TRAITEMENT CLASSIQUE 29S

secondaire active, la séroréactioa, chez ies nabdes non traités, est positive 68 fins sur 100, chez les malades traités 45 fois sur 100 ; chea les malades atteints de syi^îlis secondaire lateote, non ti la Séquence des réactions positives est de 50 p. 100, clu malades traités de 18. Les chil&es sont à peu près les n daas la syphilis tertiaire latente, traitée et n(Hi traitée. Eh syphilis tertiaire en activité, on trouve, chez les matadet traités, 65 p. 100, chez les malades traités 45.

Il s'agît, i-emarquons-le, de malades mercurialisés d'une wt énergique et prolongée (traitement systématique par les inje< de salicylate, sel insoluble].

Il ne s'agit pas de malades traités comme l'étaient cei FoDBNiER, comme le sont encore la plupart des malades t dans les hôpitaux, par des pilules depuis le début et de ri< de potassium à partir de la troisième année.

La statistique de Bayet, d'autres qui donnent des résultats parables, résolvent à elles seules la question de l'action prévc du mercure (sous les formes employées par Bayet).

Elles démontrent que cette acUon est réelle.

Elles démontrent en même temps que l'atténuation délen par le mercure sous les formes banales (pilules, etc.,.), et i stfus une forme plus sévère, n'est qu'une atténuation incom]

Elles ne permettent pas non plus de résoudre la question durée de cette atténuation.

Que devient en eflet l'infection chez les malades soumis au tement systématique, quelques années après la fin de celui-ci le saurait peut-être, en comparant la fréquence des séroréat positives vers la dixième année, chez les malades traités pei quatre ans et chez ceux qui ne l'ont pas été. Gitte étude n'» él^ (aite ; it est à craindre qu'elle ne montre pas de diffén considérables.

Nous ne sommes pas encore informés d'une manière précis sujet de la biologie du spirochète, en action dans l'oi^anisme; sommes obligés de nous contenter d'hypothèses. Tout se

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S96 STËRtLIS&Tian A LA PÉRIODE INITIALE

comme si l'a^ravation ou l'atténuation de l'infection étaient dues dans une large mesure à l'action de l'oi^nisme, aux réactions des tissus et des humeurs. IDans certaines conditions, le parasite est tué par l'oi^nisme même ; dans d'autres, ïl est emprisonné dans les tissus. Sous l'influence des agents spîriUicides. le parasite est tué, seuls résistent ceux qui sont à l'abri. Aussi l'atlénuation de la syphilis ne semble pas avoir toujours un caractère définitif, elle peut disparaître d'un moment à un autre. Il existe des cas où l'infection présente une pleine activité, en dépit de l'absence de signes extérieurs, chez un homme atteint depuis trente ou quarante ans. 11 existe des cas de syphilis limitée, localisée, en pleine activité, chez les vieillards.

Une autre critique, également grave, doit être faite à la méthode

de POURNIER.

Les règles du traitement « préventif n s'appliquent aux malades atteints de syphilis récente. Quelle doit être la ligne de conduite du médecin auquel s'adresse un malade atteint depuis deux ans, dix ans, vingt ans, chez lequel il a été appliqué ou ne l'a pas été, qui présente, en tout état de cause, des accidents syphilitiques? Faut-il le soumettre à un traitement régulier, prolongé pendant plusieurs années? Faut-il traiter uniquement les symptAmes? Ou lait même de l'absence de règles, dans le traitement de la syphilis ancienne, les médecins, partisans du traitement systématique, redeviennent, en pratique, des «r opportunistes ».

Nous savons aujourd'hui qu'un traitement prolongé est plus nécessaire dans la syphilis ancienne que dans ta syphilis jeune. En peu de mois, à la période initiale, nous pouvons obtenir la stérilisation vraie de la syphilis. En un an ou deux, dans la syphilis ancienne, nous n'obtenons qu'une stérilisation approchée.

Du caractère rebelle de l'infection quand elle est ancienne, on ne savait rien autrefois. On croyait que la syphilis s'atténue avec le temps. On comptait sur les effets de l'art, mais aussi sur ceiLi de la nature.

Enfin, Fodrnibr n'avait pas reconnu les effets d'un traitement

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TRAITEMENTS &BOHTtFS 29T

précoce el énei^ique, au début de la syphilis. U existe, après l'apparilîon du chancre, une période très courte, dont l'importance est extrême : chez un syphilitique, le diagnostic précoce, le traitement précoce, paraissent les conditions d'une guérison vraie, relativement facile.

