OBSERVATIONS

Nous avons pu trouver et étudier pour ce travail près de cent observations de cancer de l’appendice. La thèse de M. Claude nous en fournit 26 cas; le mémoire de M. Landau, 58 cas; M. Lecène en a réuni 40 cas; M. Letulle, 9 cas, et ceux de MM. Norris, Elting, H. Kelly, Jessup, N. R. Mason, L. R. Rhea, Wrigt, Marte et Wilson, Moschowitz, Deaver, Rolleston, Jalaguier, Villar, Lejars, Giscard, Neri, Weir, forment un faisceau considérable.

Nous ne citerons que 2 cas de Lecène et un cas de M. Patel qui nous paraissent présenter au plus haut point tous les caractères d’authenticité désirables.

Observation (M. P. Lecène).

Mme K..., vingt-neuf ans, entre le 29 août 1902 à l'hôpital Lariboisière dans le service de M. Hartmann, pour des douleurs abdominales. Quatre jours auparavant, elle a été prise d’une douleur vive dans la fosse iliaque droite, la douleur d’abord diffuse s’est localisée bientôt en un point précis, que montre la malade et qui correspond au point de Mac Burney. Elle a vomi plusieurs fois le même jour.

Lorsque cette crise a débuté, elle était constipée et avait pris l’avant-veille du début des accidents une purgation qui avait provoqué dix-sept garde-robes. Le médecin consulté porta le

diagnostic d’appendicite et prescrivit la diète en même temps que des applications de glace sur le ventre. Les douleurs et les vomissements cessèrent, mais, comme il persistait un peu de fièvre, le médecin conseilla à la malade d’entrer à l’hôpital.

Lors de l’entrée la température est de 38°3, le pouls à 95° ; le faciès est bon, nullement grippé; les vomissements ont cessé; il n’y a pas eu de selles depuis quatre jours, mais des gaz ont été rendus; la malade urine seule et l’urine ne contient pas d’albumine.

Le ventre est légèrement météorisé ; il y a de la contracture de la paroi au niveau de la fosse iliaque droite et, en pressant un peu fortement sur le milieu de la ligne ilio-ombilicale, on détermine une douleur vive.

La fosse iliaque est sonore dans toute son étendue; le toucher vaginal permet de constater que l’utérus est en antéversion normale mobile non douloureuse et que les annexes ne présentent rien d’anormal.

Etant donnés les symptômes actuels et l’histoire de la maladie, je porte le diagnostic d’appendicite, et prescris la diète hydrique et l’application de glace sur le ventre.

Les jours suivants, la contracture de la paroi disparaît, ains que la douleur et la température redevient normale.

Antécédents personnels. — La malade a toujours été constipée depuis son enfance. A vingt ans, elle a eu la fièvre typhoïde, à vingt-cinq ans, l’influenza. Les règles sont régulières; la malade est mariée ; elle a eu deux enfants à terme et une fausse couche.

Antécédents héréditaires . — Le père est mort de néphrite à soixante ans; la mère, bien portante, a soixante-neuf ans; un frère est mort de tuberculose pulmonaire.

Opération le 16 septembre 1902 par M. Lecène. Incision sur le bord interne du muscle grand droit du côté droit ; on ouvre le péritoine et l’on trouve facilement le cæcum et l’appendice. Ce dernier est recourbé en cor de chasse et présente deux bosselures dures; l une de la grosseur d’une noisette au niveau de l’insertion de l’appendice sur le cæcum, un autre du volume d’une grosse

noix sur le corps de l’appendice; entre les deux, l’appendice est manifestement rétréci. Dans le méso-appendice existent deux nodules durs du volume d’un pois chacun. On extirpe l’appendice et son méso le plus loin possible à cause des nodules qui y sont inclus.

Au niveau de l’insertion de l’appendice, on excise la paroi cœcale à cause de la bosselure qui ne permet pas de lier facilement l’appendice. Celui-ci enlevé, on enfouit son moignon sous une suture circulaire en bourse.

