CHAPITRE V

TUMEURS CONSTITUÉES PAR DES ÉLÉMENTS EMBRYOPL ASTIQUES, FIBRO- PLASTIQUES, PAR DU TISSU MÉDULLAIRE OU CARTILAGINEUX.

Nous avons terminé l'étude des tumeurs épithéliales hétérotopiques, mais d'autres néoplasmes présentent aussi les caractères que nous avons assignés, d'après la clinique, au cancer, c'est-à-dire l'extension^ la récidivité, la généralisation. Ce sont :

Les tumeurs émbryoplastîques et fibro-plasliques.

Lès tumeurs à myéloplaxes et à méduUocelles.

Les enchondromes.

Ces tumeurs sont caractérisées par des éléments qui permettent toujours à un micrographe de se prononcer sur leur nature : on ne les confondra jamais avec les tumeurs cpithéliales hétérotopiques, pour peu qu'on ait l'habitude du microscope. Fidèle au plan que je me suis tracé

(1) Voyei mémoire cité^ Journal de Vanatomie, 1865, pi. XXXI, fig. lA.

(2) Même mémoire, pi. XXX, fig. 9 et 10

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d'analyser d*abord la structure des tumeurs, je dois en esquisser les principaux caractères anatomiques, en les comparant aux hétérotopies épithéliales.

Ces quatre genres sont encore confondus, en Allemagne^ sous la dénomination de Sarkomey employée par Albernethy. Elles possèdent en effet des caractères communs. Elles sont dues d*abord à une hypergenèse ou à une hétérotopie des éléments normaux ; elles sont souvent mélangées ; et il est très-fréquent de voir des tumeurs à myéloplaxes qui contiennent des médullocelles, et des parties constituées par des éléments embryoplastiques ou fibro-plustiques. En outre, les éléments qui les composent sont cohérents, et unis les uns aux autres par une matière amorphe finement granuleuse, quelquefois fibrillaire. Cette matière, substance fondamentale des anatomistes allemands, peut se liquéfier, et alors les éléments devenant libres, la tumeur se ramollit; mais habituellement on n'observe pas sur une surface de section un suc laiteux comme dans la majorité des tumeurs épithéliales.

Il n'y a pas non plus de trame de tissu conjonctif, et les vaisseaux très-nombreux dans certaines circonstances et variqueux sont en rapport immédiat avec les éléments de la masse morbide; ils ne possèdent qu'une seule tunique extrêmement mince, et semblent même n*être parfois que de simples cavités creusées dans la tumeur.

Leur siège le plus ordinaire est aussi le même. C est le tissu médullaire, la couche profonde du périoste, et d'une façon générale le tissu osseux, bien qu'on puisse trouver, soit primitivement, ce qui est rare, soit consécutivement, des tumeurs embryoplastiques ou fibro* plastiques dans les viscères.

A Texamen fait à simple vue, elles ne sont pas habitHéllement aussi bien limitées que les tumeurs épithéliales, elles peuvent se confondre par leur circonférence avec les tissus voisins. Leur couleur est variable : ainsi le tissu embryoplastique récemment formé sera ordinairement gélatineux, semi-transparent, de coloration blanchâtre: il en sera de même du tissu fibro-plastique ; mais à une période plus avancée de leur début, au centre du néoplasme par exemple, on aura une couleur jaunâtre avec opacité, parce que ces parties sont infiltrées de granulations graisseuses. Les tumeurs à myéloplaxes sont habituellement rouges et comme imbibées de sang.

La consistance de ces tissus est aussi variable: tantôt molle^ tantôt plus résistante, ce qui tient à l'état d'intégrité ou de liquéfaction de la substance inlercellulaire.

Les parties composées de myéloplaxes sont toujours beaucoup plus dures que celles où prédominent les autres tissus. Dans certaines portions ramollies, on peut, bien qu'exceptionnellement, observer un suc plus ou moins trouble, et croire à Texistence d'un encéphaloïde. Celle apparence est due à la formation exagérée d'éléments, accompagnés de la liquéfaction de la substance inlercellulaire.