Avant d'aborder l'étude des méthodes de traitement modernes, reportons-nous, une dernière fois, à l'époque où furent établies les r^les de la médication systématique, où de vives discussions s'élevèrent entre ses partisans et ses adversaires, théoriciens de la médication opportuniste.

Ceux-ci s'appuyaient sur les échecs fréquents du traitement régulier, sur les accidents qu'on observe chez des malades soumis h la médication préventive.

Pour nous, ces échecs ne s'expliquent pas par une erreur de méthode, mais par l'énergie trop faible du traitement, par une insuffisance de technique.

Plus que jamais, nous devons négliger les symptômes chez les syphiLtiques, pour nous occuper de l'infection, ceci à toutes les périodes. Ceci parce que nous connaissons, mieux que Fournieb, la gravita, la pérennité de lasyphills. Comme lui, nous poursuivons une action préventive, mais la méthode de prévention a changé ; elle a changé, dans ses moyens, dans sa forme, dans son nom. Elle s'appelle aujourd'hui ta stérilisation de la syphilis.

TRAITEMENTS ABORTIFS

Avant même la découverte du spirochète, les syphiligraphes onl cherché à amener la guérison complète de la syphilis. Les procédés qui onl été employés peuvent être groupés sous le nom de traitements abottifs.

A- On s'est proposé d'abord de détruire l'accident initial, el de prévenir ainsi l'extension de la maladie à distance. La cautérisation échoue normalement, elle a échoué même dans des cas où le

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3W STéniLISATION A LA P^IODE INITIALE

chancre datait de trois jours, deux jours, vingt-quatre beores (DiDAï) '.

On a recouru ensuite à l'extirpation chirurgicate.

Les aliments que Fournibr a opposés à celle-ci ont conservé toute leur valeur.

Les échecs sont fréquents, si l'on en juge par les statistiques de CniVELLt (339 insuccès sur 411 cas], d'Erlers (447 insuccès sur 584 cas) . Un succès réel sur 4 ou 5 cas serait du reste un fort beau résullat; mais les « succès » eux-mêmes sont douteux. Le diagnostic est souvent discutable, parce que l'incubation a été. dans les faits puMiés, plus courte qu'elle ne l'est en général. Ou bien les caractères cliniques ne sont pas précis. Ou bien aucune confrontation n'a eu lieu. Enfin, l'observation du malade a été trop souvent de courte durée.

Le pronostic do la syphilis paraissant aujourd'hui beaucoup plus grave qu'il ne semblait autrefois, on pourrait croire It^que de tenter l'excision, quand le chancre date de peu de jours, même en prévoyant les plus grandes chances d'insuccès.

Mais l'excision, comme la cautérisation, échoue habituellement quand elle est laite au début. Fourmer rapporte 6 cas, publiés par Mauriac, Gibier, Rasori, W. Taylor, où le chancre fut enlevé cinquante heures, quarante-huit heures, douze heures après son apparition, sans résultat. Dans un cas de Guiard * l'ablation lut laite inutilement, deux heures après le moment où le malade avait remarqué une lésion suspecte.

Mieux encore, Fouhnier rapporte l'observationd'un jeune homme ayant eu des relations avec une femme syphihtîque, qui fit enlever le prépuce au niveau d'une éraillure survenue au cours du coït. La roséole apparut à l'heure fatidique.

Cette observation rappelle un fait expérimental mentionné par Nbisser. Chez le singe, l'ablation, au bout de quelques heures, de

' CilË par PoDBNim. Traitement de ta syphilis, 3> édition, Paris, Ruelf, I8SS. * Gsuao. SyphJlii) e( bleDDorrhagie, l. II, Parie, OoJn, IMS.

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TRAITEIfXKTS ABORTtPS

la région au niveau de laquelle a eu lieu l'inoculatîoD cfaète, n'empêche pas l'infection générale.

Celle-ci parait donc exister, avant l'af^tarition du cham cinon ne peut être considérée comme une méthode pouvai la giiérisoD précoce. Quelques médecins l'emploient enc qu'on sache bien pourquoi : leur condance dans Ira résu pas telle, et il faut les en féliciter, qu'ils négligent, aj» pratiquée, l'usage des autres moyens de traitement.

B, On a cherché à guérir la maladie, en traitant les d'une manière aussi précoce et aussi énergique que poss

De nombreux syphiligraphes ont cru qu'un traitement, période primaire, ne peut agir, ni sur le chancre, ni mèi roséole'.

Mais cette action est certaine, lorsqu'on emploie le n doses élevées.

