I. — Étude clinique
^ Au cours de l’infection typho-paratyphique l’endocardite est, on le sait, exceptionnelle et il n’est pas douteux que dans bon nombre des cas rapportés il faille invoquer l’intervention du streptocoque.
Les faits réellement probants sont très limités, citons ceux de Savy et Gardère et l’observation très étudiée de Lemierre, Deschamps et Bernard qui signalent l’existence d’une endocardite végétante au décours de la fièvre typhoïde. L’examen bactériologique mit en évidence la présence exclusive du bacille d’Eberth.
Dans toutes les observations que nous avons pu relever la détermination cardiaque était secondaire à une infection typho-paratyphique dûment caractérisée. Toute différente se présente l’évolution de l’endocardite que nous avons étudiée.
Observation résumée. — Mme Bill..., âgée de 47 ans, entre à l’hôpital Claude-Bernard le 29 novembre 1927 pour un érysipèle typique de la face apparu depuis deux jours.
L’auscultation du cœur révèle un rétrécissement mitral et ayant nécessité depuis quelque temps de fréquents traitements à la digitale. L’érysipèle évolue normalement et en quatre jours la tuméfaction a disparu.
Brusquement, le D’’ décembre, la fièvre s’élève et bientôt apparaissent des symptômes cardiaques de grande intensité : dyspnée, cyanose de la face, angoisse précordiale. A l’auscultation, le rythme du cœur conserve ses caractères antérieurs. L’examen somatique est négatif.
L’hémoculture est pratiquée alors, tout faisant prévoir la survenue d’une septicémie à streptocoques. Or, contrairement à cette attente, elle donne lieu à un dévelo23pement de germe mobile ne prenant pas le Gram, dont les caractères seront indiqués plus loin. Quelques jours après une seconde hémoculture est encore faite et met en évidence le même germe.
Le 4 et le 5 décembre, chute de la température à 38°; l’état général demeure mauvais.
Le 6 décembre, nouvelle ascension thermique à 40° avec
frissoQS réitérés ; l’oppression est extrême, la cyanose très ■ marquée.
Notons tout particulièrement que cette malade ne présentait ni taches rosées lenticulaires, ni diarrhée, et que la rate était de dimensions sensiblement normales.
Devant les caractères du germe trouvé à l’hémoculture faisant penser à un microbe du groupe typho-paratyphique, on pratique chez la malade une intra-dermo-réaction avec une émulsiondeprotéinesextraites du bacille d’Ebcrth. On observe ainsi au bout de vingt-quatre heures un énorme placard érythémateux envahissant l’épaule et s’accompagnant d’adénopathie douloureuse.
Le 8 décembre, nouvelle chute de la température à 37", dyspnée extrême, visage violet, extrémités froides, des plaques de cyanose se dessinent sur les genoux, le pouls est incomptable tant sa faiblesse est grande. Sans aucun symptôme de stupeur, la malade a une conscience parfaite de son état.
L’abdomen est ballonné et douloureux; la malade émet deux selles liquides constituées par du sang rouge vif. Suppression totale des urines. Dans la soirée, coma et mort.
Devant ce tableau clinique brutal, doublement caractérisé par l’intensité de la cyanose avec dyspnée et l'apparition d’hémorragies intestinales abondantes, nous avions porté du vivant de la malade le diagnostic de thrombose cardiaque avec embolie de la mésentérique. La découverte d’un germe microbien appartenant au groupe des paratypbiques conduisait à prévoir l’existence d’une endocardite greffée sur la lésion valvulaire ancienne, bien qu’il soit peu dans les habitudes des germes paratypbiques de déterminer de pareilles lésions. Le bien-fondé de ce diagnostic devait être vérifié par l’autopsie.
Autopsie. — Le cœur est augmenté de volume, augmentation portant exclusivement sur l’oreillette gauche. A la coupe, on constate un volumineux caillot grisâtre, adhérent à la paroi de l’oreillette et comblant la presque totalité de sa lumière; après, ablation de ce caillot, on constate l’existence d’une en-
docardite pariétale très étendue qui intéresse toute l'oreillette et l’auricule. La paroi ainsi lésée a pris un aspect bigarré par l’alternance de zones rouges et grises. La surface est irrégulière du fait de l’ablation du caillot qui en a désagrégé les parties les plus friables et occasionné ainsi en plusieurs points des pertes de substance à bords plus ou moins cycliques. Çà et là, on note également quelques plaques athéromateuses.
Atrésie marquée des valvules mitrales qui ne présentent, par ailleurs,aucune végétation sur leur surface ou leur bord libre.
Les autres cavités cardiaques, ainsi que les autres valvules, sont normales.
Poumons. — Congestion avec œdème des deux bases.
Rate. — 225 gr., aspect congestif. A la coupe, on constate un petit infarctus au pôle inférieur.
Foie. — 1.320 gr., congestionné légèrement. Aucune lésion appréciable à la coupe.
Rein. — Le rein gauche présente un infarctus récent, de la dimension d’un gros pois, dans la zone médullaire.
Intestin. — Au niveau du cæcum, les tuniques de l’intestin sont d’un rouge violacé vineux sur une étendue d’environ 15 cm. A l’ouverture, la cavité est remplie de sang. La muqueuse est hérissée de villosités noirâtres. Par contre, sur l’iléon il n’existe aucune altération des-formations lymphoïdes, notamment aucune tuméfaction des plaques de Peyer.
IL — Étude bactériologique du paratyphique G.
