II. Cas où l} accouchement est prolongé

Le plus souvent la durée du travail compliqué de cancer du col est plus ou moins accrue.

Cette prolongation est due :

1° A l’inertie utérine;

2° A la résistance du col qui ne peut se dilater; à ce que la tumeur du col obstrue l’excavation et ne permet pas l’engagement de la partie fœtale.

1° L’inertie utérine n'est pas une des causes qui agissent le moins pour augmenter la durée du travail quand il y a cancer du col.

Dans un cas où il y avait un carcinome étendu de la portion vaginale et du cul-de-sac vaginal, Valenta (1) vit les douleurs, qui d’abord semblaient régulières, s’arrêter tout à coup, alors que les membranes s’étaient-rompues, et que l’orifice du col avait seulement les dimensions d’une pièce de 5 francs. Pour lutter contre l’inertie utérine, cet accoucheur employa les douches, introduisit dans l’utérus un cathéter flexible, administra du seigle ergoté et eut recours au tamponnement vaginal. Toutes ces tentatives furent vaines. Les contractions ne réapparurent pas et Valenta dut, devant les phénomènes d’infection que présentait la mère, terminer l’accouchement en pratiquant des incisions multiples sur le col et en faisant l’extraction forcée du fœtus.

L’inertie utérine est rarement aussi absolue que dans le fait précédent. Mais il n’est pas rare de voir, pendant l’accouche-

(1) Valenla. Zur Behandlung der Krebs der Gebarmutter... Arc hiv fur f tynækologie . T. X, p. 405.

ACCOUCHEMENT PROLONGÉ SIMPLE

ment compliqué de cancer, les contractions qui au début du travail paraissaient être régulières et assez puissantes, devenir rapidement moins intenses, moins fréquentes, et n’être de nouveau utiles qu’après s’être suspendues plusieurs heures, et même plusieurs jours. On trouvera dans les observations d’accouchement très prolongé que nous donnons plus loin, plusieurs fajts dans lesquels cet arrêt du travail fut très net.

Il est difficile de déterminer d’une manière précise les causes de cette inertie utérine. Il faut souvent accuser l'envahissement d'une partie plus ou moins étendue du segment inférieur par là dégénérescence cancéreuse ; parfois l’épuisement de la femme peut dans une certaine mesure être incriminé.

2° Le cancer utérin agit surtout en s’opposant à la dilatation du col et a l’expulsion du fœtus.

On peut ici observer tous les degrés de dystocie.

Tantôt la prolongation de l’accouchement est à peine marquée, et les complications sont peu sérieuses — tantôt au contraire la durée du travail peut devenir excessive et les complications les plus graves surgir.

a. — Cas dans lesquels l’aceouchement a été prolongé , mais s'est terminé spontanément sans complications . — Si nous ne voulons tenir compte ici que des cas dans lesquels on a abandonné l’accouchement aux seuls efforts de la nature, nous pouvons relever parmi nos observations un certain nombre de faits dans lesquels l’accouchement s’est terminé sans grande complication, malgré une prolongation réelle mais n’ayant rien d’excessif.

C’est tout d’abord le fait d’Àrneth (1) dans lequel une partie

(1) XVIII. — Arneth : (Geburtshulf Praxis. 1851, p. 65.)

Femme secoudipare. Sur le côté droit de la lèvre postérieure du col

ACCOUCHEMENT PROLONGÉ SIMPLE

de la lèvre postérieure du col était dégénérée, le travail dura quinze heures, l'enfant naquit vivant et la mère eut des suites de couches heureuses. C'est le fait d’Hachmann (1) dans lequel le travail dura seize heures et amena l’expulsion d'un enfant qui, né en état de mort apparente, fut ranimé : la mort de la femme fut due au cancer et non aux suites de l'accouchement. C’est le fait observé par Cazeaux et qui se rapporte à une femme atteinte d'un cancer de la lèvre postérieure du col, avec envahissement possible de la lèrre antérieure, peu à peu la dilatation se fit en s’opérant aux dépens de la lèvre antérieure; la tumeur fut repoussée par la tête du fœtus, appliquée par elle contre la paroi pelvienne et l’accouchement se termina spontanément (2).

est une masse de consistance cartilagineuse offrant plusieurs saillies sur son pourtour. — Le travail qui se déclare à terme dure environ quinze heures. L’accouchement est naturel : l'enfant est vivant. — E*a mère guérit mais le cancer augmente de volume pendant les suites de couches, et envahit alors tout le col sauf une petite partie située à gauche où il y a des granulations.

(1) XIX. — Hachmann : (Sielbold’s journ. Bd. XV, p. 626).

