VIII

JS

Btta.

Bëm.

l IX . . .

Le nombre des modifications que l'on a proposées dans le but de simplifier la méthode de Wassermann, ou de faire un geste origintd, est illimité. Nous ne mentionnerons que celles qui donnent des résultats précis et ont été appliquées sur une lai^ échelle.

PROCÉDÉ DE HECHT

Le sérum humain non chauffé est hémolylique pour les globules rouges de mouton. Hecht a proposé, dès 1908, de modifier la

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méthode de Wassbrhann en utilisant cette propriété, et de la sîmfdîfier ea supprimant le sérum de cobaye et le sérum hémolytique de lapin.

Le principe de cette méUiode a été appliqué, à l'Institut Pas* TBOR, par Levaditi et Latapie, à l'examen de milliers de sérums. On dispose la réaction de la laçon suivante :

si

Tube 1.

Tobe 11.

TobelU.

Htm.

Hâm.

Malheureusemenl , celle méthode expose aux plus graves erreurs du tail que l'action hémolytique du sérum humain sur les globules rouges de mouton varie dans son intensité : l'action est même nulle dans quelques cas (un sur vingt], Bdsila, Haliion, Wkin- BKBG et autres ont montré qu'il est nécessaire de tenir compte de ces variations, et même de titrer le pouvoir hémolytique de chaque sérum que l'on étudie.

Le titrage se lait de la manière suivante (Weinbbrg) :

Dans dix tubes, disposés en rangée, on verse une même quantité de sérum (0 ce. 1] et des quantités progressivement croissantes (0,1, 0,2, 0,3... 1 ce.) de globules rouges de mouton (à 5 p. 100). On amène à 1 ce. en ajoutant de l'eau physiologique. Si l'hémolyse se fait dans le tube 8, par exemple, et ne se Cûl pas dems le tube 9, on dit que l'index hémolytique est de 8.

Le pouvoir hémolytique du sérum humain, frais, déterminé par cette technique varie de 1 à 29. Dans les trois quarts des cas, il varie de 2 à 6.

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16 LBS BASES DE L& SYPaïUORAPHIB MODERNE

Dans 6 p. 100 des cas, le sérum humain, examiné vingl-quatre heures après le pr^vement du sang, n'a pas de pouvoir hémolytique, la réaction ne peut donc Être pratiquée. Lorsque l'index est faible, on ne doit ^jouter qu'une faible quantité d'hématies -de mouton (0,1 de l'érnubioD à 5 p. 100 pour 0 ce. 1 de sérum et 0,1 ou 0,2 d'antigène). Lorsque l'index atteint ou dépasse 5, on ajoute en outre une quantité d'hématies double aux mêmes quantités de sérum et d'antigène (Weinberg).

En réalité, la quantité de globules 6 ajouter ne peut être fixée uniquement d'après la force hémolytique du sérum ; elle est en rapport avec celle-ci, et en même temps avec le pouvoir hémolytique et antialexique de l'antigène employé.

Avec les antigènes alcooliques habituellement employés (de dilution 20 à 30 fois), et qui sont plus ou moins antialexiques pour l'alexlne du sérum humain, on peut rarement dépasser i/10 ce. de globules de mouton (à 5 p. lOO). Quelqueiois cette quantité suffit pour donner lieu h une réaction non spécifique, malgré l'index hémolytique élevé du sérum.

RuBtNSTEiN pratique la réaction en déterminant d'un côté l'index hémolytique du st'^rum seul, de l'autre l'index hémolj-tique du sérum en présence de doses d'antigène employées dans la réaction. Cette dernière détermination, où interviennent le sérum et l'antigène, sert en même temps pour la réaction de fixation elle-^même et permet d'interpréter les résultats dans de meilleures conditions.

