DU CANCER Î>Ë LA MATRICE

la malade et la conduit rapidement au tombeau. Quelles que soient les chances défavorables et les probabilités de récidivé , on doit encore délivrer la malade de ce foyer pestilentiel , afin de prolonger sa vie et de lui rendre ses derniers momens moins déplorables. L’époque de la récidive est incertaine ; souvent elle est rapprochée de celle de l’opération , il est vrai ; mais quelquefois aussi elle se fait attendre plusieurs années. Et lors même qu’elle aurait lieu au bout d^un an seulement, ne pourrions-nous pas dire , avec M. Dupuytren (1) : « N^est-ce donc rien qu’une année de vie ? » et qu’une année passée avec une plaie simple et sans douleur jusqu’au moment de la récidive?

L’hérédité, et nous y croyons, doit augmenter les motifs d’incertitude. Néanmoins, dès que nous avons admis que dans certaines circonstances, oh toutes les probabilités de récidive se présentaient , on devait encore opérer, Fhérédité , bien qu’ejle augmente le nombre des chances défavorables , ne doit pas faire rejeter absolument F opération. On doit seulement la considérer comme une de ces circonstances aggravantes qui rendent le succès de plus en plus incertain.

Si l’on se demande maintenant quels sont les avantages et les ineonvéniens de l’opération , et quelles en sont les contre-indications formelles, on verra que les avantages de l’amputation du col de l’utérus sont :

(1) Journal hebd. de mèd. Mars 1834.

28Ô fRAÏTÈiTENf CJïIRtJRGÏCAL

1° Dans quelques tas d’engorgement et d’ulcération non cancéreux 5 mais de nature telle que la résolution de l ull et la cicatrisation de Pautre se font attendre indéfiniment et compromettent a la longue les jours de la malade § de faire cesser eet état maladif grave et de prévenir sa terminaison fâcheuse ;

2° D’arrêter les progrès d’unë Ulcération carcinomateuse 5 en lui substituant une plaie simple susceptible quelquefois d une cicatrisation solide et durable ;

3° De délivrer P économie d’un foyer d’intoxica^ tion , d’où part et circule dans tous ses vaisseaux un principe délétère, qui porte le trouble dans toutes les fonctions assimilatrices et nutritives ;

4° Et dans le cas de repullulation inévitable dë la maladie , devoir ramené l’espoir et la douce satisfaction qu’il procure dans l’esprit de là malade; de lui avoir fait passer dans le contentement et exempt de grandes douleurs le temps pendant lequel elle aurait été condamnée a subir toutes les souffrances et tous les graves inconvénicns qui résultaient de son premier état , et enfin d’avoir prolongé sa vie au-delà du terme que sa maladie , abandonnée à elle-même ou traitée par de simples palliatifs , lut aurait permis d’atteindre ;

£>° Devoir fait courir les chances d^une guérison impossible aux seuls efforts de la nature et aux secours ordinaires de l’art, au moyen d’une opération qui n'offre pas de grandes difficultés dans son exé-

cution , qui n’est pas aussi douloureuse qu'on aurait pu le supposer, qui est rarement suivie des aecidens qui compliquent ou accompagnent souvent les grandes opérations chirurgicales , et qui demande pour sa facile exécution le concours de quelques circonstances crue la maladie fait naître naturellement , telles que le prolapsus de F utérus et le relâchement de ses ligamens suspenseurs ;

6° De ne point porter une atteinte notable aux Fonctions physiologiques de F organe , puisqu'on a vu , après Famputation du col utérin , les règles sé rétablir et continuer à couler comme dans l’état normal , la grossesse survenir, et F accouchement sé faire avec plus de facilité meme qu’il Saurait eu lieu avant F opération , sans entraîner des suites plus fâcheuses.