Fermeture de la paroi à trois plans de catgut.

Suites opératoires. — La guérison est rapide et sans complications ; la malade quitte l’hôpital le 10 octobre 1902. Elle est revue en novembre 1906, soit quatre ans et un mois après l’opération, en parfait état. La cicatrice est solide ; la malade qui a engraissée notablement, ne se plaint d’aucun malaise ; à la palpation profonde de la fosse iliaque droite, on ne sent absolument rien.

Examen de la pièce. — La pièce enlevée comprend l’appendice et son méso. L’appendice présente à son insertion cœcale une bosselure du volume d’une noisette, qui fait saillie sous la muqueuse du cæcum et au centre de laquelle on aperçoit la lumière appendiculaire. Autour de cette saillie, on voit une collerette de cæcum normal réséqué en même temps que l’appendice. Au-dessous de cette première bosselure est un rétrécissement, puis une nouvelle bosselure du volume d’un gros pois. Dans le méso, on voit deux nodules durs, semblant être des ganglions lymphatiques envahis. A la coupe, les bosselures sont blanchâtres, dures, formées d’un tissu homogène. Après cet examen à l’œil nu, M. Lecène pensa tout d’abord qu’il s’agissait de tuberculose; en réalité il n’en n’était rien, comme le montra l’examen histologique des bosselures de l’appendice et des nodules du méso.

Sur une coupe faite à la jonction du cæcum et de l’appendice examinée à un faible grossissement, on voit la muqueuse du cæcum absolument saine avec ses glandes coupées en travers, un follicule clos et la muqueuse cœcale qui est infiltrée par des

boyaux épithéliaux venant de la profondeur ; il n’existe cependant pas d’ulcération. On aperçoit l’infiltration néoplasique diffuse qui correspond à la bosselure de l’insertion cœcale de l’appendice.

En examinant ce dernier point à un plus fort grossissement on voit quelques-uns des tubes épithéliaux atypiques qui constituent la masse de la tumeur. Cette coupe présente tout à fait l’aspect de l’adéno-carcinome, c’est-à-dire de l’épithélioma atypique, ayant encore vaguement l’aspect glandulaire, mais déjà diffus et carcinomateux (infiltration dans le tissu conjonctif avoisinant des cellules épithéliales atypiques des culs-de-sac glandulaires). On voit même un petit vaisseau dont la lumière est envahie par des cellules cancéreuses.

La coupe d’un des nodules occupant l’épaisseur du mésoappendice montre, au centre, l’artère appendiculaire facilement reconnaissable ; un petit nerf coupé en travers, tout autour de l’artère et du nerf, on voit des boyaux carcinomateux qui infiltrent le tissu conjonctif. En quelques points, on retrouve de vagues dispositions glandulaires au milieu des boyaux épithéliaux.

Les nodules du méso-appendice correspondaient donc, non à un envahissement ganglionnaire, mais à une infiltration carcinomateuse du tissu conjonctif du méso.

Observation (M. Lecène).

Homme de trente-deux ans, employé de bureau, entre à l'hôpital Lariboisière, dans le service de M. Hartmann, le 4 juillet 1906, pour un abcès de la fosse iliaque droite. Le malade raconte qu’en juillet 1902, il eut, pour la première fois, des douleurs sourdes dans la fosse iliaque droite pendant deux ou trois jours. Un an après, en 1903, des douleurs analogues réapparurent dans la fosse iliaque droite ; dans aucune de ces crises il n’y eut de fièvre, ni de vomissements. En septembre 1904, nouvelle poussée douloureuse dans la fosse iliaque droite, accompagnée de fièvre et d’alternatives de constipation et de diarrhée. Un chirurgien appelé fit une incision iliaque et y plaça un drain par lequel s’écoula du pus pendant une douzaine de jours.