HecHT, LevADm et autres ont remplacé le sérum chauffé par le sérum frais mm chauffé, dans le but de conserver au sérum ceux des tt anticorps » syphilitiques qui peuvent dans certains cas êire thermolabiles, c'est-ô-dirc détruits par le chauffage à 66°. En général les anticorps sont détruits à une température plus élevée : 68°-72" (une demi-heure de chauffage). Mais dans ta syphilis latente, dans la syphilis traitée, tes substances syphilitiques des sérums sont plus fragiles et, pour les découvrir, il faut opérer avec le sérum non chauffé, parallèlement avec h réaction de Wmsgriiann-

Une technique irréprochable de réaction de fixation avec le sérum non chauffé, qui permettrait de contr61er une fixation spécifique

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oomme cela a lieu pour la réaotion-lype de Wabsermann, tout en conservant les anticorps thermolabiles, n'existe pas.

Dernièrement, Bbsila a proposé de se servir du sérum frais en titrant soigneusement le pouvoir hémolytique et en ajoutant tantôt de l'alexine, tantôt du sérum hémolyliqne.

Celle mélhode est la meilleure qu'on puisse imaginer, mais la tetteique est longue et si on la simplifie, comme le propose l'auteur lui-même, elle perd en netteté et en précision.

Nous ne parlerons que pour mémoire de deux autres méthodes, cette de J. Badbr, et celle de M&rg. Stbrn. La méthode de Badrr dérive directement de celle de Wassermann : le sérum hiunaîn est débarrassé du complément par chauffage à 66°, mais on n'ajoute pas de sérum hémolylique de lapin, on utilise l'action hémolytique du sérum humain. Ce procédé ne donne pas de résultats lorsque l'action hémolytique du sérum humain est trop feible. Il est quelqn«tois positif là où la réaction de WASSERiiAnN est négative.

La méthode de Marg. Btern repose sur l'emploi du sérum non chauffé — on utilise le pouvoir alexique du sérum humain, mais on ajoute du sMrni hémolytique de lapin. Em même temps, Marc. Smw réduit les doses d'antigène. Cette méthode a des inconvénients opposés à ceux de la méthode de Baver et peut conduire â des erreurs, lorsque l'index hémolytique du sérum frais est élevé. La méthode de Marc. Stern ne met pas à l'abri de résultats Ron spécifiques : c'est pourquoi elle-même ne l'emploie maintenant que parallèlemeat à la réaction de Wassermanh '.

■ ÉTHODB DE JAGOBSTHAL

La réaction de fixation est ordinairement pratiquée à la température de l'étuve (37").

Jacobhthal, Gvgbnheiiier, Altmann, Althann et Zihmerh ont pratiqué la réaction de fixation dans la syphilis parallèlement à la

' Lcui>Da et RnsnimiN. Elude comparative snr quelques méthodes de sérodiAgnoatic de la syphilis. SociiU français* de Dermatologie, 6 Kvrier 1S13.

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30 LBS BASES DE LA STPHILIGRAPHIE HODEHNE

température de l'étuve et à celle de la glacière. 11 résulte de leurs observations que la réaction à froid, tout en étant rigoureusement spécifique, gagne en sensibilité dans certains cas, mais reste quelquefois moins sensible que la réaction de fixation à chaud.

Thohskn et Boas trouvent utile d'abaisser la température de la réaction et conseillent de laisser la fixation se (aire pendant trois quarts d'heure à la température du laboratoire et ensuite pendant trois quarts d'heure k l'étuve.

Rdbinstbin a examiné un grand nombre de sérums (près de 3.000] parallèlement à la température de l'étuve et à celle de la glacière ; il a constaté que la réaction à froid (Jacobstsal) permet de poser le diagnostic de syphilis dans des cas où la réaction à cbaud (WASSERKAnN) est souvent négative '. Dans la grande majorité des cas, la réaction à froid donne une plus grande valeur aux réactions laibles obtenues & chaud.

La valeur de la réaction de Jacobsthal est surtout marquée dans le cas de syphilis avancée. L'explication de cette dissociation (W = 0 J = +) n'est du reste pas donnée. Dans tous les cas examinés par Rubinsteik dans mon laboratoire, ni le pouvoir anticomplémentaire des sérums, ni celui des antigènes n'ont été d'intensité suffisante pour pouvoir, par leurs variations à cbaud et à froid, expliquer les différences des résultats obtenus à diverses températures.

