minutes après le début de la crise ; la malade souffrait dans le ventre et criait à tel point qu'on l'entendait du bas de l'escalier : « Déjà, il n'y avait plus de pouls, le faciès était défiguré comme dans la péritonite aiguë, les yeux tournés et vitreux, les membres froids ; elle criait et vomissait sans interruption et je puis dire que je n'ai jamais vu pareille crise. »

Le médecin de la famille, Le Dr J..., que l'on était allé chercher en même temps que la sage-femme, arriva peu de temps après ; tous deux, jugeant la situation grave, craignant une intoxication par l'oxyde de carbone, demandèrent une consultation pour le soir même. Un accoucheur de profession examina la malade, entendit les battements du cœur fœtal et « conclut à un embarras gastrique avec constipation et conseilla de donner des lavements et de la purger plusieurs jours de suite ». Une piqûre de morphine fut faite dans la soirée par le Dr J..., qui s'assura d'abord que l'urine ne contenait pas d'albumine. C'est seulement après cette piqûre et cinq heures après le début de la crise que la malade recouvra un peu de calme, que le pouls redevint perceptible et que la malade se réchauffa. Les douleurs s'étaient un peu calmées, mais étaient surtout localisées dans la partie supérieure du ventre et du côté gauche. Irradiations douloureuses de chaque côté de la poitrine, « à huit heures du matin le pouls était à 140,

PISABD. 6

la température était de 41°. Le Dr J..., croyant, en raison des douleurs vives, à une crise de colique hépatique, demanda en consultation un médecin des hôpitaux qui vint vers dix heures du matin ; après examen de la malade, il conclut à l'existence d'une colique hépatique, entendit les bruits du cœur, les compta même et émit l'idée que la grossesse était plus avancée qu'on ne le supposait; il émit un pronostic favorable au point de vue de la marche de la grossesse.

La malade continua à souffrir beaucoup pendant toute la journée du 21 ; les vomissements bilieux persistèrent pendant trois ou quatre jours. Des injections de morphine furent pratiquées tant que durèrent les phénomènes douloureux ; le pouls resta à 120 pendant plus de trois semaines et la température se maintint entre 39° et 40°. La malade n'eut de rétention d'urine que pendant quelques heures ; le cathétérisme ne fut pratiqué qu'une fois. L'intestin fonctionna toujours régulièrement. Peu à peu la température revint à la normale; le pouls resta petit et rapide jusqu'à la fin de janvier.

En décembre la femme n'éprouvait guère d'autre malaise qu'une certaine difficulté pour se mettre sur le côté gauche.

A partir du 24 décembre, la malade commença à perdre, d'une façon intermittente, par les organes génitaux un liquide couleur chocolat; cet écoulement dura jusqu'au 27 janvier. Peu à peu l'état de la malade s'améliora; elle put se lever le 7 février et commença à reprendre son train de vie ordinaire. Pendant toute la durée du séjour au lit, aucun examen n'avait été pratiqué, parce que la femme souffrait du ventre et qu'elle perdait. Le 15 février, Mme Largeot croyant l'époque du terme proche, pratique le toucher et constate qu'il n'y a pas de partie fœtale engagée.

A 6 heures du matin le 20 février, la femme, se croyant en travail, envoie chercher Mmc Largeot; en arrivant, celle-ci constate que les douleurs sont précipitées, reviennent toutes les 2 ou 3 minutes, et qu'elles ont tous les caractères des douleurs de la période d'expulsion. Elle se félicite de ce que cet accouchement va durer peu de temps ; la malade poussait ; au grand étonnement de la sage-femme, en touchant elle constate que « le col est long et ne ressemble en rien à un col de grossesse à terme » . A midi les douleurs commencent à diminuer d'intensité pour cesser complètement vers six heures du soir.

Le 27 février, apparition des règles qui durent deux jours.