L'examen microscopique doit toujours être fait, et il ne suffit pas de constater des éléments caractéristiques dans un point, il faut étudier toutes les parties de la tumeur qui diffèrent d'aspect. — Ces tumeurs, en effet, ne sont pas toujours simples : elles peuvent se compliquer d'Aetérotopie 6pttA67ta/e(l) (encéphaloïde, tumeurs hétéradéniques, etc..) ou d'hétéropie cartilagineuse et osseuse. Ces complications sont très* importantes à constater, et elles doivent expliquer un certain nombre de cas de généralisation du néoplasme, bien qu'il existe des faits de généralisation de tumeurs purement fibro-plastiques.

On déterminera ainsi l'élément prédominant dans ces /tumeurs, s'il est seul ou associé à d'autres. Je ne décrirai pas les cellules' fibro-plastiques ni les myéloplaxes, ni les médullocelles, pas plus que je n'ai décrit les diverses formes d'épithélium. Depuis la découverte des éléments de la moelle par Robin, depuis les excellentes descriptions qu'il en a données dans divers recueils (2), nous ne saurions rien ajouter de nouveau à ce sujet. Nous indiquerons seulement les diverses particularités de structure propres à faire distinguer des variétés dans ces tumeurs.

Les éléments fibro-plastiques présentent une disposition presque toujours la même: ou bien ils sont parallèles les uns aux autres, ou bien ils sont disposés en Faisceaux réciproquement perpendiculaires. C'est là ce que Rokitansky et la plupart des anatomo-palhologisles allemands appellent le sarkome. C'est la tumeur fibro-plastique com« mune (fig. 22).

(1) Vircbow appelle TaUention sur le mélange du sarkome avec le cancer dans la dixneuYième leçon de son livre des lumcurs (Die kranMiafte GeschwiUste^ iS64, l. Il, p. 1 '2).

(2) Robin, Journal de Vanatomie, ISG/i, p. 88.

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Les éléments embryoplasliques ou fibro-plastiques sont dans certains cas complètement infiltrés de pigment brun (fig. 23). Alors toute la tumeur est de couleur sépia ou noire : la plus grande partie des tu^ meurs appelées cancers mélaniques, siégeant soit à la peau^ soit dans

FiGt. 22. — Coupe pratiquée à travers une tumeur IXbro-plastique (200 diamètres). — a, a. Éléments fibro-plastiques. — v, v. Vaisseaux.

Fi6. 22. -^ Tumeur fibro-plastique mélaniqne (200 diamètres). — a. Cellule fusifonne contenant du pipoent noir. — b. Un élément complètement infiltré de pigment.

la chor&ide, sont composées de cellules fibro-plastiques. C'est là une donnée très-importante, car on connaît leur marche progressivement fatale et leur tendance à se généraliser. Nous les appellerons tumeurs fibrO'plastiques mélaniques {sarcoma melanoticum deVirchow).

Les tumeurs fibro-plastiques présentent souvent par places, et généralement sous forme d'aiguilles, des incrustations calcaires bien différentes d'une ossification vraie caractérisée par des ostéoplastes.

Dans Tincrustation calcaire, il peut se présenter deux cas: ou bien c'est la substance fondamentale qui est envahie par des granulations calcaires, et il en résulte un réseau de lignes calcifiées très-élégant qui emprisonne les noyaux embryoplastiques intacts; ou bien ce sont au contraire ces noyaux qui sont eux-mêmes le siège de Tin* crustation, la substance intercellulaire restant intacte. Celle-ci peut ensuite être envahie à son tour, et il en résulte une calcification complète.

Cette lésion est moins importante que la formation d'os téoplas tes au sein du néopUsme, car alors on a affaire à une véritable hétérotopie.

