CANCER

Les modifications qui surviennent dans l’utérus pendant la grossesse doivent nécessairement influer sur la marche de l’affection cancéreuse. Cette influence doit être défavorable. Comment comprendre qu’il en soit autrement avec cette activité nouvelle de la circulation, et avec le développement des autres modifications qu’il n’est pas nécessaire de rappeler? On a rarement l’occasion de suivre tous les changements qui surviennent dans le col malade, depuis le début de la grossesse jusqu’à l’époque où elle se termine. Mais l’aggravation de la maladie, d’une façon générale, nous paraît incontestable.

C’est ce qui eut lieu d’une manière non douteuse dans un cas qui a été soumis, pendant deux mois, à l’observation de M. Depaul. — Il est un point qui n’est plus douteux pour personne : nous voulons parler des fâcheux effets qu’exerce sur les tissus malades la partie mécanique de la parturition, soit qu’elle s’effectue par la seule influence des contractions utérines, soit qu’elle résulte de l’intervention de l’art.

Nous avons dressé un tableau statistique qui donne une idée de la gravité de l’affection cancéreuse compliquant la grossesse et l’accouchement, soit pour la mère, soit pour l’enfant. Nous donnerons ce tableau au chapitre Pronostic.

DE L’iNFLUENCE DU CANCER DU COL UTERIN SUR LE TRAVAIL DE L’ACCOUCHEMENT.

L’affection cancéreuse du col peut, dans certains cas, modifier la marche du travail, et faire sentir ses effets soit pendant la période de dilatation, soit pendant la période d’expulsion. — Robert fait remarquer que les phénomènes du travail doivent être différents suivant que le col est envahi par une de ces productions mollasses, fongueuses, avec végétations considérables, ou par une induration squirrheuse générale ou partielle.

Dans le premier cas, la dilatation du col se fait plus ci moins attendre, mais ordinairement l’accouchement se termine spontanément, à moins toutefois que la production nouvelle n’ait pris un développement tel , qu’elle s’oppose au passage de l’enfant, en obstruant plus ou moins complètement la cavité pelvienne.

Voici une observation de Levret, communiquée à Simon, dans laquelle le travail se trouva prolongé pour insuffisance de dilatation du col :

Observation V.

Une femme âgée de 35 ans, qui était déjà accouchée plusieurs (bis assez facilement, avait depuis longtemps un écoulement sanieux, causé par un ulcère carcinomateux au col de la matrice. Cette femme devint grosse et elle accoucha au terme de huit mois; mais elle fut six jours en travail, parce qu’il ne pouvait y avoir de dilatation du col de la matrice, qui était fort dur. Le septième jour elle accoucha d’un enfant morl ; elle ne survécut pas longtemps à cet accident.

Dans l’observation suivante de Lôwenhardt, de Prenzlau, une tumeur cancéreuse du col utérin, en forme de chou-fleur, permit, après un long travail, à l’orifice de se dilater suffisamment pour laisser passer la tête ; le forceps ne fut appliqué que pour abréger la période d’expulsion.

Observation YI.

H K , âgée de 29 ans , d’une petite stature ,

scrofuleuse dans sa jeunesse, réglée irrégulièrement, vint me consulter en mai 1833. Je la perdis de vue jusqu’au 26 septembre 1835. Dans la nuit du 26 au 27 de ce mois, on vint me chercher pour l’accoucher. A mon entrée, la sage-femme faisait précisément une injection avec de l’eau fraîche dans le vagin pour arrêter une métrorrhagie; j’appris alors que la parturiente avait éprouvé des douleurs et des pertes de sang après de violents mouvements ou des travaux pénibles, auxquels elle dut se livrer souvent ; mais depuis le jour précédent, où le travail avait commencé, la malade avait perdu beaucoup plus de sang pendant les contractions, perte qui duraitencore maintenant que l’orifice était ouvert. Laparturiente était très-affaiblie, son visage était pâle, le pouls était petit. Le ventre n’était pas douloureux, et à travers les parois abdominales, on pouvait sentir nettement de petites parties fœtales. Sur le linge et dans lé vagin, se trouvait une grande quantité de sang. Au niveau de l’orifice légèrement dilaté, encore ferme, on sentait plusieurs excroissances, ratatinées, d’environ 3 centimètres, qui se trouvaient insérées sur une surface large, plate et non sensible au toucher. — Ces tumeurs saignaient abondamment sous l’influence d’une pression exercée sur elles. — Dans ces circonstances, je portai un pinceau mou de charpie et trempé dans le vinaigre sur l'orifice de la matrice et je prescrivis à l’intérieur, toutes les demi-heures, 10 grains d’ergot de seigle.

Alors l’écoulement de sang parut s’arrêter, et le travail, quoique lent, fit cependant des progrès. — Le matin, vers onze heures et demie, rupture des membranes ; à onze heures, la tête franchissait l’orifice complètement dilaté.

Les douleurs parurent s’arrêter quoique l’hémorrhagie augmentât; malgré l’administration de l’ergot de seigle, les contractions restèrent faibles; aussi je me décidai à appliquer le forceps; je fis exécuter à la fête son mouvement de rotation et je pus extraire une petite fille faible mais vivante.

Délivrance naturelle. L’utérus revient sur lui -même et quoique l’écoulement de sang eût complètement cessé, l’accouchée conservait une teinte cireuse et se trouvait complètement privée de forces. Cependant, elle se remit suffisamment pour exercer l’état de nourrice jusqu’au mois de février 1836, époque à laquelle des hémorrhagies répétées étant survenues, elle dut cesser son allaitement. Plus tard, ces tumeurs furent enlevées par la ligature extemporanée et la malade se rétablit momentanément.

Les cas d’accouchements spontanés chez des femmes atteintes de cancer du col ne sont pas absolument rares. On en trouve un certain nombre d’exemples dans les auteurs. Simon raconte qu’une femme, à la suite de plusieurs accouchements heureux, fut prise d’un écoulement ichoreux, qui avait pour point de départ un cancer du col de l’utérus. Une nouvelle grossesse fut conduite jusqu’au neuvième mois, et se termina par la naissance d’un enfant mort, qui fut expulsé après cinq jours de souffrances. La mère elle-même mourut peu de temps après.

Nægele a vu une sage-femme de Heidelberg, déjà mère de plusieurs enfants, accoucher facilement, quoi-

que le col de l’utérus eût été envahi complètement par une affection cancéreuse.

D’Outrepont rapporte qu’une femme, dont le segment inférieur de la matrice avait dégénéré en cancer, parvint au terme régulier de sa grossesse, et qu’elle accoucha avec facilité. Seulement, la maladie fit ensuite de rapides progrès.

Un cas semblable est dû à Kilian.

Robert mentionne trois faits analogues dans sa thèse.

Un des exemples les plus curieux d’accouchement spontané que nous puissions citer est celui qui a été observé par M. le Dr Pédelaborde.

Observation VII.

