OBSERVATIONS
Observation Première
Cancér primitif de la plèvre. Névralgie du membre inférieur droit probablement due à une radiculite cancéreuse, par MM. H. Roger et N. Lapeyre.
V.., Philibert, charron, âgé de 59 ans, entre le 6 juillet 1912, salle Fouquet, n° 25, dans le service du professeur Rauzier.
Le début remonte à huit mois environ ; pendant tout l'hiver, depuis octobre, le malade a toussé et craché abondamment ; 1] souffrait de la base thoracique gauche et présentait une assez forte dyspnée. Les quintes de toux étaient assez violentes. [Il n'y a jamais eu d’expectoration sanglante, sauf un seul jour quelques rares filets dans les crachats ; à aucun moment, l’expecloration n'a pris le caractère de vomique. Depuis deux à trois mois d’ailleurs le malade ne tousse ni ne crache presque plus ; il se croirait très amélioré, voire guéri de son affection respiratoire, si les médecins qu'il a consultés ne lui assuraient qu'il persistait une lésion à son côté gauche.
Actuellement, les seuls symptômes dont ilse plaint sont de la pesanteur épigastrique, une douleur dans le membre inférieur droit et de la faiblesse générale, d'ailleurs légère.
Cette pesanteur épigastrique est indépendante de la di-
Bebe, il n'y a aucun trouble digestif qu un peu d'anorexie et de constipation. La douleur du membre inférieur droit paraît occuper le trajet du sciatique et gêne quelque peu le malade ; ; pas de gonflement articulaire ni d'œdème.
Du côté de Fait respiratoire, pas de symptômes actuels ; toux ét expectoration HESs rares, pas de dyspnée pas de point de côté.
Pas d’albumine dans les urines.
Amaigrissement de 11 kilos en quelques mois : 62 kilos au lieu de 72. Une lipothymie en mai, qui ne s’est pas reproduite.
Antécédents personnels et héréditaires : — Ethylisme. Pas de syphilis ; rhumes fréquents; pas de pleurésie antérieure ; pas de traumatisme.
Femme en bonne santé ; 5 enfants en bonne santé, 3 morts en bas âge (quelques mois, 10 mois, 2 ans).
Père mort à 72 ans de traumatisme, mère morte à 52 ans après une très courte maladie.
Examen. — L'examen du thorax révèle : une matité absolue, occupant, tant en avant qu’en arrière, tout le côté gauche (sauf l'espace de Traube resté sonore), l’abolition des vibrations et une obscurité complète sans bruits anormaux (souffle, égophonie, ni pectoriloquie). Il existe une légère scoliose à convexité droite. Les creux sus et sous-claviculaires sont moins profonds que d'habitude, mais persistent ; les espaces intercostaux peu larges ; 11v a sur ce côté des traces de pointes de feu et de vésicatoires (il en a été appliqué 3 ou 4). La mensuration montre une atrophie notable de l'hémithorax gauche : 47,5 à droite, 44 à gauche.
Le cœur est légèrement dévié: maximun des battements au niveau du creux épigastrique : fréquence 96 ; intensité
BR dE ë
normale : pas de bruits anormaux. Tension artérielle 12,5 (au Potain). ne Langue normale, ventre souple, foie non augmenté de
volume.
Du côté du système nerveux, la pression du sciatique ne réveille pas la douleur spontanée accusée parle malade ; pas de signe de Lasègue ; réflexes rotuliens vifs et égaux des deux côtés : réflexe plantaire normal, pas de troubles trophiques. Pupilles égales, régulières, contractiles.
Pas de ganglions axillaires ni sus-claviculaires.
Une première ponction exploratrice, pratiquée au lieu d'élection avec l'aiguille de la seringue de Roux, ne donne issue à aucun liquide ; une deuxième pratiquée dans l’espace au-dessous, ne donne issue à du liquide que quand on l’enfonce profondément. Lors de ces deux ponctions, on a l'impression de traverser une plèvre indurée et très épaisse. Le liquide présente une coloration brunâtre ressemblant un peu à du café clair ; après centrifugation, il garde la même coloration, indiquant l'existence d’un processus hémolytique ; ce liquide donne d’ailleurs le spectre de l’'hémoglobine. Le culot, peu abondant, est constitué de nombreux globules rouges intacts et de globules blancs (réaction leucocytaire nette). La formule leucocytaire se compose de rares polynucléaires et surtout de mononucléaires (principalement lymphocytes) ; il existe, en outre,quelques grandes cellules mononucléaires indéterminées et qnelques placards cellulaires, composés de 3 à 4 cellules volumineuses à noyau excentrique, absolument atypiques, offrant l'aspect de cellules cancéreuses.
