W = OHW
Première série (10.7.14 — 4.9.14) : 0,10 + 0,80 + 0,30 + 0,« +0,75 + 0,90 X 3 N. A.
Éruption très prurigineuse de type ortie après la 2*.
Deuxième série : W = 0 HW = 0 (24.914 — 20.10.14) : 0,30 + 0,60 + 0,90 X 3.
En novembre, ponction lombaire, L. C.R. normal. Alb. =0,10p. lOM Glob. = 0. Globules blancs = 1 .5, mais hypertension assez marquée.
Troisième série (18.11.14 — 23.18.14) : 0,15 + 0,30 + 0,60 + 0,75 + 0,90 X 2.
Quatrième série (26.8.15 — 21.4.15) : 0,30 + 0.45 + 0,60 +0.75 + 0.» X 2+ 1,05 X 2.
Cinquième série (21.5.15 — 28.6.15) : 0,30 + 0.45 + 0,60 + 0,90 + 1.»
Sixième série (48.15 — 10.9.15) ; 0,60 + 0,90 + 1,20 x 4. Septième série (6.10.15—24.11.15) : 0,90+ 1,20 x 6 + 1,35 X 2. Huitième série (27.12.15— 21.216) : 0,75 + 0,90 + 1,80 X 4 +1,Î5
éme série [89.3.16 — 24.5.16) : 0,90 + 1,05 x 4 + 1,20 x 2 + 1,»
(le série (28.6.16 — 19.7.16) : 0,80 + 1,05 X 8 + 1,80.
>ration certaine, graduelle, pais très lente. Le traitemeat as
suivi que sur les instances de la malade.
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TRjUTKItBNT DU TABB8 377
Je rapporte cette observation 1* en raison d'une hypertension isolée sans autres lésions du L. C R. dans un cas de syphilis cérébro-spinale en activité; 2* parce qu'elle permet de juger de l'énergie et de la durée qu'on peut donner au U-aitement. La malade, qui pesait 57 kilogrammes au début, a reçu en deux ans 62 gr. 10 de néoarsénobenzol, soit près du 13 grammes d'arsenic, en 69 injections. L'élimination arsenicale est restée normale, le poids a légèrement augmenté, la santé est devenue meilleure. J'ai interrompu !e traitement, malgré le désir de la malade, et prescrit un repos de six mois.
B. — Tabès
L'appréciation des résultats thérapeutiques, dans le tabès, se heurte A une difficulté, qui se rencontre, pourrait-on dire, dans toutes les maladies chroniques.
Le tabès — tout tabès — est capeible de rémissions et d'ag^3vaUons spontanées. Le médecin qui traite un tabétique, par une méthode quelconque, peut attribuer à tort au traitement dont il se sert les bons résultats qu'il observé, et les mauvais observés par ses confrères aux traitements employés par ceux-ci.
Nous savons, toutefois, que les rémissions spontanées ne s'observent pas chez tous les malades — encore moins les rémissions prolongées ; elles ne portent pas également sur tous les symptômes : aasen fréquentes quand il s'agit de troubles sensiliis, elles sont rares quand il s'agit de troubles moteurs. D'autre part, eUes surviennent à un moment quelconque de l'évolution du tabès.
Quand on observe normalement, et à partir du début du traitement, ou peu après celui-ci, une rémission, une atténuation cUnique, portant sur tous les symptômes qui ne sont pas de date trop ancienne, cette rémission ne peut être une rémission spontanée ; elle doit être attribuée à l'action thérapeutique.
Les faits d' « a^ravation » dont on a parlé, à la suite du traitement anUsyphilitique, ne représentent d'autre part, ni des aggravations K spontanées », ni des aggravations n vraies u, mais des aggravations « apparentes », puisqu'elles sont passagères et dispa-
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raissent au cours du Irsitemenl; elles s'expliquent par la réaction de Hbrxbkimer.