Accouchement naturel chez une femme affectée d’un cancer du col

de l’utérus. — Grossesse inaperçue par la femme jusqu’au dernier moment. — Par M. le Dr Pédelaborde.

Mme R , âgée de 32 ans environ, a déjà eu cinq enfants

qui sont tous venus à terme et bien conformés. Toutes les grossesses ont suivi les phases ordinaires à cet état, telles que phénomènes sympathiques inhérents à la plupart des grossesses, suppression des menstrues, développement progressif de l’abdomen et perception des mouvements spontanés du fœtus.

Rien de tout cela n’a été observé par M0,° R...., dans le cours de cette sixième grossesse. Elle avait depuis assez longtemps une leucorrhée et des pertes sanguines abdominales pour lesquelles elle entra à l’hôpital Beaujon vers la fin de mai 1847. Là, on reconnut au toucher l’existence d’un cancer utérin ; on la garda quinze jours pendant lesquels il ne fut question que de cette maladie. La grossesse ne fut point soup-

çonnée, quoiqu’elle eût déjà près de trois mois de date. A sa sortie de l’hôpital, elle fut soignée par un médecin de son quartier, me dit-elle (elle m’a confessé depuis que c’était par un charlatan), et, quand elle eut épuisé toutes ses ressources, elle eut recours au dispensaire au nom duquel je la visitai pour la première fois le 3 septembre dernier. Comme on le verra plus bas, Mm0 R... était alors enceinte de sept mois sans qu’elle s’en doutât. Elle me lit part de ce qu’elle avait fait jusqu’à ce jour pour sa maladie de matrice, soit à l’hôpital, soit chez elle, et je me suis aussitôt mis en mesure de constater moi-même cet état par le toucher. Elle avait éprouvé depuis quelques mois six pertes sanguines considérables.

Je trouvai le col utérin couvert de mamelons cancéreux dans toute sa circonférence. Ces mamelons étaient séparés par des sillons profonds. Le méat utérin était dilaté au point de permettre l’introduction du doigt jusqu’à la cavité utérine sans faire éprouver la moindre résistance. En étudiant l’état de cette cavité, je fus frappé de la présence d’un corps mobile et flottant dans une masse liquide. M’aidant de la main droite que j’appliquai sur l’hypogastre, je combinai, avec le doigt que j’avais introduit dans la matrice, des mouvements par lesquels j’obtins le ballottement le plus évident. Prendre ce corps mobile pour un fœtus fut ma pensée instantanée; mais tant de circonstances contraires se présentèrent aussitôt à mon esprit que j’en écartai cette possibilité, honteuxpresque d’y avoir pensé, et je m’évertuai à chercher ce que pouvait être ce corps étranger dont j’avais si bien constaté la présence. Je ferai observer que, pendant tout le temps que j’avais mis à cet examen, ce corps étranger ne donna aucun signe de mouvement qui lui fût propre, malgré les déplacements répétés que je lui fis subir.

Il s’écoulait du vagin un liquide sanieux, infect, d’une odeur nauséabonde, et que l’on sentait de tous les points de la chambre.

Les parois du ventre étaient flasques, faciles à déprimer; au-dessus du pubis on sentait une tumeur, mais elle ne proéminait pas au delà du niveau des épines iliaques supérieures. Elle obéissait avec la plus grande mobilité à toutes les secousses que je lui imprimais.

Quant à la malade elle ne prononça jamais le mot de grossesse tant elle était éloignée d’y croire. Pour moi, comme je l’ai déjà dit, je me défendais de cetLe idée, et parce que, jusqu’à ce jour, aucun des médecins antérieurs n’y avait songé, et parce qu’il me paraissait impossible que, dans l’état des choses, on eût eu, de part et d’autre, la pensée d’en venir à des rapprochements si intimes; enfin une tumeur qui se développait dans l’épaisseur du sternum, avec douleurs lancinantes et bosselures, venait compléter la conviction que cette malheureuse femme était sous 1’inlluence d’une diathèse cancéreuse à laquelle on pouvait bien, de prime abord, rattacher la tumeur trouvée dans l’utérus, sauf à en déterminer, par voie d’induction, la nature. Deux autres circonstances écartèrent de mon esprit l’idée de grossesse ; c’est que la femme, qui avait déjà eu cinq enfants, ne s’en doutait pas, et que les pertes qu’elle avait éprouvées auraient dû entraîner les produits de la conception.

La malade sentait toujours une pesanteur sur le fondement et des coliques intenses. Elle était d’une maigreur considérable; sa figure exprimait une anxiété profonde, son teint était jaune; ses yeux enfoncés et ses lèvres chagrinées; tout, en un mot, chez Mme R..., dénotait une constitution profondément altérée.

Je fis part à la malade, ainsi qu’à son mari, à sa mère et à sa sœur, qui se trouvaient près d’elle, du résultat de mon examen ; à savoir, la présence dans la matrice d’une tumeur mobile renfermée dans une poche pleine de liquide, et que ce liquide ne s’épanchant pas, malgré la dilatation du col, devait être contenu dans une poche particulière.

La malade ne dormait pas et soutirait beaucoup. Elle éprouvait des accidents hystériformcs. Je lui fis prendre sous toutes les lormes les opiacés associés aux antispasmodiques, et des lavements, des injections émollientes. Ces moyens amenèrent quelque soulagement et cet état continua ainsi pendant quinze jours.

A cette époque, je dis à la malade que son ventre avait grossi ; elle et les siens ne s’en apercevaient pas et partageaient à peine mon impression.

Toujours même silence sur la possibilité d’une grossesse, et cependant elle datait de huit mois environ, en me fondant sur la certitude que j’en ai acquise après l’accouchement, comme je le dirai plus bas.

Enfin, le 4 octobre, un écoulement limpide etplus abondant se fait par le vagin. La malade en. est d’abord étonnée, mais elle le prend bientôt pour une émission d’urine. Les coliques existent comme précédemment jusqu’au lendemain.

Le 5, à cinq heures" du soir, la malade souffre davantage ; il lui semble qu’elle va rendre quelque chose, et chacun de lui dire que c’est la tumeur dont j’ai parlé qui veut sortir. Au • bout de quelques instants elle expulse, en effet, cette tumeur. Mme R... était seule en ce moment : elle appelle sa mère et il lui semble qu’elle sent quelque chose remuer entre ses cuisses. .. Le croirait-on ? l’idée d’un accouchement ne lui vint pas encore. Sa mère arrive et lève la couverture.... O ciel ! c’est un enfant vivant et bien conformé. Il est mort quelques heures après. Il ne fallait rien moins que le cordon qui le liait encore à sa mère, pour qu’on ne doutât pas que c’était bien Mme R... qui venait de le mettre au monde. On vint me chercher aussitôt, et pas n’est besoin de dire quel fut aussi mon étonnement.