Il est possible que la nature des substances syphilitiques, dans les sérums des syphilis anciennes soit autre que dans les syphilis au début.

NËTHODE DE NOGDCBI

La méthode de NoGDCHidillère de celle de Wassermaiim par l'emploi d'un sérum hémolytique de lapin capable de dissoudre les globules rouges de l'bomme [sérum anti-humain) au lieu de ceux du mouton '. Cette modification a pour but d'éviter l'excès de subs-

* LiKtDDB et Rminituh. SoeUU de Médecine de Paru, 1614.

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SÉRORIÎàCnON SI

taoces héiuolyltques, le sérum humain pouvant dissoudre les globules rouges du mouton.

Un avantage pratique de la méthode de Nogdchi est l'emploi de pa[Hers réactifs imprégnés d'antigène et d'ambocepteur. Cette méthode est adoptée en Amérique.

HÉTBODR DB D68BNSIBILISATION

La réaction de Bauer a, nous l'avons dit, pour but d'éviter un excès d'ambocepteurs hémolytiques, nous savons qu'elle ne donne pas toujours de résultats. Une méthode générale de désensibilisation a été [Hvposée par Rossi, Jacob£ds, Mintz, dans le but d'opérer toujours avec les mêmes unités en ambocepteurs en débarrassant tes sénims de leur sensibilisatrice naturelle et en ajoutant ensuite une dose titrée de sensibilisatrice anti-mouton. On pratique la désensibitisaiion en mettant en contact le sérum chauffé avec les globules rouges de mouton frais. L'opération est faite à la glacière. Après cenlrifugation, le sérum est dépourvu de la sensibihsatrice, étant déjft dépourvu par le chauffage antérieur de l'alexine.

La réaction de désensibilisation, tout on étant spécifique, élève le nombre des réactions positives.

VaritUioTis quantitatives, — Dès le début, on a voulu pratiquer la réaction de Wahseruakn quantitativement et doser ainsi la quantité des substances d'origine syphilitique. On peut s'y prendre de trois lai^ns : 1° laisser fixe la quantité d'alexine et de sérums et faire varier les doses d'antigène, comme on le fait dans la plupart des laboratoires. Plus la dose d'antigène permettant une fixation est petite, plus la réaction est forte ; 2° employer des quantités fixes de sërums, d'antigène et faire varier la dose d'alexine (Besredka, Calhktte et Mabbol, Marc. Stern] ; 3° faire varier la quantité des sénuns (Thohskn, Boas).

On a proposé de déterminer le degré de positivité d'après la densité de l'hémoglobine diffusée (Thovsen, Jeanselhe et Vernes), ou

sa LES BASES DE LA STPHILIGRAPBIE HODERKE

bien d'après la mesure de la quantité de globules rou^a restés intacts et calculés d'après la hauteur du culol de ceiilrifugalion (Finkclstein).

Nous av<His adopté les notations suivantes : +

I I I I suivant les doses d'antigène permettant la fixation.

Pour ne pas procéder à un titrage complet dans tous les cas — même dans ceux où la réaction serait négative, — il est préférable de pratiquer la réaction, avec des doses croissantes en antigène : si la réaction est positive au maximum, on dilue le sérum iO, 20, 50 fois et, avec 0 ce. 2 de sérum dilué et une dose fixe d'antigène, on refait la réaction, en recherchant quelle est la dose limite de sérum qui donne une réaction positive nette.

Les réactions sont alors hyperposilices ; on complète la notation -\ — I — I — h par la notation : dilution 20, 30, 40, etc.

Nous verrons que tous ces détails ont une grande importance au point de vue de l'application du traitement.

HW

HW

-rv

On peut établir des courbes permettant de suivre l'évolution de l'infection au cours de ceUes-ci. L'étude de ces courbes a permis de démontrer que chez les malades atteints de syphilis ancienne, traités par l'arsénobenzol, la durée des p^odes de repos ne doit pas dépasser trois semaines (Lerrdde ').

