DE L’ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ

J’ai observé un exemple de cette évolution rapide de l'accouchement.

Une femme enceinte de sept mois se présente à l’hôpital Tenon où je remplaçais M. le Dr Ribemont; elle n’était pas en travail; le col tout entier était envahi par un épithélioma qui, en bas s’étendait sur la paroi du vagin, tandis qu’on pouvait aisément reconnaître dans la paroi du segment inférieur, surtout en avant, des noyaux volumineux ayant le volume d’une noisette. Quelle que fût mon attention, je ne pus découvrir l’orifice externe du

tant. Tout l’orifice utérin et une grande partie du col étaient détruits par l’ulcération. L’accouchement se déclara prématorément à six mois environ. Le fœtus sortit vivant presque sans difficulté, il en fut de même du placenta. La mère guérit, mais elle ne fut pas du tout amélioré par suite de son accouchement; elle continua à vivre dans un état de grande souffrance jusqu’à «a mort qui arriva six mois après.

il) Obs. XLIII. — Benicke. Accouchement spontané avant terme à travers une masse cancéreuse semblant nécessiter l’opération césarienne.

(Zeitschr. f. Gynœk. T. I, p. 337, 1877.)

Une femme enceinte de sept mois présente une masse cancéreuse occupant tout le bassin. L’accouchement paraissant devoir être impossible, on décide d’attendre la fin de la grossesse pour faire l’opération césarienne. L’accouchement se fait rapidement à huit mois : on trouve V enfant mort entre les jambes de la mère. Suites de couches régulières.

On observe ensuite une extension rapide du cancer vers l’utérus et vers l’urèthre.

(1) Obs. XLIV. — Epithélioma de la moitié gauche de la portion intra-vagi-

nale du col. Accouchement prématuré spontané (huit mois). (Maternité,

5 mars 1885.)

Vandennebutte, trente-quatre ans, multipare, atteinte d'un épithélioma du col, envahissant les trois quarts de la portion intra-vaginale. A cause de la présence d’une grossesse, on ne se décide point en faveur de l’opération .

Vers le huilième mois le travail se déclare : on trouve le col court, largement ouvert; sa partie postérieure est irrégulière, déchiquetée.

La dilatation se fait lentement ; le tissu sain seul se prête à l’ouverture progressive; dès que les dimensions de l’orifice ont atteint celle d’une pièce de 5 francs, la dilatation est bien vite complète; à ce moment les membranes se rompent et bientôt naît un fœtus vivant (2350 grammes).

Délivrance naturelle.

Suites de couches normales*

Voyez encore Pedelaborde, obs. 57.

86 de l’accouchement prématuré prolongé

museau de tanche. Gomme l'enfant était vivant, je me décidai à attendre l'accouchement me réservant, s’il en était besoin, de recourir à l’opération césarienne. Plusieurs jours plus tard la malade éprouvant quelques douleurs pendant la nuit, elle demanda du secours et quand, au bout de quelques instants, la sage-femme arriva, elle trouva l'enfant vivant entre les jambes de la mère. La mère guérit.

Mais l’accouchement prématuré ne se fait pas toujours rapidement et sans accidents.

Comme l’accouchement à terme, il peut être fort long (1); et ne se terminer qu'au prix de nombreuses déchirures (2).

(1) Obs.XLV. — Levret. (Essais sur l'abus des règles gènéraleset contre lespréjugés qui s'opposent au progrès de l'art des accouchements. 1766, p. 161 , 62, 63.)

« Le museau de la matrice était aussi gros que le poing, et remplissait tout le vagin. » Cette femme « après avoir passé misérablement sept mois de la grossesse, accoucha d’un enfant atrophié mais encore vivant, le travail fut long, car si on y voulait tout comprendre, il se passa trois fois vingt-quatre heures avant qu’il pût se terminer. Et je fus assez heureux de pouvoir avoir le délivre entier par la seule traction du cordon. Mais ce phénomène ne fut pas fort secourableà cette femme car elle survécut peu. Elle périt en sept jours par les hémorrhagies subséquentes. »

(2) Obs.XLVI. — Levret, cité par Simon. (Acad, de Cuir. Paris, 1753, p. 319. j

Une femme âgée de trente-cinq ans, multipare, présentait depuis longtemps un écoulement sanieux, causé par un ulcère carcinomateux au col de la matrice. Cette femme devint grosse et elle accoucha au terme de huit mois, mais elle fut six jours en travail parce qatl ne pouvait y avoir de dilatation de l’orifice de la matrice qui était fort dur. Le septième jour elle accoucha d’un enfant mort et elle ne survécut pas longtemps à cet accouchement.

Voy. Lachapelle. Pratique des accouchements, 1825. T. III, p. 371. Accouchement à sept mois avec de nombreuses déchirures.

