CHAPITRE PREMIER

Drainage avec la tige d’aluminium de Lefour maintenue au moyen du disque de Courtin.

(Méthode de M. le Professeur Lanelongue.)

M. le professeur Lanelongue a-employé la tige d'aluminium de Lefour dès 1891. Au début il réservait son usage aux cas de sténose, flexions et déviations utérines.Plustard seulement il chercha à étendre son action aux salpingo-ovarites et à la périmétrite (1892-1893). C'est en 1893 qu'il imagina, pour éviter de traverser le col par un fil destiné à supporter la tige, de la maintenir au moyen du disque de Courtin. (V.fig. hors texte).

SI. Tige. — M. le docteur Lefour, chirurgien de la Maternité, a fait construire à Bordeaux, par Gendron, une tige en aluminium qu'il a présentée à la Société de Gynécologie comme drain et tuteur utérin dans les cas de flexion.

Cette tige a une longueur de 5 cent. 1/2; cette dimension moyenne peut être modifiée suivant des indications spéciales.

Sur une coupe transversale, l'instrument paraît constitué par deux lames se coupant à angle droit. La tige présente en effet, dans le sens de sa longueur, quatre cannelures profondes de 3 millim. 1/2, séparées par quatre arêtes épaisses de 2 millimètres. Les bords mousses de ces arêtes se rejoignent à chaque extrémité de la tige pour lui donner une forme légèrement conique.

Environ à 7 millimètres de l'extrémité destinée à rester dans le col, on a foré la tige perpendiculairement à son grand axe; les deux orifices ainsi ménagés au fond de deux cannelures symétriques sont destinés à laisser passer le crin qui fixe l'instrument dans le col. (Procédé de Lefour.)

La circonférence totale de la tige est d'un peu moins de 2 centimètres; elle correspond au n° 20 de la filière Charrière.

Son poids, bien qu’elle soit pleine, n’est que de 3 grammes; il peut donc être considéré comme presque négligeable.

L’aluminium a en outre l'avantage de ne pas se modifier au contact des sécrétions ou des liquides antiseptiques. Dans un seul cas (Obs. XXX VIT) nous avons vu le métal érodé par le contact de solutions de sublimé à 1/4000.

$ 2. Disque. — Le disque que M. le docteur Courtin, chirur- ‘ gien des hôpitaux, a présenté à la Société de Gynécologie, d'Obstétrique et de Pædiatrie de Bordeaux a été en outre décrit dans la Gazette de Gynécologie en 1892 (T. VIT). Il était destiné à maintenir dans l'utérus les crayons médicamenteux, les tiges de laminaire, les sondes pour Betions intra-utérines prolongées.

Le disque, également fabriqué par Gendron, est en caoutchouc rouge, malléable. Son poids est de 4 grammes, son épaisseur est de 2 millimètres.

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Le diamètre est de 4 centimètres ou de 3 cent. 1/2. Cette dernière grandeur est suffisante pour la grande majorité des cas.

Le centre est percé d'un trou de 2 millimètres de diamètre où les tiges, crayons, etc., entrant à frottement, sont solidement maintenus. Suivant la circonférence se trouvent 8 à 9 orifices de même dimension destinés à empécher la stagnation des liquides sécrétés sur la face supérieure du disque.

Cette face, destinée à être en contact avec le col, est absolument lisse : La face inférieure présente un bourrelet haut de près d’un centimètre, qui forme couronne autour de l'orifice central. Ce bourrelet sert à retirer le disque en offrant aux pinces une prise facile; il sert également à isoler la saillie du bout inférieur des différents corps maintenus dans l'utérus.

Ces disques en caoutchouc aseptisés par ébulition dans une liqueur au sublimé sont conservés dans de petites boîtes métalliques étuvées.

$ 3. — Pour monter la tige sur le disque, il suffit de l’introduire dans l’orifice central où elle est un peu serrée e maintenue par l'élasticité du caoutchouc. On peut modifier à volonté la longueur du drain utérin en le faisant plus ou moins dépasser au-dessus de la face inférieure du disque. Le bourrelet qui s’y trouve est toujours suffisant pour cacher l'extrémité de la tige et l'isoler des parois vaginales.

L'introduction de l'appareil ainsi monté est des plus faciles, car elle se fait dans une cavité utérine toujours explorée à : l'avance, le plus souvent dilatée et curettée. On saisit la petitet extrémité qui dépasse le disque avec une longue pince à pansement utérin. Le vagin est maintenu béant au moyen d'une ou deux valves; le col étant saisi avec une pince de Museux et ramené dans une bonne orientation s’il était dévié,

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on introduit la tige dans le col; puis on lache la pince de Museux, après quoi on n’a plus qu'à pousser la tige dans l'utérus jusqu'à ce que le disque affleure les bords du col. Le plus souvent il n'est même pas besoin de prendre le col avec une griffe : la tige bien saisie par la longue pince va à la recherche de l'orifice du col et le redresse même s'il est nécessaire. Le disque ne gêne nullement l'introduction de la tige surtout si on emploie des valves. En cas d’étroitesse du vagin, ou si l'on se sert du spéculum, il suffit, pour avoir plus de jour, de saisir entre les mors d’une pince le disque une fois replié. Ainsi aplati, il est introduit dans le vagin très facilement.

Voici quelques détails sur les conditions dans lesquelles le drainage est effectué dans le service de M. le professeur Lanelongue.

