MOUT PAR PÉRITONITE

mortes pendant le travail et sans accoucher, on a trouvé «à l'autopsie une inflammation du péritoine, parfois très étendue. Dans un cas de James Miller (1), par exemple, le péritoine qui tapisse la paroi interne était recouvert d’une couche de lymphe plastique.

Dans un fait recueilli par Hesse (1), la séreuse était remplie de liquide tenant en suspension des flocons, et présentait toutes les lésions d’une péritonite aiguë. Cette péritonite qui paraît

(1) XXXIll. — James Miller jeune : Cas de grossesse compliquée de cancer

utérin. (Monthly Journal, avril 1844.)

Une femme de trente-sept ans, ayant eu sept enfants, présente un écoulement utérin très fétide. Au toucher, le col est dilaté dans une étendue d’un pouce et présente sur toute sa périphérie, surtout en arrière, des ulcérations profondes à fond inégal. Aussi loin que le doigt peut atteindre, on sent la paroi utérine épaissie et indurée. Depuis six mois, cetle femme a des pertes blanches très abondantes et de vives douleurs lombaires surtout la nuit. La malade se croit au moment de l’examen à la fin de sa grossesse. Le travail continue, mais au bout de deux jours la femme meurt, sans que l’accouchement ait eu lieu.

A l’autopsie, on retrouve l’utérus recouvert d’une couche de lymphe plastique qui recouvre le péritoine. Le col utérin était induré et épaissi dans toute sa périphérie, sauf en un petit point. — A gauche, le ligament large était envahi. Le fœtus de grosseur normale était putréfié.

XXXIV. - Hesse: Arch. van Horn in Nasse. Nov. et décemb. 1832, rapporté par Hachmann.

Femme de quarante ans, à sa douzième grossesse, souffre depuis son dernier accouchement d’une métrite et de métrorrhagies répétées.

En mai 1831, elle reconnaît être enceinte aux mouvements de son enfant, car les hémorrhagies avaient continué ; elles furent, à partir de juin, remplacées par un écoulement purulent.

Celte femme épuisée, d’aspect cachectique, avait été examinée par un médecin qui, croyant à un placenta prævia, avait proposé l’accouchement forcé. Il s’agissait évidemment d’un cancer.

Le col, aux parois indurées, inégales, présentait un orifice irrégulier; le canal cervical étant obturé à sa partie supérieure, on ne pouvait arriver sur les membranes.

Au 19 septembre, c’est-à-dire à terme, rupture des membranes.

La mère ne sent plus remuer U enfant. Eu même temps apparaissent des symptômes de péritonite aiguë. Le 23, le travail se déclare, les contractions, quoique très pénibles, n’ont aucune influence sur la dilatation de l’orifice que Hesse essaie en vain d’agrandir avec les doigts.

La mort survient le deuxième jour.

Autopsie. — Péritoine rempli de liquide tenant en suspensiou des flocons; utérus euflammé ; segment inférieur induré; orifice non dilaté.

70 MOR PAR PROLONGATION EXCESSIVE

avoir été la cause immédiate de la mort est certainement de nature infectieuse.

Mort par prolongation excessive du travail. — On observe des cas dans lesquels les femmes, si épuiséesqu'elles puissent être supportent sans succomber les douleurs, les hémorrhagies de l’accouchement. Mais les tissus du col sont tellement résistants que la dilatation ne se fait pas. D’autre part, soit que les contractions internes n’aient qu’une intensité médiocre, soit que le segment inférieur offre une résistance particulière, aucune rupture interne ne se produit.

Dans ces cas, le travail peut se prolonger pendant cinq jours comme dans le fait de Tarnier(l), neuf jours comme dans le cas

(1) XXXV. — P. Fr. Tarnier. Cancer du col : Mort de la femme pendant le

tiavail ( épuisement nerveux) . Mort de V enfant à terme. (Maternité, 6 décembre 1869.) Femme de vingt-neuf ans, a eu cinq enfants.

Rupture spontanée des membranes presque à terme.

Le lendemain, contractions faibles et éloignées. A l’examen on constate que le tiers postérieur du col est cancéreux et forme une tumeur dure, inégale; les deux tiers postérieurs paraissent sains.

Deux jours après, l’orifice épais en avant, a la grandeur d'une pièce de 1 franc; on fait prendre un bain, les contractions utérines sont plus fortes, la dilatation atteint, le diamètre d’une pièce de 2 francs.

Marche du travail normale. Les battements du cœur fœtal se modifient. '

Vers le soir, l’état général devient mauvais : frisson avec claquement de dents; fièvre, agitation extrême, vomissements bileux.

