DEUXIÈME OBSERVATION

Il y a quelques années, nous eûmes F occasion de retrouver la plupart des signes distinctifs des tumeurs fibreuses, indiqués par M. Bégin, sur la parente d’un de nos plus célèbres accoucheurs. Cette dame, âgée de soixante-quinze ans, éprouvait depuis longues années les symptômes d’uüe maladie organique de Futérus ; les pertes sanguines étaient surtout abondantes et presque continuelles dans les derniers temps. Elle éprouvait des douleurs atroces dans le bas-ventre. Par le toucher, nous reconnûmes la dilatation considérable du col utérin , occasionée par une tumeur lisse, arrondie, élastique, qui paraissait occuper la cavité utérine et avoir un volume plus considérable que celui de la tête d’un enfant fort et â terme. La matrice et la tumeur qu’elle contenait étaient descendues dans l’excavation du bassin, et paraissaient tellement serrées au détroit supérieur, que tous les accidens de l’enclavement en résultaient. À l’aide de plusieurs doigts et de la main entière introduits dans le vagin , nous parvînmes , après de grandes difficultés , a dégager et â repousser au dessus du détroit supérieur cette masse lourde et d’ailleurs peu sensible à la pression. Ces accidens cessèrent aussitôt que l’organe fut réintégré dans sa position normale. Si la malade n’eût pas été si âgée, si affaiblie par des pertes excessives , et si la cure palliative ne nous eût pas paru la seule convenable

dans ce cas , nous aurions dû , a F exemple de Dupuytren, porter des crochets sur cette tumeur, l’attirer hors de la matrice et de la yulve , et en faire Fextirpation. La position de la malade ne le permettait pas, et la réduction, encore possible, de la tumeur, était tout ce cpFil y avait a tenter. Il ^existait d’ailleurs aucune apparence d’affection cancéreuse de la matrice , qui avait été long-temps soupçonnée.

Lorsqu’ enfin une tumeur, demeurée pendant long-temps indolente , morte , et sur la nature de laquelle le jugement du médecin avait dû rester incertain, devient graduellement le siège d’élancemens plus ou moins rapides et fréquens ; lorsque apparaissent sur sa surface des points ramollis , fiuctuans , au dessous desquels la muqueuse s’amincit et s’enflamme , nul doute alors qu’elle ne soit squirrheuse et qu’il n’existe dans son intérieur des dégénérations déjà avancées. La fluctuation est tantôt franche et produite par des collections de liquides sanguins, ichoreux et puriformes , tantôt obscure ou imparfaite , et elle est le résultat de la végétation des fongosités mollasses qui soulèvent la peau et provoquent son irritation ulcérative (1).

(1) Bégin , ouvrage et article cités.

Diagnostic différentiel des ulcérations de la

matrice.

Avant Inapplication du spéculum au diagnostic des ulcérations du col de la matrice , ces lésions , si nombreuses et si variées, échappaient presque toutes a la sagacité du praticien. Il ne les reconnaissait par le toucher cpie lorsqu'elles avaient assez détendue en profondeur pour présenter des bords élevés en relief ; et , tout en disant qu’il existait une ou plusieurs ulcérations , il restait dans Fignorance de la plupart des caractères physiques qui servent à les différencier. C’était une grande lacune dans la science du diagnostic de ces maladies. La découverte ou F usage rendu vulgaire du spéculum est venu la remplir, pour le soulagement de l’humanité et la satisfaction du médecin.

L’application de cet instrument, faite avec persévérance depuis quelques années par MM. Ricord (1) et Cullerier a toutes les femmes qui se présentent ou qui sont reçues a l’hôpital des vénériens de Paris , a produit des résultats d’un intérêt immense pour la connaissance approfondie des maladies réputées vénériennes , résultats dont on ne se doutait même pas avant Fusage de ce mode d’exploration.

Nous devons à la bienveillance particulière de

(1) Mémoires sur quelques faits observés à l’hôpital des vénériens de Paris (Mémoires de l’Académie royale de médecine. Paris, 1832, tom. 2, pag. 159).

