IV. — DIAGNOSTIC

Si l'on n'éprouve, en général, aucune difficulté pour reconnaître les tumeurs cancéreuses de la cavité buccale, et en particulier de la langue. Si, de même, il est presque toujours aisé de ne pas faire d'erreur de diagnostic en présence d'une sclérose-linguale d'origine syphilitique, on doit avouer que la coïncidence des manifestations de chacune de ces diatbèses est une cause d'obscurité qui fait hésiter dans le diagnostic que l'on doit porter.

Aussi, quand un malade vient consulter pour une tuméfaction indurée avec ou sans ulcérations de la langue, le problème comprend la solution des trois points suivants :

1° Quelle est la nature de la tumeur?

2° Si cette tumeur s'accompagne d'une ulcération, cette ulcération est-elle simple, uni ou multi-diathésique ?

3° Et dans ce dernier cas quelle est la variété de l'hybridité ?

1" Tumeur sans ulcérations.

Le diagnostic des tumeurs chroniques (les seules qui doivent nous occuper) dont la langue est le siège, présente fréquemment au début de sérieuses difficultés, et ce n'est qu'en s'appuyant sur un ensemble de faits, déduits de l'état du malade et des phénomènes qui ont précédé et qui accompagnent le mode actuel d'évolution de la maladie, que l'on parvient à formuler un diagnostic sinon toujours certain, au moins empreint d'une très grande probabilité.

C'est ainsi qu'on arrive à reconnaître les tumeurs vasculaires, les kystes, les lipomes, les fibromes, les scléroses syphilitiques, sur les caractères distinctifs et les analogies desquels nous ne croyons pas devoir nous étendre. Car, s' il est vrai que la distinction deces tumeurs entre elles peut parfois embarrasser le clinicien, il n'est pas commun qu'elles soient confondues avec le début d'une induration cancéreuse. Rappelons cependant qu'une exception doit être faite en faveur de la lésion syphilitique.

Desdeuxformes d'hyperplasie qui atteignent la langue,

l'une, la scléreuse. donne rarement lieu à quelque hésitation. La diffusion et la sensation spéciale de l'induration, la présence de fissures plus ou moins profondes, l'aspect général de la langue sont suffisantspour établir le diagnostic. Tel n'est pas toujours le cas, lorsqu'il s'agit delà glossite gommeuse dans la période de crudité.

Des symptômes communs aux deux affections établissent entre elles une relation, qui légitime en partie les erreurs commises. En cas de doute, il est un moyen, auquel on doit avoir recours. C'est l'usage du traitement spécifique, sous l'influence duquel laguérison survient, si la syphilis est seule en cause.

Si, au lieu d'une seule tumeur, la langue en renferme plusieurs, on est naturellement porté à penser aux gommes, car l'on sait que les lésions syphilitiques sont beaucoup plus fréquemment multiples (^ue les manifestations cancéreuses ; cependant il faut être averti que «le cancroïde lingual n'est pas toujours azygos, » comme l'a dit Ricord , « et qu'il n'est pas sans exemple que le cancer se soit développé à la fois et indépendamment dans les deux moitiés de la langue, ainsi que l'a affirmé M. T. Anger. » Aux exemples déjà cités par quelques auteurs, entre autres par MM. Fournier, Vidal, Trélat, s'ajoute le fait suivant:

Observation XX (résumée).

Syphilis antérieure (?;, Deux tumeurs cancéreuses delà langue. Ablation partielle de l'organe. Récidive ganglionnaire. (Par le D"^ Jo nathan Hutchinson. Med. Times and Gaz., 1875, t. I, p. 50.)

X.... ans. — Un parent mort d'un cancer. Pas de maladies antérieures, sauf à plusieurs reprises des ulcérations linguales, de cause inconnue. Depuis quelque temps plaques blanchâtres sur la fac'j dorsale de la langue et actuellement outre ces pla-

ques, deux petites tumeurs situées de chaque côté de la ligne médiane.