■ Lbmdde et RueiNSTBiN. Sur les variallons maxima de la réacKon de Wasscrmann. Bulletin de la SociiU de Dermatologie el de Syphiligrophie, 5 dftc. 1912.

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D„ii„.db,Go(5glc

34 LES BABBS DE LA STPHILIGRAPHIE MODERNE

Dans ces conditions, un résultat positif est spécifique. On a écrit qu'on obtient une réaction positive en absence d'une infection spécifique chez les lépreux, les paludéens, dans certaines affections tropicales. Ces opinions se sont accréditées, gr&ce aux premières constatations faites au début de l'application de la réaction de Wasserhann : à ce moment la technique était insuffisante et encore mal étudiée. On a examiné à cette époque des sérums recueillis dans des pays où on n'a pas pu procéder à l'examen sur place et conservés pendant des mois, etc., etc.

La question de la valeur spécifique de la réaction de Wassermanh mérite une attention extrême. 11 laut reprendre la question à la base et contrôler au moyen d'une bonne technique ce qui a été affirmé et est accepté par tout le monde.

C'est ainsi que dernièrement Mathis et Boniean ont eu l'occasion d'étudier le sérum de 41 lépreux en suivant ta technique impeccable de Calmette et Massol ' . Les auteurs ont obtenu 40 réactions nettement négatives. Dans un seul cas la réaction fut positive, il s'agissait d'un lépreux syphilitique.

Les auteurs mentionnent que les sérums lépreux fixent très souvent par eux-mêmes l'alexine, jusqu'à 4 et S unités ; pour que la réaction fournisse un résultat, il faut employer Jusqu'à 4, 5, 6... unités d'alexine- On peut expliquer ainsi, peut^tre, l'erreur des autres «xpérimentat^urs.

Les auteurs concluent que la réaction de Wassbrhann est constamment négative dans la lèpre.

De même, chez les paludéens, Mathis et Hbtuann ont examiné les sérums de 21 malades dont 13 hébergeaient le parasite de la fièvre tropicale, 5 r«iui de la fièvre tierce et 3 celui de la fièvre quarte. La réaction de Wasseahahn fut constamment négative.

Interprétation des réactions positives. — La première notion relative & la séroréaction de la syphilis qui doit être présente à l'esprit du médecin est la suivante :

' BuUttitt de la Sociité de F<Uhologi« Exotique, 1913.

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SÉROR&ACTION 2S

Une réaction positive — signée d'un sérologiste adtorisé — révite cTune manière certaine fexistence de la syphilis.

Sérologtste autorisé : celte mention est nécessaire, parce que des erreurs ont lieu chaque jour, dans le plus grand nombre des laboratoires où on fait aciuellenient la séroréaction. Souvent, on empk»e exclusivement une méthode simple, telle que celle de Hecht, qui donne des résultats non spécifiques. Parfois, le nombre des examens faits chaque jour est trop élevé, d'où des fautes de technique. Trop souvent, la séroréaction est pratiquée par des médecins ou des pharmaciens qui n'ont pas l'éducation nécessaire, et au milieu d'autres recherches de laboratoire; le médecin qui a besoin d'un résultat définitif ne peut avoir confiance dans ceux qui lui sont annoncés.

En province, il importe que les pharmaciens, auxquels on confie les recherches, envoient les sérums qui leur sont remis dans des laboratoires de grandes villes, à moins d'être outillés d'une manière spéciale et d'avoir consacré aux études de sérolope le temps fort long qui est nécessaire.

On a l'habitude de confier l'étude des sérums à des garçons de laboratoire auxquels on a donné des règles générales : mettre tant et tant de sérum, tant et tant d'antigène, etc. C'est oublier que la réaction de Wassbimann est très délicate et qu'un sérum se présente au sérologiste comme un malade au clinicien.

11 faut étudier chaque sérum, prendre en considération toutes ses propriétés hémolytiques et antihémolytiques, de même pour l'antigène, le titrage de l'alexine. La réaction de fixation étant bite avec le sérum frais et chauffé, à chaud et à froid, quelquefois avec la modification de Baoer, etc., demande une interprétation.