A partir de 1894, Jullien ' soumit les malados aux injc calomel à 0 gr. 05 et 0 gr. 10 par semaine, dès le dél période primaire. Dâïis ces conditions, la roséole n'appi dans un certain nombre de cas.

Une autre méUiode, dans laquelle l'hectine représeni principal du traitement, a été recommandée il y a quelqu par Hallopeau. Cet auteur admet que l'infection n'est j ralîsée, à la période primaire, et emploie l'hectine en i locales aux doses de 0 gr. 20, répétées pendant trente j malade reçoit en outre, pendani trois semaines, une injcct (essière de benzoate de mercure, h 0 gr. 02, et termine li prenant, pendant huit à dix jours, 2 grammes diodure de pi

L'application de celte méthode est pénible. Le traiterai pêche pas dans tous les cas l'apparition d'accidents dans miers mois de la période secondaire (Moutot, Queybat).

L'expression « traitement abortif », appliquée à ces n

' Voir Pocuin. Traité de la sjrphiKa, L I, tasc. 1. * Le trailemant gènër loaveni qu'uoe action bien médiocre sur le chancre de Torme commui contraire, il inflaence le chancre phagédânique d'une Tagon marcpiée

' GnuD. Syphilis et btennoirhagic.

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300 STÉRILISATION A LA PàRIODE INITIALE

en particulier k celle de Hallopbau, qui croit inutile de soumettre

les malades à un traitement ultérieur, est du reste dangereuse, et

doit être absolument condamnée. Un malade qui se croit gaéti,

après un mois de traitement par l'hectine et le benzoale de mercure

ou n'importe quel autre moyen, ne se croit plus contagieux, et dis-

' lis plus facilement qu'un malade soumis au irailr-

f>cndant quatre ans. Après l'échec d'un Iraitemcnl

it comprendre, et ceci est grave au point de vue

site de traitements prolongés et sévères ; U restfrs

'S en état d'infection latente, exposé à toutes les

c celle-ci.

couverte de la séroréaetion, et les études précises s sur la stérilisation par l'arsénobenzol, nous comeffets d'un traitement, quel que soit l'agent emptoj'é, identiques chez tous les malades, ni même à tous la période primaire. La séroréaetion devient poeime jour, puis son intensité s'accroit rapidemeal, ion maximum au moment de la roséole. La prolilë- ;hète est de plus en plus intense, sa destruction it de plus en plus difficile.

chancre, la stérilisation est relativement lacile : les Dmelà dix centigrammes, le traitement par l'hectine JUS la forme indiquée par Hallopbao, ont peut-être jon vraie, chez quelques malades traités dés les du chancre.

des traités par les injections de calomcl A la période l'hectine n'ayant pas été soumis à des recherches amen du sang et du liquide céphalorachidien, riea croire, chez la plupart, à une guérison vraie. Il ic atténuation passagère, manifestée, d'une manière linîque, par l'absence de roséole, et, dans quelques i muqueuses, pendant un t£mps prolongé. iNous aucoup mieux aujourd'hui : les méthodes de Jdluu a ont un intérêt historique, et rien de plus, liés par ces auteurs, il faut retenir cependant i'uti-

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TRAITEMENTS ABORTIFS 301

lité d'un traitement énci^ique à la période primaire, et l'atténualion de l'infection générale qu'il peut amener, au moment le plus critique de la maladie, où le spirochète se fixe sur les organes prof<Hid3. La formule de Fournier : traitement prolongé, systématique, doit être complétée par celle-ci : traitement énergique, dès le début de la période primaire, dès l'apparition du chancre,

DuHOT, appliquant les idées que j'ai exposées en 1902 sur la définition du traitement mercuriel intensif, a proposé d'employer l'huile grise, à doses plus élevées et d'une manière plus continue qu'on ne lait d'habitude- On répète, non tous les huit jours, mais tous les quatre ou cinq jours, les injections intra-musculaires, aux doses de 12 à 15 gouttes d'huile gnse à 40 p. 100, soit 0 gr. 12 à 0 gr. 15 de mercure : ce traitement est poursuivi pendant trois mois environ, et repris plus tard. Les périodes de repos ne dépassent pas six semaines.

Ainsi traitée, la syphilis resterait en général mt " déterminerait pas d'accidents visibles.

Cette méthode, à laquelle son auteur a renoncé dej verte de l'arsénobenzol, est dangereuse, en raison de irrégulière de l'huile grise et de la persistance de dépô dans les régions fessières.

