SYMPTOMES

Le cancer du clitoris débute généralement d’une façon lente et insidieuse. Pendant un certain temps dont la durée est variable, la tumeur se développe sourdement, ne se révèle par aucun signe appréciable et reste le plus souvent ignorée de la malade et du médecin. C’est la période en quelque sorte latente de l’affection.

Plus tard, la malade se plaint d’une sensation de cuisson, de brûluie à la vulve surtout après une longue marche, ou une station assise prolongée.

Dans d’autres cas, un prurit vulvaire incommode et persistant est le premier signe qui éveille l’attention de la malade sur l’existence de son affection.

Ce prurit peut même quelquefois être très violent et devenir le point de départ d’excitations génésiques qui poussent la malade à la masturbation. (Obs. Boivin et Dugès).

Ce prurit vulvaire peut également s’accompagner de l’écoulement d’un liquide séro-sanguinolent d’odeur fétide.

Incommodée par tous ces symptômes désagréables la malade se décide à aller consulter un médecin, généralement plusieurs mois après le début du néoplasme.

Si à ce moment, on pratique l’examen de la région vulvaire, on trouve soit une tumeur, soit une ulcération.

Dans le premier cas qui est de beaucoup le plus fréquent, on a affaire à la forme globuleuse ou nodulaire de l’épithélioma. La tumeur varie alors du volume d’une noisette, à celui d’un gros œuf de poule.

Elle est généralement d’une couleur rougeâtre et est formée par une série de lobes agglomérés et serrés constituant une sorte de chou-fleur.

Ces bourgeons sont quelquefois recouverts d’une pellicule fragile dont la déchirure est suivie d’un léger saignement.

Dans d’autres cas, la tumeur est rougeâtre, grenue, irrégulière, anfractueuse, et recouverte de points jaunâtres. Sa surface est généralement baignée par un liquide sanieux, puriforme qui répand une odeur fétide. Cette tumeur peut quelquefois donner lieu à de légères hémorrhagies ; mais celles-ci sont trop peu abondantes pour créer des dangers sérieux pour la malade.

La consistance de la tumeur est variable, elle est assez souvent ferme.

D’abord limité au clitoris, l’épithélioma tend à envahir peu à peu les parties voisines : petites lèvres, capuchon, grandes lèvres, vagin, etc.

Au moment où le médecin voit la malade pour la première fois, la tumeur occupe souvent à la fois, le clitoris et une des petites lèvres, de sorte que l’on peut hésiter sur le point de départ de l'affection.

L’hésitation est d’autant plus permise que la malade se trompe elle-même sur [le siège primitif du cancer, et trompe le médecin.

Dans l’observation publiée par M. le Prof. Richet,

la malade racontait que .la tumeur avait débuté par la grande lèvre. Malgré cela, M. Richet après un examen minutieux arriva à conclure que l’épithélioma avait débuté par le clitoris.

Ce point de départ est d’autant plus acceptable, disaitil, que le clitoris correspond chez l’homme aux corps caverneux, lesquels sont assez souvent le siège du cancer.

Dans la forme ulcéreuse de l’épithélioma, on constate une ulcération irrégulière reposant sur une base indurée et surélevée au-dessus des parties voisines. Cette ulcération peut avoir les dimensions d’une pièce de cinquante centimes ou d’une pièce de cinq francs. Sa surface est tantôt recouverte de bourgeons charnus, exubérants, saignant au moindre contact; tantôt l’ulcère se creuse profondément, devient anfractueux, et offre une coloration rougeâtre. Les bords de l’ulcération sont durs, saillants, rugueux, inégaux et parsemés de bourgeons exubérants. Ces bords taillés à pic sont humides et rosés du côté de la plaie, et recouverts de croûtes à la périphérie. On y trouve aussi souvent des écailles épidermiques analogues à celles qui marquent le début de la plupart des cancroïdes. Le pourtour de l’ulcération est quelquefois recouvert de plaques de psoriasis.

Parfois aussi la peau est fissurée, comme gaufrée, ou bien elle est épaissie, dure, rougeâtre et semble soulevée par un prolongement sous-cutané de la tumeur. La lèvre sur laquelle repose l’ulcération est indurée, tuméfiée et peut atteindre le double ou le triple du volume normal.