Je demandai au mari et à la femme â quelle époque ils avaient eu des rapprochements tels que grossesse pût s’ensuivre ; et, sur des souvenirs qui leur étaient présents à la mémoire, ils

les firent remonter avec certitude h la première quinzaine de février : ce qui faisait une grossesse de huit mois passés.

Cette observation a paru curieuse à plus d’un titre.

D’abord parce qu’une femme, qui avait déjà eu cinq enfants, put arriver à huit mois passés de grossesse sans la soupçonner, et il a fallu pour cela un concours de circonstances, telles qu’absence complète de développement du ventre, pertes réitérées qu’on a prises pour suppléments de règles, absence, pendant toute la grossesse, des mouvements du fœtus, et cette absence de ces phénomènes sympathiques qu’elle avait éprouvés à ses autres grossesses.

D’un autre côté, on voit une grossesse résister à six pertes sanguines considérables qui auraient dû entraîner le produit de la conception, ainsi qu’à l’usage d’une quantité considérable de substances emménagogues administrées par un charlatan, dans le but de faire partir le cancer qui rongeait la malade.

Enfin, le fait le plus important pour l’art obstétrical qui résulte de cette observation, c’est la possibilité d’un accouchement à terme chez une femme affectée d’un cancer très-prononcé du col de la matrice, sans qu’il soit besoin de recourir à des débridements multipliés, comme on les a conseillés; accouchement qui n’a été suivi d’aucun accident consécutif, et qui laisse la malade dans son état ordinaire, c’est-à-dire réduite à sa maladie organique, qui paraît n’en avoir été aucunement influencée, comme le toucher vaginal l’a démontré après cet accouchement. La tumeur cancéreuse du sternum fait des progrès sensibles ; la santé géné-

raie de M“® R est toujours mauvaise , les opiacés

peuvent seuls apporter quelque soulagement. La marche est impossible ; la terminaison n’est que trop facile à prévoir.

La possibilité de l’accoucbement spontané ne peut donc êti'e mise en doute. Mais ce qu’il est intéressant de savoir, c’est la manière dont se fait l’expulsion du fœtus.

Nous venons de citer une observation de Lôwenhardt, qui prouve que la dilatation est possible dans une variété de tumeurs cancéreuses, fongueuses, mollasses, en forme de choux-fleurs, généralement volumineuses, remplissant quelquefois le vagin, gênant momentanément l’expulsion, mais susceptibles de modifications, pendant la grossesse et le travail, favorables à leur aplatissement au moment du passage du fœtus.

Nous pouvons citer deux observations de Mme Boivin et Dugès, dans lesquelles le travail de l’accouchement a été très-lent, quoique la nature ait triomphé des obstacles à la dilatation et à l’expulsion du fœtus. Une tumeur cancéreuse, volumineuse, existait dans les deux cas, et dut subir une attrition assez marquée pour livrer passage à la partie fœtale qui se présentait.

Observation VIII.

Mme D. Z..., couturière, âgée de 36 ans, née à Lausanne, domiciliée à Paris, d’un tempérament lymphatique, ayant les yeux bleus et la sclérotique presque de la même couleur, fut sujette jusqu’à l’époque de la puberté, c’est-à-dire jusqu’à 13 ans, à des engorgements considérables des parotides. Elle

eut quatre enfants qu’elle mit au monde sans aucun secours de l’art; elle était âgée de 30 ans lorsqu’elle donna naissance au dernier.

Depuis cette époque, les menstrues furent de moins en moins abondantes. De 34 à 3o ans, elles devinrent plus rares, plus irrégulières ; parfois suspendues deux ou trois mois de suite, comme si la cessation normale eût voulu prématurément s’établir. Cette femme vint nous consulter à ce sujet, le 17 janvier 1823. Nous trouvâmes la lèvre antérieure du museau de tanche du volume d’une orange, c’est-à-dire ayant environ 2 pouces de diamètre. La lèvre postérieure était tellement portée en arrière que nous eûmes quelques difficultés à l’atteindre. La tumeur, lisse à sa surface, n’occasionnait point de douleur ; seulement elle donnait à la malade une sensation de pesanteur sur le canal de l’urèthre qui excitait de fréquentes envies d’uriner. Devenue enceinte dans la même année, elle resta d’abord incertaine sur son état, à cause des aménorrhées précédentes, et n’acquit que vers le sixième mois la certitude de sa grossesse. Depuis cette époque, elle fut sujette à des douleurs dans le pourtour du bassin et spécialement dans la région du sacrum . Éprouvant les premiers symptômes du travail , le 7 février 1824, elle fit appeler un accoucheur. La première fois qu’il examina cette femme , il trouva dans le vagin une tumeur qu’il prit d’abord pour la tête de l’enfant. Après avoir passé plusieurs nuits de suite auprès de la malade, sans que le travail fit aucun progrès, il fit appeler un confrère plus exercé qui reconnut une tumeur du col, l’orifice porté très en arrière et non dilaté. Les douleurs augmentant d’intensité, l’obstacle à vaincre paraissant insurmontable aux deux accoucheurs , ils déterminèrent leur malade à venir à la Maison de santé, persuadés qu'il n’y avait de ressource que dans l’opération césarienne. Cette femme, petite, délicate, excessivement pâle, était changée depuis un an au point que nous ne pûmes la reconnaître au premier aspect. Elle éprouvait de violentes

douleurs dans la région du sacrum ; les contractions utérines étaient rapprochées, mais de courte duréo. La malade étant debout, je la touchai pour reconnaître l’état des parties. A peine eus-je introduit le doigt dans le vagin, que je rencontrai une énorme tumeur trouée dans son centro de manière à laisser pénétrer les deux dernières phalanges de l’index. La surface du reste de la tumeur était bosselée, dure, inégale, surtou t pendant la contraction , car dans l’intervalle d’une douleur à l’autre, elle était plus molle, plus flexible au toucher. En portant le doigt un peu à gauche et en arrière du bassin, je découvris l’orifice utéro-vaginal présentant une ouverture oblongue coupant obliquement, de haut en bas, l’échancrure sacro-iliaque gauche. Cette ouverture avait à peu près 15 à 20 lignes de longueur ; on sentait la tête de l’enfant qui s’y présentait. Le bord postérieur de l’orifice était souple, quoique épais de plusieurs lignes. Le bord antérieur présentait au moins 2 pouces et demi d’épaisseur et occupait près des deux tiers de l’excavation du bassin. Cette tumeur était absolument insensible ; il s’en échappait un sang noirâtre d’une odeur pénétrante. Tel était l’état de cette femme lorsqu’elle fut amenée par son accoucheur, le 21 février, à midi. Les membranes rompues depuis deux jours avaient laissé couler une petite quantité d’eau. Du reste, point de fièvre; le pouls était régulier dans l’intervalle des douleurs et ne battait que 70 fois par minute. Quoiqu’elle perdit du sang, ce n’était pas en assez grande quantité pour inspirer des craintes sérieuses. Je regardais d’ailleurs cet écoulement comme propre à diminuer volume de la tumeur et par conséquent plus favorable que fâcheux pour l’état actuel de là malade.