(2) Obs. XLVII. — Martel. Cancer encéphaloide du col et du vagin. Accouchement spontané à sept mois et demi. Enfant mort. — (Arch. tocol.,

Femme âgée de trente-sept ans, sixième grossesse. La dernière menstruation date du 3 mars 1877; rien de particulier jusqu’au milieu de mai, époque où à la suite d’un travail fatigant se montre, pendant trois jours, une première hémorrhagie peu abondante.

Quinze jours après, une nouvelle hémorrhagie suivie d’un suintemen

ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ DIFFICILE 87

11 est probable qu'il en fut ainsi dans le cas observé par Pute-

sanguinolent, non fétide, qui dura trois semaines, cessa, réapparaissant à la moindre fatigue.

M. Depaul reconnaît par le palper et le toucher les particularités suivantes :

L’utérus est développé comme dans une grossesse de cinq mois environ.

L’enfant est vivant.

Le doigt est immédiatement arrêté dès son introduction dans le vagin par une masse inégale mamelonnée, grenue qui, au premier abord, parait être le col très hypertrophié et qui n’est que la paroi supérieure du vagin, envahie par la lésion cancéreuse, très épaissie et comme séparée en deux par un sillon antéro-postérieur. Tout le pourtour du vagin offre des saillies de tissu cancéreux plus ou moins longues qui bouchent le canal et ne laissent arriver au col qu’avec une certaine difficulté. Le museau de tanche est dégénéré dans toute sa phériphérie anfractueuse, déchiqueté surtout en avant.

Le 29 octobre, la poche des eaux se rompt, le liquide amniotique est suivi d’un écoulement de sang abondant qui continue toute la journée. Malgré des contractions énergiques, renouvelées à courts intervalles depuis onze heures du matin, on ne constate le soir aucune modification dans la longueur, ni la consistance du col.

30 octobre, col dans le même état, malgré les contractions.

Une petite quantité de sang coule par les parties génitales.

La tête fœtale, placée en O. I. G. A. est au-dessus du détroit supérieur ; les battements cardiaques deviennent lents et irréguliers.

Le soir, on n’entend plus les battements du cœur fœtal.

31 octobre. Les contractions utérines ont augmenté d’intensité la nuit et le matin la tête est à la vulve.

Le dégagement a lieu après un travail de quarante-cinq heures et demi.

L’enfant mort pèse 2080 grammes.

Délivrance naturelle.

Les suites de couches n’offrent de particulier que la fétidité de l’écoulement lochial, et cela dès le premier jour.

Au sixième jour après l’accouchement se produit, sans cause apparente, une hémorrhagie évaluée à 500 grammes environ; elle affaiblit beaucoup la malade à qui l’on fait deux injections avec une solution de perchlorure de fer étendue, on place dans le vagin un tampon imbibé de cette solution un peu concentrée; il est enlevé le lendemain.

L’écoulement sanieux diminue peu à peu, mais il a toujours une odeur repoussante.

L’état général s’améliore; au départ de la femme (11 novembre) l’état local est le même qu’avant l’accouchement, cependant les lambeaux cancéreux qui obstruent*le vagin sont plus nombreux ; le pourtour du col est fendu en plusieurs endroits : il est évident que le passage de la tête a provoqué de nombreuses déchirures dans le tissu dégénéré.

(2) Obs- XLVIII. — Ruttledge. Uber die Complication der Schwangerschaft und Geburt mit Gebarmutter Krebs. (Inaug. Diss., Berlin. 1870.)

Femme âgée de trente-cinq ans, Yllpare, est enceinte de six mois lorsque le travail se déclare. Malgré les contractions utérines, l’orifice du col, irrégulier, présentant des bords déchiquetés et indurés, ne dépasse

ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ DIFFICILE

gnat (1) et dans lequel la femme, après être accouchée assez rapidement d’un enfant de huit mois, succomba deux jours après l’accouchement.

On peut enfin observer ici tous les accidents que nous avons vu compliquer l’accouchement à terme.

Lee, Abegg (2), Martin (3) ont vu l’accouchement prématuré se compliquer de rupture utérine et cependant, dans le fait de Martin, le fœtus n’était âgé que de six mois et demi.

Dans un cas observé par Galabin (4-), raccouchement se pro¬

pas les dimensions d’une pièce d’un thaler. La femme s’épuisant, on applique le forceps. L’extraction est relativement facile, sans qu’on soit obligé de faire d’incisions : on amène un enfant vivant pesant i 315 grammes. La mère succombe le dixième jour avec de la péritonite. Il y avait une perforation du cul-de-sac de Douglas.

(1) Putegnat. Quelques faits d’obstétrique, p. 87, 1871.