Les inconvéniens attachés à Fopé ration et ses contre-indications sont :

1° La difficulté meme de la pratiquer, due au volume de la tumeur dWe part , et à l’étroitesse des parties de l’autre ; l’impossibilité ou l’on se trouve d’abaisser suffisamment l’utérus et de faire franchir la vulve â la tumeur, ou, si l’on opère sur place, de pouvoir porter derrière la tumeur, assez profondément dans le vagin, les instrumens nécessaires â l’opération. On peut bien, â la rigueur, remédier â ces inconvéniens , soit en incisant la vulve , pour amener la matrice au dehors , soit en faisant la section du col sur place , au risque d’opérer sur des parties altérées , au moyen de la cuiller tranchante

288 traitement* chirurgical

de Dupuytren , des ciseaux courbes de M. Récamier, ou des instrumens plus compliqués de MM. Hatin et Colombat ; mais les résultats de cette opération ne sont déjà pas assez favorables pour que F opérateur ne doive pas reculer devant les graves difficultés qui , lorsqu'elles se rencontrent , s’opposent à son exécution.

2° Parmi les inconvéniens attachés à Popération figurent les aceidens inflammatoires qu’elle détermine , et qui , de l’utérus , peuvent se propager au péritoine ou aux viscères du bas-ventre , et mettre les jours de la malade en danger; l’hémorrhagie , le plus souvent il est vrai , sans importance , mais pouvant aussi quelquefois devenir assez sérieuse pour nécessiter l’usage des moyens prompts de répression , tels que le cautère actuel ou le tamponnement; la récidive sur la plaie même avant sa cicatrisation , sur la portion restante de la matrice ou dans les organes environnans.

„ 3° L’opération est contre-indiquée par l’extension du mal au-delà des parties que Finstrument tranchant peut atteindre. De grands praticiens ont néanmoins dérogé à ce précepte sans avoir eu à s’en repentir. Nous avons vu M. Récamier emporter avec Finstrument tranchant tout ou partie du col , et poursuivre ensuite avec le caustique jusque dans la cavité utérine l’ulcération cancéreuse ; et nous Favons vu obtenir sur toute la surface cautérisée des cicatrices de bonne apparence. Il faut convenir cependant que lorsque Fulcération cancéreuse s^étend

jusque dans la cavité de F utérus , comme il est impossible de s'assurer jusqu à quelle profondeur les tissus sont intéressés, il pourrait arriver que les tentatives hardies faites pour les détruire n’eussent d’autre résultat que l’exaspération du mal. L’extirpation complète de l’utérus serait dans ce cas la seule opération praticable, si l’on voulait absolument tenter quelque chose pour conserver les jours de la malade.

4° La certitude acquise que l’induration des ovaires , la tuméfaction des ligamens et du corps de l’utérus ne sont point de nature squirrheuse , permet d’opérer. Dans le cas contraire , cette extension de la maladie serait une contr’indication formelle a toute opération. Mais remarquons combien il est difficile d’acquérir cette certitude.

5° L’existence simultanée du cancer dans l’utérus et un ou plusieurs autres organes est une contr’indication a l’opération. La récidive est alors certaine, et l’opération pratiquée sur un point ne fait qu’ activer la dégénérescence cancéreuse sur un autre. Dupuytren, sur le point d’opérer un squirrhe ulcéré au sein sur une femme de quarante et quelques années, s’aperçut, en explorant attentivement ses organes, que le col de l’utérus était affecté de la meme maladie. Cette découverte le fit renoncer a toute opération sur le sein , dans la crainte d’aggraver la maladie de l’utérus (1). Cette pratique devrait être

(1) Journal hehcl, de mèd., 24 mai 1824., p. 455.

imitée, si le cancer de l’utérus se compliquait d’autres affections cancéreuses, ceîles-ci pouvant, comme le remarque le célèbre chirurgien que nous venons de nommer, prendre , après l’ amputation du col , une marche plus rapide vers une terminaison funeste.

6° Lorsqu enfin la cachexie cancéreuse est tellement prononcée que l’ éloignement du foyer qui l’alimente n’aurait aucun effet salutaire sur Porganisme envahi complètement et hors d’état de réagir, on doit renoncer à toute opération et s'en tenir aux moyens palliatifs.

Amputation du col de V utérus.