Une thoracentèse est effectuée et retire 1400 cc.
Le lendemain de la thoracentèse, on ne constate que peu de modifications des signes thoraciques ; mêmes obscurité et matité complètes, mais vibrations perçues, souf-
loquie aphone, pas. d'égophonie, pas de signe du sou. . Bruits da cœur toujours maxima au. creux épigastrique, ne - quoique perçus Rens niveau du mamélon Eu | gauche. ns Et = Mensuration à dote 46, : Fe the al #
Une nouvelle ponction exploratrice, faite deux jours après la thoracentèse, montre un liquide de couleur ana- logue, avec mêmes cellules cancéreuses, et qui ne diffère que par une poussée considérable de polynueléaires (intacts). Inoculation au cobaye, négative.
Une radioscopie, pratiquée le 12 juillet, montre une
opacité complète de la moitié gauche du thorax, plus intense dans les deux tiers supérieurs qu'au tiers inférieur : on voit le cœur battre à droite de Ja colonne vertébrale.
Le malade sort fin juillet, sans avoir présenté de modification appréciable et après avoir subi une deuxième thoracentèse, qui donna issue à 1200 ce. de liquide offrant les mêmes caractères.
Il meurt cachectique. le 26 nie D’après les renseignements obligeamment fournis par le docteur Boyer - (de Goudargues), médecin traitant, il n’y a pas eu de modification appréciable depuis la sortie de Fhôpital, sauf le dépérissement progressif : même malité thoracique gauche avec obscurité complète, pas de dyspnée, pas d’'expectoration sanguinolente pas de crachats gelée de groseille ; un ganglion nettement perceptble dans le creux sus-cla-
viculaire gauche, une lipothymie d’assez courte durée, quelques jours avant la mort. La famille du malade a refusé toute nouvelle ponction, qu'aucune indication absolue ne paraissait d’ailleurs commander. Amaigrissement très prononcé; teint jaune paille : aspect général de la cachexie
fle inspiratoire et respiratoire à au à sommet, légère. pectori JT
no si . ee
“courant de septembre, sans point de côté, sans toux, sans | phénomènes aigus ; d'abord modérée, limitée à l'effort, Ja dyspnée est devenue continue, intense.
L'examen du malade montre un énorme épanchement pleural gauche, refoulant le cœur à droite du sternum. La ponction d'urgence s'impose et donne ‘issue à deux litres et demi d'un liquide rouge noir, tellement foncé que l’on à limpression de sang pur. FH Le malade est alors examiné plus à fond : aucun signe de tuberculose pulmonaire : d’ailleurs le malade ne tousse
ni ne crache ; l'âge du malade, le début sans bruit de son
affection pleurale, un amaigrissement profond, font porter, malgré la température oscillant entre 38 et 38°,3, le diagnostic de pleurésie hémorragique de nature néoplasique, probablement secondaire à un épithélioma pulmonaire latent. :
Dès le surlendemain, l'épanchement parait avoir.
reconquis son volume primitif, la dyspnée un peu soulagée seulement par la ponction est redevenue aussi intense qu'à l’entrée, et, le troisième jour, on doit refaire la thora-
centèse : deux litres de liquide encore plus noir si pos-
sible que la première fois. be
un HE n° 9 pour. une on extrême. Cette dyspnée a débuté insidieusement dans 1e
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Ee alEdé Salopes se he) rapidement el sue- : “ EE le 19 décembre. DAS ER Ur ent ÿ
Autopsie. — La plèvre gauche alone “environ trois litres du liquide ROUE 7 les poRons nous ont montré. : ,
Le poumon gauche réduit. au lac du poing est refoulé contre la colonne vertébrale : enfin toute sa surface ainsi que la paroi costale et le diaphragme sont recouverts d’une gangue pleurale, dure, lardacée, blaachâtre, à surface égale ou faiblement ondulée et dont l'épaisseur atteint de } à 2 centimètres selon les endroits.
Le poumon atélectasié est sain et ne présente aucune trace de tuberculose, non plus d’ailleurs que les autres organes.
En revanche, à la surface du poumon droit, noyaux néoplasiques de dimensions variant d’un grain de chenevis à une pièce de 0 fr. 50. Tout à la surface du foie, sous
la capsule, petits noyaux de même valeur, gros comme des pois, intéressant le parenchyme.
Examen histologique. Plèvre. — Cette couche lardacée est formée d’un stroma de tissu conjonctif à fibres parallèles à la surface pleurale, délimitant des mailles dans lesquelles sont tassées des cellules cancéreuses, olymorphes, irrégulières à gros noyaux vivement colorés. L'endothélium marginal est introuvable.