11 y a des cas nets, il y en a d'autres qui doivent être réexaminés, etc., etc.'.

' La nécessité des recherches de laboraloire. appliquées b l'étude, au itia-

gntulic, et plus encore au Irailtmtnt de la syphilis, traitement dont les résultats doirent être contrdlit, exige en France une n orKanisatian » qui n'eiiste pas a l'heure actuelle, la mulliplication des laboratoires d'application et la formatioD de lechulciens chargés de leur direction. Le problème n'intéresse pas seulement

îdbïGoo-^l

26 LES BASES DE LA STPBlUGRAPHie UODERNB

Le tait de la valeur spécifique de la réaction de Wasseuiann réaulle des nombreuses recherches de contrôle qui Mit eu lieu en Allemagne. Les principales sont réunies dans une statiatique de BnocK et Stehn. Sur 5.02d cas provenant de divers expérimeRbuleurs, 59 fois seulement il y eut réaelioo positive chez des malades paraissant indemnes de syphilis. Or, sur ces 5.038 cas, 148. exa^ minés dans deux laboratoires, donnent à eux seub 36 cas poeitib ! Il est l(^que d'admettre une insuffisance de technique. Les 33 cas restant, sur 4.880(0,65 p. 100], peuvent s'expliquer par des cas de syphilis ignorée.

Les faits contradictoires, par exemple ceux qu'ont encore signalés Ratadt, Nicolas et Gâté à la Société de Dermatoli^ie en 1914 s'expliquent avec la plus grande simplicité, malgré les assertions de ces auteurs, par des erreurs de technique, qui se comprennent aisément si l'on se reporte à tout ce que nous avons dit ; ces erreurs appartiennent toujours A des auteurs n'ayant pas une expérience prolongée des recherches sérologiques.

On voit parfois un mémo sérum examiné plusieurs fois donner des réactions diQérentes. L'existence de eérums paradoxaux frappe l'expérimentateur au début de ses études : quand la technique est réglée et l'examen des sérums pratiqué avec La minutie qu'exige une réaction aussi délicate que la réaction de fixation, on s'aperçoit de la constance et de la régularité des résultats trouvés.

La valeur spécifique de la réaction de Hbcbt modifiée se rap> proche de celle de la réaction de WAssERSAnn, à la condîtioa d'interpréter les résultats en prenant en considération les propriétés hémolytiques du sérum analysé et du pouvcnr anticomplémentaire de l'antigène.

La sensibilité de cette réaction, positive quand la RW est positive, est plus grande que celle de la réaction de Wassbb- HAMN, par suite de l'emploi du sérum frais. Malheureusement, elle

les syphltigraphes et les syphIliUques : il est d'un ordre plus génËral ; on ne peut rëalieer aans le résoudre la prophylaxie et appliquer le IrailemeDt précoce des maladies infectieuses.

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SiBOBftACTION 37

peut donner des résultats non spécifiques, malgré toutes les précautions prises; elle doit être employée parallèlement à la réaction de WAftSSRKMfn, la dissociation des deux réactions s' observant au début de la syphilis, dans certains cas de syphilis active ou lat«nt« et chez les syphilitiques traités. Une réaction positive, quand il s'agît de disgnostrc, doit être prise en con«dà:«tion, mais ne peut l'être que sous toutes réserves.

La méthode de Jacobsthal est plus sensible que celle de WassnaiAnn. Dans quelques cas pourtant, elle donne des résultats n^abfs alors que la méthode à chaud donne des résultais positifs ' . L«s devx mélho4«3 doivent donc être pratiquées simultartément .

Évolution dt la séroriaction chez les syphilitiques. — La séroreaction, négative au début de la période primaire, devient peu ft peu positive au cours de celle-ci ; ce fait fournit, à lui seul, tin argument irréfutable en faveur de la spécificité de la siroréaction. La réaction de HicHT-WRiNBenc est d'abord seule positive, la réaction de WASSBRHANn le devient ao vingtième ou vingt-einquiéme jotH". Elle est positive, i la (tn de la période primaire, cent fus sur cent. Son intensité va en croissant : au début de la période secondaire oa peut relever couramment les notations -\ — | — | — |- dil. 20, -I-+-M- dil. 40 et |Jus, jusqu'à 4-1—1-4- dil. 130.