D'ailleurs — el je le rappellerai pour la dernière fois — nous ne pouvons plus élever contre le traitement anlisyphititique les objections théoriques de l'école anatomoclinique. La nature syphilitique du labes est démontrée par la présence du spirochète, la séroréaclion, etc. La sclérose des cordons post^rïeurs, comme la méningite elle-même, reconnaît une cause agissante, le parasite (Noguchi). Il n'est plus question, sauf à la période terminale, de sclérose atrophîque, de d^énérescences, de cicatrices, mais de sclérose actice.
TRAITEMENT PAR l'aRSÉNOBENZOL
Chez les tabéliques traités par l'arsénobenzot, suivant certaines règles, on observe, outre l'atténuation clinique normale, pouvant allerjusqu'à la guérison (au sens cliniquedu terme]', l'atténuation et la disparition fréquentes de la séroréaclion sanguine, l'atlénualion régulière des lésions du liquide céphaloracbidien .
Les règles du traitement sont, dans les lignes générales, celles de la stériUsation de la syphilis à la période ancienne; je les ai exposées dans plusieurs travaux, et peu à peu modifiées, au cours de ceux-ci.
Le malade sera étudié avant traitement, on prendra une observation courte, mais précise : il faut connaître non seulement l'histoire de l'afîection, les accidents anciens et actuels, mais l'état de l'appareil cardio-vasculaire, et de l'appareil rénal. Le poids (nu !) et la pression artérielle seront déterminés.
L'étude quantitative de la séroréaclion est nécessaire. La ponction lombaire, au début, l'est également; elle permet d'établir dans une certaine -mesure un pronostic. Les cas les plus rebelles sont tes cas de tabès anciens, mais aussi ceux dans lesquels la séroréaclion du liquide céphalorachidien est positive. Dans ce cas, le
' Sur la dâfinltioD du mot « GuârleoD « dana le tabès, v. Lhude. Guiriaon du tabee dorsal parle ael d'Ebrlleh.Sérodlagnoatic et tralt«in«nt de la syphilis. Paria. Maloine, 1913.
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TRAITKHKNT DU TèStS 319
problème d'une association possible de paralysie générale se présentera toujours à l'esprit du médecin.
En raison de la durée et des difficultés du traitement, tV est impossible de traiter un tabétiqut, sajis lui donner, dès le début, une direction morale ferme et précise. 11 faut lui indiquer la longueur du traitement, la nécessité de faire disparaître toutes traces de syphilis, constatées par l'étude du sang et du liquide céphalorachidien. 11 faut surtout lui Taire prévoir une période d'aggravation apparente, parfois d'a^ravation prolongée des phénomènes, en particulier des douleurs des membres.
Le malade comprend très bien que le traitement puisse a^raver certaines manifestations de la maladie, en raison même de son action « spécifique » . Mais il comprend seulement s'il est prévenu.
Dans l'intérêt du malade, qui ne doit pas renoncer en cours de route au traitement qui le guérira, l'indication, dès le début, de tous les inconvénients de celut-ci s'impose.
La première règle du traitement antisyphilitique chez les tabétiques, sous quelque forme qu'il soit fait, est l'application précoce des agents spirillicides.
Il existe des tabès à marche rapide et d'autres à marche lente, des tabès dont l'évolution est pn^ressivc, d'autres dont l'évolution est trrégulière.
Un tabès eincien peut être ^ténué, un tabès relativement récent être grave.
Cependant, toutes choses égales d'ailleurs, la difficulté de la guérison dépend de la durée de la maladie. Les résultats certains, évidents, qu'on obtient dans des formes datant de quinze ou vingt ans ne seront pas obtenus chez tous les malades ; en tout cas ils ne seront pas complets.
En ce moment — qu'on me passe un terme trivial, mais le plus expressif que je puisse trouver — nos malades représentent presque toujours les a laissés pour compte » des méthodes anciennes. Il en e«t qui n'ont jamais reçu de traitement antisyphilittque, il en est un
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plus grand nombre chez lesquels le traitement antisyphilitique a été fait pour la forme, sans énergie, par un agent quelconque, d'une manière quelconque.
Il en est chez lesquels le diagnostic n'a pas été lail pendant ud temps fort long.