Toutes les considérations qui militent pour ou contre Fopératioti ayant été sagement pesées et débattues , si les intérêts de i*i malade veulent qu’elle soit pra tiqué e et qu’elle y consente , on y procède de la manière suivante :

(1) La malade est placée comme dans Popération de la taille latéralisée. On introduit dans le vagin le spéculum bivalve , on le porte jusque vers le museau de tanche ; on Fouvre par une pression exercée sur les branches extérieures, qui lui servent de manche. Ce spéculum a l’avantage de mieux embrasser la tumeur , dé tendre parfaitement la partie supérieure du vagin, et d’effacer les plicatures circu-

(1) Lisfranc , Mémoire cité ; M. Bégin, Dict. de mêd. et de chirurgie pratiques , art. Can cer .

AMPUTATION DU COL DE l’utÉRUS. 291

laires qui auraient masque ie col de F utérus. On absterge et on nettoie , a l aide d une petite épongé ou d'un bourdonne t de charpie, ou d îme injection, la surface du col. Des pinces de Museux , a branches très-longues , a doubles ou à triples crochets , médiocrement recourbées , sont portées fermées dans le spéculum , puis ouvertes sur le col , que le chirurgien saisit d'avant en arrière, le plus haut possible ^ À mesure que les mors pénè trent, on pousse les pinces en avant, afin que les tissus profonds soient accrochés a une même hauteur que les superficiels. Le spéculum est alors extrait , et les pinces , qui ont passé dans F écartement de scs deux lames , servent à exercer sur le museau de tanche des tractions modérées, lentes et soutenues, a l’aide desquelles Popérateur Pattire jusqu'à la vulve. Ces tractions doivent être dirigées successivement, selon Faxe des deux détroits supérieur et inférieur du bassin. Mais pour que la matrice soit mieux saisie , mieux abaissée , et que tous les points du pourtour de la partie inférieure de son col fassent a l’extérieur une égale saillie, le chirurgien applique les mors d’une seconde érigne sur les extrémités du diamètre transversal ou du diamètre antéro-postérieur de l’organe , suivant le sens dans lequel la première a été implantée. On réunit leurs branches en faisceau , et on continue les tractions avec plus de force et de puissance pendant cinq minutes , et même un quart d’heure s’il le faut , jusqu’à ce qu'on soit parvenu à abaisser suffisamment la matrice. Ce temps de Popération est pour

la femme le plus douloureux. Les douleurs qui en résultent et les difficultés a l’exécuter qu’on éprouvé sont en raison de la raideur et de la résistance des ligamens.

Le chirurgien porte le doigt indicateur sur le pourtour de l’insertion utérine du vagin ; il la reconnaît facilement a la présence d’une espèce d’anneau, au dessus duquel la pression fait sentir du vide. Placé a gauche de la malade , il confie les pinces a un aide intelligent, placé en face du bassin, qui maintient le col abaissé et saillant ; il absterge soigneusement les parties. Puis, armé d’un bistouri courbe , tranchant sur sa concavité et garni de linge jusqu’à un pouce environ de son extrémité boutonnée , il porte le tranchant de l’instrument , guidé par le doigt indicateur de la main gauche , au dessous du col , que l’aide relève légèrement , afin de découvrir sa face postérieure. Il mesure avec ce doigt , dont la face palmaire est dirigée vers la maladie , la hauteur à laquelle la section doit être faite. Le bistouri est placé au dessus de lui , et à mesure que l’instrument marche , il le dirige et lui sert de point d’appui, tandis que l’aide abaisse graduellement les érignes , pour faire saillir à leur tour successivement les autres points du col de la matrice. Les inclinaisons que l’aide sera chargé de donner à la matrice seront plus ou moins considérables , suivant que tel ou tel point du col devra plus particulièrement être mis en évidence pour découvrir la totalité du mal. La section doit se faire lentement et par petits coups ,

pour éviter la lésion des grandes lèvres et les écarts dangereux , et pour ne pas faire une plaie inégale , a moins que les prolong emens inégaux de la maladie n’obligent à faire une section irrégulière pour les atteindre et les comprendre dans la portion amputée.

Si le col est trop volumineux pour être embrassé par le spéculum , on ne peut pas se servir de cet instrument. Le chirurgien conduit alors sur le doigt, introduit dans le vagin , des érignes simples , qu’il fixe sur le col de l’utérus ou sur les points assez résis tans de la tumeur.