L'absence de la réaction de WAraERHANit a été signalée dans quelques cas de syphilis maligne précoce : la question mérite de nouvelles recherches.

Ea l'absence de tout traitement, la séroréaction s'atténue normalement au cours de la période secondaire ; deux, trois ans après le début de la syphilis, on constate souvent des réactions faibles {W = H — h 00 W = -H) ou bien des réactions dissociées, plus faibles encore {W = 0, H = H-, J == ++ ou J = +), ou bien toute altération sérologique décelable par les moyens actuels disparait. La réaction de fixation, dans la syphilis, tend donc à devenir latente, comme les phénomènes clinique^.

' LtMODE el RUBIMTELV loCO cUolO.

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S8 LES BASBS DK LA STPHILIGRAPHIB MODBBNE

Dans la syphilis en activité, superficielle ou profonde, la séroréaction est souvent positive.

Bruck a constaté 87 p. 100 de réactions positives (méthodes de Wassbrhann et de Sterh) chez des secondaires atteints d'éruption; ce chiffre, chez les tertiaires, avec éruption, tombe à 66 p. !00. Les chifTrea de Batet sont analogues. Les auteurs plus récents donnent des chiffres de plus en plus forts.

Dans la paralysie générale, la fréquence des réactions positives atteint 100 p. 100. 11 s'agit, habituellement, de réactions hyperpositives I- I !■ I dil. 20, dil. 40, dil. 50 (Lebbddb et Rubinstein).

Dans le tabès, non traité, la séroréaction serait positive cent lois sur cent (H. Boas).

Dans la syphilis nerveuse et de nombreux cas de syphilis viscérale, la séroréaction n'est pas toujours positive.

Le degré de la séroréaction. — Nous montrerons bientôt qu'une syphilis, dans laquelle la séroréaction est négative, n'est pas nécessairement une syphilis bénigne. De même, il ne faut pas attribuer un caractère de bénignité aux cas dans lesquels la séroréaction, avant traitement, est faible. El, asses souvent, une syphilis avec séroréaction faible sera aussi rebelle au traitement qu'une syphilis où la réaction sérologique est forte.

Isolée, la réaction de Jacobsthal appartient surtout aux syphilis anciennes.

Tout ce qu'on peut dire, c'est que les réactions hyperposîtives révèlent une infection générale et intense.

On les rencontre parfois chez des syphilitiques anciens, alors qu'aucun signe apparent ne révèle Cintensité de tinfeclion spirillaire. A elle seule, associée aux troubles nerveux les plus légers, une réaction hyperpositive doit foire soupçonner une paralysie générale, mais on peut la rencontrer chez des syphilitiques anciens dont le système nerveux est indemne : je l'ai observée dans des cas de myocardile avec arythmie. D'autre part, les réactions hyperposîtives ne sont pas rares chez des hérédosyphilitjques, avec ou sans accidents en évolution.

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SiROKtKCnOK

La syphilis fouitiit un exemple admirable d'une raie, iniecUeuse, qui peut, dans quelques cas, présec intensité, alors qu'aucun phénomène clinique ne la

Interprétation des résultats négatifs. — La noU spécifique de la séroréaction, que nous avons indiq se complète par une seconde, d'importance égale.

Chez tout syphilitique, en dehors de tout traite réaction, mime faite suivant lesmétnodes les plus . être négative; elle est mime souvent négative cht tiques en activité.

La séroréaction n'a de valeur au point de vue éi dans les cas où elle est positive.

On peut, quand on ignore la complexité de la t( eireurs auxquelles une mauvaise technique peut c( ter la valeur des séroréactions positives, mais il qu'on puisse encore contester la valeur de la s s'appuyant sur les cas où elle est négative chez det L'absence de bacilles dans les crachats d'un malac pas l'absence de la tuberculose. Toute réaction biolo] insuffisamment sensible dans certains cas; la valei réaction au point de vue diagnostique serait singuli nuée, si tout syphilitique présentait des stigmates < cutables pour tout médecin. La valeur pratique de résulte du fait de sa positivité fréquente dans des c ou « douteux B, au point de vue clinique.

