ETUDE CLINIQUE

Période de début. — Il ost rare que le cancer primitif de la plèvre révèle brutalement son existence; on a néanmoins observé, dans quelques rares cas, des néoplasmes qui débutaient bruyamment avec frisson et fièvre à la façon des pleurésies.

Bien plus souvent le cancer s’installe insidieusement. L'attention du malade est retenue par une douleur thoracique légère. Cette douleur très différente da classique point de côté, est étalée à la base du thorax, elle irradie aux épaules, aux bras, aux poignets, aux jambes, si bien que quelques malades se croient atteints de rhumatisme.

Cette douleur est une sensation de gêne, une pesanteur douloureuse vague.

Le malade ne tousse ni ne crache : néanmoins une maladie broncho-pulmonaire inlercurrente, peut le forcer naturellement à tousser et à cracher.

Il existe une certaine dyspnée intermittente d'abord, puis bientôt continue.

La fièvre, à ce moment, fait généralement défaut, mais l'élal général est déjà altéré, le malade perd l'appétit et maigrit.

À j'inspection du thorax, on ne remarque rien.

À la percussion, on sent sous le doigt un peu de matité.

À F'auscultation, on perçoit une faible diminution du murmure vésiculaire.

SO E À cette période, généralement, on ne trouve ni souffle, ni égophonie, ni pectoriloquie aphone.

Période d'état. — Les phénomènes se précipitent et deviennent plus.intenses.

La dyspnée augmente, elle peut être rene encore, mais elle est le plus souvent violente et continue. Elle s’accentue au moindre effort.

Au moment des crises, le malade est presque asphyxique ; la face devient pale, les lèvres violacées, les veines du cou turgescentes, le pouls petit et misérable. Le malade cherche la position la moins pénible : il est tantôt couché sur le côté malade, tantôt assis. Il fait de violents efforts pour respirer, il.a soif d’air.

La douleur thoracique garde les caractères de la période de début, cette douleur ne devient pas point de côté. C’est bien toujours une lourdeur thoracique, mais plus intense qu’au début.

Elle siège au côté malade et simule les caractères d’une névralgie intercostale.

La pression l’exagère.

La toux existe rarement ; elle est alors rare et sèche comme la toux pleurétique.

L'éxpectoration est insignifiante. Quand elle existe, elle est muqueuse ou muco-purulente. Il est rare que l’on trouve des filets de sang dans les crachats, dont il ne faudra jamais négliger l'examen.

À l'inspection, on constate généralement une immobilisation plus ou moins prononcée d’une moitié du thorax, sur cette même moitié siège quelquefoisune voussure, mais très souvent aussi on découvre un méplat. Frœnkel, le premier, a noté ce méplat de la paroi dû à la rétraction.

À la palpation, les vibrations thoraciques sont non

; — 98 — seulement diminuées, mais abolies. On peut rencontrer des adénopathies axillaires et sus-claviculaires.

À la percussion, la matité est très souvent complète, on note quelquefois du skodisme sus-claviculaire.

À l'auscultation, on constate un affaiblissement du murmurewésiculaire. Le murmure wésiculaire est souvent même aboli, et remplacé par un souffle pleurétique lointain el doux. On observe la pectoriloquie aphone et l'égophonie. La disparition de l’espace de Traube et la déviation permanente du cœur, sont signalées dans la pleurésie cancéreuse gauche. Dans la pleurésie droite, le foie est toujours abaissé de quelques travers de doigt.

L'épanchement est la règle dans la néoplasie pleurale, néanmoins, dans de rares cas, 1] n'existe pas.

L'épanchement est presque toujours hémorragique, mais il peut être séreux ; quand il est hémorragique, il est très fluide et possède une couleur très foncée, pareille à celle du sang veineux pur.

L'épanchement est presque toujours très abondant et la reproduction du liquide après la ponction est extrêmement rapide, ce qui d’après Bloch, est dû à la rigidité de la plèvre empêchant l’accolement des deux feuillets.