Ablation de la moitié antérieure de la langue'. Epithélioma confirmé par l'examen microscopique. Six mois après l'opération, récidive dans les ganglions du cou.

En rappelant que l'intérêt de ce cas repose sur ce fait qu'il offre deux tumeurs distinctes de cancer épithélial, le docteur Hutchinson, vu les petites ulcérations linguales qu'avait présentées le malade, signale ce fait qu'il avait peut-être contracté autrefois la syphilis. Il ajoute encore que souvent il a vu le cancer apparaître à la suite de lésions syphilitiques.

2° Tumeur avec ulcérations.

La difliculté du diagnostic se montre principalement lorsque les malades portent une tumeur ulcérée. De quelle nature est cette ulcération ? Est-elle simple? Estelle uni ou multi-diathésique ? Telles sont les deux questions, que l'on doit chercher à résoudre .

Nous passons sous silence les ulcérations qui se produisent sur les hypertrophies linguales, les fibromes, les lipomes. Epiphénomènes de la maladie première, dont le diagnostic est assuré, elles rentrent dans le groupe des ulcérations simples, qu'il est ordinairement aisé de reconnaître.

Trois diathèses, la tuberculose, la syphilis et le cancer peuvent donner naissance à une tuméfaction de la langue et engendrer des ulcères, dont la physionomie est particulière, et dont la nature est en rapport avec la maladie constitutionnelle.

A. Ulcérations tuberculeuses. — Dans la majorité des cas, les ulcérations tuberculeusee n'intéressent que la couche superficielle de la langue et ne s'accompagnent

d'aucune tuméfaction; mais il arrive parfois, ainsi que le prouve l'observation qui suit, qu'elles siègent sur des tissus hypertrophiés et sont capables de donner le change sur la véritable nature de l'affection.

C'est ordinairement au début qu'on observe, en même tamps qu'une hypertrophie des papilles, une tuméfaction dure de la langue. Puis, dans un point limité apparaît une ulcération sous forme de fissure linéaire qui, dans un temps variable, s'élargit, devient irrégulière, à bords déchiquetés, à fond grisâtre, recouverte de détritus sphacélés, gris ou bruns (Féréol).

« Ces ulcérations, dit encore le P' Duplay (1), affectent parfois une forme nette et arrondie ; dans d'autres cas, leurs bords sont irréguliers, tantôt à peine saillants, tantôt boursouflés, d'un rouge vif, mais jamais décollés, ni taillés à pic. L'ulcération, en général peu profonde, présente une surface lisse, rosée, avec quelques bourgeons, de la grosseur d'un grain de millet ; lorsqu'elle est plus profonde, elle offre une coloration grisâtre avec des teintes jaunâtres, et est légèrement anfractueuse ; l'ensemble de la lésion repose sur une hase un peu dure. Tout autour de l'ulcération, la muqueuse linguale est rouge, gonflée, et présente dans une assez grande étendue, un véritable semis de petits points ou de plaques jaunâtres. Le D"" Trélat considère ces points comme caractéristiques de toute ulcération de nature tuberculeuse, et en fait un signe pathognomonique. »

Lorsque ces caractères sont aussi accusés, qu'il existe ou non d'autres manifestations tuberculeuses, le diagnostic ne reste pas incertain ; mais il n'en est pas toujours de même, et, suivant M. Fournier, plus d'une fois

11) Duplay. Traité de path. ext., t, IV, Ozcnnc.

on a de la peine à distinguer ces ulcérations de celles qui appartiennent à la syphilis. En pareille circonstance, il faut s'adresser au traitement ioduré, auquel la glossite tuberculeuse est rebelle.

Observation XXI.

(Communiquée parle D' Prengrueber.)

Ulcérations tuberculeuses de la langue avec induration et d'un diagnostic difficile. Tuberculose pulmonaire.

M.... sans antécédents pathologiques, constate, il y a 2 ans à la partie moyenne de la face dorsale de la langue, une tuméfaction qui devient bientôt douloureuse et s'ulcère. Traitée par Je malade lui-même, elle guérit 6 mois après, mais se reproduit vers le mois de décembre dernier et disparait dans le courant d'avril.