Je dis à l’accoucheur que je comptais beaucoup sur cette portion de l’orifice qui paraissait disposée à céder (partie postérieure plus souple) ; que si les contractions se soutenaient et qu’il ne survînt pas d’autres accidents, l’accouchement pourrait bien se terminer seul; qu’au surplus, j’allais instruire le

professeur Dubois de l’état des choses. Les contractions, les douleurs se soutiennent; à 3 heures, changement peu sensible; à 3 heures, l’orifice s’agrandit un peu, en conservant sa forme elliptique et sa direction. Je distingue une plus grande portion de la tête; le fond de l’utérus est incliné à droite de l’abdomen. C’est de ce côté que la femme a le plus souvent senti remuer son enfant. On pouvait, d’après cela , présumer que la tête était située de manière à présenter le sommet en O. I. G. A. A 6 heures, progrès peu sensible; à 7 heures, dilatation plus grande de l’orifice , mais toujours en arrière. La tumeur du col s’avance jusqu’à la vulve et présente une large déchirure à bords granulés ; à 7 heures et demie, la tumeur est déjetée du côté du pubis et de l’ischion droit ; elle est fortement comprimée entre cette paroi latérale du bassin et la tête de l’enfant qui franchit brusquement et d’un seul temps l’orifice de l’utérus et la vulve. Enfant du sexe féminin, né vivant. Tête fortement déprimée sur le côté, O. I. G. A. Délivrance naturelle, suites de couches simples. L’accouchée est sortie le quinzième jour.

Cette observation est très-intéressante puisqu’elle montre que la dilatation put se faire ici aux dépens de la lèvre postérieure restée saine, ou du moins suffisamment souple. Quoique plus épaisse que dans l’état normal, la tumeur a été la cause de la longueur de la période d’expulsion ; la partie foetale a chassé devant elle la tumeur qui est venue apparaître à la vulve, puis s’est aplatie, grâce au ramollissement survenu dans son épaisseur, par suite de l’activité plus grande de la circulation pendant la grossesse. La preuve de l’importance de l’obstacle se trouve sur la tète qui est aplatie d’un côté. La déchirure de la tumeur était due aux dilacérations que le médecin lui avait fait subir

avec un instrument aigu, la prenant pour la poche des eaux. L affection cancéreuse ne fit pas de progrès aussi rapides qu on pouvait s y attendre, car on put suivre la malade pendant un an après l’accouchement.

La deuxième observation de Mme Boivin est tout à fait analogue , et présenta les mêmes circonstances lors de l’accouchement; la tumeur fut méconnue, et l’expulsion du fœtus eut lieu naturellement après de * longs efforts de la part de l’utérus et de la malade.

Observation IX.

Mme B..., âgée de 37 ans, s’est présentée à la Maison de santé, le 24 octobre 1827, pour s’y faire traiter d’une métrorrhagie qui durait depuis six mois, époque de sa dernière couche. Cette femme, d’un tempérament lymphatique, très-pâle, aux yeux bleus, était pourvue d’un assez fort embonpoint. L’examen des parties génitales nous apprit que le col de l’utérus était entièrement dévoré par une ulcération cancéreuse. La portion restante du col présentait des bords durs, déchiquetés, qui n’avaient pas conservé la moindre sensibilité. Ce qu’il y a de fort remarquable, c’est que la menstruation s’est toujours faite régulièrement chez la malade, qu’elle est accouchée à terme trois fois heureusement et avec facilité, qu’elle n’a jamais éprouvé de douleurs dans les parties génitales. Devenue veuve h 33 ans, elle fit seule pendant près d’un an son métier de pâtissière, rue Mouffetard. Obligée de se lever tous les jours à deux ou trois heures du matin, pour faire et enfourner elle-même ces petits gâteaux qui se vendent sur toutes les places de Paris, et de s’exposer aux transitions continuelles de la température élevée du four au froid et à l’humidiié d’une espèce de boutique, cette femme se sentit

enfin incapable de résister à tant de fatigues et se décida à les partager avec un nouvel époux.

L’acte vénérien était suivi d’un écoulement de sang assez considérable, mais sans douleur; le deuxième mois de mariage, les symptômes de grossesse se firent sentir; le troisième mois, petite perte de sang ; elle reparut souvent et augmenta d’intensité à mesure que la grossesse approchait de son terme. Enfin, dans le cours du neuvième mois, les douleurs utérines s’annoncent ; la sage-femme appelée, rencontre dans le vagin une grosse tumeur qu’elle prend pour la tête de l’enfant, et déclare que l’accouchement ne tardera pas à se terminer. Cependant plusieurs jours se passent, les douleurs et l’hémorrhagie continuent. La sage-femme de qui nous tenons ces détails, ne sachant plus quelle partie se présentait, se décida à faire appeler un accoucheur, qui ne se prononça pas sur l’état des parties ; mais il se contenta de soutenir les forces de la malade au moyen de quelques cordiaux. Enfin ce ne fut qu’après huit jours de douleurs, accompagnées d’une abondante perte que la poche charnue s’ouvrit (expression de la sagefemme) pour laisser passer la tête d’un fœtus mort et putréfié. Quelques injections, des demi-bains émollients et narcotiques furent les seuls moyens employés pendant le court séjour de la malade à la Maison de santé ; elle en sortit pour aller mourir chez elle quelques mois plus tard.

Dans d’autres cas, il n’existe pas de tumeur cancéreuse; mais l’obstacle à la dilatation est dû à une induration squirrheuse du col. Cette dégénérescence peut être partielle ou générale.

Dans le premier cas, la dilatation peut se faire aux dépens de la portion du col restée saine. Nous allons en citer plusieurs exemples.

Observation X.

Chez une femme de 43 ans, déjà mère de plusieurs enfants, et qui se présenta à la Clinique d’accouchements de la Faculté, au commencement du dernier mois d’une nouvelle grossesse, on trouva la lèvre postérieure squirrheuse, très-étendue transversalement, de 2 centimètres d’épaisseur environ, s’étendant jusqu’à un travers de doigt de la vulve et adhérant par sa face postérieure au vagin. Le travail se déclara à terme, la dilatation fut très-lente, mais elle s’opéra complètement aux dépens de la lèvre antérieure. La tumeur fut repoussée par la tête du fœtus, devint presque transversale et forma sur le périnée une espèce de croissant dont la convexité était inférieure, et dont la concavité, dirigée en haut, arrêtait la tête. Sous l’influence de contractions violentes, la tête repoussa la tumeur en arrière en déprimant fortement le périnée et franchit la vulve.

Dans un autre cas, Desormeaux vit la lèvre antérieure dure, squirrheuse, ne se prêter nullement à la dilatation qui se fit tout entière aux dépens de la lèvre postérieure.