Nous avons vu récemnient un cas de ce genre présenté par JFontan à la Société anatomique, et dont j'ai fait l'examen microscojpique. Il s'agissait d'une tumeur énorme développée en avant du fémur sans relation avec l'os ni avec le périoste. Elle était entourée d'une capsule fibreuse et composée de cellules fibro-plastiques. Le tissu nouveau était parcouru par des trabécules osseuses composées d'osiéoplastes disposés concentriquement autour de canaux allongés répétant identiquement la structure des os longs. Dans ce cas, on trouva à l'autopsie des noyaux de tissu fibro-plastique en quantité considérable, atteignant la grosseur d'une noix dans les deux poumons. Nous appellerons cette variété : tumeur fibro-plastique ossifiante ( sarcoma osteoides de Virchovir, ostéo-sarcome de beaucoup d'auteurs).

La variété qui s'accompagne d'une hétérotopie de tissu cartilagineux recevra le nom de tumeur fibro-plastique enchondromateuse (sarcome, cartilaginosum).

Souvent dans ces tumeurs existent des kystes {variété kystique) et des dilatations vasculaires (sdrcoma telangiectodes), ou tumeur fibrofdastique hématode). Ces dernières sont très-importantes à considérer en clinique , car elles donnent lieu à des pulsations et à un bruit de souffle qui pourrait en imposer pour un anévrysme, particularité qui les a fait comparer au placenta. Il est à remarquer que ces vaisseaux ne possèdent d'ordinaire qu'une seule tunique (Robin) , et que, lorsque la tumeur siège dans un os, ils se logent dans les cavités médullaires agrandies en s'appliquant contre les parois osseuses, comme les sinus des corps vertébraux.

Lorsque ces tumeurs siègent dans les os, on observe souvent une altération de l'os non envahi par le tissu nouveau, altération que Ranvier et moi avons vue plusieurs fois, et qui pourrait en imposer à un observateur non prévenu. C'est une calcification complète des éléments de la moelle, qui donne a l'os une densité considérable, bien manifeste surtout aux tètes des os, si riches en cavités médullaires. Sur une coupe de ces parties, tous les espaces médullaires sont remplis par une substance blanche, composée de carbonates et de phosphates calcaires ; les trabécules osseuses sont quelquefois elles-mêmes épaissies. Cette altération n'est pas seulement propre aux tumeurs fibro-plastiques et myéloides, elle accompagne aussi le squirriie et l'encépfaak^de des os.

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C'est aussi dans le cas de production de tissu (ibro-plaslique ou médullaire dans les os qu'on voit partir de la surface osseuse des aig«illes quelquefois très-nombreuses, parallèles entre elles, perpendiculaires ou obliques à la surface osseuse, et constituées par une incrustation ou une ossification vraie de la tumeur.

Il ne peut plus être question aujourd'hui de la bénignité de pareilles productions morbides ; le nombre considérable de tumeurs fibro-plastiques récidivées et, bien que rarement, propagées aux ganglions lymphatiques et généralisées, prouve manifestement qu'elles appartiennent aux maladies appelées cancéreuses en clinique. Nous ne serons pas si affirmalif relativement aux tumeurs myéloïdes, car, si les cas de récidive ont été vus plusieurs fois, nous ne connaissons pas d'exemple de leur généralisation; mais leur tendance à s'accroître et leur répullulation nous semblent des caractères bien suffisants pour les ranger dans le groupe de tumeurs si diverses auxquelles on donne habituel^^lement le nom de cancer.

