ACCIDENTS GRAVES

Nous pouvons maintenant comprendre le mécanisme d'accidentfi graves, mais non mortels, qui surviennent parfois après les injections. Us représentent des Taits de transition entre les petits accidents, d'observation banale, et les accidents mortels. Ceux qui ont été signalés jusqu'ici sont surtout des accidents nerveux.

Des convulsions épilepti formes ont été signalées par Spiethoff, Gennerich, Milun, Marcus, Dreyfus, chez des malades atteints de syphilis secondaire, tertiaire ou hérédo-sypliilitiques. // existe même tin cas de Roscher à la période primaire*. Les attaques surviennent quelques heures (Wolff, tabe^) , deux jours, trois jours, cinq jours après l'injection, huit jours dans un cas de Sfiéthoff. Les convulsions sont suivies parfois de coma passager.

J'ai observé moi-même deux cas de cet ordre. Le premier concernait un malade atteint de syphilis ancienne, latente, sans phénomènes cérébraux. Il reçut en quinze jours 3 injections de néoarsénobenzol ft 0 gr. 15, 0 gr. 30, 0 gr. 45. La dernière fut suivie de céphalée et de convulsions épileptiformes avec fièvre et signe de Kehnic. Ces accidents se répétèrent pendant deux jours. L'intérêt de celle observation, que certainsauleurs iuterpréteraient volontiers par une intolérance, est accru du fait que le traitement fut repris deux semaines npK's l'injection ft 0 gr. 45, à la même dose, sans aucun incident. Lo malade recul ensuite 0 gr. 60, 0 gr. 73, 0 gr. 90, I gr, 05 et, après une période de repos de trois scmaines,5injections ô 0 gr. 30, 0 gr, 45, 0 gr. 60. 0 gr. 90, t gr. 20. Il ne s'agit évidem-

* Unp observation noiivcllf U'aoï-i.ionls fpileiilifoniies et diMiraots chi'ï un malade Irail* A la prrioile |irimaiiv a élè publié rL-ci-mnicnt par Linuivih, {SiKtiU m^ificoJ* dM MpU»<t* dt Paria, mai IsHB.) Le chancre dataJl de quioM

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ACCIDENTS DE MËC&NISIIB COMPLEXE 271

ment, dans un fait de ce genre, ni d'intoxication, ni d'intolérance.

Le deuxième cas concerne un malade de trente-six ans, atteint de syphilis contractée dans la première enfance, dépilepsie dv type vulgaire à crises rares (deux ou trois par an) depuis une dizaine d'années. Ponction lombaire : hypertension ; 8 leucocytes par millimètre cube. Sang : W = 0 HW = -+-.

Six heures après la 4* injection (0 gr. 75) gi-ande crise comitiale. Guérison après une quinzaine d'injections de néoarsénobenzol.

Nous pouvons également interpréter d'une manière correcte dp-s accidents graves, survenant dans les mème^ conditions que les précédents, sans crises épileptiformes ou épilepliques. II s'agit en général d'accidents nerveux. »

Il existe des faits d'hémiplégie ou d'hémiparésie passagère. LuEDBE et KuENEif ANN Ont publié l'observation d'une syphilitique secondaire chez laquelle les accidents survinrent trois jours après une deuxième injection d'arsénobcnzol (0 gr. 40 + 0 gr. 60). L'faémiparésie fut compliquée d'un coma passager. Il existe des cas de coma sans convulsions épileptiformes et sans paralysie'.

Les signes d'excitation méningée peuvent du reste s'associer en toutes proportions; on observe au début de la céphalée, des nausées, des vomissements, puis des phénomènes plus graves.

Un cas de paraplégie passagère survenue au cours du traitement par le néoar.ténobenzol chez une hérédosyphili tique m'a été signalé. Cette paraplégie guérit au cours d'un traitement mercuriel que j'avais conseillé, craignant qu'un échec possible, d'une médication par l'arsénobenzol, fût mal interprété.

Nous avons vu que dans un certain nombre de morts qu'on peut attribuer à l'intoxication, la réaction des organes syphilitiques, du cœur, des vaisseaux joue sans doute un rôle.