Le quatrième jour, on constate la disparition des bruits du cœur fœtal.

L’orifice de la matrice, grand comme une pièce de 5 francs est mince, tendu, la tête fœtale s’appuyait fortement sur lui. Les contractions continuent à s’exercer.

La malade s’agite, la face est rouge, la langue sèche; la soif très vive. Pouls à 140. Une heure plus tard la femme pâlit subitement; le pouls devient petit, imperceptible à la radiale, un refroidissement général et progressif se manifeste ; un abattement profond succède à l’agitation et la mort arrive à quatre heures et demie.

Autopsie. — Rien dans les différents appareils n’explique cette mort rapide.

La lèvre antérieure est indemne; la lèvre postérieure irrégulière, présente des bosselures séparées par des enfoncements; elles sont, à l’extérieur, comme tomenteuses, mais plus profondément leur tissu est ferme, résistant à la coupe.

La paroi postérieure de l’utérus est épaisse, dure sur une hauteur de 3 cent. À partir de l’orifice utérin, pas de ligne de démarcation bien tranchée .

L’enfant pesait 3,350 grammes.

MORT PAR PROLONGATION EXCESSIVE

de Chantreuil (1), quinze jours comme dans Fobservation rapportée par Lieven (2), vingt-huit jours comme dans le fait pu -

(1) XXXVI. — Chantreuil. Carcinome envahissant tout le pourtour de l'orifice. Mort. (Chantreuil, p. 43 de son mémoire, recueillie dans le service

du professeur Depaul, à l’hôpital des Cliniques.)

Une femme âgée de trente-deux ans, arrivée à sa huitième grossesse, au quinzième jour de laquelle on observe une hémorrhagie et dans la suite des pertes fréquentes, sanieuses, roussàtres

Elle entre à la Clinique le 8 avril dans un état d’anémie profond. La grossesse est à terme.

Le col est effacé ; l’orifice dilaté comme une pièce de 2 francs, a ses bords d’une dureté ligneuse; il est obstrué par une tumeur arrondie, non végétante, ne proéminant pas dans le vagin et d’une dureté semblable à celle des bords de l’orifice.

Du 10 au 15, douleurs très vives dans les cuisses, les aines et le siège, le ventre, écoulement considérable de matière sanguinolente, sanieuse ; mais la dilatation ne fait aucun progrès.

Douleurs calmées par des opiacés.

Le 20, perte abondante. Injection avec solution de perchlorure de fer. Arrêt de l’hémorrhagie qui a considérablement affaibli la patiente.

Le 24, ventre tendu, douloureux. On n’entend plus les battements du cœur du fœtus. Prostration. Le doigt pénètre un peu plus profondément dans le col mais sans atteindre l’œuf.

2 mai. Frisson. Douleurs vives, permanentes dans le ventre, les lombes, les aines, l’anus.

Jusqu’au 10, troubles intellectuels sérieux; l’état semble s’améliorer du 12 au 15 où les douleurs abdominales recommencent très violentes. Les parois du ventre œdématiées donnent une sensation de crépitation gazeuse.

On constate le 17 que l’orifice a cédé un peu en arrière et à gauche : le sillon qu’il offrait à ce point s’est agrandi et le doigt est directement en contact avec les os du crâne chevauchant l’un sur l’autre. L’orifice était à peine grand comme une pièce de 2 francs. Les contractions persistant toujours, le professeur Depaul fait trois incisions : deux latérales à droite, l’autre à gauche et en avant. Elles permirent une dilatation suffisante pour qu’une application du forceps pût être faite, laquelle n’eut d’autre résultat que de donner issue à la matière cérébrale, la tête aplatie glissa entre les branches de l’instrument.

Les incisions en déterminant l’écoulement d’une certaine quantité de sérosité sanguinolente avaient suffi pour amener une syncope qui détermina la mort dix minutes après l’opération.

Autopsie. — Les parois de l’utérus dont le volume est moindre que celui de cet organe à terme, sont minces, d’une teinte noirâtre à la face antérieure ; vers la partie moyenne existent des fausses membranes (traces de péritonite); à l’intérieur, putrescence de l’utérus.

Enfant mort, macéré , comme ratatiné.

Quelques cicatrices de tubercules au sommet du poumon.

Carcimone envahissant l’orifice dans tout son pourtour; épaississement plus grand à droite qu’à gauche. On retrouve les traces d’une déchirure et des trois incisions.

(2) XXXVII. — Lieven : Saint-Pétersburger medic. Woch, 1879, p. 294.

