CARACTÈRES HISTOLOGIQUES

A la langme, le cancer épithélial se présente sous les deux formes si bien décrites par Lebert, Virchow, Heurtaux, de cancroïde papillaire et de caneroïde dermique.

Il pourrait se faire que les deux autres formes décrites, le cancroïde folliculaire et par hétéropie plastique, s’y développent également, puisque la muqueuse linguale est riche en glandes, mais je n’en connais pas d’exemple. Robin et Thiersch prétendent même que jamais les glandes de cet organe ne sont le point de départ de la maladie, et en effet, sur les quelques pièces que j’ai examinées, j’ai constaté que les glandes en grappe de la base et des bords de la langue, loin de prendre part àl’hypergénèse épithéliale, étaient au conraire étouffées et détruites par rinfiltration néoplasique.

1 ° Epithélioma papillaire. *■ Le point de départ de cette

forme est souvent une verrue, un nœvus, quelquefois même ces productions épithéliales que Ton a décrites en France sous les noms de plaques laiteuses des fumeurs, psoriasis, eten Angleterre, sous le nom d’iehthvose. D’après Robin , les condylomes ou choux-fleurs, vénériens ou non, seraient également l’origine d’épithéliomes papilliformes. Mais il faut bien se garder de confondre ces différentes espèces de produits morbides.

Dans tous ces états encore mal définis de la muqueuse, il y a hypertrophie de tous les éléments de la papille ; c’est là le caractère commun. Mais dans les premiers, l’hypertrophie est simple, tandis que l’épithéliome est essentiellement caractérisé par le développement de nouvelles cellules dans l’épaisseur du corps papillaire.

En outre les papilles des verrues, des plaques laiteuses et des condylomes, quoique hypertrophiées, conservent leur forme arrondie, et la limite entre la substance fondamentale et la gaine épithéliale épaissie reste toujours nettement tranchée.

Les papilles de l’épithéliome au contraire, se déforment toujours; leurs extrémités s’effilent, le corps même de la papille détruit par l’envahissement cellulaire prend une forme conique, bien indiquée par Robin, laquelle se conserve et se retrouve même au fond des vieux ulcères cancéreux.

Malgré les différences qui permettent généralement de séparer l’épithéliome de l’hypertrophie simple , il existe, dans l’évolution du premier, une période qu’on pourrait appeler de croissancey pendant laquelle on ne saurait prévoir malgré l’examen microscopique, si les papilles bourgeonnantes, branchues, resteront à l’état d’hypertrophie simple, et alors constitueront ces états

de la langue désignés- sous les noms de psoriasis et de plaques laiteuses, ou si, s'infiltrant de cellules épithéliales, elles constitueront un véritable papiliome .

Lorsque l’hypergerièse épithéliale porte spécialement sur la partie libre des papilles, la marche de l’infiltration celluleuse est ordinairement lente. Il faut alors un certain temps aux cellules pour franchir les limites profondes du chorion muqueux, qui oppose à leur marche une résistance bien indiquée par Heur taux, mais, cet obstacle détruit, la marche ultérieure devient tout aussi rapide que dans la seconde forme ; c’est là ce qui explique le caractère local et bénin des papillômes qui restent stationnaires pendant de longues années.

Ces productions se présentent alors sous l’aspect de plaques ou de tubercules saillants au-dessus du niveau de la muqueuse, qui à ce niveau présente un épaississement dû à un commencement d’infiltration celluleuse. Elles sont assez souvent pédiculées: Gosselin a opéré un papiliome de ce genre qui avait la forme d’un petit champignon ; son ablation fut suivie quelques mois plus tard de l’apparition d’un cancer volumineux des glanglions du cou, qui ramena le malade à l’hôpital, où il ne tarda pas à succomber, par suite des progrès de cette nouvelle tumeur. Ces exemples ne sont pas très-rares, et ils justifient l’expression de noli me tangere sous lequel les anciens ont longtemps désigné cette espèce pathologique.