Les nodules secondaires (foie, épiploon) nous montrent de nouveau les mêmes cellules néoplasiques typiques.
La nature primitive de ce cancer pleural nous semble ‘indéniable, l'allure clinique, la prise en masse, en nappe
Lot Re !
de la totalité de la plèvre malade, RO Me et l'a pect récent des métastases, leur affinité spéciale pour les autres séreuses et la capsule des organes, les résultats enfin de l'examen histologique de la coque pleurale, permettent de ranger notre cas à la suite des autres endothéliomes primitifs de la plèvre dont on a tant discuté l'origine cellulaire, mais dont l'existence ne saurait faire de doute.
Observation III
Bloch. — Néoplasmes malins primitifs de la plèvre. — Thèse de Paris 1905
M"° D... âgée de 50 ans, ménagère, entre le 23 janvier 1904 dans le service du D° Labadie-L'agrave, pour dyspnée et point de côté à gauche.
Le début remonte à trois mois environ, et n'est marqué que par des symptômes vagues, et d'ordre général, tels que : perte de l'appétit, amaigrissement, faiblesse croissante.
Puis apparaît la dyspnée, d’abord transitoire, simple : dyspnée d'effort, bientôt continue, accompagnée d’une sensation de lourdeur dans le côté gauche, plutôt que d'un véritable point de côté, et d’une toux légère, sans expectoralion.
Les antécédents héréditaires et personnels sont nuls : c'est la première fois que la malade est hospitalisée.
À son entrée, on constate un état de cachexie avancée avec leint cireux, jaune paille, éveillant l’idée d'un néoplasme, amaïigrissement notable, une dyspnée continue, s'accentuant au moindre effort, un dégoût profond pour les aliments et spécialement la viande : le seul fait de préparer la cuisine pour son mari lui donne des nausées.
Examen des organes — Appareil respiratoire. — On trouve à gauche : une voussure marquée du thorax, une matité hydrique remontant jusqu’à la fosse sus-épineuse. avec abolition complète des vibrations thoraciques et du. murmure vésiculaire, souffle lointain et voilé, égophonie, pectoriloquie aphone.'Ces signes d'épanchements Sont complétés par la disparition de l'espace de Traube, et la déviation du cœur, dont la pointe bat sous le sternum. Il y a du skodisme très net dans la fosse sus-claviculaire. La respiration est bruyante et supplémentaire à droite.
[l n'y a aucune expecloration.
Appareil circulatoire. — Les bruits cardiaques sont assourdis et fréquents. Le pouls est à 106. La tension artérielle de 15. On note quelques intermittences.
Appareil digestif. — Perte complète de l'appétit. Quelques vomissements bilieux. Depuis longtemps la malade a des pituites. Estomac légèrement dilaté. Pas de tumeur épigastrique. Pas de melœna ni d’hématémèse. Constipation opiniâtre.
Abdomen.— Léger météorisme abdominal. Circulation collatérale ébauchée sur les flancs.
Le foie est abaissé, dépasse de deux travers de doigt le rebord costal ; il est dur, sans nodosités, pas douloureux à la pression.
La rate ne peut être sentie, ni délimitée.
Appareil génito-urinaire. — Règles supprimées à 40 ans.
Pas d'enfants ni de fausses couches.
Pas d'albumine dans l'urine ; légère indicanurie.
On ne constate aucune adénopathie, ni aux aisselles, ni aux aines, ni au cou. Température entre 37°8 et 3805. Aucune nodosité ni cicatrice sur toute la surface du corps.
Une ponction exploratrice donne un liquide fortement
du sang, et ce ul us Rs isolées ou en Le
cards, contenant des vacuoles,. et un noyau qui ne prend pas toujours bien la couleur ; elles ont une forme un peu na ce sont des lues pleuraies altérées, peut.
être néoplasiques : sil est impossible de l’ on Fi n'ya
pas de mitoses.
Examen du sang. ss indique une anémie profonde
avec légère ee HR x
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En présence de ces signes, on devait songer à à un néo-.
plasme, probablement pleural, « puisque le poumon ne réagissait par aucun symptôme », et primitif « aucun autre organe ne paraissait atteint. »
En outre l'hématome simple était à éliminer à cause de la reproduction rapide du liquide ét l'évolution.
Traitement. — Injections de cacodylate de quinine et caféine, à cause de la petitesse du pouls et de l'adynamie.
Une deuxième ponction fut nécessaire le 30 janvier et donna 450 grammes de liquide semblable au précédent : on l'interrompt à caase de la syncope menaçante.
La cachexie s'accentue. Arythmie croissante.
Pouls à 120. La température reste autour de 38°.