Tout médecin doit savoir qu'une réaction de V de Hbcht ou de Jacobstb&l négative ne signifit de syphilis. Lorsqu'il n'y a pas de symptômes, ui nt^live signifie : syphilis absente ou syphilis laten a des symptômes, elle signifie : syphilis absente ou au point de vue clinique, latente au point de vue sér

Les exemples abondent : nous savons déjà que c secondaire ou tertiaire en activité externe, la sér être n^ativc.

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30 LBS BASRS DE LA STPHIUGRAPHIE MODERNE

Dans 'la syphilis secondaire, comme dans la syphilis t«rliairc, latentes au peint de vue clinique, la séroréaction est négative 50 fois sur 100 an point de vue séroli^que (Brdck, Bayet). Mais celte statistique même nous indique que 50 fois sur 100 syphilitiques sans accidents externes, la séroréaction révélera la présence d'une syphilis en activité !

Sur la Tréquence des cas de séroréaction négative dans la syphilis viscérale ou nerveuse, en général, nous n'avons pas de documents précis, -en particulier parce qu'il est lacile de dire qu'un syphilitique présente ou ne présente pas d'accidents cutanés, et difficile de dire s'il présente ou non des phénomènes se rattachant à une syphilis profonde.

Le champ de la syphilis viscérale ou nerveuse avec séroréaction négative paraît destmé à s'aocrottre de plus en plus :

C Parce qu'il existe des (ormes de syphilis limitée, au cours desquelles les substances spécifiques ne se répandent pas dans le sérum sanguin, par exemple dans la syphilis oculaire, la syphilis nerveuse, la syphilis rénale, la syphilis articulaire, etc.

â° Parce que la formation de substances spécifiques peut é\re trop peu abondante pour qu'il soit possible de découvrir leur présence dans le sérum sanguin.

Il faut remarquer que ces conditions, isolées ou réunies, peuvent se réaliser dans des formes de syphilis exlrâmemenl graves. La gravité de la syphilis peut être due à sa virulence, à son activité, à l'extension du processus syphilitique. Ces conditions sont ceUes dans lesquelles la séroréaction est positive. Le f^me de syphilis où on trouve les réacUons les plus fortes, en dehors du début de la syphilis secondaire, est la paralysie générale.

Mais la gravité de la syphilis est aiieai due, et due plus souvent même à ses localisations. La syphilis la plus grave peut être limitée et s'accompagner d'une séroréaction négative : oe sera le cas parfois chen des malades présentant une lésion bulbaire, ou une angine de poitrine.

On ne doit donc pas conclure, d'une réaction négative, à fabsence de la syphilis, on ne doit donc pas conclure, au point

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BÉBOHË&CTION 31

de vue pronostique, de l'abeence de la séroréaction, ni d'une séroréaction faible, à la bénignité de Ut syphilis. Nous verrons qu'au point de vue thérapeutique, une séroréaction négative crée une difficulté, en privant Je médnoin d'un moyen essentiel de con- (rAle.

Au point de vue diagnostique, l'inlérël des méthodes plus Boasibles que c^e de WASSKUunn est considérable. Par exemple, j'ai puUié avec Robirstun, une statistique portant sur 28 cas d'affections oculaires étudiées en 1913, au point de vue sért^ gique : 1 1 fois, la séroréaction était entièrement positive (W = + HW = +), 10 fois, la séroréaction était dissociée (W = 0 H^^'' = -I-), 7 lois, la séroréaction, par les méthodes de Wassbruakh et de UicaT-WuHBBBa, était n^ative.

La séroréaction peut être négative chez des hérédosyphilitiques, présentant des aceidenU en activité comme dans la syphilis acquise. J'ai vu, pour ne donner qu'un exemple, un héréditaire type, avec sti^ates (microdontisme), attaques d'épilepsie, emphysème, lésions tuberculo-t^céreuses à progression excentrique d'une jambe. La séroréaction était négative avant l'usage de l'arsénobeniol, elle resta négative au cours du traitement qui Bt disparaître rapidement les lésions cutanées.