Femme de trente-neuf ans ; quatrième grossesse, perd du sang de

MORT PAR PROLONGATION EXCESSIVE

blié par Schmidt (1), plusieurs mois comme dans le fait observé

puis le mois de juin 1878. En janvier 1879, elle se croit enceinte de trois mois. En septembre, c’est-à-dire à terme, elle éprouve des contractions utérines : le col est dur infiltré; le lendemain celles-ci cessent pour reparaître au bout de vingt-quatre heures. Les membranes se rompent et peu de temps après on constate de la physométrie. Le quatrième jour, la femme tombe dans lecollapsus. L’utérus est de plus en plus distendu par des gaz. Au neuvième jour, on trouve vers le fond et sur le côté gauche de la matrice une tumeur sphérique remplie de liquide et ayant 7 centimètres de diamètre. Cette tumeur était, la veille, au dire de la sage-femme, bien plus volumineuse, la peau était rouge à son niveau. En pressant sur cette masse, on la repoussait dans la cavité utérine et on pouvait sentir les bords de 1’orifice. On crut à un abcès des parois de la matrice.

On repoussa tout traitement actif, car l’enfant était mort et la mère ne pouvait être guérie; en effet le collapsus continua et la mort arriva le quinzième jour.

La grossesse s’est donc prolongée pendant un mois à cause de la faiblesse des douleurs et de la résistance du col.

On ne put reconnaître la nature de la tumeur du fond de l’utérus. Bidder pense à une rupture de l’utérus par gangrène.

(1) XXXVIII. — Schmitt : Carcinome du segment inférieur et du col. Obstacle mécanique à la dilatation du col utérin. Grossesse paraissant avoir duré plus de dix mois. Mort du fœtus. Physométrie. Extraction d’un fœtus putréfié. Hydrocéphale. Délivrance artificielle.- Septicémie aiguë . Mort de la femme. Autopsie. (Archiy. toc., 1876, p. 111.)

Femme II..., ayant eu cinq enfants à terme et trois fausses couches; depuis sa dernière (mai 1873) elle a des pertes de sang continuelles, plus abondantes au moment où elle doit avoir ses règles.

La malade se croit arrivée au terme de sa grossesse, mais ne peut préciser ni l’époque de ses dernières règles, ni celle où elle a perçu les mouvements de son enfant; elle les sentit parfaitement en février. On trouve par le palper une présentation de l’épaule droite; par le toucher on constate que le col, long de 2 centimètres environ, est dur dans tout son parcours et assez volumineux. La lèvre antérieure complètement déformée est remplacée par une série de petites nodosités saillantes, indurées, séparées par des échancrures. La lèvre postérieure dans sa moitié droite présente les mêmes saillies; dans sa moitié gauche elle semble encore intacte.

Du 4 au 19 juillet, écoulements sanguins intermittents, dysurie et douleurs; la partie latérale gauche de la lèvre postérieure est seule ramollie. L’orifice externe, l’orifice interne et le segment inférieur sont envahis par le cancer. L’enfant a succombé.

Pendant trois jours environ l'état de Ja malade s’améliore, bien que les pertes rouges continuent; puis les phénomènes s’aggravent (coliques, insomnie, etc.) et le 31 juillet la femme est très faible; elle éprouve des douleurs expulsives. On sent que les membranes doivent être rompues car l’on arrive directement sur les parties foetales ; l’orifice très résistant a la grandeur d’une pièce d’un franc. Il semble donc qu’il y ait un commencement de travail. Les seins sont flasques et mous.

La femme a de la fièvre, des frissons, des vomissements; les douleurs ont disparu mais reprennent le 2 août. L’utérus dur, résistant, a consi-

MORT PAR PROLONGATION EXCESSIVE

par Menzies et dans lequel la grossesse se trouva prolongée jusqu’au dix-septième mois (1).

dérablement augmenté de volume : il s’élève jusqu’à l'épigastre; il est très douloureux, on ne peut plus sentir aucune partie fœtale. La percussion donne un son tout à fait tympanique.

Au toucher, le col est un peu plus dilaté, l’épaule droite se présente avec procidence du bras hors de la vulve. M. Depaul désarticule ce dernier avec de gros ciseaux, on peut alors saisir l’autre bras qui est désarticulé en partie; la colonne vertébrale fut coupée, mais le fœtus ne » pouvant être extrait, l’opérateur a recours à la version forcée. Pendant toutes ces manœuvres des gaz d’une odeur infecte s’échappent de la cavité utérine.