Jours (?) [l'oxamen sërologique du sanf; n'a paB élë fait], il rc^ut 6 inJQclinns de cyaDure de mercure â 0 f^r. Ul par semaine et une de neoarsânobenznl. succealivemeDl Ogr, 15, Ogr. 3U, Ugr. iJ. Ogr. 60. Crise âpileplirormetroisjoura après la demiËre injection. Guérison.

L'examen du L. C. R, ne montra pas de lymphocytosc, mais un excËa d'albumine (Ogr. 78,.

Au cours dcH accidenls. la présence d'albumine fui conslalée dans l'urine.

' Soeitit françaitt de Dermalologit, 1311.

"tioj^lc

272 EFFETS DD TRAITEMENT SUR L OBGAIflSHE

Cette réaction explique la mort d'une manière certaine, en dehors des cas où celle-ci s'accompagne de phénomènes nerveux et où on trouve normalement des lésions nerveuses à l'autopsie ; elle l'explique par exemple chez des malades atteints de lésions laryngées ou de lésions gastriques.

E>eux cas de mort, l'un de Jacqdet, l'autre de Selbnew, sont survenus chez des malades atteints d'ulcère rond ; or l'ulcère rond est, dans nombre de cas, une lésion tertiaire.

Un cas de Weichselbaum concerne un maladequi reçut deux injections d'arsénobenzol à un mois d'intervalle. Apr^s la seconde survint unedyspnée graduellement croissante, quiamena la mort malgré une trachéotomie. L'autepsie révéla la présence d'une gomme en voiede cicatrisation, avec sténose au-dessous de l'orifice chirurgical.

Le cas de Spibthopf se rapproche du précédent (gomme pharyngée).

Morts chez le nouveau-nè. — Les stetistiques dans lesquelles on a réuni les cas de mort par l'arsénobenzol ne parlent pas des accidente qui ont éte souvent observés chez le nouveau-né. Les observations publiées sont des plus sommaires ; nous savons cependant que les cas de mort dans lesquels la dose est indiquée sont survenus après une première ou une seconde injection à t/oses élevées. Le danger de celles-ci, au début du traitement, est le même que chez l'adulte, plus grand même, l'infection spirillaire étant souvent d'une intensite extraordinaire chez le nouiTÎssoa.

L'action de l'arsénobenzol est, chez le nourrisson, la même que chez l'adulte. De même que chez celui-ci, le traitement n'est pas dangereux, quand la technique est correcte.

PROPOTLAXIB DBS ACCIDENTS DE l'aRSÉNOBENZOL PREHlftRES RAGLES DO TRAITEMENT

L'élude du mécanisme des accidente de l'arsénobenzol conduit, malgré ses difficultés, à des conclusions simples. Ces accidenb

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PBEIIIËRE8 RÈGLES DD TEUITEHBNT 273

sont rares, si l'on tient compte, non du bruit qu'on a fait autour d'eux, mais du nombre d'injections. Leurs causes sont connues, dans [immense majorité des ciu. Et nous pouvons, dès maintenant, énumérer les règles qui permettent de tes éviter,

V La première règle sera de suivre exactement les principes de technique opératoire. Une injection d'arsénobenzol ou de néoarsénobenzol sera faite proprement, on se servira d'eau stérilisée après distillation, on injectera les solutions dès qu'elles seront prêtes, parce qu'elles s'altèrent facilement, l'injection sera fiaite dans la veine et non en dehors.

2° Il n'existe pas de contre-indications absolues de l'arsénobenzol, mais il existe des contre-indications relatives.

Paralysie générale, tabès, aflections « dégénéralives » du système nerveux ne sont pas des contre-indications, non plus que les affections cardiaques, une aortite, une sclérose des coronaires, non plusque les affections rénales ou hépatiques.

Toute affection syphilitique crée une indication en forme de farsénobenzol. — Mais toute lésion viscérale grave, et, à un moindre degré, toute affection du système nerveux doit être, au début en particulier, traitée avec prudence.

On n'interviendra pas ft la phase terminale d'une affection syphilitique, par exemple chez un asystolîque ou un urémique, ne fût-ce que pour éviter de laisser attribuer au traitement une mort qui sera le fait de la nature. Dans quelques cas difficiles, en particulier dans des myocardites ou des néphrites graves, le médecin peut intervenir, mais il couvrira sa responsabilité, comme le fait le chirurgien, quand il y a des risques.