Les malades atteintes de salpingo-ovarite, périmétrite, avec poussées inflammatoires sont soumises pendant un certain temps à un traitement antiphlogistique qui comprend : 1° Suivant les cas, des applications sur l'abdomen, de glace, larges cataplasmes chauds, et onguent napolitain belladoné; 2° de la révulsion au moyen de pointes de feu, ou mieux de larges vésicatoires appliqués au-dessus du pubis, ou dans la région des fosses iliaques au niveau des points les plus douloureux ou les plus tuméfiés, et pansés ensuite avec de l’onguent napolitain belladoné ; 3° une fois par jour, de grands lavements à l’eau bouillie; 4° deux fois par jour, des injections vaginales très chaudes de sublimé à 1/2000, quelquefois - remplacées par des solutions d'acide phénique à 15/1000, ou de phénosalyl à 1/1000, de permanganate de potasse à 1/1000: 2 litres liquide environ pour chaque injection.

5° L'emploi de tampons d'ouate saupoudrés d’iodoforme ou de poudre de Lucas-Championnière, est réservé aux cas

où, dans l'intervalle des injections l'écoulement utéro-vaginal, est trop considérable ; dans les cas de métrite du col ou de périmétrite douloureuse avec ténesme rectal, etc... M. Lanelongue emploie de préférence des tampons enduits de glycérine ou d'onguent mercuriel belladoné.

. Ce traitemeut est prolongé jusqu'à disparition ou atténuation des phénomènes inflammatoires aigus, après quoi seulement, les malades sont soumises au traitement chirurgical. Comme il est rare que des lésions des annexes ou même des flexions utérines existent sans métrite, le curettage de l'utérus s’est trouvé indiqué dans presque tois les cas; cependant, maintes fois, le drainage a pu se faire, et dans de bonnes conditions, après simple aseptisation avec ou sans dilatation préalable de l'utérus.

Les malades destinées à être curettées (si elles n’ont pas dû subir le traitement médical déjà indiqué), sont pendant quelqne <emps avant l'opération, soumises au repos aussi complet que possible, préparées par deux purgations à l'huile de ricin, prises 4 jours, puis 2 jours avant l'opération; par un lavement évacuateur pris le matin même.

En outre des injections vaginales bi-quotidiennes, de grands bains au sublimé, le rasage préalable des parties vulvaires assurent une asepsie suffisante.

La dilatation est faite au moyen de tiges de laminaires conservées dans l’éther iodoformé, en deux séances le plus souvent : une ou deux tiges 13 ou 17 le 4° jour ; deux tiges 21 ou 17 et 21, lé 2 jour avant l'opération.

Les malades explorées et pansées dans la position genupectorale sont opérées dans la position dorso-sacrée. Après toilette antiseptique — et, sous le chloroforme, lavage intrautérin, curettage, puis de nouveau lavage avec une solution de sublimé très chaud; après quoi, friction de la cavité uté-

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rine avec. une série (le six tampons allongés montés sur de longues pinces, dont ils enroulent les branches, imbibés, les premiers de sublimé à 1/1000, les trois autres de solution phéniquée à 50/1000. L'utérus vigoureusement frotté, se referme rapidement sur ces tampons et l’hémostate est faciiement assurée. Si aucune intervention sur le col ne suit, on place alors dans l'utérus d’abord un gros crayon d'iodoforme, puis la tige avec le disque. Tamponnement du vagin avec des tampons iodoformés.

Outre le curettage, M. le Professeur Lanelongue, pratique :

10 La trachélorrhaphie uni ou bi-latérale dans le simple cas «de déchirure du col.

2° L’amputation du col, selon la méthode de Schrôder, dans le cas de déchirures multiples, ectrorion, ulcérations étendues, dégénérescence scléro-kystique, hypertrophie, ei: :;

3° La colporrhaphie. antérieure, postérieure ou double, ‘ans les cas de cystocèle, rectocèle, simple relâchement des parois vaginales avec intégrité du périnée ;

4° La périnéorrhaphie seule ou la colpopérinéorrhaphie, quand il existe des déchirures ou une flaccidité exagérée du périnée;

5° Plus rarement le raccourcissement des ligaments ronds, dans les cas de rétroversion ou flexion, avec ou sans prolapsus, dont les moyens précédents ne paraissent pas devoir maintenir la réduction.

Toutes ces opérations ne génent en rien l'emploi du drain. Il faut avoir soin seulement de le placer après les amputations du col, et avant les opérations pratiquées sur le vagin ou le périnée.

Après curettage seul, lestampons vaginaux sont enlevés du 6° au 8& jour qui suit l'opération; du 8° au 10° jour seulement

après le eurettage avec Schrôder. A la suite de l'ablation du tamponnement (dont le renouvellement est rarement indiqué), les malades prennent seulementdes injections vaginales. Elles peuvent se lever dès le 12° jour quand il y a eu curettage seul.

. Danslescolpopérinéorrhaphies, M. Lanelongue fait un pansement vaginal avec des tampons de petit volume, allongés et enduits de vaseline iodoformée. Ils sont facilement retirés le 4° jour grâce à des fils classés par ordre auxquelsils étaient attachés. Dans la suite, la malade prend des injections vaginales données avec précaution. Pansement de la plaie périnéale et toilette vulvaire renouvelés une ou deux fois par Jour. Les malades ne doivent pas se lever avant trois semaines.