Quelquefois le col , sans être très-volumineux, se présente sous la forme d’un fongus mou, saignant au moindre contact. L’introduction du spéculum peut être alors au moins inutile , parce qu'elle donne lieu à un écoulement de sang qui empêche de voir le col, malgré toutes les ahstersions et toutes les injections. Il vaut mieux alors renoncer a cet instrument , et conduire les érignes sur le col , au moyen du doigt indicateur de la main gauche.

On pourrait néanmoins , avec le spéculum à deux branches, écartées suffisamment, et avant d’atteindre la tumeur, comprendre celle-ci entre ses valves , et placer ensuite les érignes.

Si la mollesse du col et les progrès de Fulcération ne permettent pas aux érignes d’être implantées dans des parties saines assez résistantes, les tractions exercées entraînent les érignes, qui se détachent avec des portions de la tumeur. Elles reviennent

hors de la vulve , chargées de ces lambeaux putréfiés , et il devient quelquefois impossible d’amener le col hors du vagin. Cette impossibilité peut encore dépendre du défaut de laxité des ligamens utérins , du volume excessif de la tumeur et de l’étroitesse des parties. Dans ce dernier cas, M. Lisfrancn’a pas hésité à faire une incision sur la plicature de la peau et de la membrane muqueuse, qui fournit cette grande étendue du périnée, pour juger de F étendue et de la nature du mal , et faeiliter F abaissement du col. Si néanmoins on ne peut pas y parvenir, il faut faire la résection sur place ; car il ne serait pas facile et sans danger d' introduire par l’ouverture du col l’intrument inventé par M. Guillou, qui se développe dans la cavité utérine , saisit les parties altérées de dedans en dehors, et, prenant ainsi un point d’appui sur la surface interne de l’organe, permet de Fattirer au dehors. On conçoit les déchirures et les contusions que cet instrument doit occasioner dans la cavité de F utérus , qu’on a un si grand intérêt de ménager.

Mieux vaut alors placer dans la cavité du vagin un spéculum dont F extrémité profonde embrasse la tumeur, puis emporter celle-ci soit a l’aide de la cuiller tranchante de M. Dupuytren, ou de l'anneau d’acier, présentant un tranchant circulaire, et monté au moyen de deux branches sur un manche transversal ou sur un cercle large et mousse , anneau inventé par ce chirurgien ; ou bien avec l’instrument inventé par M. Hatin ou celui dû àM. Colombat,

AMPUTATION Î>U COL DE l'uTÉIVUS, 295

qui incisent le col circulairement ; ou mieux encore avec les ciseaux courbes sur leur plat, auxquels nous donnerons la prëfërence , et qui sont toujours utiles pour emporter les parties qui auraient échappe aux autres instrumens. Nous observerons que la plupart de ces instrumens , fort compliqués et difficiles à manœuvrer, ont le grave inconvénient d’agir avec une régularité que ne comportent pas ordinairement les progrès inégaux du mal. Leurs sections s'étendent presque toujours au-delà de ce qu’il est utile de couper, et elles restent sur d’autres points en-deçà des limites du cancer. Avec un peu d’habitude, le bistouri simple boutonné, conduit sur le doigt ou dans la cavité du spéculum, suffit pour pratiquer l’opération*

Quels que soient les instrumens dont on se sert pour l’opération , il faut enlever toutes les parties malades. M. Lisfranc a imaginé, dans le cas ou le cancer du col a jeté de profondes racines dans le corps de cet organe , de pratiquer deux incisions semi-lunaires, qui se réunissent parleurs extrémités, et dont le plus grand diamètre est Fantéro-postérieur. Il creuse ensuite, en disséquant les tissus malades dans Fépaisseurde l’organe , une espèce de cône à sommet supérieur. Ce praticien dit avoir obtenu de très-heureux succès par ce procédé.

Les accidens auxquels l’opération peut donner lieu sont l’hémorrhagie , la métro-péritonite et des mouvemens nerveux et spasmodiques divers.

