X. COIIIYIL. — DU CANCER

et à étudier à l’œil nu comme au microscope : on pourrait cependant, à son début, le confondre avec un condylome simple, et plusieurs fois j’ai examiné des tumeurs du prépuce et du gland où Ton avait hésité entre des végétations syphilitiques et un cancroïde. Dans les végétations, en effet, le processus est à peu près le môme : les papilles sont hypertrophiées, elles se décomposent en papilles secondaires et elles sont recouvertes par des couches épaisses d’épithélium pavimenteux. Mais ces papilles sont plus isolées les unes des autres que dans le cancroïde, et, de plus, et ce caractère est essentiel, il n’y a jamais de boyaux épithéliaux se prolongeant dans les couches profondes, ni de lobules ou d îlots d’épithélium isolés au sein du tissu conjonctif sous-cutané ou sous-muqueux.

Telle est la tumeur envisagée dans sa période d’état : étudions maintenant son mode de naissance et de destruction.

Le mode de naissance de l’épithélium qui constitue le cancroïde est fort contesté. Tandis qu’il est pour Virchow et ses élèves une provenance des cellules du tissu conjonctif, et pour Robin le produit d'une genèse, il est regardé par Verneuil et par Thiersch comme une végétation de l’épithélium des glandes ou des couches de cellules qui recouvrent le corps papillaire de la peau et des muqueuses. D’après Thiersch, les papilles croissent en longueur, pendant que dans les espaces interpapillaires les cellules pavimenteuses s’enfoncent profondément, sous forme de boyaux qui peuvent s'étrangler et même s'isoler complètement les uns des autres sous forme d’îlots. C’est au milieu de ces prolongements et de ces îlots que l’épithélium, en s’accumulant et vieillissant sur place, subirait la transformation cornée ou colloïde. Du reste, lorsque sur une coupe pratiquée avec le rasoir on rencontre un îlot de cellules isolé de toutes parts au milieu du tissu conjonctif, cela peut tenir tout simplement à ce que le sens de la section ne permet pas de voir la connexion de cette partie avec la masse épithéliale d’où elle émane.

Le développement du cancroïde cutané aux dépens des glandes Sébacées a été indiqué par Lebert, Robin, Rouget, Remak, Ileurtaux, et dernièrement avec plus de détails par Thiersch. Celui-ci, s’appuyant sur un fait de cancroïde des lèvres où les glandes sébacées annexées aux poils n’existaient plus et étaient remplacées par

des îlols de cellules pavimenteuses avec des globes épidermiques au centre, en conclut que ces îlots se sont formés aux dépens des glandes sébacées. Nous avons étudié, M. Ranvier et moi (1) , les modifications des glandes sébacées dans le cancroïde, et voici ce que nous avons constaté.

A l’état normal, les glandes sébacées de la partie cutanée des lèvres de l’homme sont très-nombreuses et situées très-profondément, étagées à diverses hauteurs. Celles qui viennent s'ouvrir dans la gaîne des poils sont, les unes simples, les autres composées d’un grand nombre de culs-de-sac ouverts dans un conduit commun. Elles possèdent une membrane d’enveloppe tapissée par une couche de cellules pavimenteuses petites et ne contenant pas de graisse. Celte couche est rarement double, ainsi que l’indique Kolliker. Le reste de la cavité est occupé par de grandes cellules réduites à leur membrane d’enveloppe, ne possédant pas de noyau et remplies de gouttelettes huileuses. Dans certains cas, la couche périphérique de cellules pavimenteuses n’existe pas, et tout le cul-de-sac est rempli de cellules sébacées.

Les premières modifications qui se passent dans ces glandes au voisinage du cancroïde consistent dans l’augmentation du nombre des couches des petites cellules pavimenteuses de la périphérie des culs-desac. A mesure qu’elles se multiplient, elles repoussent au centre du cul-de-sac les cellules sébacées, qui finissent par disparaître. L’épithélium pavimenteux, s’accumulant alors au centre, y revêt la configuration de globes épidermiques. Même à celte période, les glandes sébacées ont conservé leurs dimensions et sont devenues seulement plus globuleuses. C’est dans cet état que les a figurées Thiersch: leur membrane propre n’existe plus, et sur une coupe étendue de la peau on trouve de ces masses arrondies, formées uniquement de cellules épidermiques, occupant autour de la gaîne des poils le siège des glandes sébacées. Jusque-là ces lobules épidermiques sont séparés par le derme normal. Plus tard, ils prennent une plus grande extension, en même temps que les papilles s’allongent, que le réseau de Malpighi s’enfonce entre elles; les poils tombent, l’épithélium remplit leur gaîne, et ce

(t) Journal de l'anatomie et de la physiologie, dirigé par Ch. Robin. 1866, n° 3.

processus complexe aboutit à la constitution d’un cancroïde à forme papillaire.