M- Cull crier, chirurgien habile qui dirige cet établissement avec autant de zèle que de lumières , devoir pu vérifier sur un grand nombre de femmes malades , réunies dans un meme local , Futilité du spéculum , et d’avoir pu saisir a leur première apparition les nombreuses nuances que ces altérations présentent. Quoique ces lésions a l’état simple n’appartiennent pas directement à notre sujet, on nous pardonnera de leur consacrer un chapitre étendu , à cause de leur importance pathologique et du jour tout nouveau sous lequel leur histoire doit être présentée. Comme d’ailleurs elles ont été considérées comme point de départ du cancer utérin , il importe d'examiner la valeur de cette opinion en la soumettant à une discussion approfondie.

La plupart des femmes soumises a l’examen au moyen du spéculum étaient atteintes de vaginite seulement , ou de vaginite et de catarrhe utérin en meme temps , ou de catarrhe utérin seulement. Chez celles qui ne présentaient aucun symptôme d’affection utérine et qui n'avaient pas eu d’enfans, le col était arrondi , légèrement allongé et conique , et son orifice , très-petit , béant , était placé presque au centre du sommet du cône ; sa membrane muqueuse était lisse , polie ; son aspect était d’un gris blanc tendant vers le rose. L’ouverture du col était ovale transversalement chez celles qui avaient été mères, et le col était généralement plus volumineux.

Lorsqu’il existait un catarrhe utérin , cas le plus

ordinaire , après avoir débarrassé le col et son orifice du mucus épais et filant qui les tapissait , on remarquait une rougeur plus ou moins vive de la muqueuse , à partir du point de la cavité du col que Fœil pouvait apercevoir, et s'étendant plus ou moins sur sa surface ; quelquefois , à deux ou trois lignes seulement ; dans quelques cas, envahissant toute la superficie du col ; le point où cette rougeur inflammatoire s'arrêtait était marqué par la couleur dén gris blanc, que nous avons indiquée comme étant celle de F état normal. Le col , dans ces circonstances , nous a paru plus volumineux , plus dense , sans présenter aucune trace de désorganisation.

Chez quelques unes des malades , et même sur un assez grand nombre , il existait des ulcérations superficielles sur Fune ou Fautre lèvre ou au pourtour de Forifice du col ; chez plusieurs , des granulations ; chez Fune délies, la muqueuse , complètement dépouillée de son épithélium, avait la rougeur vive framboisée et le poli luisant quén observe quelquefois sur la langue dans le cours des scarlatines.

La vaginite ne sétendait pas a la matrice chez toutes ces femmes. Elle était parfois bornée aux parois du vagin , ce que le spéculum bivalve dont se sert M. Cullerier permettait de constater, et à Forifice de la vulve ou bien à ce dernier seulement. Dans ces derniers cas , le col utérin se présentait dans son état normal , que nous avons décrit cidessus.

Ces rougeurs, ces ulcérations, ces granulations du col sont traitées par des applications d’eau de guimauve, de solution d’acétate de plomb, de pommade mercurielle, par des cautérisations avec le nitrate d’argent, auquel M. Cullerier ne voit pas produire l’effet, que luireprocheM. Lisfranc, de provoquer des écoulemens de sang , par le proto-nitrate acide de mercure et par l’huile de créosote. M. Cullerier voit les ulcérations se couvrir d’une pellicule blanchâtre et se cicatriser promptement sous l’influence de ce dernier médicament. Nous observerons que cette dernière substance est celle qui provoque les douleurs les plus vives ; car il est à remarquer que toutes ces cautérisations sont peu ou pas douloureuses.