Convaincue qu'il y avait là un cas anormal, M'»» Largeot fait appeler à nouveau le D>- J.... ; ils émettent tous deux l'hypothèse ou bien d'une grossesse utérine prolongée ou d'une grossesse ectopique et décident de m'appeler en consultation. Je vois la malade le 8 mars et, après avoir recueilli tous les commémoratifs et examiné la malade, je conclus à l'existence d'une grossesse extrautérine avec fœtus mort. Par la percussion, j'avais délimité dans toute la partie gauche de l'abdomen, une tumeur assez régulière, remontant à un travers de main au- dessus de l'ombilic et au niveau de laquelle je sentais des parties irrégulières ressemblant à des parties fœtales. Cette tumeur n'était pas tendue ; le palper en est d'ailleurs rendu assez difficile par l'épaisseur de la paroi abdominale ; on arrive cependant à délimitera droite de cette tumeur une autre saillie qui remonte à un travers de main au-dessus de la symphyse et qui semble être l'utérus. L'auscultation ne me permet d'entendre ni bruits du cœur fœtal, ni bruit de souffle. Au toucher le col se trouve à droite de la ligne médiane, est très peu ramolli ; l'orifice externe est perméable. Combinant le palper au toucher, je constate que l'utérus est élevé, que c'est vraisemblablement lui qui se trouve accolé à droite de la tumeur principale. Pour éclairer le diagnostic, nous prenons rendez-vous pour soumettre le lendemain matin la malade à l'anesthésie chloroformique.

L'examen pratiqué pendant l'anesthésie, me permet de bien sentir entre les doigts l'utérus, qu'il est cependant impossible de détacher nettement de la tumeur voisine; je ne pratique ni le eathétérisme utérin, ni le cathétéiïsme vésical, proposant à Mme Largeot et au Dr J... de faire venir le plus rapidement possible le professeur Pinard, pour qu'il examine la malade et nous donne son avis.

La consultation a lieu le lendemain : M. Pinard affirme le diagnostic de grossesse ectopique, juge inutile de chloroformiser la malade et demande à la revoir au moment de ses prochaines règles.

La malade se porte bien; elle ne souffre pas ; la température, prise régulièrement matin et soir, est normale. Les urines ne contiennent pas d'albumine.

Les règles apparaissent le 30 mars sans douleurs ; elles durent jusqu'au 1" avril. La malade ne souffre pas du tout et continue à se promener tous les jours.

Dans le courant du mois de mars, M1T>e X... est allée consulter le professeur Tarnier, qui a réservé son diagnostic, demandant à examiner la malade dans son lit.

Une nouvelle consultation a lieu le 3 avril ; une consultation est rédigée dans laquelle : 1° le diagnostic de grossesse extra-utérine est affirmé ; 2° une opération, sans urgence, est nécessaire en raison des accidents probables et doit être faite dans le plus bref délai possible.

Sur la demande de la malade, cette opération est pratiquée par le D"" Pinard, assisté des D™ Potocki et Poupinel, en présence du professeur A. Herrgott (de Nancy). Le Dr Lepage donne le chloroforme.

Le 20 avril 1892, à 10 heures 1/4, la malade est apportée endormie à la salle d'opération ; le cathétérisme de la vessie montre qu'elle remonte à 3 travers de doigt au-dessus du pubis et qu'elle est fortement déviée à gauche. Le cathéter introduit dans l'utérus pénètre à une profondeur de 9 centim. 1/2.

Après les soins antiseptiques d'usage, incision à 1 centim. à gauche de la ligne médiane ; le tissu cellulaire sous-cutané est abondant et épais; quelques difficultés pour découvrir le péritoine recouvert d'une épaisse couche de graisse. L'incision cutanée est agrandie en haut et en bas ; elle remonte à hauteur de l'ombilic. La face antérieure du kyste fœtal est violacée, recouverte d'épiploon adhérent et enflammé.

