CHAPITRE PREMIER

Mode d’action.

Le drainage de la cavité utérine a, en réalité, une action bien plus complexe que ne pourrait le faire supposer le terme même qui sert à désigner cette méthode. Le mode par lequel il agit est réduit à sa plus grande simplicité dans les diverses métrites avec écoulement abondant et dans les flexions utérines. Mais pour expliquer les modifications qui surviennent sous son influence dans les périmétrites, dans les lésions parenchymateuses anciennes de l'utérus et des trompes, on est forcé d'entrer dans des considérations plus étendues.

D'une façon générale, dans les divers procédés que nous avons décrits, on peut reconnaître : 1° une action mécanique ; 2° une action physiologique.

Action mécanique. — Les drains introduits dans l'utérus agissent :

a. Comme redresseurs des courbures an9rmales dans les

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auté ou rétroflexions ; ils peuvent en outre contribuer à corriger les orientations anormales de l'utérus (anté, rétro et latéroversions) mais à la condition de prendre un point d'appui, même très léger, sur le vagin, ce qui les rapproche alors singulièment des pessaires intra-utérins.

b. Comme dilatateurs, dans les cas d’atrésies congénitales ou cicatricielles,les sténoses spasmodiques des orifices cervicaux, etc. Il est aisé de comprendre l'influence du drainage dans ces conditions : on substitue à un canal rétréci un canal rendu largement perméable par la dilatation et maintenu tel par une tige ou un tube résistants. À côté de ce rôle purement passif, quelques-uns ont cru pouvoir reconnaître à leurs méthodes un rôle actif non moins important : Kehrer (loc. cit.) pense que la gaze iodoformée introduite dans l'utérus agit par « pression excentrique » en se laissant imbiber par le sang ou les liquides de sécrétion; le calibre du drain augmenterait progressivement et insensiblement, entretenant ainsi une pression constante et salutaire au niveau des points sténosés, etc., etc.

Pour Bonnaire, le tube élastique agirait comme le dilatateur utérin de Tarnier ; « à l’élasticité des muscles, le caoutchouc oppose la sienne ; il agit progressivement et uniformément, use la tomicité du muscle et vient même à bout de cette tonicité lorsqu'elle esten excès, c'est-à-dire lorsqu'elle entraine l'état pahotlogique connu sous le nom de contracture spasmodique du col. »

c. Comme vecteurs au dehors des produits de sécrétion. S'il est vrai que les sécrétions du vagin peuvent rester longtemps à l'état d'ascpsie parfaite, même avec la pré: sence dans sa cavité d’un corps étranger (Menge), il n’en n'est pas de même pour les sécrétions utérines. Les recher-

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ches de Menge (1) et celles de Wertheim (2) ont montré qu'elles contenaient un grand nombre de micro-organismes qui appartiennent pour la plupart aux espèces pathogènes. Toupet (3), à la suite d'expériences répétées a même pu

- démontrer que, le vagin restant asepti que, ilexistait diverses

variétés de microbes, dans les trompes, dans l'utérus, et sur les parois du tube employé comme drain. On voit donc combien il importe de favoriser l'écoulement des excréta utérins: le plus souvent, cet écoulement est empêché par les déviations ou rétrécissements du canal utéro-cervical, par l'abondance même des produits sécrétés, par leur consistance épaisse et glaireuse. Le drainage capillaire peut rendre de grands services dans les deux dernières catégories de faits. Les tubes et les tiges ont en outre l'avantage de s’adresser aux obstacles qui viennent de l'utérus lui-même.

A propos du drainage capillaire nous pensons que la gaze est parmi les procédés, celui qui se recommande le plus par sa simplicité et par la sûreté de son action, mais à la condition toutefois que l'utérus ne soit bourré que très mo‘léré-

- ment;la méthodede Polk, surtout si on l'emploie en dehors du

curettage, nous semble préférable à toutes les autres ; le tamponnement du vagin séparé de celui de la matrice est également favorable au maintien de la capillarité du drain utérin, parce qu'il en empêche plus facilement la dessication. Il ne faut pas, de même, attendre que la gaze soit trop fortement imbibée de liquide, car loin de drainer, elle fait alors bouchon, et l’on voit, quand on enlève une lanière de gaze très imprégnée, des flots de liquide expulsés à sa suite. Voilà

Q) Mexce (Centralblaté f. gynækologie, 1891, suppl. p. 81). (2) Wenrueim (Archives f. gynæcologie, 1892). {3) Tourer (tn Th. lèansquins, Paris, décembre 1892).

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pourquoi les idées de Kehrer qui attend de l'imbibition excessive de la gaze une « pression excentrique » favorable, nous semblent quelque peu risquées.

M. le docteur Monod nous a fait remarquer que lorsqu'on retire lagaze, à la suite d’un curettage par exemple, on observe. que les mèches intra-utérines sont presque sèches et décolorées, tandis que les tampons vaginaux sont rouges et impréenés de liquide. C’est pour lui la preuve que les lanières de gaze produisent un drainage parfait.