Les enchondromes doivent-ils entrer dans le cancer? Voici une question que, il y a bien peu de temps encore, les micrographes auraient assurément tranchée par la négative. Et cependant l'accroissement parfois très-rapide des enchondromes, leur envahissement de parties considérables du corps, la possibilité de la récidive, après rablation,les avaient fait depuis longtemps considérer comme des tumeurs malignes par les chirurgiens expérimentés : Velpeau leur donne le nom de cancer chondroide, et les observations de généralisation de Tenchondrome à plusieurs organes éloignés de la tumeur primitive (observations de Paget et de Richet) leur donnent pleinement raison. Il enestdemême de faits où Ton a vu, dans un enchondrome du petit bassin, par exemple, le néoplasme se développer dans les parois de la vessie, se substituer aux parois de la veine iliaque et faire saillie dans la cavité du vaisseau (observation communiquée par Landetla à la Société anatomique) (1).

L'enchondrome peut d'autant mieux se conduire en clinique comme le cancer, que Billroth, Fœrster et Virchow ont observé assez fréquemment des complications de carcinome médullaire dans les tumeurs cartilagineuses. Ainsi Fœrster (2) cite deux cas observés, l'un par E. Yagner,

(1) Avril 1861. p. 199.

(2) Fœrster, Handbuch der speciellen pathologischen AnaUmie, 2* édit., 1863, p. /i78.

l'autre par Busch, de complications de cette espèce dans des tumeurs du sein; et Virchow (1) dit que souvent Tenchondrome est uni au carcinome ou au sarcome.

L'enchondrome est toujours une production hétérotopique, car on ne ne Ta jamais vu se développer dans un cartilage, et lorsqu'il siège dans les os, il débute, soit dans les cavités médullaires, soit sous le périoste. A plus forte raison est-il hétérotopique lorsqu'il prend naisséance dans une glande comme la mamelle, la parotide et le testicule.

Dolbeau a parfeitement montré, par la majorité des observations qu'il rapporte, que les enchondromes sont le plus souvent unis à du tissu fibro-piastiquo de nouvelle formation ou des hypertrophies glandulaires; mais on n'a pas fait assez ressortir, en France, les complications d'hétérotopie épithéliale.

A l'œil nu, les parties cartilagineuses des enchondromes ont souvent l'aspect nacré et la consistance du tissu cartilagineux, mais dans d'autres points, lorsque la substance fondamentale du cartilage s*est dissoute, s'est fendillée, ou a été envahie par du tissu lamineux, on a une masse colloïde qui n'a plus l'apparence du cartilage bien qu'elle soit composée de cellules cartilagineuses.

On pourra toujours néanmoins reconnaître au microscope les éléments propres du cartilage ou chondroplastes, qui sont très-souvent dans les tumeurs hétérolopiques très-petits et ovoïdes, comme dans le cartilage fœtal.

Lorsqu'une tumeur cartilagineuse dure déjà depuis un certain temps, ses parties constituantes subissent diverses altérations, qui sont:

l"" L'état fibrillaire ou bien la liquéfaction de la substance hyaline fondamentale;

2* Le développement des vaisseaux qui pénètrent des parties voisines dans sa masse. Ces vaisseaux peuvent devenir très-volumineux^ dilatés^ ce qui constitue la variété liématode de l'enchondrome.

S"* Les chondroplastes peuvent eux-mêmes subir des métamorphoses régressives en môme temps que leur substance fondamentale, et être résorbés avec elle. C'est là le ramollissement de l'enchondrome qui aboutit à la formation de kystes plus ou moins volumineux, contenant un liquide Hlant, quelquefois teinté de sang {variété kystique).

(1) virchow, Die krankhaften GeschwUlste. 1863, 1. 1, p. /i73.

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&<» La substance hyaline fondamentale et les chondroplastes euxmêmes peuvent être incrustés de sels calcaires qui se déposent dans la cellule du cartilage. C'est l'incrustation calcaire de renchondrome*

5"" Il se forme même quelquefois de véritables ostéoplastes groupés sous forme d'aiguilles ou de trabécules {cliondroma osteoides de Virchow). Cette variété est le plus souvent compliquée de la production de tissu fibro-plastique ou myéloîde.

Ces altérations des tumeurs enchondromateuses peuvent se rencontrer réunies.