Ces divers moyens sont mis successivement ou alternativement en usage suivant que ces ulcérations s’accompagnent ou non d’inflammation, et suivant le degré de cette meme inflammation. Quand elle est vive, on s’abstient de toute exploration avec le spéculum . Les pansemens sont faits avec des plumasseaux de charpie imbibés de décoctions émollientes ou narcotiques, ou de solution d’acétate de plomb, ou enduits d’onguent mercuriel , portés sur le col au moyen du spéculum et laissés en place jusqu’au lendemain oii on les renouvelle.

Le traitement est ainsi continué pendant un ou plusieurs mois, quelquefois nécessaires â la guérison qui a lieu constamment. Mais les récidives sont fréquentes. Elles reconnaissent le plus souvent pour

cause le coït , dont les femmes doivent s'abstenir pendant long-temps après leur guérison , ou les écarts du régime , ou les retours périodiques des règles , ou la persistance de quelque vice dartreux ou psorique.

Par F application du spéculum au traitement des écoulemens vaginaux r on parvient a tarir ceux qui prennent leur source dans l'u ter us, lorsqu’ils reconnaissent pour cause Pinflammation ou l’ulcération de la muqueuse utérine. Cette cause de blennorbagie chez les femmes était entièrement ignorée avant ce nouveau mode d’expl or ati ( m . Aussi plusieurs filles publiques sortaient-elles de l'hospice sans être guéries, lorque le siège de leur maladie était au dessus de Fentrée vulvaire, et que T inspection se bornait aux parties extérieures de la génération. Cet inconvénient ne peut plus exister aujourd’hui qu’avec l’oeil on parcourt tout le conduit vaginal et la portion utérine qui peut être mise a sa portée. C’est un service important rendu à la société par les progrès de la science*

Nous avons remarqué que les émissions sanguines étaient rarement prescrites , que les pansemens , les bains, les injections et le régime faisaient presque tons les frais du traitement.

M. Cullerier ne voit jamais ces ulcérations devenir cancéreuses. Il pense qu’elles diffèrent essentiellement des ulcérations du cancer, dont F étiologie est pour lui , comme pour nous , toute différente. Il attribue leur fréquence chez les femmes

reçues dans son hôpital aux vaginites aiguës et chro niques, que les abus du coït et l’intempérance entretiennent et renouvellent sans cesse dans l’état de prostitution journalière où elles vivent.

Ces lésions se sont présentées toujours les memes a F observation de M. Cullerier, depuis plusieurs années qu’il en a Fait l’objet de ses recherches. Ce chirurgien expérimenté n’a observé que trèspeu de variations dans leur mode de développement, leur marche et leur terminaison, toujours heureuse lorsqu’il a pu les traiter avec la persévérance nécessaire. Aussi ne les considère-t-il pas comme susceptibles de dégénérer en cancer, maladie qui a son caractère tout-a-fait distinct de celui des ulcérations que nous examinons. Cette assertion de M. Cullerier se trouve d’ailleurs confirmée par les rapports de MM. Colineau et Jacquim, médecins des maisons de détention de Paris , où sont également renfermées un grand nombre de femmes de prostitution , qui pour la plupart ont passé plusieurs fois par les traitemens de l’hospice des Vénériens. Ces honorables praticiens, cjui ont l’occasion de voir un grand nombre de ces mêmes femmes parvenues a un âge plus avancé , n’ont point remarqué que le cancer de la matrice fut plus fréquent chez elles que chez les femmes qu’on rencontre dans la pratique ordinaire.

Pensant qu’on ne peut s’environner de trop de lumières dans l’étude des questions nouvelles, nous sommes allé interroger à l’hôpital de la Pitié de Pa-

ris , et les faits nombreux relatifs aux maladies de la matrice et la grande expérience du chirurgien habile qui , l'un des premiers , a vivement excité l’attention sur ce point important de la pathologie des femmes.