Lorsque l’induration s’est étendue à toute la circonférence, on comprend les difficultés beaucoup plus sérieuses et l’impossibilité d’une dilatation suffisante, à moins que des déchirures plus ou moins considérables ne se produisent sous l’influence de contractions utérines très-énergiques.

Nous pouvons citer à l’appui de la réalité de cette terminaison , les quatre observations suivantes de Mmfl Lachapelle.

Observation XI.

La nommée Scolastique V... , âgée d’environ 30 ans , déjà mère de plusieurs enfants, avait fait en dernier lieu une fausse couche suivie de douleurs fréquentes dans l’abdomen et les aines, et d’irrégularité dans la menstruation. Deux ans après, elle devintencore enceinte. Le S messidor an VII, elle secroyait à terme : les premières douleurs furent vives et accompagnées d’une perte assez considérable.

Le doigt introduit dans le vagin sentait une tumeur inégale, spongieuse, que je pris d'abord pour une portion du placenta, mais que je reconnus bientôt pour appartenir à la partie gauche des bords de l’orifice utéro-vaginal ; le côté droit était sain. La perte de sang avait déjà paru plusieurs fois pendant la grossesse, et il y avait eu continuellement un écoulement de mucus jaunâtre et fétide.

La tête du fœtus était basse, et le travail avançait ; mais, vers le soir, les douleurs cessèrent, ainsique l’hémorrhagie. Je fis faire des injections dans le vagin et administrer un bain de siège. Malgré l’emploi répété de ces moyens, l’état du col n’en resta pas moins stationnaire pendant trois à quatre jours.

Enfin les douleurs se réveillèrent, les membranes s’ouvrirent, la tête du fœtus pressa vivement l’orifice, dont le bord s’amincit en plusieurs points, et au moment oh l’on parlait de l’inciser, la tête le franchit brusquement et sortit peu après ainsi que le reste du corps de l’enfant : il était assez fort et la mère voulut l’allaiter. Sans doute, il s’est opéré une ou plusieurs déchirures : cependant il ne survint aucun accident grave, et cette femme sortit en assez bon état le neuvième jour; huit jours après, je la rencontrai, et elle m’assura qu’elle jouissait d’une très-bonne santé.

Observation XII.

Le l'r thermidor an X, arriva à l’hospice la nommée Françoise Dar..., parvenue au dernier mois de sa grossesse; elle portait aux aines des pustules qui paraissaient syphilitiques. L’orifice utérin avait des bords si épais, que le col ne semblait point effacé. En outre, ils offraient une dureté squirrheuse. La 'tête était haute, les douleurs fortes et fixées surtout dans la région lombaire. Les bains, les injections, la saignée ne ramollirent point l’orifice, et ce ne fut que le 3 thermidor que l’orifice s’ouvrit amplement par le moyen de trois ou quatre fissures, à droite d’abord, puis à gauche et en devant ; dès lors la tête franchit rapidement et le vagin et la vulve. L’enfant pesait 5 livres ; il était dans un état d’asphyxie pléthorique qui fut facilement dissipée. Nul accident ne suivit cet accouchement, du moins pendant les six jours que cette femme passa dans l’hospice.

Observation XIII.

• Elisab. Pauch... avait eu 41 enfants, dont le dernier était né cinq ans avant celui dont nous allons parler. Elle avait 42 ans, et sa grossesse actuelle avait été précédée d’une perte qui n’avait cessé qu’après une durée de quatre mois. Vers la fin de la gestation, elle avait ressenti des pesanteurs et des élancements au col de la matrice. Le 14 septembre 1819, commencement du travail, perte de sang. Le 15, écoulement lent des eaux de l’amnios (membranes rompues au-dessus de l’orifice); dilatation nulle jusqu’au 18. La lèvre postérieure de l’orifice est squirrheuse, divisée en deux lobes continus, recouverts par la muqueuse et dont le plus gros égalait le volume d’une noix ; la lèvre antérieure prête seule à la dilatation. L’enfant présente les fesses dans la première position et sort ainsi spontanément après quatre jours de douleurs et deux heures seulement à

dater du commencement de la dilatation. C’était un garçon que sa mère a voulu nourrir. Après l’accouchement, nul accident ; cessation des douleurs et des élancements. 13 jours après, nous n’avons trouvé aucune trace de sensibilité des organes génitaux; le squirrhe avait la même forme et l’oriüce était resserré; mais les deux commissures offraient chacune une fissure profonde qui, dirigée en arrière, côtoyait et embrassait la tumeur.

Observation XIV.

Dans le mois de janvier 1816, L. Hom resta soixante heures en travail pour cause d’une semblable disposition du col de l’utérus. Ce ne fut qu’après cet espace de temps que trois déchirures spontanées permirent à l’orifice de donner passage à un enfant mâle du poids de 3 livres. Cet enfant n’avait que sept mois de vie intra-utérine. Il n’a point vécu ; il avait présenté le vertex en deuxième position.

Observation XV.

Chez une malade atteinte de cancer du col, soignée par le Dr Burns ^Simpson Obstetric Memoirs, vol. I), le travail se déclara prématurément entre le septième et le huitième mois; et quoique toute la circonférence, tout le pourtour du col utérin parût envahi par la dégénérescence carcinomateuse, l’orifice put se dilater et se fissurer suffisamment pour permettre à un enfant vivant de passer. La mère mourut quelques mois après.

Lorsque le col de l’utérus est envahi parle squirrhe dans toute sa périphérie et que des fissures ne se produisent pas, la dilatation ne peut s’effectuer. C’est dans de pareilles conditions qu’on peut voir les femmes s’épuiser en de vains efforts et succomber sans pouvoir

se délivrer. L’observation que nous venons de recueillir dans le service de M. le professeur Depaul, à l’hôpital des Cliniques, est un exemple curieux et probant de cette issue funeste.

Observation XVI.

Sophie Odin, femme Hochteter, âgée de 32 ans, demeurant ruecle la Goutte-d’Or, s’est toujours bien portée dans son enfance; rien de particulier à noter au point de vue des antécédents de famille (soit du côté des parents, soit du côté des grands parents). Réglée à 1 1 ans et demi ; pour la première fois, un peu de dysménorrhée au début, coliques utérines vives surprenantla malade au milieu de ses occupations ou de ses distractions. lrc grossesse à 21 ans, accouchement spontané d’un enfant vivant. 4° grossèsse â 26 ans; fausse couche de trois mois compliquée de rétention du placenta et suivie de péritonite. Cette femme eut encore trois nouvelles grossesses jusqu’à l’âge de 30 ans.

La malade dit être devenue enceinte pour la huitième fois, au commencement du mois d’août 1870. Elle était grosse de quinze jours lorsqu’elle eut une hémorrhagie.

A partir de ce moment, elle fut presque continuellement dans le sang; les pertes étaient sanieuses, roussâtres et fétides. Il y a huit jours, elle entra à l’hôpital Saint-Antoine, parce qu’elle éprouva dans les lombes et le bas-ventre des douleurs analogues à celles de l’accouchement. Mais cette espèce de travail cessa et les douleurs disparurent. Cette femme entra à la Clinique.