Parmi tous les systèmes qu'il a essayés, Chéron n’a garilé. que l'usage du crin de Florence.

Dans les observations très nombreuses relatées par lui ou ses élèves, nous n'avons pas rencontré l’aveu d'un seul fait de rétention. L’excellence de ce résultat ne laisse pas que de. surprendre un peu; on s'attendrait à voir les sécrétions utérines, surtout lorsqu'elles ont quelque consistance, s’arrèter sur les brins, comme la fibrine se dépose sur un balai: il n'en est rien, parait:l, et si l'on en croit le chirurgien de Saint-Lazare, son drain doit compter parmi les plus sûrs.

Les drains tubulaires les meilleurs, sont évidemment ceux qui offrent le moins de contact avec les parois utérines; ils doivent être percés d'un nombre d'orifices aussi considérable: que possible, mais ceux-cidoiventavoir des dimensions assez grandes, sans quoi ils s’obstruent trop facilement. C’est la, du reste, un grave reproche à leur faire, et si l’on n’a pas soin de faire dans leur cavité des irrigations fréquentes et sous une pression assez forte, on voit les trous bouchés par des amas de sécrétions épaisses, ou par la muqueuse même qui vient faire hernie dans leur lumière. Les tubes de caoutchouc eux-mêmes, pour répondre à toutes les indications, devraient être criblés d'un nombre plus considérable d'orifices, mais on nuirait ainsi à la résistance de leur calibre.

À priori, on ferait volontiers aux tiges solides le reproche «le ne pas assurer suffisamment le drainage. Mais il n’en est rien : nous nous sommes déjà expliqué sur la production des sécrétions fétides pt sur le rôle joué par les disques en caoutchouc.

Parmi les boules de tiges, celles qui, à notre avis, doivent drainer le mieux, sont celles qui ont la surface la moins continue et qui peuvent le plus facilement se passer d'un soutien vaginal.

Action physiologique. — Elle est d'ordre réflexe ou d'ordre topique. ’ -

L'action topique directe est restreinte à la gaze, et aux tamponnements de Vulliet, avec lesquels on peut faire de l’'hémostase ou faire de véritables pansements intra-utérins ; nous ne voyons pas bien quelle influence salutaire pourrait avoir sur la muqueuse utérine le contact des drains de Bonpaire, etsur les ectropions du col, le disque-support de Chéron ; il est vrai que celui-ci parle plutôt d'un rôle protecteur. Une action topique secondaire doit être accordée aux drains tubulaires, qui favorisent les injections et les pansements antra-utérins, ainsi qu'au tube bivalve de Milton.

L’excitation réflexe porte : sur la contractibilité, sur la cir- -culation et sur la nutrition de l'organe.

a) Sur la contractibilité musculaire. Le muscle utérin répond avec une grande facilité aux excitations de toutes sortes. Les drains agissant comme corps étrangers sont une -cause d’irritation qui se traduit parfois par des coliques, et une force d'expulsion d'autant plus considérable que l'utérus aura été plus dilaté (Vulliet, Chéron, Bonnaire, etc.). Ce réveil de la tonicité musculaire agit favorablement sur la circulation de l'organe, et par suite, sur les fonctions mens-

truelles ; de plus, il peut gagner l'appareil tubaire et provoquer ainsi l'écoulement des collections de la trompe. Les dispositions anatomiques rendent admissible ce parallélisme des effets produits à la fois sur loviducte et sur l'utérus, à la suite de l'excitation portée sur cet organe seul (Walton, Rutherford, etc.). Terrillon pense avec raison qu'il n'est possible que dans le cas de perméabilité des ostia utérina. D'après Walton, cette perméabilité peut revenir, quand lutérus modifié par le drain diminue de volume; la diminution d'épaisseur portant sur tous les points de la paroi, au niveau des angles utérins elle a pour résultat de diminuer le trajet intra-utérin du conduit tubaire. Pour Bonnaire, la dilatation constante des orifices cervicaux obtenue par le drain est capable, par voie réflexe, d'amener celle des ostia utérina.

L'action décongestive du drainage est des plus probantes dans les cas de régression tardive de l'utérus après la grossesse, alors que l'organe reste mou, turgescent, volumineux, et hyperthermique. Chéron a particulièrement étudié ces cas, et 1l rapporte à cette occasion une série d'expériences intéressantes, par exemple celle-ci: dans un utérus dont la température a été relevée, ou introduit un hystéromètre, ou un drain quel qu'il soit; presque instantanément, on voit la coloration violacée du col pâlir légèrement, et la température, relevée une seconde fois, accuse une diminution de quelques dizièmes de degrés! Au reste, cette action favorable sur la température utérine est facile à observer ; la thèse de Reiïlhac contient pour un certain nombre d'observations les températures extrêmes de la matrice prises avant et après le traitement de Chéron, et toujours on trouve indiquée une baisse terminale. Un faisceau de crins de Florence n'a pas d'action plus spéciale sans doute qu'un corps étranger quelconque qui serait comme lui placé dans l'utérus, aussi