(2) Obs. XLIX. — Abkgg. (Monatschrift fur Geburtsk. XXV p. 27.)

Femme de quarante un ans, enceinte de huit mois pour la dixième fois. Elle présente un carcinome de la portion vaginale du col avec une infiltration cancéreuse étendu du parenchyme utérin. Une hémorrhagie abondante nécessita l’extraction d’un enfant mort qui se présentait par le siège. Il se fit alors une rupture de l’utérus par laquelle la tête était passée dans la cavité abdominale. La mère mourut de péritonite. On trouva sur la paroi postérieure de l’utérus un assez gros fibrome.

(3) Obs. L. — Martin le Jeune. ( Mémoires de méd. Paris 1835,p. 282.)

Femme de quarante-neuf ans, multipare, malade depuis longtemps; présente une tumeur adhérente à toute l’étendue de la paroi vaginale postérieure, et dont les prolongements pénètrent dans le col qu'ils obstruent. La surface est irrégulière, comme frangée, et on pourrait en arracher des fragments, elle n’est pas sensible. Hémorrhagies répétées pendant la grossesse.

Le travail survient à six mois et demi; il est régulier, mais les douleurs quoique fortes n’amènent pas de dilatation du col. La tumeur remplit presque entièrement le vagin. Aprçs un travail de vingt-quatre heures, le col est un peu dilaté et la tumeur descend, deux jours plus tard aucun progrès n’est constaté, l’abdomen devient tout d’un coup tympanique, la malade s’affaisse, éprouvées phénomènes du shock. Sur le côté gauche de l’abdomen, on trouve une tumeur dure, saillante qu’on considère être le siège ou les pieds de l’enfant passés au travers d’une fissure de Futérus. Emphysème des parois de l’abdomen avant la mort. Enfant mort. L’autopsie fut refusée.

(4) Obs. LI. — A.-L. Galabin. A case of cæsarean section performed on

account of extensive malignant diseuse of the cervix uteri. (Trans. op

the obst. soc. of London. Vol. XVIII 1875, p. 286.)

Femme de trente-six ans ayant eu six enfants et deux fausses couches.

ACCOUCHEMENT PRÉMATURÉ DIFFICILE

longea plusieurs jours, le fœtus succomba, et les contractions utérines étant sans effet sur le col, on dut se résoudre à pratiquer l’opération césarienne. La femme n’était enceinte que de six mois.

Ces exemples d’accouchement prématuré très difficile sont moins rares qu’on pourrait le penser au premier abord ; nous verrons, du reste, en étudiant les divers procédés opératoires auxquels on peut recourir pour terminer l’accouchement que, dans bien des cas, il a fallu s’adresser aux interventions les plus pénibles quoique le travail se fût déclaré prématurément.

— Elle était en bonne santé au début de la grossesse actuelle; vers le sixième mois de celle-ci survinrent des hémorrhagies qui continuèrent toujours, se reproduisant tous les jours ou tous les deux jours. L’écoulement vaginal était très irritant.

A son entrée à l’hôpital, le volume de l’utérus parut être celui d’une grossesse d’un peu moins de huit mois.

Au toucher on trouva les lèvres du col irrégulières et ulcérées ; le col était entouré par un anneau d’infitration carcinomateuse très dur dont l’épaisseur de tous les côtés était au moins d’un pouce. L’orifice n’admettait pas le doigt, et le canal cervical paraissait très long.

Le 21 novembre survinrent des douleurs, le 22, quelques vomissements et delà fièvre. A partir de ce jour on ne sentit plus les mouvements du fœtus.

Le 24, la fièvre continue; l’utérus est dans un état de rigidité continuelle, on n’entend plus les battements du cœur.

11 fut décidé, en présence de l’état désespéré de la mère, que l’opération césarienne était celle qui devait donner le plus de chance, quoi qu’il n’y eut guère d’espoir de sauver l’enfant.

L’opération césarienne fut faite, le pouls étant à 150, au début de l’opération. L’enfant extrait était macéré, mais non putréfié. Violente hémorrhagie après l’extraction du placenta, que l’on put cependant arrêter.

La malade mourut quinze heures après l’opération.

Autopsie. — Injection assez foncée de tout le péritoine; peu de liquide dans la cavité. L’utérus est très adhérent à la paroi abdominale antérieure; il est distendu et le fond remonte presque jusqu’à l’ombilic; il est rempli d’un liquide noirâtre et de quelques caillots. On aperçoit du côté- du péritoine à la base du cul-de-sac de Douglas, une surface cancéreuse ulcérée qu’on ne put enlever sans produire une large ouverture du côté du vagin. Il était clair que le fœtus n’aurait pu être extrait par les voies naturelles.