Le dimanche 8 avril, nous constatâmes d’abord que cette femme était très-anémique, téguments et muqueuses décolorés, bruits de souffle cardiaque et carotidien. L’abdomen présentait le développement qui correspond à une grossesse à terme. On entendait très-distinctement les battements du

cœur du fœtus. Au toucher, on trouve un col eflacé, un orifice dilaté comme une pièce de 2 fr., dont les bords sont d’une dureté ligneuse. Cet orifice est complètement obstrué par une tumeur arrondie, non végétante, ne proéminant pas dans le vagin et qui présente la môme dureté que les bords de l’orifice. Il est impossible d’avoir aucune idée de la partie fœtale qui se présente.

Le matin du 10 avril, la femme a été prise de nouveau de douleurs dans les aines, les lombes, l’hypogastre, et nous constatons qu’à ces douleurs presque continuelles correspond une tension persistante de l’utérus.

Le 15. La malade se plaint de douleurs très-vives dans le ventre, les aines, les cuisses et le siège. Un écoulement de matière sanguinolente, sanieux, provenant de l’utérus, finit par tacher la moitié d’une alôze. On constate par le toucher vaginal que la dilatation n’a pas fait de progrès depuis les jours précédents. L’orifice externe du col est ouvert, permet l’introduction de la première phalange; mais celle-ci est arrêtée par une tumeur dure, ayant son insertion sur un point de la demi-circonférence droite de l’orifice, obstruant complètement la cavité cervicale, si ce n’est à gauche où se trouve un petit sillon entre la paroi et la tumeur.

Ces douleurs continuent jusqu’au 17 avril au soir, où elles

sont calmées par des opiacés.

Le 20. Cette nuit, perte abondante mouillant un drap, deux alôzes et une chemise. Pâleur très-grande du visage; affaiblissement. Le toucher ne révèle aucun changement du côté du col. Injection avec solution de perchlorure de fer. La perte s’arrête complètement.

Le 24. Le ventre est tendu et douloureux. On n’entend plus les battements du cœur du fœtus. Miction difficile; cathétérisme douloureux; diarrhée; phlébite cachectique, veine crurale droite; trajet douloureux au niveau du triangle de Scarpa; œdème du membre inférieur droit. Le Loucher vaginal fait re-

connaître que l’état de l’orifice est à peu près identique; seulement le doigt peut pénétrer un peu plus profondément dans le sillon gauche, mais sans atteindre l’œuf.

2 mai. Douleurs vives, permanentes dans le ventre, les lombes, les aines, l’anus. Utérus tout entier dur comme une pierre, paraissant réduit de volume. La malade a eu, vers deux heures, un frisson avec claquement de dents et tremblement des membres, qui a duré une demi-heure. Ce soir, peau chaude, pouls à 120, muqueuses décolorées.

Du 2 au 10 mai, l’état de Sophie Odin devient de plus en plus grave; la langue est sèche; pouls petit et filiforme. Troubles intellectuels sérieux. Elle ne reconnaît pas sa mère et son mari qui viennent la voir. Elle a cependant des intervalles lucides. L’utérus, contracté presque continuellement, est dur au palper ; cependant il paraît plus douloureux par moments, et la femme, dans ces paroxysmes, a des espèces d’attaques caractérisées par des grimaces, des contractions des muscles du visage, des gémissements et l’apparition de l’écume à la bouche. Somnolence, inappétence, pâleur extrême, teinte jaune-paille; œdème augmentant de plus en plus; eschares profondes au sacrum ; diarrhée; selles involontaires. Aucun progrès dans la dilatation de l’orifice, écoulement vaginal infect; injection avec une solution de permanganate de potasse.

Le 12. La malade est plus calme. Elle a recouvré son intelligence en grande partie, elle est moins indifférente à ce qui se passe autour d’elle.

Elle mange omelette, pommes de terre, potages. Bordeaux. Douleurs abdominales calmées.

Le 15. L’état général de la femme s’aggrave de plusenplus. Les douleurs abdominales recommencent très-violentes, arrachant des cris à la malade ; le ventre paraît s’ôtre affaissé beaucoup depuis quelquesjours. Parois œdématiées donnant la

sensation de crépitation gazeuse, Écoulement liquide très-fétide. Même état de l’orifice.

Le 17. La femme a souffert toute la nuit. Elle est très-faible et en môme temps très-surexcitée. En pratiquant le toucher vaginal, on est étonné de constater que l’orifice a cédé un peu sur un point situé en arrière et à gauche. Le sillon qu’on sentait précédemment s’est agrandi et le doigt est directement en contact avec la partie fœtale (os du crâne complètement dénudés et chevauchant l’un sur l’autre); l’orifice était à peine grand comme une pièce de 2 l'r.

Les contractions persistant toujours, M. Depaul résolut de hâter la dilatation en faisant trois incisions, deux latérales à droite, l’autre à gauche et en avant. Celles-ci permirent immédiatement à l’orifice de se dilater suffisamment pour qu’une application de forceps pût être faite. Mais cette opération eut seulement pour résultat de donner issue à de la matière cérébrale et la tête aplatie glissa entre les branches du forceps. — M. Depaul ne jugea pas à propos de recommencer, vu l’état de très-grande faiblesse dans lequel se trouvait la femme. Les incisions en déterminant l’écoulemenL d’une certaine quantité de sérosité sanguinolente avaient suffi pour amener une syncope qui termina la vie de la malade dix minutes après l’opération. A l’autopsie, on trouva : utérus incliné sur la droite, ayant une forme ovoïde, un volume moindre que celui d’un utérus à terme ; les parois sont minces et présentent une teinte noirâtre, au niveau de la face antérieure de l’organe ; vers la partie moyenne existent des fausses membranes (traces do péritonite); à l’intérieur, putrescence de l’utérus. Enfant mort et macéré, comme ratatiné. Os du crâne dénudés et saillants, matière cérébrale en partie écoulée. Placenta en haut, en arrière et à gauche; caillot dans la veine crurale droite. Quelques cicatrices de tubercules au sommet du poumon.

Carcinome envahissant l’orifice dans tout son pourtour;

épaississement plus grand à droite qu’à gauche. On retrouve les traces d’une déchirure et des trois incisions.

Le vagin, la vessie et le rectum sont sains.

On voit par cette observation que les femmes atteintes de cancer du col pendant la grossesse peuvent mourir d’épuisement avant d’être accouchées, lorsque les contractions utérines n’ont pu triompher de l’obstacle opposé par le col à la dilatation. Quelquefois c’est avant même que le travail soit déclaré que la femme succombe à l’épuisement produit par la cachexie cancéreuse ou ses symptômes, hémorrhagie, écoulements sanieux abondants, vomissements.