Vers cette môme époque apparaît sur le bord droit de la langue une troisième ulcération, qui suit la marche des précédentes.

Il y a 5 mois, sur le bord gauche du même organe, nouvelle ulcération, dont la cicatrisation se faisant attendre, engage M. M... à consulter M. Verneuil.

Lorsqu'il se présente en janvier 1884, on note sur le dos de la langue une série de sillons irréguliers et de mamelons, traces des deux premières ulcérations, que nous avong sigaalées plus haut.

Sur le bord droit cicatrice superficielle, régulière, peu profonde, mais cependant très nette, stigmate de l'ulcération antérieure du bord droit.

Sur le côté gauche on aperçoit une ulcération à fond plat, grisâtre, presque de niveau avec les parties voisines; les bords sont réguliers et font corps avec les tissus voisins : L'ulcération est supportée par une tumeur dure, résistante, dont il est impossible de préciser les limites externes, et qui occupe environ If quart antérieur de la moitié gauche de la langue.

Le pourtour de l'ulcération et la pointe de la langue pré-

sentent une coloration ronge vif et sont œdématiés; ils ont un aspecl crénelé, produit par l'impression des dents : Gà et là on note encore quelques exulcérations blanchâtres. En un mot, au pourtour de l'ulcère, on trouve des signes d'une inflammation de la muqueuse linguale.

L'aspect général de le langue rappelle celui de certaines glossites scléreuses, compliquées d'ulcérations.

Les mouvements de l'organe sont libres et h peine douloureux, et l3 malade n'accuse aucune douleur spontanée. Pas d'engorgement ganglionnaire.

Depuis plusieurs mois, amaigrissement, perte des forces et signes d'une tuberculose pulmonaire, actuellement sur le point d'atteindre le deuxième degré.

Pas de traces de syphilis manifestes.

B. Ulcérations syphilitiques. — Si l'on ne devait considérer le terme de tumeur ulcérée que dans son véritable sens, nous n'aurions pas à faire intervenir les ulcérations syphilitiques. Mais comme quelques-unes d'entre elles tiennent une place importante dans la classe des lésions ulcéreuses linguales, en s'accompagnant d'une tuméfaction induréeplusou moins étendue, nous ne devons pas laisser dans l'ombre, tout en renvoyant aux ouvrages classiques pour la description complète, celles qui appartiennent au chancre et aux glossites gonimeuse et scléreuse.

Au clinicien, qui apporte quelque attention, il arrivera rarement de prendre un chancre pour un cancro"ide;mais la confusion est possible, quand il s'agit d'une gomme ulcérée. Le premier, on le diagnostiquera en se basant surle siège, la forme de l'ulcération, qui est arrondie, peu profonde, à fond grisâtre, à bords rouges, saillants, indurés, comme taillés à l'emporte-pièce (Duplay). l/engorgement ganglionnaire et l'apparition des accidents secondaires seront encore d'un puissant secours.

Pour l'ulcération gommeuse, elle s'accuse en général par des caractères assez nettement tranchés, qu'on peut ainsi résumer avec M. Fournier (1) : « Cette ulcération, de forme et d'étendue variables, est remarquablement creuse, encadrée par une aréole dure et rouge, à bords nettement entaillés et à fond bourbillonneux. »

S'il en était toujours ainsi, on n'aurait pas lieu d'être dans l'incertitude. Mais plus d'une fois ces ulcères gommeux, mal car? ctérisés, ont été traités pour des ulcères cancéreux, et traités par l'opération sanglante. Ce sont ces faux cancers, dont on a affirmé la guérison, que Ton aurait obtenue, si, avant toute intervention chirurgicale, l'on eût institué le traitement des accidents tertiaires.