Femme de trente-deux ans, multipare arrivée au septième mois de sa grossesse. La santé fut bonne au début, mafe depuis deux mois des douleurs apparurent; elles étaient irrégulières, augmentaient d’intensité, se montraient surtout la nuit. Peu d’hémorrhagies, de temps en temps un léger écoulement aqueux :

Le vagin était sain. L’oyifice du col induré, très sensible, entr’ouvert de façon à y introduire facilement deux doigts ; on atteignait la tête au travers des membranes intactes On ne put méconnaître le cancer de l’utérus. Pendant le travail l’orifice se dilata lentement malgré des contractions énergiques. L’accouchement se termina naturellement au bout de seize heures. La délivrance fut suivie d’uue hémorrhagie plus considérable qu’à l’état normal. V enfant né en état de mort apparente fut ranimé. I,â femme mourut quatre mois plus tard parles progrès du cancer.

(2) XX. — P. Cazeaux : Tumeur cancéreuse volumineuse de la lèvre postérieure du col ayant permis un accouchement lent , mais naturel. (Traité

THÉORIQUE ET PRATIQUE DE L’ART DES ACCOUCHEMENTS. — 8° édit., revue

et annotée par S. Tarnier. Paris, 1870, p. 722.)

Une femme âgée de quarante-cinq ans, avant déjà eu plusieurs enfants, entra à la Clinique au commencement du dernier mois de sa grossesse. En la touchant, on s’aperçut que la paroi postérieure du va- . gin était occupée dans toute sa hauteur par une tumeur allongée, recourbée en serpentin et qui, naissant de la lèvre postérieure du col, s’étendait jusqu'à un travers de doigt de la vulve.

La lèvre postérieure avait au moins deux centimètres d’épaisseur

ACCOUCHEMENT PROLONGÉ SIMPLE

C’est l’observation de Frankhauser (1); celle de Lever (2) dans laquelle cet auteur rapporte avoir vu une femme atteinte d’un cancer de la lèvre antérieure rester plus de vingt-quatre heures en travail, le col ne se dilata que lentement, mais enfin l’accouchement se termina spontanément. L’enfant avait succombé,

la mère se rétablit. Ce sont deux autres observations de cet auteur dans lesquelles le cancer était limité, dans un cas, à la lèvre postérieure du col, dans l’autre à la lèvre antérieure, dans ces deux faits la dilatation se fit lentement aux dépens des parties du col restées saines. Malheureusement dans ces deux cas, nous ne savons quel pas fut l’état de l’enfant à sa naissance. Les mères se rétablirent.

Dans ces cas où tantôt la lèvre antérieure, tantôt la lèvre postérieure du col était atteinte le travail s’est poursuivi lentement; peu à peu les parties saines du col se sont laissé amincir et la

dans son étendue transversale qui était aussi plus considérable qu a l’ordinaire. Elle avait contracté des adhérences par sa face postérieure avec le vagin. La tumeur offrait la même épaisseur dans toute son étendue. La partie antérieure était inégale, bosselée, et ces inégalités et ces bosselures existaient aussi surfla lèvre postérieure du col.

La surface postérieure adhérait ou plutôt était confondue avec la cloison recto-vaginale.

La grossesse étant arrivée à son terme, le travail commença. La dilatation fut très lente, mais elle finit par s’opérer complètement aux dépens de la lèvre antérieure. La tumeur repoussée par la tête du fœtus devint presque transversale et forma sur le périnée une espèce de croissant à convexité inférieure, mais dont la concavité dirigée en haut arrêtait la tète; enfin sous l’influence de contractions violentes, cette dernière repoussa la tumeur en arrière, en déprimant fortement le périnée, passa au-devant d’elle et franchit bientôt les parties extérieures.

(1) XXL — F rankhauser : Sciimidt’s Jarv., vol. CLXII, p. 149,

Schweiz. Corr. Bl. T. IV, 1874.

Femme âgée de quarante-neuf ans, enceinte pour la sixième fois. La paroi antérieure du vagin et la portion vaginale du col sont infiltrées de masses dures. L’accouchement eut lieu à terme et se fit spontanément, bien que la dilatation eût été lente et qu’il y eût de l’inertie utérine, à la suite d’une prise d’opium. 11 n’y eut pas d’hémorrhagie après la délivrance, j Enfant vivant. La mère quitta l’hôpital le septième jour; à ce moment le cancer paraissait avoir une évolution rapide qui s’était surtout accentuée depuis l’accouchement.

(2) Lever, obs. n° VII.