Mais le plus souvent, c’est après une série d’efforts inutiles et répétés de la matrice que la mort survient. C’est à l’ensemble de ces contractions que l’on a donné le nom de travail manqué , de travail à répétition, et quelquefois de travail prolongé, comme dans notre observation de la Clinique. La grossesse paraît avoir dépassé son terme d’une quinzaine de jours. Mais nous rappelons que cette prolongation a été très-prononcée dans les observations de Menzies, puisque le fœtus resta trois mois et huit mois dans l’utérus au delà du terme normal.

Il peut arriver que, pendant ce travail infructueux, l’utérus vienne à se rompre, d’où résulte nécessairement une terminaison fatale pour la femme. Les observations de cet accident ne sont pas rares.

Nous rappellerons les observations de Knoblochius, de Simon, de Fabrice de Hilden que nous avons publiées au commencement de cette étude. Nous y ajouterons les suivantes.

Observation de Scholz, publiée danslesMélangesdes curieux de la nature, année 1671 (obs. 86, p. 159), et dans le livre de Stolpart Van der Wiel (p. 1373).

Observation XVII.

«Une dame, enceinte pourla troisième ibis, succomba épuisée de faiblesse, pendant le travail de l’accouchement, qui, malgré la persistance des fortes contractions, avait été inefficace pour expulser le fœtus. — L’autopsie démontra que l’utérus était déchiré en bas et comme perforé par ulcération. L’enfant était hors de la cavité utérine, parmi les intestins. Les parois utérines présentaient une dureté squirrheuse grande comme la paume de la main. »

Nous citerons encore, comme exemple de rupture de l’utérus survenant pendant le travail, une observation de Churchill (1) qui présente ceci de particulier, que l’accouchement se fit spontanément, malgré la présence de l’affection carcinomateuse.

Observation XVIII.

Accouchement spontané; rupture de l’utérus.

Dans l’année 1843, il se présenta ?i Western Lyingin Hospital un cas d 'ulcère rongeant qui avait sans doute commencé pendant la grossesse, mais qui ne fut découvert qu’aprôs l’accouchement.

Mistress Sh..., âgée de 40 ans, entra â l’hôpital le 1er avril 1843, à une heure de l’après-midi, étant en travail de son huitième enfant. Elle raconta qu’elle avait des douleurs défi) Traité dos maladies des femmes (Trad. Wieland et Dubrisay, 1865, p. 397).

puis plus de vingt-quatre heures. Au moment de son entrée, les douleurs étaient très-intenses et expulsives. A l’examen, je trouvai que le col était presque entièrement détruit par une ulcération irrégulière qui avait gagné plus profondément la substance de l’utérus à la partie postérieure. Les parties étaient très-peu épaissies, si même elles l’étaient; il n’y avait point d’induration anormale, pas d’engorgement dans le bassin; l’écoulement était abondant et très-fétide. Elle raconta que, depuis au moins cinq mois, elle avait cet écoulement, accompagné de douleurs aiguës la tête de l’enfant pressait, sur l’orifice utérin, mais les douleurs ne semblaient produire aucune dilatation; l’extérieur de la malade était celui d’une personne qui est atteinte d’une affection organique. Cette situation resta la même jusqu’à huit heures du soir. A ce moment, il y eut consultation pour décider s’il était à propos d’intervenir, mais avant même que rien fût ai’rêté, quelques violentes douleurs firent sortir l’enfant; il était entièrement putréfié. Le placenta fut expulsé immédiatement. La femme parut extrêmement soulagée, elle n’eut ni crampes ni syncopes. Le pouls était ce qu’il avait été depuis le commencement, rapide, mais ferme. Pendant quelques jours la malade sembla aller mieux ; le pouls battait à peu près 130 fois par minute et il restait ferme; l’écoulement était d’une fétidité insupportable, l’abdomen était légèrement douloureux, mais non tuméfié. 11 y avait de la soif, la langue était chargée. Le quatrième jour après l’acco.uchement, le pouls devint rapide et faible, l’abdomen se tuméfia, devint douloureux, la peau était visqueuse et terne, la face anxieuse; bref, il était évident que la malade s’affaissait; elle mourut le 6 avril.

Examen cadavérique vingt-quatre heures après la mort. Émaciation considérable, ventre tuméfié et tympanique. A l’ouverture de la cavité péritonéale, on trouva un épanchement modéré de sérosité jaunâtre. Les intestins et l’épiploon

étaient partout recouverts de lymphe et collés entre eux par

cette même lymphe. La membrane séreuse était injectée sur beaucoup de points; l’utérus avait les dimensions que l’on trouve ordinairement trente-cinq jours après l’accouchement. Sur le côté gauche, dans l’épaisseur du ligament large, on voyait quelques caillots de sang et aussi une petite quantité de sang dans la cavité pelvienne. En arrière, à la réunion du col et du corps de l’utérus, il y avait une fente transversale d’à peu près 1 pouce de long, correspondant à la partie qui avait été le plus profondément entamée par l’ulcération. La substance du corps de l’utérusétait parfaitement saine, le col, ainsi que nous l’avait appris l’examen antérieur, était presque entièrement détruit par l’ulcération; mais sur aucun point il n’y avait de dépôt d’un tissu étranger quelconque.

J’ai vu depuis un autre cas de ce genre. La malade devint enceinte après que je l’avais examinée et diagnostiqué la nature de son affection ; elle mourut aussitôt après l’accouchement.

Simpson (1) cite plusieurs cas dans lesquels la patiente mourut sans être accouchée, peu de jours après que le travail fut déclaré, par déchirure des parois du corps ou du fond de l’utérus.

Le même auteur fait remarquer que la femme peut mourir de péritonite après un travail efficace, sans qu’il se produise de rupture utérine.

« Chez une femme enceinte et atteinte d’un cancer étendu du col utérin que je vis à Hamilton, les efforts du travail semblèrent se manifester plus d’une fois quand le terme de la grossesse fut arrivé d’après les calculs de la femme et même après. Elle mourut non accouchée avec les symptômes de la péritonite. Le fœ-

(1) Obstetric Memoirs, vol. I, p. 648.

tus fut trouvé macéré dans l’utérus. Il y avait à la surface péritonéale de la matrice une large couche de lymphe, mais pas de rupture utérine. La malade s’était refusée à tout traitement. »

Nous rappellerons que la femme Sophie Odin que nous avons observée à la Clinique d’accouchements présentait à l’autopsie toutes les lésions de la péritonite. Le fœtus était également mort et macéré dans l’utérus.

Il est vrai que, dans ce cas, la mort ne parait pas avoir été causée directement par l’inflammation du péritoine; on peut plus justement l’attribuer à Y épuisement extrême dans lequel se trouvait la malade par le fait des hémorrhagies nombreuses et des tentatives réitérées de travail qui survinrent pendant la grossesse, et aussi à la dépression profonde dont l’organisme était atteint sous l’influence de la cachexie can céreuse.

Voici encore un cas intéressant de rupture de l’utérus :

Observation IX.