Le papiliome en plaques s’observe plus communément que le précédent. Il occupe la pointe ou les parties latérales ; rarement il envahit les deux côtés à la fois. Sous ce rapport, il existe néanmoins une différence entre le papiliome et l’épithéliome interstitiel ; le premier

ne trouve pas dans le raphé de la muqueuse l’obstacle anatomique qu’offre à la propagation du second l’existence de l’aponévrose moyenne de la langue. L’indépendance vasculaire est aussi moins accusée que pou** les masses musculaires sous-jacentes. De là résulte l’envahissement plus fréquent des deux moitiés de la muqueuse. La tumeur forme, dans son ensemble, une masse saillante au-dessus du niveau des parties non envahies; on observe des scissures profondes qui séparent les rangées de papilles hypertrophiées et en forment autant d’ilôts indépendants. En pressant la langue transversalement, on perçoit aisément finduration du derme sous-jacent. L’épithélium qui recouvre ces papilles a un aspect jaunâtre et comme corné, qui résiste au grattage. Au centre de ces plaques, on constate la présence de pellicules épidermiques en voie d’exfoliation. On a rarement occasion d’examiner, à cette première période, la texture microscopique des papillomes; mais, si l’on s’en rapporte aux analyses qui ont été faites sur les papillomes d’autres régnons, il n’est pas douteux que les globes épidermiques et les grandes cellules y doivent prédominer.

À un âge plus avancé, i’exfoliation épidermique laisse à nu le chorion, et des ulcérations se produisent. Ce ne sont d’abord que de simples fissures rameuses qui sillonnent sa surface; mais peu à peu ces fissures s’agrandissent, se confondent et donnent lieu à des ulcérations inégales, à bords déchiquetés, qui envoient de profondes racines dans l’épaisseur de l’organe. La muqueuse qui circonscrit cette lésion est injectée et couverte de papilles notablement hypertrophiées, dont Lancereaux a donné un très-beau dessin dans son atlas

d'anatomie pathologique. Les bords de F ulcère sont fermes, épais et relevés. Une coupe, pratiquée sur la base de l’ulcère, permet de constater qu’elle est formée d’un tissu blanc-grisâtre, grenu, dont la pression exprime de petits filaments jaunâtres et vermiformes. L’examen microscopique démontre que ce tissu est essentiellement formé de grosses cellules polyédriques, égales, engrenées ou disposées concentriquement, sous forme de sphère, au centre desquelles existent de pelites masses d’une substance muqueuse, résultat de la transformation colloïde des cellules centrales.

Que cette dégénérescence colloïde des cellules atteigne certaines proportions, et l’on comprendra la désignation de cancer colloïde sous laquelle certains auteurs ont décrit cette variété de cancer de la langue.

Je ne saurais mieux terminer l’étude de l’épithéliome popillaire, établir sa réalité, montrer sa malignité, qu’en traduissant l’observation suivante, de Werner, qui a, paru en 1858 dans Archiv fïvr physiol. Heilk .

Dr Werner* — Observation sur galvano- caustie. — Hedwige Kock, 51 ans, mère de deux enfants, entre au mois de novembre 1 853, à la cl inique'de Tubingue, pour un épithélioma de la langue.

Etat de la malade. — Grande et forte; le bord gauche de la langue, les faces supérieure et inférieure du même côté sont fortement enflées depuis la pointe jusque près de la face postérieure, la partie malade est recouverte de petites grosseurs blanches.

Sur le bord gauche, on observe une grosseur qui saigne aux moindres mouvements et qui offre assez de consistance; sa surface est recouverte de renflements papillaire durs et cornés; sa couleur est parfois rouge sang, parfois elle ne diffère pas de celle de la langue, elle dépasse le niveau de la langue et a la grosseur d’une noisette, les excroissances en forme depapillesqui recouvrent son pourtour son blanches et offrent également de petits prolongements. Le reste de la langue est sain, ainsi que la cavité buccale,

les mouvements sont un peu gênés, mais la malade parle facilement et les ganglions lymphatiques ne sont pas enflammés.