Depuis cette opération le malade n’avait pas souffert, lorsqu’il y a quelques jours, fin juin 1906, réapparurent des douleurs vives dans la fosse iliaque au-dessous de la cicatrice, accompagnées de fièvre 38° 5.

Actuellement, le 4 juillet 1906, on constate dans la fosse iliaque droite une cicatrice longue de 10 centimètres environ, parallèle à l’arcade crurale située à deux travers de doigt audessus d’elle. Celte cicatrice est rouge, luisante, soulevée par une tuméfaction sous-jacente. A la palpation, on trouve, au-dessous de la cicatrice, une masse dure, très douloureuse à la pression, du volume d’une mandarine environ, adhérente à la paroi abdominale antérieure, à la cicatrice et immobile sur les plans profonds.

Je porte le diagnostic d’abcès sous-jacent à la cicatrice et, le 6 juillet, on incise celle-ci. Il s’écoule aussitôt une certaine quantité de pus vert foncé, d’odeur fécaloïde ; on met un gros drain dans la plaie sans rechercher l'appendice.

Guérison rapide. Le malade quitte l’hôpital le 22 juillet, promettant de revenir en septembre pour faire enlever son appendice.

Il rentre dans le service le 27 septembre 1906 ; à ce moment la cicatrice est souple ; il n’existe aucune douleur locale à la pression et on ne trouve aucune tuméfaction dans la fosse iliaque.

Opération le 29 septembre 1906 par M. Lecène. Extirpation complète de l'ancienne cicatrice; ouverture du péritoine. On trouve immédiatement l’appendice qui adhère intimement, par sa pointe, au péritoine de la fosse iliaque. On libère cette adhérence en disséquant le péritoine en collerette tout autour de la pointe de l’organe ; ensuite on extirpe l’appendice après avoir ligaturé le méso qui ne présente rien d’anormal et l’on enfouit le moignon appendiculaire par une ligature en bourse séro-musculaire sur la paroi cœcale. On referme la paroi abdominale en suturant en un seul plan de fil d’argent fort. Pas de drainage.

Suites opératoires. — La guérison est rapide ; réunion par première intention; le malade est sorti le 20 octobre 1906 et n’a pas été revu.

Examen de la pièce. — L’appendice enlevé présente au niveau de sa pointe une déformation curieuse : il existe à ce niveau deux bosselures latérales, arrondies, perpendiculaires à la direction générale de l’appendice, que nous prenons à première vue pour des diverticules de l’appendice. Le diverticule externe est encore recouvert des adhérences qui l’unissaient au péritoine pariétal de la fosse iliaque ; le diverticule interne, au contraire, est arrondi, hémisphérique et recouvert d’un péritoine viscéral anormal.

L’examen histologique seul pouvait nous montrer s’il s’agissait bien réellement d’un diverticule de l’appendice. Des coupes étagées, comprenant toute l’extrémité de l’organe, furent pratiquées.

Elles nous montrèrent, qu’il n’y avait pas en réalité de diverticule, la saillie hémisphérique intense était tout simplement l’extrémité distale de l’appendice présentant d’ailleurs des lésions d’appendicite chronique (sclérose delà sous-muqueuse et infiltration embryonnaire de [la musculo séreuse), tandis que la saillie externe, celle qui adhérait à la fosse iliaque était un nodule carcinomateux développé dans la paroi de l’appendice.

La structure de l’épithélioma atypique cylindrique était des plus caractéristiques et l’infiltration des pseudo-tubes glandulaires dans la musculaire ne laissait aucun doute sur le diagnostic histologique de la lésion.

Il y avait donc eu sur l’extrémité distale de l’appendice développement d’un tout petit foyer d’épitliéliome cylindrique. L’examen de nos coupes nous a permis de constater que l’infiltration néoplastique s’arrêtait dans la sous-séreuse et que les débris de tissu conjonctif, qui représentaient les adhérences périappendiculaires, n’étaient pas envahis par l’épithélioma.