Carcinome ulcéré du col de l’utérus pendant la grossesse. — Présentation du siège. — Rupture de l’utérus. — Par Henry Üldham, M. D., Obstetric Physiciau to and Lecturer on Midwifery, etc., at Guy’s Hospital. Journal of Medicine, London, 1851, p. 204.

Lel7juinl847,Mistress II., pauvre femme ayant la face pâle et anxieuse, vint me consulter. Agée de 33 ans, elle était mariée depuis huit ans, mère de quatre enfants. Ses couches avaient été faciles et régulières. Elle avait allaité le dernier enfant pendant quatorze mois et, avant de le sevrer, était devenue enceinte de nouveau; actuellement elle était au septième mois de la grossesse.

Le principal phénomène dont elle se plaignît était une perte sanguine se renouvelant assez fréquemment, ayant apparu un mois après la conception. Elle ressentait par intervalles une douleur gravative h la partie inférieure de l’abdomen et des jambes.

L’enfant était animé de mouvements. En pratiquant le toucher, je trouvai que le col était le siège d’une tumeur maligne qui avait détruit une portion considérable des deux lèvres du col, laissant une large cavité circulaire permettant l’introduction de deux doigts, avec lesquels on pouvait sentir à travers les membranes la partie qui se présentait. Le tissu du col autour de l’orifice était épais, dur et inégal. La limite de la dégénérescence carcinomateuse paraissait être l’orifice interne ; en avant le doigt ne pouvait atteindre suffisamment la partie postérieure pour déterminer d’une manière exacte jusqu’où s’étendait la lésion en arrière; mais aussi loin que le doigt pouvait aller, il rencontrait un tissu très-dur et rigide. L’examen causa un léger écoulement de. sang. Je résolus avec M. Wells, que nous laisserions la malade parvenir jusqu’à son terme.

Le 31 j uillet, j e fus appelé de nouveau pour voir Mistress H .qui, me disait-on, était en travail depuis quelques heures; lorsque je la vis, je constatai qu’elleéprouvait quelques fausses douleurs de parturition entremêlées de douleurs propres au cancer. En pratiquant le toucher, je trouvai que la maladie avait fait des progrès au niveau du col, qui était plus ouvert et comme abaissé. L’étendue de la surface malade paraissait considérable; le cancer envahissait toute la cavité cervicale qu’on sentait à la partie interne, dure comme une pierre, et s’étendait jusqu’à l’orifice interne, dur, rugueux et sanguinolent. Ayant introduit le doigt à travers ce passage singulièrement rétréci, je pus sentir la partie du fœtus qui se présentait et qui me parut être le siège.

Des opiacés procurèrent quelque repos à la malade et lui ren-

dirent des forces. Danslanuitdu 3août, M. Wells m’avertit que Mistress H. était en travail, et que le siège se présentait. En l’examinant, je trouvai que, sous l’influence des douleurs régulières, le col avait quelque peu cédé, qu’il était plus dilatable; que le siège de l’enfant était facilement appréciable.

La paroi antérieure du col était indurée, épaisse, rigide. — La vessie était distendue par l’urine. Quelques vomissements eurent lieu pendant le travail. Pouls rapide et faible. Visage ayant une teinte jaune-paille caractéristique d’un cancer avancé. La dilatation de l’orifice n’était pas suffisamment avancéè. pour permettre une intervention; il fut convenu que M. Wells m’enverrait chercher quand serait arrivé le moment propice pour pratiquer artificiellement l’accouchement.

Le 7 août, je recevais de M. Wells une lettre par laquelle il m’avertissait que la pauvre femme était soudainement tombée dans le collapsus, et qu’elle était mourante. Quand j’arrivai près d’elle, elle était morte depuis 20 minutes.

Autopsie. — En Ouvrant l’abdomen, il s’écoula un mélange de liquide amniotique et de sang. L’utérus était distendu par des gaz et, en faisant basculer cet organe en avant, on trouva le fœtus (enfant mâle à terme) traversant une fente longitudinale d’environ 5 pouces de longueur, commençant au col et s’étendant assez haut sur la paroi postérieure du corps.

Le fœtus, l’utérus et les organes adjacents étaient tous dans un état de putréfaction commençante. Le placenta était détaché de. la matrice. Le volume de l’utérus était ordinaire, l’épaisseur de ses parois normales. Toute la surface interne du col était envahie par la maladie maligne. La limite supérieure de la dégénérescence était nettement indiquée à la partie interne du col par une ligne de tissu sain appartenant au corps de l’organe. Le vagin était aussi indemne de toute affection morbide. A la face postérieure de l’utérus du côté gauche, il existait une petite portion de tissu malade; de ce point jusqu’à la trompe et l’ovaire du môme côté, il y avait de nombreuses fausses membranes.

L’ovaire droit était aussi entouré de produits d’exsudation plastique.

Comme exemple des terminaisons fâcheuses du cancer de la matrice pendant le travail, nous citerons encore l'observation suivante, dans laquelle nous trouverons signalées la perforation du vagin et la déchirure du col de l’utérus, survenues spontanément pendant l’expulsion du fœtus :

Observation XX.

Cancer de l’utérus et du vagin. — Mort du fœtus dans l’utérus. —

Accouchement facile. — Perforation du vagin. — Par Oldham.

« JevisMistressP., pauvre femme âgée de 42 ans, le 20 juillet 1850. Mariée depuis 23 ans, elle avait eu 12 enfants et gardait la chambre depuis six semaines. Un mois après le commencement de sa dernière grossesse, elle fut prise de pertes sanieuses puis sanguinolentes, éprouva des douleurs dansées lombes, les hanches, les cuisses, de sorte que pendant quelque temps elle ne put plus se tenir ni assise, ni de bout.

Les rapprochements sexuels déterminaient un écoulement sanguin. Constipation opiniâtre. Quand ces symptômesse manifestèrent pour la première fois, la malade rechercha l’avis d’un médecin expérimenté qui lui dit qu’elle avait un cancer de la matrice, mais lui assura qu’elle n’était pas enceinte, quoique cette femme eût de sa grossesse une certitude absolue. Elle fut subitement prise des douleurs de l’enfantement le 9 juin 1850, étant arrivée, d’après son calcul, au terme de la gestation. Elle accoucha spontanément d’un enfant mort et putréfié. Le placenta fut expulsé sans difficulté. L’état général s’aggrava à partir de ce moment, les pertes sanieuses et sanguinolentes étaient mélangées de matières fécales. La malade était épuisée et se plaignait de douleurs vives inhérentes au cancer. En exa-

minant le col de l’utérus et la paroi postérieure du vagin, on les trouvait détruits dans une assez grande étendue par l’ulcération carcinomateuse; il existait dans la paroi recto-vaginale une solution de continuité à travers laquelle passaient les fèces.

L état d épuisement dans lequel se trouvait la malade faisait prévoir qu’elle ne pourrait pas résister longtemps à la dépression produite par la diathèse cancéreuse.