Pourtant l'on doit être prévenu, bien que le fait soit une exception, que ce traitement n'est pas constamment suivi d'efficacité et que l'on a été ainsi conduit, sans qu'on puisse taxer l'opérateur de culpabilité, à fuire l'ablation de tumeurs gommeuses, dont la nature était bientôt révélée par l'apparition de quelques accidents tertiaires.

Les observations suivantes sont une preuve de ces difficultés de diagnostic.

Quant aux ulcérations muqueuses qui accompagnent la glossite scléreuse, sauf peut être celles qui siègent dans le fond des fissures, elles sont ordinairement de nature inflammatoire et incapables de faire naître quelque hésitation.

(1) Fournier. Des glossites tertiaires, 4877,

Observation XXII (résumée).

Gomrae de la langue. Diagnostic difficile. Traitement spécifique, Guérison. (The Lancet, 4 décembre 1869.)

Femme de 57 ans, entre dans le service de M. Erichsen, àUniversity Collège Hospilal London.

Elle est reçue en novembre 1869 pour une tumeur indolente de la saillie d'une noie muscade, solidement enclavée dans le tissu musculaire de la langue, à gauche du plan médian, à cause de l'âge avancé de la malade. M. Erichsen fut porté à penser h une affection maligne, mais en examinant la langue on trouvait sa pointe et ses bords entièrement libres.

Comme ces parties sont ordinairement envahies dans les cas de squirrhe ou d'épithélioma. M. Erichsen pensa à une autre origine. Une ulcération serpigineuse, irrégulière du menton, fit naître un soupçon de syphilis tertiaire. Pensant que cette tumeur prouvait n'être qu'un dépôt gommeux consécutif à une infection antécédente éloignée, une mixture contenant 1/16 de grain de bichlorure de mercure et un drachme de teinture de quinine fut . administrée trois fois par .jour.

Le diagnostic fut bientôt confirmé par une décroissance rapide idela tumeur, qu'on pouvait à peine sentir après dix jours de traitement, par une amélioration de la santé générale, et aussi par la découverte sur le cuir chevelu d'une croûte sèche et sale, ; recouvrant une partie nécrosée et à nu des os du crâne.

Observation XXIII (résumée).

'Glossites tertiaires, traitées d'abord comme cancéreuses. Traitement spécifique. Guérison. (The Lancet, 25 janvier 1868.)

Jean B... entré le 12 juin 1865, service de M. Nunn, àMiddllessex Hospital.

Ce malade entre pour de profondes fissures syphilitiques siéi.geant Je long des deux bords de la langue. 11 dit avoir été traité çpendant 18 mois à l'hôpital des cancéreux, se croyant lui-môme :cancéreux. Dans ce cas la maladie fut singulièrement rebelle, et ijusqu'à maintenant le malade vient encore de temps en temps.

En décembre 1865, l'iodoformcî, à la dose de un grain trois lois par jour parut rendre de grands services. Un mélange de chlorate de potasse, iodure de potassium et sesqui -carbonate d'ammoniaque fut, somme toute, le meilleur remède.

Observation XXIV (résumée).

Syphilide ulcéreuse, douloureuse de la langue, traitée comme ulcération cancéreuse. Disparition après un érysipèle de la face. (The Lancet, 25janv. 1868.)

Georges L , 36 ans, entré le 4 août 1664, service de

M. Nunn, fi Middlessex Hospital.

Le malade fut dirigé d'un hôpital général vers celui des cancéreux pour une ulcération de la langue. Pendant 7 mois il y fut traité comme tel. M. Nunn prescrivit Tiodure de potassium. Les ulcérations de la langue étaient douloureuses, sans tendance à la cicatrisation, résistant à tout traitement local. En mai 1865, le malade eut un érysipèle de la face. Après la guérison de celuici, la langue cessa d'être douloureuse et se cicatrisa.