Une vaste salle du service de M. Lisfranc est consacrée au traitement des maladies de la matrice. La, comme aux Vénériens, les exemples sont nombreux, les faits utiles à l’enseignement se pressent, et déjà l’expérience semble avoir prononcé. La première différence entre ce service et celui des vénériens dont nous avons été frappé , c’est qu’en générai les malades de M. Lisfranc sont plus gravement atteintes que celles de M. Cullerier. On observe à la Pitié toutes les nuances des altérations de la matrice depuis la simple rougeur inflammatoire du col, jusqu’à la dégénération cancéreuse la plus avancée. Les exemples de ces désorganisations extrêmes y sont néanmoins assez rares par la précaution qu’a le professeur, dans l’intérêt de l’enseignement des élèves , de n’admettre dans la salle qu’un très-petit nombre de femmes chez lesquelles la maladie est au dernier degré.

Voici quelques unes des remarques que nous avons pu faire a la suite de nos visites dans cet hôpital et de nos conversations avec le chef habile qui lé dirige.

La plupart des femmes que nous y avons vues, d’un âge plus avancé en général que celles reçues aux Vénériens , étaient affectées d’vdcérations du col plus

ou moins profondes et étendues. Chez un petit nombre les ulcérations étaient récentes et superficielles ; elles avaient presque toutes leur siège sur la lèvre postérieure du col et au pourtour de Forifice utérin ; quelquefois elles s'étendaient dans cet orifice sous forme de fissures. Chez les malades qui étaient depuis quelque temps en traitement et qui avaient subi plusieurs cautérisations , on remarquait sur le col, près de Forifice, sur la lèvre postérieure, plus rarement sur la lèvre antérieure , des cicatrices bien fermées et solides . leur couleur blanche contrastait avec la teinte rosée de la muqueuse environnante. Quelques granulations miliaires furent signalées sur le col ulcéré de quelques malades; toutes ces malades étaient cautérisées avec le proto-nitrate acide de mercure. On exceptait celles qui avaient leurs règles ou qui présentaient des symptômes de phlogose trop prononcés : des injections émollientes, des bains et des saignées révulsives au bras, d’une demi-palette ou d’une palette, leur étaient prescrites. Ces petites saignées sont répétées fréquemment pour peu que l’utérus offre quelque apparence d’engorgement sanguin ou d’inflammation. Comme aux Vénériens, ces cautérisations excitaient très-peu de douleurs ; le plus souvent , les malades n’en manifestaient aucune.

Une malade, sur laquelle l’amputation du col avait été pratiquée quatre ans auparavant , était entrée a l’hôpital pour des ulcérations développées sur la cicatrice; ces ulcérations avaient été cautérisées et

elles touchaient à la cicatrisation. Cette nouvelle guérison était citée par le chirurgien comme une preuve du succès de f amputation du col et de la possibilité de guérir les affections cancéreuses de la matrice d’une manière radicale. Il nous parut plus rationnel de retrouver dans ce fait la funeste aptitude à la récidive des maladies cancéreuses. Si nous pouvions former des conjectures sur Favenir de cette femme, nous dirions que cette première récidive est un fait grave ; qu’elle ne tardera pas d’être suivie de F apparition de nouvelles ulcérations , qui feront probablement des progrès plus rapides et entraîneront la perte de la malade .

Deux cancers ulcérés et térébrans se sont offerts a

notre observation. Chez la première malade , le col était induré dans toute sa circonférence ; son ori-

fiçe ramolli était assez dilaté pour permettre F introduction du doigt, qui rencontrait dans toute la cavité du col un tissu mou , pulpeux , saignant et répandant une forte odeur cancéreuse. Cette malade , considérée comme incurable , éprouvait peu ou point de douleurs , lors rpême que le doigt pénétrait profondément et revenait chargé de détritus sanguinolent.

La seconde malade offrait une particularité qu’il importe de noter. Le col se présentait au toucher avec les apparences de l’état normal ; mais en dirigeant le doigt vers l’orifice , on le trouvait assez dilaté pour permettre son introduction , et en avançant vers son orifice interne on rencontrait une ex-

cavation remplie de putrilage cancéreux tellement avancé, qu il ny avait rien a tenter pour la guérison de la malade. Un examen superficiel , comme souvent il en est fait , aurait laissé dans la croyance que la totalité du col était saine et qui! n’ existait point d’état maladif. L’erreur du diagnostic eut été d’autant plus facile a commettre dans ce cas, qu’il n’existait sur l’extérieur de la malade aucune trace de cachexie cancéreuse.