Chez tout malade, on examinera le cœur avant traitement, on HECHGRCHRfiA I.A pRÉsïNCR d'alrdiiink, avant la prem'*-- —=--■- — et surtout le lendemain matin, et, de temps en tcm trois semaines par exemple, après les injections, dai est utile de rechercher également la présence du si traitement et au cours de celui-ci.

Je parlerai plus loin de la question de l'éliminatio

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274 EFFETS 00 THAITClfBFiT SUR L ORCJUIISHE

qu'il peut être utile de surveiller de temps à autre (v. Cbap, v, p. 327).

A. Question des éoses. Doses initiales. Dose normaU. — Les discussions passionnées qui se sont poursuivies sur les aceidetits de l'arsénobenEol ont permis d'en établir le mécanisme, nwis elles ont eu aussi des conséquences regrettables <pie j'ai déjà indiquées. "EUcs ont empêché et empêchent encore de nombreux médecins de traiter la syphilis par le remède le plus actif que nous pœsédioas, en attendant la découverte d'agents pins énni^ques encore, ^t auront les mêmes inconvénients; elles ont amené un grasHl nombre de syphiligraphee et les médecins qui les ont imités à manier le traitement à doses faibles, c'est-à-dire A feiire d'un agent actif un agent d'efficacité insuffisante.

J'ai s^nalé le danger dès le débat'; peu à peu, depuis cette époque, quelques syphit^raphes et quelques neurologistes ont suivi mon exemple avec quelque timidité cependant, et ont osé manier l'arsénobenzol à des doses voisines de celles que je considère comme nécessaires. Mais la plupart des médecins n'osent pas encwe dépasser lesdoses faiUes, les syphilitiques Iraitéa par l'araénobensol, comme ceux qui sont traités par le mercure, sent victimes d'un sabota^ thérapentique involontaim.

La dose thérapeutique, chez l'b<Hnme, est celle qui a été fixée chez l'animal par Ehhuch et Hâta; 0 gr. 01 (arsénobenEol), 0 gr. 015 (néoarsénobenzot), par kilogramme. J'ai doœtné à cette dose et je maintiens le nom de dose noriiale. C'est-A-dire que, chez tout syphilitique, on ne se tiendra pas pour setisfoil tant qu'on n'aura

' LinciMK. Lee accideats de l'arsénobeniol et la question des doses. Société françaiae dt Dermatologie, ï février 1911, — RËcidives conaêculives aux Injections de 006 et la qaoBtion des doses. Société françaiae de Dermatologie, avril IMi. — Les règles du Irollement par rarsënobenzol et la question des doses. Société de midecine de Paris, 10 mai IHIi, — Acciilenla du neoaalvarsao. Tecliiriqiteet dosage des Injections. Société française de Dm-m^lohgie,! avri\ itlt.

LiHSDDB et RcENliftNN. Les accidents du 6D6 et leurs causes. Sociéli françaiee de Dermatologie, 7 décembre iSli. — Sur les accidents mortels attribués au 606. Sociilé de t'Ialemal., décembre 19fl. — Nouvelle éhide sitr les a«cideB(s mortels atiribuës au salvarsan, la réaclioa fébrile et la question des doses. Société f^anfaite de Dermatologie, février ISIt.

PREHIÉREJ HÈGLBS DU TRAITBHKTT 275

pas atteint les doses de 0 gr. 60 {sirsénobemoi), 0 gr. 90 (néoarsénobenzol) s'il pèse 60 kik^rannnea. Les cas, où h doae normale ne pourra et ne devra pas être atteinte, aoai des pins rares;

Les doses faiUes, par exempte Ogr. 005 arséoobenzol, 0 gr. 008 néoersénobenzol par kitogremme, employées en général, auront des effets thérapeutiques dans les lésions externes, cutanées et muqueuses.

Mais nous savons déjà, et nous répétons que le traitement de la syphilis ne doit pas se régler, comme on l'a feit et comme on le fait d'une manière banale, sur le traitement de la syphilis externe. S'il est difficile d'amener la stérilisation en série de la syphilis, & la période initiale, en 10, 15, 20 injections à doses normales; s'il est ft peu près impossible d'amener, par un traitement beaucoup plus long, aux mêmes doses ou à doses plus fortes, la stéritisalion de la syphilis ancienne, on se demande à quels résuHaf s peut aboutir le traitement à doses faibles, et si la gnérison de l'infection est jamais possible par celui-ci.