Le Dr Pinard ne peut pratiquer la délivrance artificielle que cinq heures après l’accouchement, elle est rendue difficile parce qu'on trouve flottant dans le vagin une masse indurée qu’on peut confondre avec le placenta.

Les suites de couches ont été compliquées d’une septicémie aiguë à laquelle la femme succombe le 12 août.

Autopsie. — En ouvrant la paroi abdominale antérieure il s’échappe une foule de gaz très fétides; la cavité utérine en contient beaucoup. Point de traces de péritonite.

Le col utérin et la cavité utérine sont méconnaissables. A la partie antérieure de l’utérus on rencontre des masses indurées, morcelées, d’une odeur caractéristique, qui doivent représenter toute la partie antérieure du col et la lèvre antérieure; il est encore plus difficile de dire ce que sont devenues la lèvre postérieure et la partie postérieure du col. En retirant l’utérus du bassin, une partie de la lèvre postérieure s’est déchirée et est restée avec le vagin. On n’a pu ramener que des lambeaux de chair de couleur noirâtre et en état de complète putréfaction.

A la partie postérieure de l’utérus, à l’endroit où le corps se réunit au col, se voit une déchirure linéaire dans le corps de la matrice, suivant son diamètre antéro-postérieur et ayant une longueur de 5 cent. 1/2. Là où l’on rencontre l’orifice interne se trouve une ouverture qui admettrait l’introduction de la main entière, circonscrite par des tissus mortifiés.

Le fond de l’utérus semble indemne; le col dans son entier et le segment inférieur sont envahis par le cancer.

(1) XXXIX. — Menzies : Cas de carzinome de l'utérus dans lequel la grossesse

se prolongea jusqu'au dix-septième mois. Péritonite suraiguë. Mort.

Glasgow medical Journal, p. 129, 1853.)

Mistress S... et âgée de vingt-huit ans, est mariée depuis cinq ans. Au commencement de mai 1851, quoique nourrissant son premier enfant (un garçon de douze mois), elle eut ses règles pour la première fois depuis son accouchement. Un mois après elle sevra son enfant et n’eut plus ses menstrues. Au milieu de février 1852, les mouvements de l’enfant cessèrent tout à fait; elle ne se souvenait pas du moment où elle les sentit pour la première fois, mais elle affirmait qu’ils existaient en octobre 1851. De plus en février la femme éprouva une sensation de froid et de poids dans l’abdomen, et les seins d’abord développés et pleins devinrent petits et flasques.

A la fin de ce même mois, on vit cette femme : elle se plaignait de fièvre, d’une douleur aiguë à la partie inférieure/de la région inguinale

MORT PAR PROLONGATION EXCESSIVE

Il faut lire ces observations dans tous leurs détails pour se rendre compte des graves complications qui peuvent se produire dans de pareils faits, et de la singulière allure que peut quelquefois affecter la marche du travail.

Tantôt les contractions utérines se continuent sans résultat pendant plusieurs jours ; l'utérus. se tétanise, le fœtus succombe, et comme fréquemment les membranes se sont rompues, il se putréfie. Les femmes ont de la fièvre, s’épuisent. Dans ces cas, la situation est particulièrement grave, on se trouve, ou dans l’alternative de voir la femme succomber sans accoucher, ou d’entreprendre pour terminer l'accouchement, quelque intervention qui sera toujours pénible et qui, sans résultat pour le fœtus, ne fera souvent qu’avancer le dénouement fatal pour la mère.

Mais parfois le travail ne se poursuit pas avec cette régularité.

Les contractions utérines, après avoir été assez intenses au début du travail et s’être répétées pendant deux ou trois jours sans résultat, se calment et tout semble rentrer dans l’ordre ; au bout d’un temps variable, les contractions apparaissent de nouveau, durent pendant quelques jours, puis tout cesse. Il semble qu’il y ait une série d’essais d’accouchement, et la répétition de ce travail peut englober une période fort longue comme dans le cas de Menzies.

Tantôt les femmes après plusieurs tentatives infructueuses d’accouchement peuvent succomber épuisées (cas de Menzies); tantôt les accidents dus à la mort et à la putréfaction du fœtus viennent terminer la scène (cas de Schmitt). Enfin, la paroi

gauche et augmentant d’intensité sous l’influence des mouvements. Cette région était sensible au toucher. Des sangsues appliquées au point douloureux amènent de l’amélioration et cette femme sort de l’hôpital, s’attendant à accoucher de jour en jour.

On est rappelé près d’elle à la fin de mai; elle avait depuis trente heures des douleurs intermittentes commençant au centre de l’abdomen, s’étendant au dos, à la région hypogastrique, mais qui étaient peu fréquentes.