M. Lisfranc a établi depuis longues années le service où il traite particulièrement les maladies de matrice. Il a fait suivre et observer à domicile la plupart des femmes sorties guéries des ulcérations qu’elles portaient au col de l’utérus. Il à eu trèsrarement F occasion de signaler chez elles le retour de ces ulcérations , et il n’a pas vu le cancer succéder à ces ulcérations. Les avantages obtenus par la pratique de ce chirurgien doivent lui paraître d’autant plus méritoires qu’il est convaincu , et c’est l’ opinion qu’il professe, qu’il prévient, par la guérison de ces ulcérations , des cancers utérins dont elles sont , dans le plus grand nombre des cas , le premier symptôme. Ces ulcérations étant pour lui le point de départ de la maladie , il en prévient le développement , il l’éteint pour ainsi dire dans son origine, en l’empêchant de se propager de proche en proche aux tissus sous-jacens et d’infecter plus tard tout l’organisme. Nous avons dit ailleurs ce que nous pensions de cette théorie des affections cancéreuses, qui n’est point la notre. Nous ne reviendrons pas

sur ce sujet. Nous observerons seulement que c’est avec quelque peine que nous avons remarqué la rareté des cancers confirmés dans cette clinique , qui doit présenter toutes les nuances de ces terribles désorganisations. Sans doute il est satisfaisant de guérir le plus grand nombre des malades que F on traite ; mais il est médical aussi d’offrir en regard le tableau des maladies du même organe et de la même espèce que l’on sait être réfractaires a tous les moyens de la thérapeutique. La science et l’instruction des élèves y gagneraient, et la célébrité du maître n’en éprouverait aucune atteinte.

L’anatomie pathologique , comme M. Gendrin Fa démontré, fournit les moyens de distinguer, de manière à ne pas s’y méprendre, les altérations du tissu qui appartiennent aux ulcérations cancéreuses, de celles qui sont le résultat des phlegmasies chroniques. Malheureusement elle n’éclaire pas d’une aussi vive lumière les différences qui séparent sur le vivant ces deux genres de lésion. L’oeil et le toucher ne permettent de les juger qu’à la superficie de Forgane ; ils ne peuvent pas , comme le scalpel , pénétrer profondément dans ses tissus pour mettre à découvert les altérations quùls ont subies ; d’où la difficulté du diagnostic différentiel à établir entre les ulcérations simples , qui restent toujours simples , quel que soit l’abandon où on les laisse ou le traitement qu'on leur oppose , et les ulcérations primitivement cancéreuses, qui marchent vers une terminaison funeste , si on les abandonne à elles-mêmes ,

et cfui persistent fréquemment ou se renouvellent le plus souvent, quelle que soit la persévérance avec laquelle on emploie les moyens les plus convenables a leur guérison.

Nous allons indiquer quelques uns des caractères distinctifs de ces ulcérations , en avouant toutefois que, dans la première période delà maladie, ils sont si peu tranchés , que l’observateur le plus expérimenté peut s’y tromper. Ces caractères deviennent plus tard d’une telle évidence , qu’il n’est pas permis de les méconnaître ; mais la maladie est alors parvenue au degré de F incurabilité qui rend les secours de l’art tout-à-fait impuissans.

fc L’ulcération simple, dit M. Duparcque (1), est superficielle et paraît n’avoir détruit que l’épithélium ou la couche muqueuse qui recouvre le col de la matrice ; elle peut s’étendre en superficie a toute la surface d’une lèvre du museau de tanche. Quelquefois cependant elle est moins étendue et un peu plus profonde ; dans tous les cas , la partie qui en est le siège n’offre pas d’engorgement remarquable autre que celui peu profond que doit produire l’inflammation qui accompagne l’ulcération. Ses bords sont peu saillans, comme usés en biseau, et d’un rouge qui s’étend en aréole décroissante d’une demiligne ou plus ; sa surface est égale , recouverte d’une couche jaunâtre , ou finement granulée et alors d’un rouge plus ou moins vif ; il en exsude un liquide pu-

