DIAGNOSTIC PAR LE RACLAGE

début, peut présenter tous les caractères de ces ulcérations bénignes. La confusion est encore rendue plus facile parle ramollissement que subissent les tissus infiltrés de cancer. Scanzoni, dont l’opinion est adoptée par un certain nombre d’auteurs, pense que la présence de ce ramollissement serait un précieux élément de diagnostic, car il ne se produirait pas au même degré quand la tumeur est bénigne. Mais c’est là une opinion bien contestable (1 ) et il serait hasardeux de se lier à la présence de ce seul phénomène pour affirmer qu’il y a cancer.

En somme, pendant la grossesse comme en dehors de cet état, le diagnostic du cancer, à son début, ne peut guère dans bien des cas, qu’être présumé. Cependant la certitude du diagnostic se« rait extrêmement importante, car les interventions opératoires, auxquelles on peut recourir, auraient bien plus de chance d’aboutir, si elles pouvaient être-faites de très bonne heure. Puisque la clinique ne nous donne que des renseignements insuffisants, ne peut-on s’adresser à d’autres procédés, à l’histologie, par exemple?

On peut à cet effet : À. — Racler sur le col les points suspects et examiner les lambeaux de la muqueuse extraits avec la curette.

B. — Exciser sur la partie malade un fragment et déterminer avec le microscope la nature des lésions présentées par la muqueuse.

A. — Par le premier procédé on ne peut rien obtenir. En effet, si on agit superficiellement avec la curette, on atteint seulement le revêtement épithélial de la muqueuse, et les lambeaux qu’on relire ne sont constitués que par des lames plus ou moins épaisses d épithélium ; l’examen donne alors les mêmes résultats, quand il y a un épithéliome, ou bien quand il s’agit d’un de ces épais-

1). Voy. Chantreuil. Lac. cit.

DIAGNOSTIC PAR L’EXCISION

sissements du revêtement épithélial dont nous parlerons plus loin. Si avec la curette, on a pénétré plus profondément dans les tissus, on peut reconnaître dans les lambeaux, des glandes plus ou moins complètes, et on pourrait peut-être apprécier la nature des lésions dont elles sont le siège; mais par le seul fait du raclage les lambeaux sont froissés, et on ne peut distinguer nettement les rapports qu’affectent entre elles les diverses parties de la muqueuse. En outre, l’examen histologique doit rendre des services, quand il s’agit de diagnostiquer un cancer qui débute. Le néoplasme peut alors n’avoir pas encore envahi la muqueuse et siéger au-dessous d’elle. Dans ce cas, le raclage ne donne aucun renseignement, même si les lambeaux extraits sont assez épais, pour .qu’on puisse reconnaître avec le microscope autre chose que des amas épithéliaux, car la curette ne pénètre pas dans les tissus malades.

B. — L’excision peut rendre de plus grands services.

Par ce procédé, on se propose d’enlever au niveau du point suspect, un lambeau assez épais et assez large pour que l’état de la muqueuse et du tissu sous-muqueux puisse être nettement déterminé. Ce lambeau aura donc les dimensions d’un centimètre carré environ et une épaisseur d’un demi centimètre, cette épaisseur est nécessaire pour qu’on puisse déterminer la nature des lésions du tissu sous-muqueux.

Dans certains cas, les lésions sont tellement nettes que le diagnostic « cancer » peut être porté avec la plus grande certitude après uji premier examen. Mais il n’en est pas toujours ainsi. Le diagnostic de l’infiltration cancéreuse par l’examen de fragments excisés est souvent dés plus délicats et il y a dans Linterprétation des coupes histologiques certaines subtilités qui exigent chez le gynécologue des connaissances histologiques très étendues. Nous ne pouvons, vu le caractère spécial de notre thèse, exposer avec

BAR

DIAGNOSTIC PAR L’EXCISION

tous les détails qu'un semblable sujet mériterait, les difficultés qu'on peut rencontrer dans cet examen. Nous devons cependant indiquer sommairement ce qu’on peut attendre de ce procédé de diagnostic. Cette étude expliquera certaines règles qui, d’après nous, doivent être suivies dans le traitement du cancer pendant la grossesse.

Pour apprécier les services que peut rendre l’examen histologique d’un lambeau excisé, il importe de connaître les détails histologiques qu’on note, quand on examine une coupe faite suivant une tumeur cancéreuse peu développée de la portion vaginale.

La figure V, que nous devons à l’obligeance de M. le DrPiuge, représente fidèlement ce qu’on trouve, quand le cancer débute par la portion.

Sur les parties latérales, en P, on reconnaît aisément la muqueuse dont les papilles peuvent être hypertrophiées et qui est recouverte de son épithélium pavimenteux stratifié. Si nous arrivons au point e qui, à l’œil nu, semblait exulcéré, nous y trouvons tous les caractères anatomiques de l’inflammation simple. La surface de la muqueuse devenue inégale, creusée d’anfractuosités nombreuses et profondes est tapissée par un épithélium cylindrique, bientôt l’épithélium manque de place en place, et à cette zone où il n'y a qu’inflammation, succède une région où il V a cancer.

En ce point, la surface est exulcérée et privée sur une assez grande étendue de son épithélium. Les anfractuosités glandulaires sont aussi profondes qu’en e. Mais en certains points, l’épithélium qui les tapisse a déjà subi une évolution morbide, les couches de revêtement sont plus nombreuses, elles tendent à obstruer la glande comme en d , elles la remplissent complètement comme en k. En certains points, en g par exemple, il est

DIAGNOSTIC PAR L'EXCISION

probable que les amas de cellules épithéliales siègent non pas dans les glandes, mais au milieu du tissu conjonctif.