Enfin lorsque le néoplasme a pris un développement assez considérable, les follicules pileux peuvent être at-

/ . T • N ~*u & ' %r ' «l\2ÊPKr

teints dans leur vitalité, et la vùlve peut être complètement glabre. M. le Prof. Cornil en a présenté un cas

très net à la Société anatomique en 1874.

Ces deux formes d’épithélioma, nodulaire ou ulcéreuse s’accompagnent tôt ou tard d’adénite inguinale. A côté de l’épithélioma qui est la tumeur du clitoris de beaucoup la plus commune, il y a place pour d’autres variétés de néoplasme plus rares à la vérité, mais qui méritent cependant d’être signalées.

Dans un cas observé par Demarquay en 1868, chez une malade âgée de 72 ans, il s’agissait de carcinome mélanique.

La tumeur qui, au début, avait la grosseur d’un pois, était noirâtre, parfaitement indolente et resta longtemps à l’état stationnaire. Puis elle prit tout à coup un accroissement rapide, et finit par obturer presque complètement l’orifice vulvaire. En même temps elle s’ulcéra en plusieurs endroits à la fois et donna lieu à l’écoulement d’un liquide filant, blanc au début, jaune à la fin, et formant sur le linge des taches jaunâtres et comme marbrées. Le clitoris devint le siège d’un léger suintement séro-sanguinolent, et de douleurs lancinantes extrêmement vives.

La malade fut opérée par Demarquay, et l’examen microscopique de la tumeur pratiqué par M. Bouchard, démontra que l’on avait affaire à un carcinome mélanique.

Le sarcome soit pur, soit mélanique, peut encore s’observer à la région clitoridienne. Dans un cas observé par M. le Dr de Saint- Germain que nous reproduisons

plus loin, il s’agissait d’un sarcome développé chez une petite malade de 5 ans.

La tumeur formait une masse molle appendue au clitoris et écartant les grandes lèvres. Par sa partie supérieure, elle se continuait directement avec la peau qui forme le capuchon du clitoris, et à sa partie inférieure elle présentait des mamelons séparés par des sillons assez profonds.

La peau n’offrait nulle part de traces de pigmentation.

Il n’y avait pas d’hypertrophie des ganglions inguinaux. Les caractères de la tumeur avaient fait croire à une hypertrophie simple du clitoris et de son capuchon.

L’ablation fut faite, et l’examen microscopique démontra que l’on avait affaire à un sarcome.

Dans la suite, la tumeur récidiva à plusieurs reprises, malgré trois opérations successives, et la petite malade succomba à la généralisation du néoplasme.

Le sarcome mélanique peut encore s’observer à la ré-

gion clitoridienne. M. le Dr Terrillon en a publié un cas très net dont on retrouvera plus loin l’observation.

Il s’agissait d’une malade de 62 ans qui portait à la région clitoridienne une tumeur du volume d’une grosse noisette, dure, régulière, sans bosselures ni crevasses, et absolument noire. Tout autour du néoplasme, la muqueuse delà vulve était également noire, pigmentée d’une façon uniforme, sauf dans quelques points restés sains. Cette coloration noirâtre avait envahi toute la muqueuse vaginale et jusqu’à la muqueuse du col utérin. Les ganglions n’étaient nullement hypertrophiés.

La tumeur fut enlevée dans sa totalité par M . le Dr Ter-

rillon, et la plaie opératoire se cicatrisa rapidement. Mais quatre à cinq mois plus tard, plusieurs petites tumeurs noirâtres apparurent sur la petite lèvre du côté droit. On constatait. en meme temps dans la région inguinale correspondante une masse ganglionnaire volumineuse comme le poing, bosselée et adhérente aux parties profondes.

Dans l’aine gauche, on sentait quelques petits ganglions indurés, encore indépendants les uns des autres.

On trouvait également un ganglion dans le creux susclaviculaire du côté droit.

Dans la région du dos existait une tumeur noirâtre du volume d’une noix qui avait son siège dans l’épaisseur de la peau. La malade succomba bientôt auxprogrèsdu mal.