L’étude bactériologique du germe trouvé à l’hémoculture et dans le thrombus intra-cardiaqué (et que pour la facilité de l’exposé nous dénommerons germe Bill....) donne les renseignements suivants :
Gara-ctèhes morphologiques et culturaux. — Bacille
mobile et cilié, ne prenant pas le Gram. Anaérobie facultatif.
Bouillon : trouble uniforme avec reflets moirés.
Gélose inclinée : colonies semi-transparentes et arrondies analogues à celles du bacille d’Eberth.
Gélatine en stries : Culture transparente à reflets irisés. Pas de liquéfaction.
Pommes de terre : colonies très abondantes et très épaisses.
Lait : multiplication abondante sans coagulation.
Artichaut : la culture produit le verdissement en deux jours.
Le germe étudié provoque la fermentation des sucres suivants : glucose, lévulose, maltose, mannite.
Il est sans action sur la lactose, la saccharose, Varabinose, la dulcite. Vinosité et Vinuline.
Lait tournesolé : acidification légère les premières heures puis virage au bleu.
Rouge neutre : légère fluorescence.
Sous^acétate de plomb : noircit fortement.
Le germe ne produit pas àVindol.
Milieux vaccinés. — La gélose ensemencée avec le germe Bill... ne se prête plus à la culture ultérieure de l’Eberth, du para A, du para B, du para G (souche serbe). Inversement, les géloses ensemencées l’espectivement avec les. germes Eberth, para A, para B et para G ne permettent plus le développement du germe Bill...
Virulence. — Le microbe étudié offre une assez grande virulence pour les animaux de laboratoire :
Souris : L’inoculation sous-cutanée de 1/20 de cmc. provoque la mort en 4 jours. A l’autopsie, hypertrophie splénique et taches dégénératives sur le foie.
Lapin : Inoculation intra-veineuse de 1/2 cmc. de culture en bouillon. Mort de l’animal en 48 heures. A l’autopsie, suffusions hémoiTagiques sur l’intestin grêle avec lésions dégénératives du foie et augmentation de volume de la rate.
Cobaye : L’inoculation intra-cardiaque de 0,02 cmc. détermine la mort en 4 jours. A l’autopsie, mêmes lésions que chez le lapin.
Toxicité. — L’inoculation de filtrats de vieilles cultures au cobaye (1 cmc.) et au lapin (4 cmc.) par voie intra-veineuse laisse l'animal indemne.
Eprkuves sérologiques. —• Les différentes épreuves ont été pratiquées à deu.x reprises et à 6 mois de distance. Les résultats en ont été strictement identiques.
A. Agglulination. — 1“ Le sérum d’un lapin préparé avec le germe Bill... (|ui agglutine le germe homologue à 1 p. 1..500 agglutine également un échantillon de para G (souche de Serbie) à 1/2.000 et un deuxième échantillon (souche de Varsovie) à 1/1.500. Agglutination de l’Eberth au 1/150, du para B au 1/100° du para A au 1/50“, du Gartner au 1/150“, du siiipéstifer au 1/150. Il est sans action sur un échantillon d’Aertryck et sur un bacille du groupe Morgan.
2" L’immun-sérum para G, qui agglutine deux échantillons de para G au 1/1.000, agglutine également le germe Bill... au 1/1.250.
3“ Un immun-sérum Eberth provoque seulement l’agglutination du germe Bill... et du para G au 1/50.
4“ Un sérum antipara B n’agglutine ni le germe Bill... ni le para G.
5 Un sérum &n\\-suipestifer, qui agglutine son propre échantillon au 1/2.000, n’agglutine ni le germe Bill... ni le para G (souche serbe et souche de Varsovie)
Il agglutine le para B au 1/150.
Épreuve de saturation des agglutinines de Castellani.
1° L immun-sérum Bill... saturé par le germe homologue, ne donne aucune agglutination avec le para A, le para B, le para G, le suipestifer et l’Eberth. Seul le Gartner est encore agglutiné au 1/50.
2“ L’immun-sérum Bill... saturé par le para G n’agglutine plus les échantillons suivants : germe Bill..., Eberth, para A, para B, Gartner, suipestifer.
3» L’immun-sérum Bill... saturé par le suipestifer donne encore une agglutination au 1/1.500 avec le germe Bill... et le- para G. Il agglutine le Gartner et l’Eberth au 1/150.
4“ L’immun-sérum Bill... saturé par le Gartner agglutine le germe Bill... et le para G au 1/1.000®.
5® Enlin le même immun-sérum Bill... saturé avec l’Eberth présente toujours une agglutination au 1/1.000 pour le germe Bill... et le para G.
B. Sensibilisatrices. — L’immun-sérum Bill... possède des sensibilisatrices déviant le complément vis-àvis du germe homologue et aussi vis-à-vis du bacille paratyphique G. Le pouvoir fixateur atteint 20 unités alexiques.
Par contre^ la "réaction est négative à l’égard du para B et du suipestifer.
Par tous ses caractères, le germe étudié répond, on le voit, au paratyphique G tel qu’il a été décrit par Ilirschfeld. Les seules différences à signaler portent sur la non-fermentation de la dulcitepour notre échantillon, et la non-coagu!ation du lait. Elles s’effacent à vrai dire devant l’ensemble des résultats sérologiques et paraissent insuffisantes à individualiser les deux échantillons. 11 n’est donc pas douteux que nous nous soyons trouvés en présence du même germe que celui isolé en Serbie en 1916.