L'Lémorrhagie est peu à redouter ; rarement elle

296 amputation du col de l’utérus.

est assez abondante pour nécessiter l’emploi des moyens propres a la combattre. On ne doit pas se laisser effrayer par une perte même considérable de sang; cette évacuation dégorge les vaisseaux utérins et prévient les inflammations consécutives. Si néanmoins elle devenait inquiétante par son abondance et sa persistance, on l’arrêterait au moyen d’injection d’eau froide simple ou vinaigrée , au moyen d’un stylet boutonné rougi au feu. L’introduction du spéculum permettrait de reconnaître le point de départ du sang et de faire la cautérisation d’une manière convenable. Enfin on aurait recours au tampon, si les autres moyens ne suffisaient pas. Il suffit quelquefois de tamponner à l’entrée de la vulve et peu avant dans le vagin. On peut au bout de quelques heures retirer le tampon, l'hémorrhagie est arrêtée ; on le placerait de nouveau , si elle reparaissait. Il ne faut pas trop se hâter d’arrêter l’hémorrhagie ; sa suspension trop brusque pourrait favoriser le développement de l’inflammation métro-péritonéale, tandis qu’ elle est très-propre â la prévenir dans le cas contraire. Quand on a retiré le tampon , on fait des injections dans le vagin pour le débarrasser des caillots et des matières séreuses et purulentes qui s’y trouvent amassées.

La métro-péritonite est généralement moins â craindre lorsque la perte de sang est considérable. Lorsqu’elle ‘se- développe , elle doit être traitée de la même manière que lorsqu’elle reconnaît toute autre cause traumatique. Les saignées révulsives au bras,

petites, souvent répétées, sont préférables aux saignées locales, lorsque c’est la matrice qui est principalement prise ; si c’est le péritoine, aux saignées générales on doit joindre les saignées locales dans les aines, sur le bas-ventre.

Nous avons vu des accidens nerveux, en apparence fort graves , se montrer peu de temps après Fopéralion ; des étouffemens , des spasmes , des attaques de nerfs , des vomissemens spasmodiques avec ballonnement du ventre. Ces accidens, tout-à-fait sympathiques de F irritation et des souffrances dont l’utérus a été le siège pendant F opération, cessent promptement lorsque F organe est revenu de l’ébranlement qu’il a éprouvé, et qui s’est communiqué aux divers centres sensitifs. Quelques caïmans et anti-spasmodiques sont ici administrés avec avantage.

L^amputation du col de la matrice substitue à une plaie infecte et désorganisatrice , une plaie simple , et qui doit tendre vers la cicatrisation. Les écoulemens de mauvaise nature cessent aussitôt, et ils sont remplacés par une suppuration louable , comme est celle de toutes les plaies simples. La cicatrisation des ulcérations superficielles est prompte après les cautérisations; elle ne marche pas aussi vite après F amputation , et cela s'explique par le défaut d’extensibilité des tissus serrés de la surface de la plaie et de sa circonférence. Cette cicatrisation se fait par une pellicule qui recouvre toute l’étendue de la plaie, et qui exige beaucoup plus de temps pour s’organiser.

La cicatrice de la plaie résultan t de F amputation du col de F utérus, est d’abord très-rouge ; elle de* vient blanche ensuite, pour prendre plus tard la couleur des tissus qui l’environnent. Cette cicatrice peut oblitérer F orifice utérin ; M. Lisfranc en a vu un exemple. Cette circonstance n’empêchait pas les règles de couler, mais elles avaient lieu plus difficilement , et elles s’accompagnaient chaque fois de symptômes de métrite ; le sang des règles ne s'était jamais accumulé dans la matrice , il coulait par la surface du vagin. Cette femme succomba , et l’on constata F oblitération de l’orifice utérin. Si on reconnaissait cette oblitération , on pourrait y remédier avec le trois-quart ; mais il serait mieux de la prévenir par l’introduction d’un stylet , faite de temps en temps dans F orifice inférieur de l’utérus.

Cependant la cicatrisation de la plaie se fait comme celle d’une plaie simple. Elle est favorisée par des injections émollientes , s’il existe des douleurs et quelque apparence d^ inflammation ; par l’eau chlorurée , si au contraire elle est languissante ou si les bourgeons charnus sont mollasses ou s’ils tendent à se développer trop activement ; dans ce dernier cas on les réprime avec le nitrate d'argent. Des pansemens a demeure peuvent être faits avec de la charpie recouverte dénguens appropriés ou imbibée de décoctions émollientes , narcotiques , chlorurées , et portée sur la plaie au moyen du spéculum.

