CHAPITRE TI

De la recherche du Bacille au point de vue du diagnostic et du pronostic.

Maintenant que nous avons énuméré les procédés à l'aide desquels les différents auteurs ont pu reconnaître le bacille de Koch, voyons les résultats auxquels ïls sont parvenus, et les conclusions qu'ils tirent de leurs recherches, au point de vue du diagnostic et du pronostic,

Sur cent vingt phthisiques examinés au point de vue des bacilles de la tuberculose contenus dans les crachats, Balmer et Fræntzel (1) sont arrivés à ce résultat: c’est qu'ils ne manquent jamais dans les cas de tuberculose. Dans un nombre considérable d'autres affections pulmonaires non tuberculeuses, ils ne les ont jamais trouvés. D'où ils concluent que partout où il y à des baailles, il y a des lésions tuberculeuses. Le pronostic, suivant eux, varie d'après le nombre des bacilles. Dans tous les cas de phthisie à marche rapide, 1ls les ont trouvés en nombre considérable; ils augmentent quand le processus destructif augmente; ils sont aussi plus volumineux et contiennent des spores; quand le contenu des cavernes en renferme un grand nombre, les parois de ces cavernes n'en présentent qu'une petite quantité. Ils en concluent que le contenu des cavernes est pour ces éléments un terrain plus favorable à leur développement que le tissu vivant du poumon.

Dans l'exsudat purulent d'une arthrite tuberculeuse du genou, ils rencontrent des quantités considérables de ba-

(1) Balmer et Fræntzel : Berl. Klin. Woch., n° 45, 1882.

Uri

cilles, ainsi que dans le tissu tuberculeux de la langue et dans les ulcérations intestinales. Koch, analysant leurs observations, se trouve en conformité d'idées avec eux, et ajoute ce fait que dans un cas douteux de lésions syphitiques ou tuberculeuses du poumon, il a pu, par la découverte des bacilles, affirmer la nature tuberculeuse de la lésion; ce que l’autopsie vint confirmer. Hiller (1) dans trois cas d'hémoptysie initiale, examine les crachats, alors qu'on n'aperçoit encore aucun signe physique.

Dans le premier cas, il ne trouve pas de bacilles ; il admet que les procédés de coloration étaient imparfaits ou du moins que l’expectoration contenait trop de sang et pas assez de crachats muqueux. Dans les deux autres cas étudiés trois jours après la cessation de l'hémoptysie, alors que les crachats présentaient déjà une nature purulente, il retrouve les bacilles, les isole, les inocule à des cabiaïs, et détermine dans les deux cas une tuberculose expérimentale.

Guttmann (2) s'est servi de la méthode d'Erlich. Sur cent préparations de crachats de phthisiques, il à trouvé vingtcinq fois seulement des baailles, et il en déduit qu'il faut une série de préparations des crachats de chaque malade pour pouvoir conclure à l'existence ou à la non-existence de bacilles et, par conséquent, de la tuberculose. Son 1mportance diagnostique ne serait done pas absolue, mais il ajoute que sur ces cent préparations, il n'a trouvé que trois fois des fibres élastiques; donc la recherche des bacilles présente au point de vue du diagnostic de la phtmsie une importance beaucoup plus grande que la recherche des fibres élastiques.

(1) Hiller : Deutsch. méd. Wissenschaft., n° 47, 1882. (2) Guttmann : Berl. Klin. Woch., n° 52, 1882.

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Ranzôme (1) fait arriver le courant d'air respiré par des phthisiques avancés, sur des boules de verre, et après avoir recueilli les gouttelettes de vapeur ainsi condensées dans de l’albumine ou du mucus exempts de bacilles, dans deux cas il arrive à démontrer dans les vapeurs l'existence de bacilles tuberculeux. Ces expériences, d'un intérêt considérable au point de vue de la prophylaxie de la maladie, auraient besoin d'être refaites, et demandent évidemment une confirmation.

Ziehl (2), se servant de la méthode d'Ehrhch, à trouvé les bacilles dans l'expectoration de soixante-treize phthisiques, et les a recherchés en vain dans trente-quatre cas d'autres affections pulmonaires. Les ayant recherchés aussi dans les nodules miliaires, 1l ne les a pas toujours trouvés, et il conclut de ce fait que sans arriver au scepticisme, il serait téméraire d'affirmer d'une façon absolue la spécificité de la tuberculose. Il admet pourtant que la présence de bacilles tuberculeux peut faire : poser le diagnostic tuberculose; mais que d'autre part leur absence ne doit pas en faire exclure l'idée : pour lui aussi, on ne peut tirer de la présence des bacilles et de leur nombre aucun élément de pronostic.