Cri

DECHIRURES. DU COL

dilatation s’est achevée. — La tumeur pressée par les parties fœtales contre les parois du bassin n’a opposé aucun obstacle à raccouchement qui s’est heureusement terminé pour la mere. Sur les six faits où l'état de la mère est noté, toujours les suites de couches ont été heureuses. Trois fois l'enfant est né

vivant, une fois il est mort; dans les trois autres faits ce point

n’a pas été précisé.

b. — Cas dans lesquels ï accouchement s est fait au prix de déchirures du tissu cancéreux. — A côté de ces faits relativement simples il en est d’autres où les phénomènes ont été plus complexes.

Sous l’influence des contractions utérines et de la pression prolongée à laquelle est soumis le col, les tissus malades peuvent devenir le siège de fissures, qui s’agrandissent bientôt en se transformant en déchirures plus ou moins profondes, grâce auxquelles l’expulsion du fœtus est rendue possible.

Ces ruptures du col peuvent se produire lentement, c’est ainsi que dans un fait observé par M“e Lachapelle (i), on vit tout d’a-

(1) XXII. — Lachapelle : (Pratique des accouchements. Paris 1825.

T. III, p. 375.)

Julie B..., à sa sixième grossesse, était en août 1819, grosse de sept mois; dès le deuxième mois elle avait ressenti des douleurs utérines, des élancements. Le col de l’utérus dur, inégal, épais, squirrheux, était composé d’un anneau renflé et rétréci par intervalles.

Le 21 août contractions utérines; le 24, le col est un peu ouvert, les eaux s’écoulent. Le soir une échancrure se forme en arrière, la femme perd du sang. La tête de l’enfant est basse. Le 25, les douleurs cessent, l’orifice a 2 pouces 1/2 de diamètre. Plusieurs déchirures séparent les renflements de l’anneau squirrheux. Le forceps fut appliqué. L’enfant naquit vivant, faible, à 7 mois et demi. Après la délivrance nous sentîmes confusément les lambeaux du col et surtout une profonde fissure en arrière. La santé ne tarda pas à se rétablir. Qulques mois après la femme se plaignait encore de douleurs au col de l’utérus; sans doute le cancer aura continué sa marche.

(2) XXIII. — Hugenberger :(Petersb. med. Ztg. Bd. IV, p. 119.)

Femme de vingt-sept ans, quatrième grossesse. On trouve un cancer nodulaire, siégeant sur la lèvre postérieure et ayant 9 centimètres de

UÉCITIRURES BRUSQUES DU U<*L

bord une échancrure se former en arrière, puis les contractions utérines s’étant reproduites après une suspension de quelques heures de nouvelles déchirures se produisirent et grâce à elles la dilatation put devenir complète.

Les déchirures ne se font pas toujours suivant ce mode. Parfois, le col résiste pendant longtemps, puis tout à coup la déchirure se fait et, un accouchement qui paraissait se prolonger pendant de nombreuses heures, se termine en quelques instants. !i en fut vraisemblablement ainsi dans le fait suivant observé par Ramsbotham (1). Une malade atteinte d’un cancer du col utérin qui avait envahi tout le pourtour de l’oritice externe et s’étendait sur la paroi vaginale, entre en travail au terme de sa grossesse. Pendant quarante-huit heures les douleurs se répètent nombreuses et énergiques, cependant la dilatation du col se fait lentement; tout à coup la malade pousse un cri , éprouve une vive douleur ; il lui semble sentir quelque chose se rompre dans son ventre, et elle accouche en quelques instants. Malheureusement, on ne rechercha pas immédiatement après l’accouchement quel était l’état du col.

Plus net est le fait observé par Merriman (2), dans lequel malgré des contractions utérines répétées, aucune dilatation du col ne se produisait; mais tout à coup la tète put franchir la tumeur; en pratiquant l’examen après i accouchement, on rediamètre. La femme accoucha par les voies naturelles d'un enfant vivant. Après l'expulsion de l’enfant, il se produisit une hémorrhagie foudroyante. La mère mourut. On constata une déchirure du col utérus s’étendant sur le corps .

(1) Voy. Hermann. Obstétrical Transactions T. XX, p. 236.

(2) XXIV. — Merbiman : (Lee’s Clinical Midwifery, 2e édit., p. 92.)

Une femme eut des douleurs très vives pour accoucher qui continuèrent

longtemps sans produire aucune dilatation du col atteint de cancer; mais à la fin le col s’ouvrit tout d’un coup et la tête le traversa. Enfant vivant. L’accouchement fut naturel. La mère guérit, mais succomba six semaines après l’accouchement. >