Après avoir mis le plus possible à découvert la face antérieure du kyste, M. Pinard commence la suture du kyste à la partie profonde de la paroi; celle-ci est extrêmement mince et friable et se déchire très facilement. En présence de cette complication, M. Pinard incise le kyste et atteint en même temps le bras du fœtus qui est sousjacent à l'incision. Il ne s'écoule pas de liquide. La paroi du kyste est intimement appliquée à la surface du fœtus; avec le doigt M. Pinard cherche à mobiliser un peu le fœtus, à détruire les adhérences qui existent entre lui et la paroi du kyste; il constate avec le doigt que le kyste est rompu ou plutôt que la paroi du kyste est usée en arrière et que le doigt est en contact direct avec les anses intestinales. Lorsque le fœtus est rendu suffisamment libre dans le kyste, M. Pinard amène l'un après l'autre les deux pieds et extrait ainsi peu à peu le fœtus entier. La paroi du kyste est ;inlïactueuse, fait défaut par places; les intestins apparaissent en

plusieurs points. En bas, on trouve une surface irrégulière, kystique, de coloration noirâtre, à laquelle adhère encore un débris de cordon de couleur terreuse et d'une longueur de 5 à 6 centim. : c'est le placenta qui est adhérent par sa partie interne avec l'utérus. M. Pinard le décolle peu à peu, sans grande difficulté, sans déterminer d'hémorrhagie. Il bourre ensuite la cavité kystique avec de la gaze iodoformée. Quatre points de suture profonds au fil d'argent sont appliqués à la partie supérieure de l'incision ; plusieurs points de suture au crin de Florence sont faits superficiels. Pansement avec la gaze iodoformée et de l'ouate aseptique.

L'opération (anesthésie non comprise), commencée à 10 heures 30, est terminée à 11 heures 35. Sauf une légère intoxication due à l'iodoforme,les suites de l'opération furent très simples. Le 5e jour la gaze iodoformée fut retirée et remplacée par un drain. Mme S... se leva le 22e jour, ne conservant qu'une petite fistule.

Cette dame, revue le 20 juillet, a une santé parfaite. Elle ne conserve qu'une fistulette qui suinte à peine, mais qui laisse sourdre un peu de sang à l'époque des règles. L'utérus a repris sa place au centre de l'excavation où il est mobile et de volume normal.

Examen des pièces (1). — Le fœtus pèse 450 gr. et mesure 30 centim. de longueur ; il est dépouillé de son épiderme sur presque toute la surface du corps, sauf au niveau de la partie antérieure du thorax et de l'abdomen. Le membre supérieur gauche est complètement appliqué, accolé à la paroi thoracique. Tous les membres sont aplatis.

La tète est très inclinée sur l'épaule droite : elle est recouverte par les membranes fœtales ; au niveau de la région sous-mentonnière droite il existe une empreinte due à la pression exercée par l'épaule. La voûte crânienne est déformée, irrégulière ; les os sont très rapprochés les uns des autres et il est impossible de les déplacer. Le fœtus appartient au sexe féminin.

La masse placentaire pèse 240 gr. et présente une épaisseur de 7 centim. et une forme elliptique; sa circonférence est de 24 cent.

La surface est formée par des saillies irrégulières; sa surface fœtale est mamelonnée et présente 3 ou 4 kystes dont deux sont

(1) Ces pièces ont été montrées par le D'' Lepage à la séance du Congrès obstétrical du 25 avril 1892.

PINAFIP. 3-

déjà affaissés. La partie du placenta qui était en connexion avec l'utérus offre une coloration charnue qui contraste avec celle de la partie externe moins colorée. Le cordon est grêle, de coloration grisâtre, et mesure seulement une longueur de 5 centim. ; il était en voie de résorption.

Remarques. — Cette observation rappelle jusqu'à un certain point l'observation IX, puisque dans l'un et l'autre cas, le kyste fœtal fut trouvé rompu et le fœtus à peu près libre dans la cavité abdominale. Il existe cependant ici une différence consistant dans les accidents qui ont probablement coïncidé avec la rupture du kyste et qui ont rendu ici le diagnostic difficile à ce moment et pendant les jours qui ont suivi.

L'extraction du placenta eut lieu sans hémorrhagie comme dans l'observation IX, mais il faut remarquer que le fœtus, dans les deux cas, était mort depuis au moins trois mois.

Enfin, en terminant, il faut noter comme particularité intéressante l'apparition du sang au moment des règles, au niveau de la fistule minuscule qui existe encore trois mois après l'opération.