Menche(3) et Cræmer (4) admettenttous deux que la découverte des bacilles dans les crachats est un élément important de diagnostic, mais ils disent avoir découvert dans les

(1) Ranzôme : Note ofthe disconveny of bactille, etc. Brit. méd. Jour., 16 décembre 1882.

(2) Ziehl : Deutsche méd. Woch.

(3) Menche : Ueber den Tuberkelbacillen und seinen Nachweis in. Vort. im medisch. Verein f. natur und Heilkunde (22 janvier 1883).

(4) Cræmer : Ueber das Vorkom. der Tuberkelbacil. bei phth…, (Erlang. Phys. méd. Sitzgb.,) 11 décembre 1882.

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matières fécales un bacille se colorant exactement comme le bacille de la tuberculose ; et tandis que Cræmer prétend, d'après l'examen des selles de vingt individus sains, qu'il est impossible de distinguer ces bacilles du véritable bacille tuberculeux, Menche, suivant la méthode de Lichtheim, qui permet d'avoir une décoloration plus complète, admet cependant que les bacilles tuberculeux seuls sont colorés et qu'ils sont un signe de tuberculose intestinale.

Lichtheim (1) a examiné les crachats d'un grand nombre de phthisiques à toutes les périodes. Dans tous les cas de tuberculose confirmée, ils n'ont jamais fait défaut, sauf dans deux. Le premier est celui d'une femme chez laquelle le processus tuberculeux s'était arrêté depuis un certain temps; dans le second, il n'avait pu faire qu'un seul examen de crachats.

Lichtheim a trouvé des bacilles chez un Jeune homme où l'examen physique ne faisait voir encore aucune altération, qui depuis quinze jours seulement se plaignait de toux et de phénomènes fébriles. Ce n'est que quinze jours plus tard qu'il trouva une infiltration manifeste du poumon droit. Dans une série d’autres cas, il a également trouvé des bacilles dans les premières périodes de la maladie, mais il s’'empresse d'ajouter que ce n’est pas là la règle générale. Souvent la toux persistante des malades n'a pour résultat que l'évacuation d'une certaine quantité de mucus, sans la moindre partie purulente : dans ces cas, il à recherché en vain des bacilles. Il arrive à conclure : 1° Qu'on rencontre toujours des bacilles dans les cas d’expectoration purulente des phthisiques. 2° Que ces bacilles sont liés à l'existence d’un processus destructif tuberculeux du poumon, commu-

(1) Lichtheim : Fortschritte der Medicin, Band. I. 1° Janvier 1883.

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niquant avec les bronches, et qu'ils manquent, malgré J'existence d'une tuberculose, lorsque cette condition n'est pas remplie.

Au point de vue du pronostic, il est évident que tout résultat positif implique un pronostic fatal, sans qu'on puisse, avec Balmer et Fræntzel, admettre une relation directe entre le nombre des bacilles et la malignité du processus. Dans la plupart des cas examinés, chaque fois qu'il a observé un nombre considérable de bacilles dans les crachats, la marche de l'affection a été rapidement fatale; cependant il a observé des cas où, malgré un nombre considérable de bacilles, la marche a été lente, et d’autres où le processus à été rapide, bien que les crachats n'aient contenu qu'une quantité relativement faible de bacilles.

Balmer et Fræntzel admettent que le pronostic s’améliore quand le nombre des bacilles diminue et cependant ils n'en ont trouvé qu'un petit nombre dans le contenu des cavernes, ce qui semble en contradiction avec leur opinion sur le pronostic; aussi sont-ils obligés d'admettre ce qu'admet du reste Koch, que les bacilles se multiplient dans l'expectoration elle-même; leur nombre tiendrait donc moins à la rapidité du processus, qu'au temps pendant lequel les crachats séjournent dans le poumon.

De Rinzy, de Naples (1) arrive aux mêmes conclusions.

Demme, de Berne (2) rapportant quarante-quatre cas d’'affections tuberculeuses diverses chez des enfants de un à quatre ans (tuberculose chronique du poumon, phthisie aiguë, pneumonie tuberculeuse, tuberculose chronique de l'intestin, méningite tuberculeuse, etc.,) vient confirmer les conclusions de Lichtheim. (Dans un cas de rhinite chez un:

(1) De Rinzy : Rinita di Clin. e therap. 1883. (2) Demme : Berlin. klin. Woch., 9 avril 1883.