Les antécédents de la malade sont bons, elle ajoui d’une bonne santé, cependant sa mère était morte d’un cancer du sein.

Au mois d’octobre 1853,1a malade avait remarqué de petits boutons sur le bord gauche de la langue, ils la gênaient pour parler, et on les lui enleva avec des ciseaux en 1854 (Janvier). Au mois de Février en parurent de nouveaux, assez gros, munis d’un pédicule et recouverts de petites grosseurs blanches, au mois de Juin 1855, peu de temps avant l’entrée de la malade à la Clinique, ces grosseurs prirent rapidement un développement assez considérable, et envahirent la partie gauche de l’organe.

Pour éviter une hémorrhagie, on se décida à employer la galvano-caustie, et avant de commencer l’opération, on lia la linguale du côté malade.

4 Décembre. Opération. Description de la ligature. 1{4 d’heure après on procéda -à l’extirpation du cancer dont on avait bien calculé l’étendue au moyen d’un laryngoscope. L’opérateur tira la langue au dehors avec une pince à griffes, puis la fit maintenir pair un aide; on enleva rapidement la tumeur par la gai vano-caustie, et malgré la ligature de la linguale, l’artère ranine donna; on en fit la ligature , et on put voir que certaines parties de la plaie étaient complètement sèches.

Quelques jours après l’opération, la malade se plaignit de vives douleurs dans l’arrière-gorge, et fut fort enrouée, ces douleurs disparurent au bout de huit jours.

Dès le troisième jour, de beaux bourgeons recouvraient la plaie, le huitième jour tombait la ligature de la ranine, le dixième celle de la linguale, et seize jours après l’opération, la malade pouvait s’en aller.

Au bout de six mois l’on apprit que la malade était morte d’une récidive.

2 0 Epithéliome interstitiel — Celle seconde variéléré pond à la forme dermique du caneroïde cutané, si bien décrite par Lebert et Heurtaux. D’après Thiersch, elle débuterait toujours, non plus comme dans le papillôme par la partie saillante des papilles, mais bien au niveau des sillons interpapillaires. Dans les rares observations

où il est question de l’examen histologique de la tumeur, leurs auteurs se contentent d’indiquer brièvement les éléments caractéristiques, c’est-à-dire les cellules et les g*lobes épithéliaux.

Aucun ne décrit le groupement de ces cellules, leurs connexions avec les éléments voisins, leur évolution et leurs altérations. J’ai donc dû rechercher si la description classique de l’épithélioma était applicable au cancer de la langue, et voici le résultat de mes observations.

Les bords de l’ulcère et le centre de la tumeur sont presque exclusivement composés de cellules épithéliales.

Ces cellules, larges, à contour irrégulièrement sphérique, sont remplies de granulations d’apparence graisseuse, dont l’abondance empêche souvent de distinguer le noyau. Elles ne sont pas indistinctement pressées les unes contre les autres, mais réunies et groupées sous forme de cylindres irréguliers, séparés les uns des autres par quelques tractus lamineux dissociés. Ces boyaux épithéliaux sont ça et là renflés par la présence à leur centre de globes épithéliaux plus ou moins volumineux, mais bien reconnaissables à la disposition imbriquée de leurs cellules périphériques et à la présence de deux ou trois grandes cellules à leur partie centrale.