Les congestions sanguines auxquelles Futérus est périodiquement sujet , tant que Fépoque critique

AMPUTATION DU COL PE L?ffTÉRUS. 299

n’est pas passée, et les influences défavorables qu’elles exercent sur la cicatrisation de la plaie , font un devoir de les atténuer le plus possible , pour peu qu’elles soient fortes et que l’organe soit disposé à l’inflammation , par de petites saignées du bras , pratiquées lorsque les signes de cette inflammation se manifestent , et lorsque les époques menstruelles approchent. On hâtera ainsi les progrès de la cicatrice, qu’on a tant d’intérêt de voir se compléter rapidement.

Pendant les premiers temps qui suivent l’opération , on voit avec satisfaction la plaie conserver le meilleur aspect et marcher vers une cicatrisation que rien ne semble devoir arrêter. Mais au milieu des espérances les mieux fondées en apparence, surviennent quelques légers dérangemensdansla santé, qu’on attribue à telle ou telle cause fort innocente : un léger frisson suivi d’un mouvement fébrile , de l’inappétence ou quelque trouble dans les digestions, quelques élancemens passagers dans la plaie. La matière purulente devient plus séreuse , elle acquiert un peu d’odeur. En examinant la plaie, on découvre sur sa surface un ou plusieurs points d’un aspect grisâtre, qui contraste avec la couleur rouge des bourgeons charnus environnans ; ces points sont mollasses , on les croirait formés par de la matière purulente; mais ils persistent après qu’on les a détergés. Ces points sont le début de la récidive, ils ne tardent pas a s’étendre et â faire perdre tout espoir de guérison. Il faut se hâter de les cautériser aussi profon-

de'ment que possible. On revient fréquemment à ces cautérisations ; on panse avec les chlorures , avec les pommades opiacées, avec celles ou entrent les extraits de ciguë, de belladone, de jusquiame, avec la créosote , ou avec le mélange des teintures employé par M. Récamier. On éloigne toutes les causes qui peuvent donner plus d’activité aux repullulations , et si on peut les arrêter et obtenir une cicatrice complète , on continue la même surveillance pour saisir à leur première apparition les récidives nouvelles de maladie. Malheureusement , quelles que soient l’activité et les lumières du médecin, la maladie le plus souvent reprend sa marche , elle envahit de nouveau la surface cicatrisée , s'étend au corps de l’organe , a ses annexes , aux ganglions et aux viscères abdominaux ; la fièvre hectique s’allume de nouveau et conduit rapidement ses victimes au tombeau.

Extirpation de ï utérus .

Les dégénérations cancéreuses qui attaquent le col de l’utérus, lorsqu’elles ont résisté au traitement médico-chirurgical qui vient d’être décrit, peuvent être enlevées avec quelques chances de succès , par l’instrument tranchant. Ce qui rend ces chances moins nombreuses , indépendamment de la nature de la maladie , c’est la nécessité oii se trouve l’opérateur de couper dans la continuité des tissus , et de laisser le plus souvent dans la portion restante de l’organe les germes d’une altération semblable , dont

on ne peut calculer l’étendue. Il est impossible à l1 opérateur d'avoir la certitude d’opérer au-delà des limites du mal ; il n’y a pas de moyen de reconnaître exactement ces limites ; on peut meme avancer qu’elles ne sont pas le plus ordinairement oiises sens semblentles lui indiquer ; car cette plaie du moignon qui, au moment ou l’opération vient d’ être faite, se présente avec toutes les apparences d’une plaie simple , qui doit marcher vers une cicatrisation régulière, n’en contient pas moins très-souvent tous les élémens de la récidive et de la repullulation du cancer. L’extirpation complète de la matrice offrirait donc, sous le rapport des craintes delà récidive, des chances plus favorables que son extirpation partielle ; mais sous le rapport des dangers inhérens à l’opération , quelle différence immense sépare ces deux opérations! On peut dire que la première est sans danger immédiat pour les jours de la malade ; tandis que la seconde constitue une des opérations les plus effrayantes , même pour le chirurgien le plus téméraire , et des plus dangereuses pour les malades.