(1) Ouvrage cité , p. 364.

riforme , filamenteux , quelquefois sanguinolent. d Cette ulcération est quelquefois linéaire , lorsque surtout elle est clans la direction de la cavité utérine , sur un des points de la circonférence de son orifice ; elle a alors la forme d’une fissure.

Cette ulcération est difficilement reconnaissable au toucher. Le doigt, promené sur sa surface, perçoit la sensation d’une surface molle et peu régulière, au lieu de celle de fermeté et de poli que donne le col de l’utérus en santé ; par le frottement sur le point altéré, on excite une douleur vive. Mais ces signes ne suffisent pas pour en assurer le diagnostic : le spéculum lève tous les doutes.

L’ulcère cancéreux a une disposition à s’étendre , autant en profondeur qu’en largeur : ses bords sont taillés a pic. Le tissu de sa base est plus ou moins gonflé , plus ou moins dur, suivant son degré d’ ancienneté ; son fond est recouvert d’une couche grisâtre , qui se détache et se reproduit avec la plus grande facilité. La douleur dans l’ulcération simple nous a paru généralement plus aiguë et plus facile à réveiller que dans l’ulcération cancéreuse. C’est à cette dernière qu’appartient plus particulièrement ce prurit incommode et quelquefois agréable qui porte au coït. Cet acte est douloureux dans l’une et l’autre circonstance , et suivi d’écoulement de sang; mais plus particulièrement dans l’ulcération simple. Les douleurs lancinantes, térébrantes, brûlantes, se remarquent plutôt â une époque plus avancée de la maladie cancéreuse. Plus d’une fois nous avons

été frappé des angoisses inexprimables que faisaient éprouver à certaines femmes une simple érosion , b ulcération la plus superficielle de la muqueuse utérine , tandis que des ulcérations du plus fâcheux caractère existent depuis long-temps sans manifester leur présence par des accidens tant soit peu graves. Notons néanmoins que de nombreuses exceptions viennent souvent infirmer cette règle générale.

U ulcération simple est susceptible de guérison spontanée. ïl est probable que les douleurs de peu de durée que les femmes éprouvent quelquefois dans la matrice et dans les parties environnantes , avec ou sans écoulement muqueux , et qui disparaissent sans le secours de Fart, dépendent de ces légères excoriations , qui se forment comme celles qu’on aperçoit parfois sur la membrane muqueuse des lèvres ou de la bouche . Cette maladie légère commence par une élévation aphtheuse de F épithélium, qui s*5 excorie et laisse le réseau muqueux à découvert. Cette légère ulcération ne tarde pas a se couvrir d’une cicatrice peiliculaire. Il doit en être ainsi pour Futérus , ce qu’il est d'ailleurs facile de constater dans les traitemens qu’on lui fait subir, pendant la durée desquels on voit ces aphthes et ces ulcérations paraître et se cicatriser promptement et sur divers points de la surface du col.

L’ulcération cancéreuse n’a pas dans sa marche cette bénignité et cette facilité â disparaître. Bien qu’elle soit souvent peu douloureuse, qu’elle incommode peu les malades , elle ne tend ppint Yçrs une

guérison spontanée. Elle peut rester stationnaire pendant long-temps , sans faire aucun progrès vers la guérison , et lorsque des circonstances favorables à son développement se présentent, elle s’étend en largeur et en profondeur , quelquefois avec une rapidité étonnante.

Quelques observations, prises dans notre pratique ou dans la pratique de confrères éclairés et estimables, jetteront de nouvelles lumières sur cette question du diagnostic différentiel , si importante et en meme temps si difficile à résoudre.