A mesure que les groupes celluleux se rapprochent de la périphérie, on commence à distinguer dans leurs intervalles des éléments normaux plus nombreux et moins altérés dans leur forme. Tout à fait à la périphérie, la tumeur prend un aspect papillaire bien vu par Robin ; les noyaux épithéliaux s’étalent, et leurs dernières ramifications s’avancent au loin dans les interstices des faisceaux et des fibres musculaires. Ces sortes de papilles retournées, bourgeonnant vers la pro-

Ànger. S

fondeur^ déterminent autour d’elles un processus irritatif en vertu duquel apparaissent, dons la zone périphérique, de nombreux noyaux embryoplastiques. Cesnouveaux éiéments sont si nombreux autour du bourgeon épithélial que le tissu normal a disparu; mais à mesure qu’on [s’en éloigne ils deviennent plus rares. Toutefois on retrouve fort loin des traînées de ces nouvelles cellules, surtout le long des vaisseaux comme l’a parfaitement indiqué Follin ; fait d’une importance capitale, car iî nous explique à la fois la fréquence des récidives par ablation insuffisante du tissu morbide et la nécessité pour le chirurgien de porter les instruments bien au delà des limites apparentes du mal.

Ainsi, infiltration des fibres musculaires par les végétations épithéliales parties du fond des sillons interpapillaires, développement, autour de ces cylindres, d’un tissu embryonnaire nouveau, telle est la première phase du cancer lingual. J’ajoute que l’épaisissement et l’induration des tissus qui entourent la tumeur sont dus au mélange intime des éléments normaux préexistant avec les éléments embryonnaires de formation récente.

La consistance et la cohésion du tissu morbide deviennent d’autant moins grandes que le tissu normal a plus complètement disparu. Quand le cancer est arrivé à un certain état de développement, on ne trouve plus trace, en effet, des fibres musculaires de l’organe. C’est seulement à la périphérie, entre les saillies papilliformes, qu’on les constate, et là meme, elles sont déjà dissociées et étouffées par la prolifération des noyaux. Dans le territoire qui avoisine les extrémités papillaires, dites alvéolaires par Virchow, ces noyaux

sonttellementpressés les uns contre les autres, que déjà on n’y aperçoit plus que difficilement les fibres musculaires. Plus loin, on les retrouve, mais déjà dissociées par l’interposition de longues traînées de noyaux qui s’infiltrent dans leurs interstices. Disparaissent-elles par dégénérescence granule-graisseuse, comme le veulent Lebert, Heurteaux et Tiersch, ou bien, comme l’indique M. Robin, disparaissent-elles par compression et atrophie moléculaire de leur substance fondamentale? Sur les préparations que j’ai examinées, je n’ai point vu de dégénération graisseuse des fibres, mais seulement la disparition de leurs stries et de leursübrilles, là où se multipliaient les noyaux de leur sarcolemme.

Les vaisseaux subissent à la longue le même sort que les fibres musculaires. Leur gaîne est envahie et disso ciée par les jeunes cellules qui ne tardent pas à pénétrer dans la lumière du vaisseau. C’est même par cette infiltration dans les vaisseaux lymphatiques que Virchow a tenté d’expliquer la formation et le développement des cylindres et des alvéoles qui caractérisent l’épilhéliome.

En tout cas, la présence des jeunes cellules dans les vaisseaux est un fait généralement invoqué pour expliquer le transport de ces éléments par les lympatiques jusqu’aux ganglions.

Les hémorrhagies si fréquentes qui succèdent à F ulcération se comprendront aisément si l’on veut se souvenir que, les parois étant détruites par l’envahissement cellulaire, les cellules qui formeront désormais le seul obstacle à l’écoulement du sang ne pourront offrir ni ia même cohésion ni la même résistance.

Sur les préparations que j’ai examinées, il était facile

de constater que les glandes de la muqueuse linguale n’avaient pris elles-mêmes aucune part au processus pathologique, comme le veut Thiersch. Leurs acini étaient en partie détruits et dissociés par l’infiltration cellulaire, et cela aussi bien sur les glandes muqueuses que sur les glandes salivaires.

Robin et Tiersch avancent, du reste, qu^ ces glandes ne sont jamais le point de départ de la maladie, et que, par conséquent, la variété folliculaire de Lebei t n’existe pas dans la langue.