S'il laut un an, deux ans de traitement assidu, à doses n(»Ynales, pour venir à bout d'un cas de tabès, on se demande combien de temps il feudrait, par un traitement & doses bibles, et quelle confiance le médecin peut avoir en celui-ci .

La stérilisaticm vraie de la syphilis récente, la guérison — au moins la guéristm pratique — des afiections syphilitiques les plus graves, et que tant de médecins croient encore incurables, sont possiUes, quand on emploie l'arme admirable qu'est l'arsénobenzol, mms à la Cfmdition expresse de remployer aux doses nécessaires.

DOU nOBHALK AD COURS DU TRAITEMENT, OOSES FAIBLES AU DÈMPT,

telle est la formule qui met le malade à l'abri des dangers de l'arsénobenzol et des dangers de la syphilis mal soirée, ce qui cet également nécessaire '.

Les doses initiales doivent être, nonpaslaibles, inais^ràs/atA/es.

' CeUe,Ttg\e parait eocore Ignorée de nombreux auteurs. Voir te cas récemment publié par Jinao Godcban. AttnaUt de Dermatologie et de Syphiligraphie, Janvier IVIA. Uort d'an malade atteint de chancre, qui reçoit en buil jours deux iojectionsdeiiCoarsëoobeiuol((lgr. 90-f Ogr. SS), et une injection d'huile grise (t)

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BFFBTS DD TR4ITBHBNT SDB L OBGANISIIE

Le traitement à doses ioibles (Ogr. 005 arsénobeozot par kil<^.]n< met pas à Cabri des accidents mortels. J'ai cité une observation de Wbchseliunn (mort après deux injections & 0 gr. 10 + 0 gr. 20 (606), une autre de Lbbbddb et Jakin, mort après une injection à 0 gr. 15 (îtli) ! Il existe quelques cas de mort, rares il est vrai, après injections de doses moins faibles.

La première injection peut être faite en général à 0 gr. 15 {néoarsénobenzol). Cette dose initiale est trop forte chez quelques malades. On commencera à 0 gr. 10 chez les paralytiques généraux et même les labétiques, dans tous les cas d'afTeetions cérébrospinales à évolution aiguë, rapide, cliez les cardiaques, dans les néphrites aiguCs ou chroniques, bref, dans tous les cas où on peut craindre des réactions locales trop vives. On peut, par contre, commencer sans inquiétude à 0 gr. 15 dans la syphilis initiale, primaire et secondaire, s'il n'y a pas de méninqite aiguë.

La deuxième injection, la plus dangereuse, rappelons-le, lorsqu'il existe des phénomènes nerveux, sera à peine plus forte que la première, elle sera de 0 gr. 20 lorsque celle-ci aura é\é faite à 0 gr. 15, de 0 gr. 15 lorsque la première a eu lieu à 0 gr. 10.

La progression peut être ensuite plus rapide : la troisième injection peut être faite en général à la dose deOgr. 30, saulchez les cardiaques, dans les néphrites, s'il y a des réactions albuminuriques trop violentes (v. Chap. vi). Je reviendrai sur ce sujet dans les détails : ce qui me préoccupe en ce moment, c'est de &iîre comprendre au lecteur 1' esprit du traitement, les lignes directrices ' •

On atteint peu â peu, graduellement, en élevant les doses de plus en plus à chaque injection, à moins de réaction imprévue, la dose normale qui n'est jamais dangereuse, même dans les cas d'affections nerveuses graves et rebelles, qui ne peut être dangereuse que dans des cas exceptionnels d'affections cardiaques et rénales. Je rappelle qu'il n'existe pas de cas de mort par l'arsénobenzol après la huitième injection. Les cas de mort après cinquième, sixième et sep-

' Bien entendu fl est dangereux d'employer l'arsËnobenzol et le nËoare«nobeDzol aux doses que J'Indique, Bi l'on emploie en outre le traitement mercuriei dans l'iDtervHlle des it^ections I

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