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enfant dont le père était mort quelques jours auparavant, de phthisie pulmonaire, il démontra l'existence de bacilles; quelques jours après, l'enfant était pris de convulsions et mourait de méningite tuberculeuse). Selon Demme, il ré- sulte que, à mesure que s'établit le processus destructif, le nombre des bacilles augmente également. Dans deux cas, les bacilles qui avaient été trouvés au début disparurent en mème temps que les lésions pulmonaires semblaient rétrocéder. Dans les cas, au contraire, où le nombre des bacilles augmentait, le processus tuberculeux suivait une marche ascendante,

Pfeiffer (1) a étudié pendant vingt-cinq jours l’expectoration de quatre malades atteints de phthisie à divers degrés, et il a conclu de cette série de recherches que le nombre des bacilles augmentait avec l'intensité de la maladie; qu'à certains jours cependant, leur nombre pouvait être restreint et que ceux que l'on rencontrait ces jours-là étaient peu abondants, plus petits et sans spores.

Fræntzel (2), sur seize cas d'ulcération du larynx qu'il a examinés trois fois, il ne trouva pas de bacilles; c'était dans des cas d’ulcérations syphilitiques; dans vingt-deux cas, au contraire, il les vit d’une facon très nette. Dans un cas, la sécrétion était si peu abondante qu'il n'arrivait pas à en obtenir. Evidemment dans ces cas, la difficulté est de recueillir la sécrétion provenant des ulcérations.

Pfeiffer s’est servi d’un pinceau très fin qu'il passait à l’aide du laryngoscope sur les ulcérations, après avoir, par un moyen quelconque, enlevé les mucosités qui pourraient provenir du poumon ou du pharynx.

(1) Pfeiffer : Berlin. klin. Woch., n° 3, 1883. (2) Fræntzel : Berlin. klin. Woch., n° 4, 1883.

Babès, en France (1),a trouvé des bacilles dans le sédiment urinaire de deux malades atteints de tuberculose génitourinaire. L'autopsie a démontré quelques semaïiñes après chez le premier l'existence d’une tuberculose rénale du côté gauche, chez le second, des ulcérations et des granulations tuberculeuses de la muqueuse vésicale, des uretères et des reins.

Parmi plusieurs urines provenant de cas douteux qu'il a examinés dans le service de Verneuil, il en a trouvé une d'un homme atteint de blennorrhée et de cystite chronique et qui se plaignait de douleurs dans la région rénale gauche et au niveau de la vessie ; le malade a constamment un peu de fièvre et tousse, bien que l'examen du poumon ou du testicule ne révèle aucune altération. Les urines contenaient de nombreux bacilles tandis qu'il n'en trouva point dans les autres cas.

De ces observations, il conclut que : 1° On peut déceler les bacilles dans les urines. 8° Leur présence indique une tuberculose de l'appareil génito-urinaire. 3° L'examen des urines, à ce point de vue, permet de résoudre des diagnoscs difficiles de tuberculose rénale, vésicale, prostatique et testiculaire.

Rosenstein (2) donne également un cas de tuberculose génito-urinaire reconnue par l'existence de bacilles dans le dépôt urinaire. Pour l'examiner, il fit recueillir l'urine au moment de la miction dans une solution de thymol, et après vingt-quatre heures, il en examina le sédiment d'après la méthode d'Ehrlich. Les flocons contenus dans le dépôt renfermaient des masses de bacilles.

(4) Babès : Centralb. f. die med., Wissenschaft, n° 6. (2) Rosenstein : Centralb. f. die med., Wissenschaft, n° 5.

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Dettweiler et Meissen (1), sur quatre-vingt-sept cas de diagnostic clinique de phthisie à différentes périodes, ont trouvé quatre-vingt-cinq fois des bacilles. Dans deux cas où ils manquèérent, ils avaient à faire à des sujets à thorax bien développé, n'ayant pas de fièvre, d'amaigrissement, ni d'affaiblissement, bien que présentant de la submatité et des ràles humides dans les sommets. L'expectoration de ces malades ne contenait pas non plus de fibres élastiques d'après ces auteurs, il résulte de leurs recherches que dans les cas très graves à fièvre intense, à expectoration abondante, les bacilles seraient abondants, tandis que dans les cas très légers, dans les formes initiales, ils sont le plus souvent peu nombreux. De plus, le nombre des bacilles augmente quand le processus s'accroît.