On fKui, chez des syphUiti^ues présentant une séroréaction négative, faire reparaitre ta séroréaction d'une manière passagère ou prolongée.

RÉACTIVATION

IClUAif, Gknukucb, ont attiré l'attention sur la signification et rimportanoe d'un fait constaté par de nombreux auteurs : l'appartlion de la séroréaction, sous l'influence d'un treitement antisyphilitique, chez dt» individus syphilitiques, acquis ou héréditaires', mais dont la séroréaction est négative. Tous les agents antisyphilitiques : mercure, iodure de potassium, agt^nts arsenicaux spirilUcides peuvent amener ce phénomène.

sdbvGoo^^lc

32 LBS BASES DE LA. 8TPHILIGRAPHIB MODERNE

On peut ainsi constater la persistance de l'infection syphilitique chez des individus chez lesquels on pourrait la croire disparue, par une mauvaise interprétation de séroréactions négatives.

Au point de vue pratique, il faut faire, chez l'adulte', une injection de 0 gr. 30 (arsénobenzol) ou 0 gr. 45 (néoarsénobenzol), et examiner le sang à plusieurs reprises après l'injection — par exemple le 5", le iS*, le 20' et le 30* jours'. D'après ce que j'ai vu, l'infectioD chez les syphilitiques récents parait plus atténuée dans les cas où la séroréactîon reparaît d'une manière tardive,

tfune, de plusieurs épreuves de réactivation négatives, ne se saurait conclure qu'un individu n'est pas ou n'est plus syphilitique.

Il faut savoir aussi que, sous l'influence d'un traitement prolongé, la séron^acUon peut reparaître au bout d'un, deux, trois mois, chez des syphilitiques anciennement infectés, des labéliqueaparexemple. Ou bien, faible à l'origine, elle devient forte.

On peut fonder sur ce fait une technique de réactivation différente de celles indiquées par Milian et Genneaich. Nous verrons que chez des syphilitiques nombreux, et en particulier chez ceux qui présentent des lésions viscérales et nerveuses, parfois latentes au point de vue clinique, une injection de 0 gp. 48 (néoarsénobenzol) laite sans injection antérieure plus faible, peut être dangereuse. Mieux vaut peut-être répéter chez un maladetrois ou quatre injections à doses [Hï^ressives, en commençant & 0 gr. 15 ou même 0 gr. 10, et examiner le sang à plusieurs reprises après celle de 0 gr. 30 ou celle deO gr. 45.

Les diagrammes suivants résument l'observation sérotog^que de quelques malades chez lesquels la séroréaction a été réactivée en cours de traitement.

A. Malade atteint de syphilis secondaire traitée ; W =: 0, HW = O,J = 0.

' La riaclivaUoD ppat être dâterminee par les autres ageoU anIlayphiUtiques, aaJB la t'ichnique (doses, dstea des examens du sang) n'est pas réglëe.

' J'ai substitué ces dates ft celles de Hilur qui indique les S; 10', IB*, 20- Jouni. Ed eftet la atroréaclion peut reparaître le 30> seulemeol.

DigilizedbvGoO^^IC

Le 19.9.13 séroréaction négative.

Injection de néoarsénobenzol : 0 gr. 45.

26 9 13W = 0HW = 0J=0 S10i3W = 0HW = 0J = O 9 10 13 W = 0 HW = + J = +++4

n.iz

ïs.

La séroréaction redevient négative après Irailemenl (2S.11.13]. Injection de néoersénobenzol (0 gr. 45) à cette même date.

n 12 13 W = 0 HW = 0 22 12 13 w = ++ HW = +

B. Syphilis ancienne traitée. Méningite syphilitique.

zza

Avant traitement W = 0, HW = 0 ; après 6 injections de néoarsénobenzol et deux semaines de repos W ^ H — h H W = + ■

Mais la séroréaction peut reparaître plus tardivement encore et après un traitement prolongé.

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