Très souvent les tabétiques se considèrent et sont considérés comme des « rhumatisants «, des « arthritiques », et acceptent le diagnostic porté à leur égard, jusqu'au Jour où ils présentent des U-oubles moteurs, qui n'apparaissent parlois jamais, ou apparaissent tardivement. Les mots « rhumatisme », « arthritisme », sont, j'ose le dire, de ces mots qu'on emploie à tout propos en médecine et qui sont dangereux parce qu'ils dispensent d'un diagnostic précis, d'un examen clinique et d'une enquête étiologique complets.
11 n'existe pas chez les tabétiques de cas de mort après une dose initiale faible'. Il est cependant prudent de commencer à doses très faibles, comme dans b paralysie générale (0 gr. 10 N. A.), chez un malade de 60 kilogrammes et au-dessus. La deuxième injection sera faite huit jours après à 0 gr. 15, la troisième à 0 gr. 20.
La prt^ression sera ensuite réglée, comme chez les autres syphilitiques, en se fondant sur les phénomènes réactîonnels qui suiveal chaque injection.
Très souvent cette pn^ression peut être rapide; parfois elle devra être lente : on sera même amené, dans quelques cas, à répéter plusieurs fois des injections à une m^me dose.
En général, la première série peut comprendre 7 ou S injections à 0 gr. iO, 0 gr. 15, 0 gr. 20, 0 gr. 30, 0 gr. 45, 0 gr. 60, 0 gr. 90 0 gr. 90 par exemple.
Mais si les réactions douloureuses sont violentes, ou bien s'il existe des réactions bulbaires ou des phénomènes gastriques, on sera parfois obhgé de ne pas atteindre la dose normale à la fin de la première série.
< Dans les cas de mort peu nombreax qui ont bib pnbHée fl s'agll, aoit de rtec> tion mADingée diffuse, avec canvulsEouB Épi lepU formes, coma, soit de réaction cardiaque chez des malades atteint! d'aortlte, d'aDgiaa de poitrine, de myocardite, etc.
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TRAirEiBirr du tabès 381
L'intervalle entre les séries sera de trois semaines.
La prenaicre injection de la deuxième série sera faite à doses plus faibles que la dernière de ta précédente; elle sera, par exemple, de 0 gr. 30 (M. A.), et on suivra dans la pn^ression les mêmes règles qu'au cours de la série initiale.
L'énei^e du traitement peut être accrue, en faisant des injections à doses supérieures aux doses normales et des séries longues. Je n'osais pas autrefois dépasser le chiffre de trob injections, à partir de la deuxième série. Je fais maintenant, sans crainte, 5 ou 6 injecUons de suite. Bien entendu, on s'assurera que l'élimination arsenicale se fait suivant le type physiolo^que.
J'ai répété ctiez de nombreux tabétiques des injections à 1 gr. 20 et même 1 gr. 35, sans inconvénients.
Le traitement sera poursuivi jusqu'à disparition de la réaction sanguine, des altérations du liquide céphalorachidien et des phénomènes cliniques. On ne doit guère considérer comme incurables, a priori, que le signe de Wbstphal et le signe d'AncYLL.
PHÉNOMÈNES RËACTI0NNEL8
Réactions banales. — Par suite de b richesse séméiologique de l'affection dont ils sont atteints, les tabétiques sont exposés à des formes nombreuses de la réaction de Hbrxheiiibr.
Comme les syphilitiques vulgaires, et même plus souvent, ils présentent des réactions thermiques et des réactions méningées Iwnales .
Les réactions thermiques obéissent aux lois que j'ai indiquées. D'une manière générale , les cas les plus difliciles sont ceux où on observe des réactions thermiques réitérées et fortes.
Parfois une réaction thermique se produit après la première injection à Ogr. 10.
Les réactions méningées banales, céphalée, nausées, vomissements, peuvent s'atténuer au cours du traitement. C'est là le cas général, mais cette règle souffre beaucoup d'exceptions.
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BTÉDRISATION DE LA STPHILIil AnClENRE
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