Kredel (2) retrouva, dans tous les cas de phthisie, dans l'expectoration des malades, les bacilles caractéristiques, excepté une fois chez une femme moribonde dont le contenu des cavernes examiné à l’autopsie en présentait. Dans aucune autre maladie, bronchite, pneumonie, infarctus pul monaire, bronchectasie, on ne saurait les rencontrer. Plusieurs fois, la découverte des bacilles assura le diagnostic surtout dans des cas de pleurésies tuberculeuses, d’affections pulmonaires à forme typhoïde. Il constata également l'existence de bacilles dans les selles et les urines, chez des sujets atteints de tuberculose intestinale ou génitourinaire.

Wobly (3) examine les crachats de cmquante-trois mala-

(1) Dettweiler et Meissen : Berl. klin, Woch., n° 7, 1883,

2) Kredel : Xlinische Erfahrungen ueber Tuberkelbacillen (Deutsche med. Zeitung, 26 avril 1883.)

(3) Einige Worte ueber den Pefund der Tuberkelb. in Sput, (Deutsche méd. Zeitung, 26 Avril 1883.)

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des dont trente-cinq phthisiques chez lesquels il obtient des résultats positifs, et dix-huit atteints d’affections pulmonaires diverses non tuberculeuses où il ne trouve pas de bacilles; il conclut de ses observations que : 1° la découverte des bacilles dans les crachats est une preuve certaine de phthisie, même si les manifestations objectives manquent; 2° l'absence des bacilles ne prouve pas l'absence de tuberculose; 3° le nombre des bacilles n’a aucune signification pronostique. |

Tout dernièrement, M. Cochez (1) donnait, dans les comptes-rendus de la société de biologie le résultat de ses recherches à l'hôpital Tenon, sur tous les tuberculeux du service de M. Straus.

Dans tous les cas de tuberculose avérée, il a constamment trouvé des bacilles. Leur nombre et leurs dimensions lui ont paru différer dans bien des cas. En effet, tandis que plusieurs préparations décelaient une quantité souvent considérable d'organismes, d'autres en contenaient à peine. De plus, dans un certain nombre de cas, il n'a constaté la présence de bacilles dans l'expectoration qu'après deux ou trois examens infructueux.

Une observation de M. Cochez mérite d'être citée. Un de ses collègues lui donne à examiner des crachats, sans lui en dire la provenance. L'absence de bacilles dûment constatée, lui permit de déclarer que l'auteur de cette expectoration n'était point tuberculeux. Or, ce malade était précisément considéré comme phthisique. Un examen clinique plus attentif du malade provoqué par son assertion fit maintenir le diagnostic; quinze jours plus tard, le malade meurt et, à l'autopsie, on trouva une sclérose pulmo-

(1) Cochez : Comptes-rendus de la Société de biologie. 26 mai 1883,

naire avec dilatation des bronches sans trace de tuberculose.

M. Cochez a aussi examiné les crachats d'emphysémateux, de malades atteints de bronchite aiguë, de bronchectasie, etc, et jamais il n'a trouvé de bacilles. De ses recherches, il conclut :

1° Qu'un examen suffisamment approfondi de produits d'expectoration des phthisiques décélera constamment la présence des bacilles de la tuberculose :

2° Le plus ou moins grand nombre de bacilles pourra peut-être fournir des données sur la marche de l'affection;

3° Réciproquement, l'absence des bacilles, constatée à plusieurs reprises dans des produits d'expectoration, permettra, dans un certain nombre de cas, d'écarter le diagnostic de tuberculose.

M. Cochez, voulant aussi juger du degré de persistance du bacille a soumis à des examens répétés des crachats de phthisiques conservés pendant plusieurs jours sur des linges ou des mouchoirs. Les bacilles n'avaient pas disparu. Au contraire, leur nombre paraissait s'être accru dans Îles produits d’expectoration conservés depuis trois semaines. Leurs dimensions avaient très sensiblement augmenté, surtout dans des préparations de crachats ayant séjourné à l'étuve. Déjà M. Cornil avait constaté leur persistance après plusieurs semaines et même après plusieurs mois.