Nous avons publié en commun avec le docteur Ranvier (/oc. cit.) un cas de cancroïde papillaire qui s’était développé sur les bourgeons charnus et dans les trajets fistuleux d’une nécrose très-ancienne de rhumérus, et qui, après avoir envahi l’os lui-même, avait déterminé une fracture spontanée et nécessité la désarticulation de l’épaule. Dans ce cas, nous avons pu suivre les modifications qui se passent au sein de l’os malade, et nous avons vu que les cavités médullaires agrandies par l’absorption et la section irrégulière des lamelles osseuses étaient tapissées au voisinage de l’os par une couche bourgeonnante de tissu connectif contenant des médullocelles et des myéloplaxes, et que celle couche était revêtue elle-même par des cellules pavimenteuses engrenées les unes avec les autres. Il est très-probable que dans ce fait il y avait eu une production nouvelle de cellules au sein de la moelle osseuse sans relations de ces dernières avec le revêtement épithélial des bourgeons' charnus. Au moins n’avons-nous pu voir nulle part, malgré nos recherches, une semblable continuité.

Le mode d’ulcération et de destruction du cancroïde papillaire est facile à comprendre d’après ce que nous savons de sa structure : dès son début, la couche d’épiderme corné n’existe plus à la surface de la peau; dès son début le réseau papillaire est altéré, modifié de façon à constituer la surface végétante et villeuse de la tumeur. À mesure que des cellules nouvelles naissent au contact des papilles, les plus anciennes, celles de la surface, vieillissent et s’en détachent : elles sont entraînées par le mucus salivaire ou vaginal, et si la tumeur siège à la peau, elles se concrètent et se dessèchent sous forme de croûte. Sous celle-ci on trouve habituellement un liquide sanieux ou puriforme contenant des éléments cellulaires et des leucocytes. L’ulcération commence réellement lorsque les cellules détachées à la surface sont en excès relativement à celles qui se forment autour des vaisseaux des papilles. 11 arrive un moment où ces derniers sont mis à nu et flottants ; alors les îlots de cellules s’ouvrent à la surface ulcérée de la tumeur, et les éléments qui les constituent se dissocient et sont éliminés. Les éléments épithéliaux, après leur naissance, leur développement et leur vie propre, doivent être détruits : telle est la loi générale et fatale qui cause l’ulcération.

Nulle part elle ne marche aussi vite et n’est plus facile à étudier qu’au col de l’utérus, car là, toutes les conditions de vascularisation, de sécrétion abondante de mucus, se trouvent réunies pour en hâter les progrès. Examinée sous l’eau, la surface d’ulcération du col et du vagin présente des houppes villeuses et minces flottantes, rouges ou grises, qui ne sont autres que des vaisseaux isolés, disséqués, remplis de sang ! ou vides, et dont les parois subissent la dégénérescence granulo-graisseuse. Ailleurs existent de petits bourgeons charnus constitués par des vaisseaux entourés de tissu conjonctif. D’autres fois l’oblitération d’un vaisseau artériel ou veineux d’un plus gros volume par une coagulation fibrineuse ou par une dégénérescence de sa paroi détermine une mortification en masse de toute une portion de la tumeur, et l’on trouve alors, par exemple, le col détruit et le corps utérin coupé à pic par une surface ulcérée perpendiculaire à la direction de l’utérus. Dans les cas où l’ulcération est très-avancée, c’est à peine si l’on observe quelques îlots saillants grisâtres appartenant à la tumeur détruite et montrant la structure du cancroïde avec ses îlots de cellules pavimenteuses et ses globes épidermiques. Les ganglions pelviens présentent alors aussi la même structure caractéristique.