Puis apparaissent des taches purpuriques, multiples et disséminées, du muguet. La malade meurt dans l’'hypothermie, le 13 février, vingt jours après son entrée. +
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de couleur ocre qui s 'étale aussi sur la plèvre pariétale.
A la coupe, il est privé d'air, mais sans aucune lésion : pas traces de tubercules : les bronches sectionnées ne . donnent issue à aucune sécrétion.
La plèvre viscérale ne semble présenter aucune : lésion. - Ea plèvre pariétale est épaissie d’une manière générale (2"}*), et présente vers sa partie supérieure une série de petites indurations, comme enchâssées dans son tissu,
du diamètre de | centimètre environ, mais peu épaisses
(5*/" environ) ; on les aperçoit bien par transparence. Vers la partie inférieure et près du diaphragme, la séreuse est plus irrégulièrement épaissie; on y constate de petites bandes limitant de petites excavations, très peu profondes: l'ensemble a un aspect gaufré et aréolaire.
La plèvre se détache bien des plans sous-jacents.
Les ganglions médiastinaux sont normaux.
Le péricarde contient un exsudat fibrineux de date récente. Peu de liquide. Pas d'adhérences.
Le foie pèse 1 kilog. 900, est gras et légèrement scléreux ; ilne présente aucun nodule cancéreux.
Les voies biliaires sont perméables.
La rate est molle et présente des plaques de périsplénite.
Tous les autres organes sont successivement examinés : pancréas, estomac, intestin, reins, et capsules surrénales, petit bassin, sein. On ne trouve aucune lésion.
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Observation IV
Sarcome primitif de la plèvre. — Observation empruntée à Brunati (Thèse de Paris 1894-1895.)
Gi, Eugénie, 28 ans, est entrée le 5 avril 1894, au n° { de la salle Couverchel, dans le service de M. le docteur Hippolyte Martin, à l'Hôpital Tenon.
Ses antécédents héréditaires sont nuls.
Mariée à 17 ans, elle a eu cinq enfants dont quatre sont morts de rougeole ; il reste une petite fille âgée de cinq ans et bien portante. Sauf une péritonite puerpérale à l’âge de 19 ans, elle n'a pas eu d'autre maladie.
Elle aurait maigri un peu depuis le mois d'octobre
dernier ; la menstruation serait devenue irrégulière ; l’appétit diminué.
Vers la fin de décembre, léger point de côté à droite avec fièvre et céphalalgie assez vives qui disparaissent par l'application de deux vésicatoires. Néanmoins, depuis ce temps, elle a toujours toussé un peu. Ce n'est que depuis le commencement de mars seulement, qu'elle accuse de la dyspnée presque continuelle, avec des accès de violence moyenne.
Le diagnostic de pleurésie droite est porté, en ville, par le médecin traitant, qui d'abord avait songé à une bronchite.
Dans la nuit du 4 au 5 avril; la malade entre dans le service et le lendemain matin nous la trouvons avec une dyspnée assez intense, le pouls petit, le visage pâle et des sueurs abondantes. Comme température elle a 38.
La percussion révèle une matité absolue de tout le côté droit en avant et en arrière.
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Les vibrations thoraciques sont abolies,
… L’auscultation révèle un silence complet en arrière et en-avant, un souffle assez intense sous la clavicule sur une étendue de deux à trois travers de doigt. En arrière et à la base, broncho-égophonie légère et en un point très limité de la méme région, sur le prolongement dé l'aisselle ; pectoriloquie aphone peu nette.
Une ponction faite de suite avec le plus petit (rocare de l'appareil Potain, dans le septième espace intercostal, à l'union des parois postérieures el latérales, donne du sang pur ou presque pur, ce qui détermine M. H. Martin à cesser la ponction après l'évacuation de 750 grammes de liquide.
La malade se dit très Sontiée et peut se coucher sur le côté malade, ce qu’elle n'avait pas fait depuis un mois.
Les signes stéthoscopiques restent à peu près les mêmes qu'avant la ponction : une respiration très faible et très éloignée dans la fosse sus-épineuse, soufflante en avant, sous la clavicule. ‘
On soumet la malade à un régime tonique, lait, tood.
6 avril. — La malade continue à se trouver mieux par suite de la ponction, la température est normale, mais les signes stéthoscopiques restent les mêmes, le pouls est petit, l'appétit nul: 1l y a quelques crachats muqueux sans caractères.
La malade demande du vin au lieu du lait et repousse énergiquement toute idée d'intervention nouvelle.
8 avril. — Mêmes signes. Le bénéfice de la ponction diminue de plus et malgré le bien-être passager qui l'a suivie, la malade repousse toujours l'idée d’une seconde ponction.
10 avril.- — Mêmes signes. La dyspnée augmente un