Avant de se décider à l’entreprendre , le chirurgien doit avoir acquis la conviction profonde de l’impossibilité de conserver plus long- temps les jours de la malade par tous les autres moyens de Fart ; il doit ensuite s’assurer s’il terminera son opération sans compromettre immédiatement la vie de celle qui s’y soumet ; si enfin son exploration peut être poussée assez loin , et être assez exacte pour lui

102 eXiTOatïoK dë l’üTÉRtiâ.

donné!* dés lumières suffisantes sur l'état des parties à enlever et sur celui des organes environnons.

Il est bien difficile , dans les câs pour lesquels on a proposé F extirpation de F utérus , de reconnaître les limites du mal ; il est quelquefois impossible dé savoir s’il est borné à F utérus ou si F altération ne s'étend pas a ses annexes et aux parties circoi ivoirines ; on ne peut pas plus prévoir si F organe est libre , ou s'il a contracté des adhérences , qui rendent F opération incomplète , si l’on ménage les organes adhérons , ou éminemment dangereuse , si on les intéresse , comme cela est arrivé aux opérateurs les plus consommés dans leur art. Le professeur Roux n’a pu éviter d^ouvrir la vessie , et avant lui le même accident était arrivé à Sauter.

Malgré ces graves inconvéniens et beaucoup d’autres qui seront signalés dans le court historique de cette opération , malgré la proportion énorme des insuccès qui Font signalée jusqu'à ce jour , doit-on se permettre de la pratiquer , ou bien faut-il abandonner les malades a la mort qui les menace , sans tenter les ressources que la science possède ? Cette importante question , soulevée chez nous par les essais récens de M. Récamierf est digne de fixer toute F attention des chirurgiens.

1? uténïs malade au point de rendre son extirpation indispensable pour sauver les jours de la malade , peut se présenter dans trois positions différentes , et avec ûn degré d’opportunité qui varie selon chaque position.

EXTIRPATION DE X’tffMttë* BOS

Le premier cas qui se présente est celui dans lequel la matrice , altérée dans toutes ses parties ,- est en meme temps précipitée hors de la vulve, et forme entre les cuisses de la femme une tumeur volumineuse , ulcérée, recouverte par le vagin qui lui sert de pédicule. (Test a ce cas que se rapportent prèsc|ue tous les exemples d’extirpation de Putérus que nous ont légués les siècles passés * Lorsque l’utérus cancéreux présente cette disposition, on peut donc* sans craindre d’être accusé de témérité , recourir à son ablation complète*

Elle peut être pratiquée par trois procédés î 1° lier le pédicule formé par le vagin renversé f et attendre la chute spontanée de Porgane , par suite de Pétranglement de ses vaisseaux ; 2° faire la ligature et retrancher ensuite les parties au dessous du fil ; 3° enfin , emporter la matrice malade sans pratiquer aucune ligature.

Le dernier procédé expose a des hémorrhagies graves , à la pénétration de Pair dans la cavité du péritoine , par la large ouverture que laisse l’ablation , et dont une péritonite aiguë sera probablement le résultat* Bien que la matrice renversée ait quelquefois été , par une grossière ignorance , arrachée violemment ou emportée à l'aide de Pinstrument tranchant, ainsi que Wrisberg et Siébold en rapportent des exemples f et que la mort n’ait pas été le résultat d^aussi cruelles mutilations, ce procédé doit cependant être rejeté, pour prévenir Pintroduction de Pair et la péritonite. Wolf, chirurgien ha-

bile de Hanovre, en 1824, après la section du pédicule vaginal , ferma la plaie par un point de suture. L’opérée n’en fut pas moins frappée immédiatement de péritonite et de pleurésie , et elle mourut deux jours après l’opération.