La variété acineuse ou glandulaire du cancroïde ne diffère pas essentiellement de la précédente, si ce n’est par l’absence de papilles à sa surface. Sa description s’accorde assez exactement avec celle des tumeurs hétéradéniques (1) de la troisième variété du professeur Robin. Ces cancroïdes se développent primitivement au-dessous du corps papillaire, et forment de petites tumeurs saillantes hémisphériques qui, par leur réunion, constituent une tumeur unique à bords festonnés. Ce sont celles que Verneuil a très-bien décrites dans leur siège d’élection, qui est la joue et le dos du nez. Elles ne s’ulcèrent que tardivement, particularité qu’elles empruntent, aussi bien que leur siège profond, à leur mode de développement. C’est, en effet, à une hypergenèse de l’épithélium des glomérules des glandes sudoripares qu’elles doivent leur origine. Verneuil (2) et Tliiersch (/oc. cil.) ont décrit les modifications

(1) D’après des recherches loutes récentes du docteur Ordonez, les particularités distinctives des tumeurs hétéradéniques de la première et delà seconde variété de Robin, c’est-à-dire les tubes et les corps oviformes, seraient tout simplement dues à des productions végétales parasitaires,

(2) Archives générales de médecine , mai 185Zi.

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qui se passent alors clans les glandes sudoripares, modifications que Ranvier et moi (/oc. cit.) avons pu suivre et décrire dans une observation de cancroïde du pied. Voici ce que nous avons vu dans ce cas : ! L’épithélium contenu dans le tube enroulé de la glande se multiplie et s’hypertrophie ; il remplit complètement et dilate d’une façon irrégulière le tube glandulaire dont la lumière est obstruée. En môme 1 2 temps la paroi propre du tube, jusque-là conservée, s’amincit et disparaît, de telle sorte qu’on n’a plus alors que des cylindres pleins formés d’épithélium pavimenleux, sans membrane d’enveloppe. Ces cylindres poussent des bourgeonnements épithéliaux dans tous les sens, sont anastomosés les uns avec les autres, se terminent en doigt de gant, et représentent parfaitement les figures données par Robin comme appartenant à la troisième variété des tumeurs hétéracléniques (1) et celles que j’ai dessinées moi-même à propos des tumeurs du col utérin (2).

Dans le tissu conjonctif voisin on voit aussi apparaître une grande quantité de noyaux sphériques ou ovoïdes.

Tels sont les phénomènes qu’on observe au début cl’une tumeur récente et à la périphérie d’une tumeur ancienne. Le corps papillaire est un peu hypertrophié à ce niveau, mais les couches du corps muqueux et de l'épiderme sont normales.

Dans les parties les plus anciennes et déjà ulcérées, les cylindres épithéliaux précédents se sont renflés par places, ou se sont isolés complètement de manière à constituer des îlots arrondis ou irréguliers d’épithélium dont les couches les plus superficielles sont pavimenteuses et implantées perpendiculairement à la paroi, dont les cellules centrales sont cornées ou colloïdes. Cette variété du cancroïde aboutit } donc également à la même structure que la variété précédente, et n’en différerait, autant du moins que permet de l’avancer le petit nombre d'observations publiées jusqu’ici, que par le mode de naissance. Au centre des lobules ou môme dans les cylindres épithéliaux on trouve presque toujours, soit des globes épidermiques, soit des cellules colloïdes. Dans certains cas, l’abondance de ces dernières peut déterminer ,

(1) Ch. Robin, Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie , 1856.

(2) Journal de l'anatomie, 1865, pi. XIV et XV.

la formation de petits kystes remplis d’un mucus gélatineux et visibles i l’œil nu.

G< 47. Culs-de--sac d’une tumeur hétéradénique de l’orbite. — a, £>, c. Portion des gaines dans

lesquelles l’épithélium est disposé en cellules polyédriques. — d, e , f. Portion des gaines formée d’épithélium nucléaire ovoïde ; entre les noyaux existe un peu de matière amorphe non encore segmentée en cellules. — De d en a, on suit la transition de l’une a l’autre des deux dispositions indiquées ci-dessus. (Ch. Robin, Mémoire sur le tissu hétéradénique , 1856.)

Si dans le plus grand nombre des cas le cancroïde à cellules pavinen teuses a une grande tendance à envahir les tissus, s il est en géléral assez grave pour être rangé dans le groupe des cancers, il y a léanmoins des tumeurs ayant la même structure que le cancroïde cl ependant de nature bénigne. Telle était une petite tumeur de la peau me j’ai examinée avec M. Ramier, tumeur très-ancienne et stationnaire, [ui était composée de globes épidermiques tous très-régulièrement