Au delà du noyau cancéreux, nous retrouvons en m la muqueuse érodée présentant les mêmes caractères que la muqueuse e\ enfin au point c commence le canal cervical et on peut noter que la muqueuse qui le tapisse est séparée du noyau cancéreux par une couche de tissu sain assez épaisse.

Souvent la dégénérescence du tissu fibreux interglandulaire est beaucoup plus accentuée que dans cette préparation ; l’aspect de la coupe se rapproche alors sensiblement de celle qui est figurée fig. YI et que nous devons encore à M. Ruge. Cette figure représente une coupe de cancer, ayant débuté dans le canal cervical. De & à o, la muqueuse est tapissée par une couche épaisse d’épithélium pavimenteux stratifié, qui répond à la muqueuse de la portion vaginale non altérée; la partie qui va de o à e répond à la muqueuse du canal cervical.

Les glandes, comme celles figurées en g, sont en partie envahies par le tissu épithélial. Le tissu conjonctif interglandulaire est luimême complètement infiltré par le néoplasme.

Quand les préparations obtenues sont aussi nettes que celles figurées plus haut, il ne saurait y avoir aucun doute; quelle que puisse être l’apparence de l’ulcération ou de la tumeur examinée, elle est de nature cancéreuse.

En effet, quand il s’agit d’une érosion de nature purement catarrhale, l’aspect de la préparation est tout à fait identique à ce qu’on trouve en e (fig. V), les anfractuosités étant ou non recouvertes d’épithélium. Il en est de même, quand l’érosion suspecte n’est autre chose que la muqueuse du canal cervical en ectropion, cas si fréquent pendant la grossesse chez les multipares; dans ces deux cas, les glandes peuvent être très hypertrophiées et peuvent subir la dégénérescence kystique, mais elles n’ont jamais l'aspect représenté dans nos deux figures.

DIAGNOSTIC PAR L’EXCISION

Peut-être y aurait-il lieu d'établir ici, combien le diagnostic serait parfois difficile, s’il s’agissait d’un fait d’épithéliome cylindrique au début; mais dans ces cas, si le lambeau excisé a bien

Fiçure VI.

ox Portion vaginale. — o Orifice externe. — oe Canal cervical. —9 Glande en partie envahie. - 91 Glande plus envahie — 92 La lésion est plus accentuée.

l’épaisseur que nous avons déclarée être nécessaire, toute l’épaisseur est envahie par /es glandes dégénérées, tandis que s’il

DIAGNOSTIC PAH i/ EXCISION

s’agit d’une simple érosion les lésions sont limitées aux zones superficielles.

Il serait également facile, par l’examen histologique, de ne pas confondre une tumeur cancéreuse au début avec un petit fibrome.

Mais il est deux cas où le diagnostic anatomique peutprésenter des difficultés parfois insurmontables.

A. — On peut, pendant la grossesse, observer sur le col utérin

Figure VII*

Plaque épidermoïdale de la portion vaginale.

de petites plaques épidermoïdales, qui rappellent celles qu’on observe sur la portion vaginale quand il y a prolapsus. Elles ont leur siège sur la lèvre postérieure du museau de tanche où elles constituent de véritablespetits durillons. Dans ces cas, l’épithélium des canaux excréteurs des glandes (fig. VII) forme plusieurs couches, mais généralement le canal reste perméable. L’aspect de la préparation, à ne considérer que les glandes et l’épithélium pavimenteux,se rapproche de celui que nous avons figuré, pl. Y ; mais la perméabilité des canaux excréteurs, l'absence d’infiltration du tissu conjonctif doivent faire plutôt penser à un épaississement de l’épiderme qu’à un cancer. Néanmoins le diagnostic reste souvent très hésitant. En effet, quand il y a cancer, la

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modification subie par les glandes ressemble beaucoup à celle qui est figurée ici en d. Les hésitations seront encore plus grandes, si on se souvient qu’Heitzmann a vu, dans certains cas, le cancer débuter par l'épithélium de revêtement.

B. — Le diagnostic présente parfois des difficultés insurmontables quand il y a papillome.

Si on en croit la description que donnent Ruge et Veit (1), et que nous avons tout lieu de croire exacte, le papillome se forme grâce à l’hypertrophie de papilles souvent tapissées par une seule couche de cellules cylindriques, parfois exulcérées et privées de revêtement épithélial. Le stroma qui constitue le corps même des végétations, forme un réseau à mailles très lâches, dans lesquelles sont accumulés des éléments jeunes en voie de prolifération.

Quand les végétations présentent cette structure, le papillome n’a rien de malin.

Mais on voit les éléments jeunes se transformer peu à peu, tandis qu’au fond des anfractuosités l’épithélium des glandes subit des modifications semblables à celles que nous avons vu exister dans le cas de cancer. Au stade indifférent a succédé le stade de cancer papillomateux bien confirmé.

I.’examen histologique permet seulement de reconnaître le cancer papillomateux bien développé; il ne donne que des renseignements douteux dans les autres formes. Reconnut-il l’existence d’un papillome simple, le chirurgien devrait se montrer fort réservé dans son diagnostic; car l’examen pourrait, en effet, avoir été pratiqué sur un papillome malin en voie d’évolution et arrivé à une période de son développement où les caractères du tissu cancéreux ne peuvent encore être reconnus.

Enfin, quand un cancer débute par la muqueuse du canal cervical, on peut constater au niveau de l’orifice externe un