Le premier des trois procédés indiqués, savoir, V extirpation par la ligature, occasione des douleurs vives et prolongées. La matrice étranglée par une seule ligature qui étreint la totalité du pédicule , ou par deux ligatures dont on l’a traversé d’avant en arrière au moyen d’une aiguille , ne tombe qu** après plusieurs jours , durant lesquels les malades, agitées par la fièvre et infectées par les matières putrides que fournissent les parties gangrenées , sont exposées aux plus graves accidens. Il n’est donc pas plus favorable que le précédent , sous ce rapport ; mais il rachète ces désavantages par l’obstacle qu’il oppose a P hémorrhagie et à la pénétration si dangereuse de l’air dans la cavité péritonéale. C’est sans doute à cette circonstance que sont dus les succès qu’en ont obtenus MM. Baxter , Rheineck , Johnson, Newham , Gallot , Gooch et Davis ; mais il est vrai de dire aussi que presque toujours alors sont survenus des accidens , qu^on aurait évités en ne laissant pas en place la tumeur dont on avait étreint le pédicule.

MM. Windsor, en Angleterre, et Récamier, en France , ont évité ces graves inconvénient en incisant immédiatement , au dessous des fils , les parties a extirper.

EXTIRPATION DE ^UTERUS. 305

Avant de faire la ligature , on s’assure que ni la vessie ni T intestin ne sont descendus dans la cavité que forme le vagin renversé , pour éviter qu’ils ne puissent être compris soit dans la section , ainsi que Y anlieer en rapporte un exemple, soit dans la ligature, comme la chose est arrivée chez une femme dont le docteur Rheineck cite l’ observation.

Les précautions les plus attentives ayant été prises pour éviter cette erreur , le chirurgien devra traverser les parois du vagin d’un coté a l’autre , ou mieux d’avant en arrière , avec une aiguille armée d’un double cordonnet de soie très-solide. Les deux moitiés de cette double ligature seront ensuite séparées et liées sur chacune des portions correspondantes du pédicule a étrangler. De cette manière, moins de parties se trouvent embrassées par les fils , et leur constriction sera plus immédiate et plus efficace que si le vagin tout entier avait été serré par un lien circulaire. Ayant traversé les membranes du canal , on risquera moins de voir la ligature glisser après l’ablation de la tumeur et abandonner les parties qu’elle, embrasse , qu’ après la constriction en masse. On procédera ensuite a la résection de la tumeur cancéreuse. La présence des ligatures aura pour effet inévitable d’oblitérer le vagin , et de fermer, en provoquant des adhérences plus ou moins solides , l’espace devenu libre par l’absence de l’utérus entre la vessie et le rectum. Ce procédé , mis en usage par Alex. Hunter et J. Clarke , a été dans les deux cas suivi de succès.

306 extirpation de l utérus.

La matrice cancéreuse peut occuper sa place normale. Mais la laxité de ses liens permet, a l’aide de tractions répétées, de F amener à F orifice de la vulve et d’en opérer la précipitation complète. L’organe se trouvant alors dans des conditions semblables a celles qu’il présentait dans le cas précédent, les memes procédés opératoires, qui ont été conseillés dans le cas de précipitation naturelle , lui conviennent, savoir : la ligature et la section au dessous, ainsi que M. Récamier la pratique (1).

Enfin , la matrice affectée de cancer, non seulement occupe sa situation normale , mais y est fixée de manière à ne pouvoir être attirée au dehors, ni meme céder aux tractions qui tendent à la rapprocher de la vulue. L’extirpation ne peut, dans ce cas, être faite que sur place, et dès-lors elle devient une des opérations les plus graves et les plus chanceuses de la chirurgie.

Gulbertat propose d’inciser la ligne blanche au dessus de la symphise des pubis, dans une étendue suffisante pour laisser pénétrer la main du chirurgien. Un aide contient les intestins et la vessie. L’opérateur introduit la main gauche dans le bassin, y saisit la matrice, la soulève et F attire, et de l’autre main, armée de ciseaux longs et solides, il coupe les ligamens utérins , ainsi que le vagin , et il retire

la masse cancéreuse par F ouverture de l’abdomen. Ce procédé , qui entraînerait des dangers ine'vita-

{]) Recherches sur le traitement du cancer , t. ter? p. 338»

EXTIRPATION DE l’üTÉRUS. 307

blés , n’a été pratiqué qu'une fois, et la malade a succombé en vingt-quatre heures.

L’ observation suivante fera connaître le procédé suivi par M. Sauter, et donnera une idée des graves difficultés que l’opération peut présenter dans son exécution.