S'il m'était permis de donner un conseil aux médecir le mercure une confiance d'ordre religieux et croient q sible de découvrir un agent anlisyphilitique plus effic qu'il faut l'employer en injections solubles, à la dose c moins par jour (biiodure ou benzoate 0 gr. 04, sublir ceci dès le début du chancre. La première période sera de trois ou quatre semaines ; après une période d quinzaine dejours, onferaune seconde série d'injectio àla première. On peutamenerainsi, peut-être, la guéris< ques cas, lorsque la cure est commencée dès le débui de toute manière une atténuation réelle de la syphilis

Si le but du syphiligraphe est d'agir, non sur les mais sur l'infection, le traitement mercuriel doit être

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30a STÉRILISATION A LA PÉHIODE INITIALE

fous les cas, à doses plus fortes qu'on ne tait en générât. Ceci, en tenant compte de la tolérance du malade (v. Cfaap. ui).

Mais dans cette voie, on est amené peu h peu à employer le mercure comme l'arséiiobens)], à contrôler les effets du traitement SUT l'infection, à diriger celui-ci, non plus d'après des formules générales, mécaniques, a priori, mais d'après les résultats de laboratoire, à poursuivre l'action thérapeutique, tant qu'on découvre des traces du sfùrochète, à en augmenter l'énergie, lorsque l'infeolion ne cède pas, bref, à adapter le traitement au cas particulier, et non à sotimeltre les malades à une règle uniforme-

La vérité est que n<Mis ne savons plus manier le traiterocnt hydrargyrique. Les formes aneienoes ne sont plus employées que par routine. Le mercure devra 6tre abandonné d'une manière complète, si ses partisans ne démontrent pas, par des documents précis, les résultats qu'on peut attendre d'un traitement, fait sous certaines formes, à certaines doses, pendant un temps déterminé, chez des malades comparables les uns aux autres, étant à un même stade de la syphilis.

STÉRILISATION HËTHODIQUE

Le plus important des progrès accomplis dans le traitement de la syphilis ne se trouve pas dans la découverte de nouveaux agents anttsyphilitiques.

Quel que soit le « remède n employé par le médecin, celui-ci doit en connaître les efTets dans chaque cas particulier. Avanl l'usage dos moyens de laboratoire, la stérilisation de la syphilis était peut-être possible, mais ne pouvait être obtenue que par hasard et seulement dans quelques cas traités, dès le début, d'une manière énwgri'î"^' "^^"^^ "^^ malades dont le système oerveux n'était pas envahi dès les premiers jours. La stérilisation en série restait impossible, l'infection était traitée à l'aveugle.

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8TÉBILISATI0N HÉTHODHJUE 303

Le mot STâRtLiSATioN a une valeur pragmatique : il iiTi[Jique une action, dont le but est la guérison de l'infection, la destruction de tous les spiroehètes chez chaque malade, ce qui exige la «liano"tion de tous les symptômes, cliniques et de laboratoire révèlent la présence.

La stérilisation peut être absolue ; elle peut être approcl tive, quand la guCrison vraie, par les moyens actuels, possible. On peut parler de stérilisation relative, quand une atténuation profonde, prolongée, dural^e, de l'infectio

La stérilisalÎMi constitue aujourd'hui la seule méthode n de traitement de la syphilis. On peut discuter sur les agen rilisation, contester qu'elle soit possible par les agen méthodes actuels... On ne peut discuter sa valeur théo: les moyens actuels ne permettent pas de l'atteindre, il f trouver de meilleurs.

En attendant, dans les cas même oïi la stérillsatioD parait improbable, nous devons employer ceux dont l'ad téricide est la plus intense, et rechercher une atténuation pr nous devons aussi contrôler le degré de cette atténuation tout sa persistance.

Entre la méthode inaugurée par Alfred Fouhuier el la tien sous ses formes actuelles, il n'y a, il ne saurait y avi silion, ni contradiction.

La première, comme la seconde, a pour but la guérison d lion. Elle s'est imposée à l'opinion médicale, et aurait quelques corrections, être adoptée par tous les médecins.

11 a fallu, il aurait Fallu plutôt (puisque tous les médeci sont pas soumis à la formule de Pournier] traiter tous les suivant une rè^e uniforme. Mais l'infection n'est pas, peut pas être égale à elle-même chez les syphilitiques; el par son intensité, elle ditTère par ses localisations, les ré le parasite s'est réfugié, les lésions latentes qu'il a provoi

Depuis qu'il est possible d'étudier l'état réel de l'intecti chaque malade, le traitement de quatre ans n'a plus d

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