A l’autopsie, on trouva outre les lésions déjà décrites, le foie et la rate remplis de petits noyaux de couleur noirâtre ; les ganglions inguinaux et iliaques, ainsi que les ganglions abdominaux et thoraciques étaient envahis par une substance noire, réduite en bouillie.

L’examen histologique de ces tumeurs pratiqué à deux reprises par M. Babinski, et par M. le Prof. Cornil, démontra que l'on avait affaire à un sarcome mélanique.

Il s’agissait donc là d’un cas de sarcomatose généralisée ayant débuté par la région clitoridienne.

Cette observation est à rapprocher du cas cité dans la thèse de doctorat de M. Perrin, où le début de la sarcomatose eut lieu au niveau de la muqueuse du gland. Cette localisation du néoplasme ne doit pas nous surprendre puisque nous savons que la muqueuse du gland

est analogue par ses caractères histologiques à la muqueuse du clitoris.

Dans une autre forme d’épithélioma clitoridien intéressante à signaler, la tumeur, est précédée et accompagnée de plaques de psoriasis vulvaire, analogues au psoriasis buccal, décrit par M. le Dr Debove.

Cette varété de néoplasme a été très nettement constatée chez une malade de M. le Dr Péandont l’observation a été publiée dans la France médicale de 1882.

Cette malade portait une ulcération de nature épithéliomateuse grande comme une pièce de deux francs, et qui s’étendait du clitoris à la partie interne de la grande lèvre droite. La base de T ulcère était indurée, et cette induration s’étendait au loin, rayonnant d’une façon assez irrégulière. Autour de l’ulcération des plaques blanchâtres, fendillées, présentant cet aspect gaufré caractéristique, s’étendaient à trois ou quatre centimètres et recouvraient la muqueuse sur tous les points où l’on sentait l’induration.

La malade déclara très nettement que ces plaques blanchâtres, d’ailleurs indolentes, avaient précédé d’au moins deux ans, l’apparition de l’ulcère.

Les -ganglions inguinaux étaient absolument sains. Cette leucoplasie vulvaire qui peut ainsi précéder et accompagner l’épithélioma du clitoris, crée une analogie intéressante entre l’épithélioma de la région clitoridienne et le cancroïde buccal.

Ce point de ressemblance entre les deux affections n’est du reste pas seul. Elles ont encore toutes deux pour caractère commun, la tendance à la récidive après l’opération.

Les néoplasmes de la région clitoridienne donnent lieu à un certain nombre de troubles fonctionnels qui sont communs à toute les variétés. Tant que l’épithélioma reste limité au clitoris, la malade se plaint de sensations de cuisson, de brûlure qui sont d'autant plus vives que la surface ulcérée est souillée par les écoulements vaginaux et par l’urine. Tous ces phénomènes douloureux sont exaspérés par la marche.

La tumeur peut également être le siège d’un prurit vulvaire extrêmement intense, et de douleurs vives, lancinantes, qui s’irradient jusque dans les aines.

Le liquide irritant et fétide qui suinte de la tumeur enflamme de proche en proche la muqueuse vaginale, et détermine quelquefois de la vaginite, comme dans le cas observé par M. le Prof. Richet.

A mesure que l’épithélioma progresse et envahit les parties voisines, les troubles fonctionnels sont plus marqués. Si la tumeur se propage du côté du méat urinaire, la miction devient difficile et douloureuse.

La malade peut éprouver à ce moment une sensation de brûlure, et elle redoute le moment où il lui faut uriner. Si le canal de l’urèthre est envahi par le néoplasme, la dysurie augmente, et il peut même y avoir de la rétention d’urine. La marche devient de plus en plus pénible à cause des frottements douloureux qu’elle détermine.

En dehors de la répugnance naturelle qu’inspire la malade, la tumeur offre un obstacle matériel aux fonctions de la génération. Les rapports sexuels deviennent

douloureux et quelquefois même impossibles à cause des

contractions spasmodiques du constricteur du vagin.

L’envahissement ganglionnaire se fait assez tardivement dans répithéliôma du clitoris. Il s’écoule en général plusieurs mois avant que les ganglions de l’aine soient modifiés par le néoplasme. C’est là une condition très favorable pour le traitement.