À l'examen cytologique du liquide, Roger et Lapeyre trouvent de rares polynucléaires, beaucoup de mononucléaires et, en outre, quelques grandes cellules mononucléaires indéterminées et quelques placards cellulaires, composés de trois ou quatre cellules volumineuses à noyau excentrique, absolument atypiques, offrant l'aspect des cellules cancéreuses.

Bloch de son côté note, à l'examen cytologique, tantôt des cellules volumineuses isolées ou en placards, à noyau mal coloré, qui sont manifestement des cellules endothéliales de la plèvre ; tantôt des cellules plus altérées et

plus grandes que des cellules endothéliales, contenant de nombreuses vacuoles graisseuses et un ou plusieurs noyaux, polymorphes et qu'on rapproche des ceUee cancéreuses.

Frænkel rencontre dans l' exsudat, de la graisse, soit: à l’état libre, en grains isolés, soit en amas qu'il compare à des mures.

Voici, d'après Dieulafoy, la formule cytologique de ces épanchements. On peut y rencontrer, écrit-l, outre des globules rouges, des éléments de deux types différents : 1° des bourgeons cellulaires parfois volumineux, épais, à contours polycycliques ; bourgeons formés de cellules disposées sur plusieurs plans à dimensions variables, à contours peu distincts, à protoplasmas réfringents et vacuolaires, à noyaux irréguliers et inégalement colorés ; 2° des cellules cancéreuses isolées, facilement reconnaissables à leurs dimensions inégales et supérieures aux leucocytes ou aux cellules endothéliales, à leur forme ovoïde ou irrégulière, à leurs contours très nets, à leur protoplasma réfringent, semés de grains basophiles et de vacuoles claires, à leurs noyaux multiples bourgeonnants, irrégulièrement disposés et inégalement colorables. Jamais, dit-il, enfin, on ne rencontre de polynucléaires éosinophiles dans le liquide de ces pleurésies hémorragiques.

Simon (Journal médical Français, 1910) constate dans le liquide pleural des cellules très particulières. Ce sont, dit-il, des éléments très volumineux {de 4 à 18 fois plus gros qu'un leucocyte), contenant des granulations réfringentes et de grandes vacuoles. Après coloration, on voit que leur protoplasma renferme des inclusions, le noyau est très gros ; souvent même, il ya plusieurs noyaux très

; . — 40 — polymorphes contenant des nucléoles volumineux ; la réaction iodée y décèle du glycogène.

Enfin, dans un cas de pleurésre sarcomateuse, R. Gaul- tier a trouvé des mononucléaires et de nombreuses cel- Jules fusiformes identiques à celle du néoplasme.

Il n'est pas douteux qu'une constatation de cet ordre doit précieusement éclairer le diagnostic.

La radioscopie accuse une opacité complète de la paroi thoracique où siège le néoplasme

La fièvre très souvent n'existe pas ; lorsqu'elle existe, elle oscille entre 37 et 38:5. Cette élévation thermique peut fort bien, d’ailleurs, provenir d’une infection sura- Joutée.

Le pouls est généralement petit et accéléré. Quelques malades, dit Dieulafoy, alors qu'ils n’ont pas de fièvre,ont néanmoins 100, 120, 130 pulsations par mimute. La tension artérielle est inférieure à la normale.

L'examen du sang révèle une grande diminution du taux d'hémoglobine.

Les urines sont normales.

La maladie évolue très rapidement. Elle ne dure jamais plus d’un an.

Cette évolution rapide, dit Bloch, s'explique en dehors de l’action cachectisante de tous les néoplasmes, au moyen deleurs sécrétions cellulaires encore mal counues, par l'abondance du sang épanché dans la plèvre et par la gène que sa reproduction presque immédiate apporte aux fonetions circulatoire et respiratoire

Période de cacheæie. — L'état général est très aggravé. L'appétil est nul, l'amaigrissement est extrême, la peau est sèche el terreuse, le teint jaune paille, mais quelque-

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