Ulcérations cancéreuses. — Lorsque rulcération néoplasique, dont il nous paraît inutile de retracer l'aspect, se présente avec ses attributs normaux, il n'est aucune affection avec laquelle il soit possible de la confondre. On ne peut réellement la méconnaître ou tout au moins rester dans le doute, que si des complications se sont surajoutées.

lln'est pas rare de voir la glossite psoriasiforme accompagner la tumeur cancroïdale, après l'avoir souvent précédée de quelques années. Loin de nuire au diagnostic, cette complication est au contraire une présomption en faveur de la nature maligne de l'ulcération, car, de nos jours il est à peu près unanimement admis que cette glossite en est fréquemment le prélude. Sa coexistence doit donc être prise en sérieuse considération.

Sans omettre les ulcérations inflammatoires d'origine

dentaire, mercurielle, nicotique, aphtheuse, etc. , qui intéressent la muqueuse dans le voisinage de la lésion ulcéreuse, il nous faut encore mentionner les foyers multiples cancéreux, dont plusieurs de nos observations, auxquelles nous ajoutons la suivante, en sont des exemples : « Bien qu'il ne soit pas ordinaire, dit M. le Professeur Duplay(l), exprimant ainsi une opinion générale, que le cancer qui affecte un point de l'économie s'y manifeste en plusieurs points voisins, mais isolés ; s'il est envahissant, c'est de proche en proche; le cancer épithélial surtout n'a pas de ces manifestations multiples. » Quoique exceptionnelles, il est vrai, ces manifestations multiples n'en sont pas moins signaléespar quelques auteurs qui insistent sur le rapprochement à faire entre elles et les lésions d'origine syphilitique.

Observation XXV (résumée)i

Epithélioma de la langue. Ulcérations multiples cancéreuses. Ablation par la ligature extemporanée. (OUivier. De l'épithélioma de la langue. Th. de Montpellier, 1877.)

François P..., 6-3 ans, hôpital Saint-Éloi, 1877. Début de la maladie, quatorze ans auparavant, par une petite fissure située au côté gauche de la pointe de la langue ; peu à peu une tumeur s'est développée à ce niveau et depuis quatre mois s'est ulcérée: bientôt d'autres tumeurs se sont formées aux environs et ulcérées de la même manière. La langue présente actuellement sur la moitié antérieure de la face dorsale, quatre espèces de cratères ulcéreux, à bords rougeâtres et durs, à fond inégal, grisâtre, saignant facilement. Induration étendue au plancher, engorgement ganglionnaire. Pas de syphilis.

16 juin. Ablation. Récidive locale deux mois après.

(1) Duplay. Diagn, des ulcér. de la langue. Progrès méd., p. 225,

3° — Variétés de Vhybridité.

Dans les pages précédentes, nous avons vu qu'une seule diathèse prend part à la production de certaines tumeurs ulcérées; dans d'autres cas une seule cause n'est plus suffisante pour rendre compte des faits que l'on a sous les yeux; aussi est-il nécessaire de rechercher parmi les maladies constitutionnelles, pour y découvrir la dualité (lu la multiplicité pathogénique de ces ulcérations hybrides, auxquelles le D' Ch. du Périer (1) applique la dénomination malheureuse d'ambiguës. Fréquemment la nature de ces ulcérations est peu aisée à déterminer, et c'est, croyons-nous avec raison, que le D"^ Noël a pu dire que l'hybridité « est la véritable raison de la difficulté qui existe souvent à porter un diagnostic différentiel entre deux affections constitutionnelles (2) ».

Comme quelques-unes de ces ulcérations hybrides ne siègent pas sur des tumeurs, il n'entre pas dans notre cadre d'en reproduire d'une façon générale les caractères différentiels, sur lesquels le ly Ch. du Périer a écrit quelques pages. L'hybridité cancéro-syphilitique est la seule que nous devons avoir en vue. Or le diagnostic de cette entité se déduit des signes physiques et fonctionnels que nous avons longuement exposés plus haut, en mettant en relief ses différentes formes, dont les caractères distinctifs lui assignent au plus haut degré une place toute personnelle dans le groupe des hybridités morbides.

(1) Du Périer. Thèse de Paris, 1883.

(2) Noël. Th. de Paris, 1878-