Nous avons aussi, sur les conseils de M. le professeur Coze, recherché des bacilles dans des crachats de phthisiques qui avaient été desséchés à l'étuve et conservés depuis quatre mois; nous les avons trouvés intacts, très nets, remplissant parfois des cellules qui leur formaient un véritable nid; ils étaient très bien colorés, d'une gros-

seur variant entre la moitié et les deux tiers du diamètre d'un globule sanguin; on voyait nettement des spores dans leur intérieur. (Des expériences d'inoculation sont faites en ce moment au laboratoire de M. Coze pour déterminer à l'aide de ces crachats une tuberculose expérimentale).

« En somme, toutes ces données, dit Cochez, ne font qu'apporter la preuve directe de faits déjà connus. La propriété infectieuse des crachats des phthisiques n'a-t-elle pas été mise hors de doute par les belles expériences de Villemin? Louis attribuant les ulcérations des voies aériennes et du tube digestif chez les phthisiques à l’action irritante des crachats n’'a-t-il pas entrevu une partie de la vérité? Les expériences de Tappeiner, faisant respirer à des chiens des particules de crachats desséchés, et obtenant ainsi la tuberculose, ne montrent-elles pas la résistance du principe infectieux contenu dans ces crachats? C'est peutêtre le point de départ de certaines phthisies développées chez des individussains ayant vécu plus ou moins longtemps avec des tuberculeux. En tous cas, ce fait de la longue persistance des bacilles dans les crachats mérite d'être pris en sérieuse considération au point de vue prophylactique. »

Enfin (1) Spina, dans la séance du 21 mai 1883, de l'Assoclation des médecins Viennois, après avoir contesté la possibiité de différencier les bacilles de la tuberculose des autres bactéries, par les procédés de Koch et de Ehrlich, vient citer, à l'appui de ses assertions, certains travaux dont les résultats sont en complète contradiction avec ceux précédemment cités.

Matray a trouvé colorés en bleu sur fond brun, des bac-

(1) P. Bricon : Progrès médical (2 juin 1883). Pour l'original, voir Spina : Ueber die angeblichen Tuberkelbacillen und ihr Verheæltniss zur Tuberculose. (Alg. Wiener méd. Zeitung. 15 mai 1883).

téries de différentes espèces dans des crachats de bronchectasie, d'asthme, de bronchite diffuse, dans les dépôts Enguaux d'individus non phthisiques (11 cas avec 28 préparations); dans les sécrétions lochiales de nouvelles accouchées non phthisiques (12 cas avec 43 préparations); dans les crachats de 14 pneumoniques; dans les selles d'un malade atteint de fièvre typhoïde. Il a également constaté la présence de bacilles exactement semblables à ceux de Koch, par leur forme, leurs dimensiôns, leur groupement et leur réaction, dans les crachats d’un cas de bronchectasie (45 fois sur 54 préparations), dans les dépôts de la langue d'hommes sains et malades (11 cas avec 28 préparations), dans les selles d'un malade atteint de fièvre typhoïde (16 préparations); dans les crachats d'un cas d'asthme bronchique (34 préparations); dans ceux d’un cas de bronchite diffuse (6 préparations); dans les lochies d'une accouchée saine ; dans un cas de pneumonie fibrineuse (4 préparations).

Spina soutient ensuite que les bacilles peuvent manquer dans les tubercules miliaires; Ziehl n'en a trouvé qu'une seule fois; Gibbes, Wipham, West et Prudden n'en ont trouvé que quelques fois; Kaberhel, dans un cas de tuberculose chronique, n'en a découvert qu'au bord des cavernes; le professeur Kundrat et le docteur Kolisko n'ont pu rencontrer de bacilles dans un cas de tuberculose des testicules.

Spina termine enfin en disant qu'il a pu provoquer l'apparition de tubercules semblables à ceux de la tuberculose par des injections aseptiques de verre pulvérisé.

Citons encore les travaux de Korany (1), Cell et Guar-

(1) Korany : Untersuchungen ueber den diagnostichen Wert des Kochsen- Bacillus. (Pest. med. chir. Presse. 13 mai 1883).

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niéri (4), de Debowe (2), qui sont aussi plus ou moins favorables aux idées de Koch.

Telles sont d’une facon un peu écourtée peut-être les recherches qui ont été faites jusqu'alors sur le sujet qui nous occupe en ce moment.

Nous passons maintenant à nos observations, de chacune desquelles nous donnerons un résumé succint, en insistant un peu plus sur celles qui nous ont paru particulèrement intéressantes.