III. — Extirpation de l'utérus

1° On a pratiqué l’extirpation de l’utérus par la voie abdominale, opération de Freund.

2° On a fait l’extirpation de l’utérus par la voie voie vaginale, après avoir ou non provoqué préalablement l’expulsion de l’œuf.

Nous devons étudier successivement ces deux modes de traitement.

Opération de F rend.

A notre connaissance, elle a été pratiquée trois fois pendant la grossesse, par Spencer Wells, Bischoff, Billroth.

De ces trois faits il en est un, celui de Billroth, sur lequel nous possédons des renseignements trop imparfaits pour qu’il puisse être utilisé afin d’établir quelque conclusion. Ce cas est citée par Spencer Wells).

I) Obs. LXXXVII Gonner. Cancer du col. Opération de Freund avec opération césarienne. Trasfusion. Enfant viable. Mort delà mère neuf heures après. Recueillie dans le service du professeur Bischoff de Baie (Zur Thérapie der dcrch Carcinom der Utérus complication Schwangerschaft.)

Braun R..., quaranle-un ans, accoucha sept fois de 1864 à 1875 : deux de ses couches se terminèrent à sept mois. Au commencement d’août 1879, celte femme constata à l’accroissement de son abdomen et à des mouvements bien caractérisés du fœtus qu’elle était de nouveau enceinte. En novembre surviennent quelques mélrorrhagies. Le 11 décembre une perte abondante oblige la femme à rentrer à l’hôpital; elle est anémiée; 1; hémorrhagie est arrêtée au moyen d’injections tièdes. On constate à la portion vaginale des points friables, quelques-uns sont enlevés pour être examinés au microscope. Cette opération est suivie d’un écoulement abondant. Le 15, les pertes obligent de recourir au tamponnement.

Le 17 l’état général de la malade s’aggrave, après l’avoir chloroformisee on procédé à la laparotomie. L’utérus préalablement fixé est ramené en avant des lèvres de la plaie abdominale et on procède à l’opération césarienne.

L’enfant fut extrait vivant puis on compléta l’opération par l’extirpation de l’utérus par la méthode de Freunds. On constata à ce moment

OPÉRATION DE FREUND

Les deux autres opérations ont été entreprises dans des circonstances très différentes les unes des autres, pour que les résultats puissent être comparés.

l’existence d’une masse cancéreuse à gauche, ce qui força à faire des excisions plus profondes et occasionna des hémorrhagies internes de l’artère utérine qui ne purent être arrêtées que par la ligature.

Bien que la perte de sang ait été relativement minime, l’état de la femme était tel qu’on dut transfuser 120 grammes de sang défibriné.

La malade est à peine un peu agitée et meurt subitement à sept heures trente du soir par suite de l’hémorrhagie de l’artère utérine.

L’enfant fille naquit vivante (3,200 grammes).

Autopsie. — Infiltration ganglionnaire intense, friabilité très marquée du col malade. L’uretère gauche avait été lié avec l’artère utérine.

epithelioma ofthe cervix Remarks Mf.d. cuir, transact. London 1882.

Il s’agissait delà femme d’un fermier Agée de trente-sept ans, enceinte de six mois de son sixième enfant et atteinte d’épilhélioma du coi. Elle vint me trouver le 5 octobre 1881 Seize mois auparavant elle avait donné naissance à un enfant, l’avait nourri pendant trois mois, s’étàil affaiblie, puis était survenu un écoulement vaginal très gênant; cependant elle vint de nouveau enceinte, avorta à six semaines, vers la fin de 1880 et ses règles revinrent en mars, avril et mai 1881. La date de la dernière conception était douteuse, cependant on calcula qu’elle était enceinte à peu près du mois de mai.

La première fois qu’elle vint me voir, elle sentait parfaitement les mouvements du fœtus, le ballottement était très distinct et on pouvait entendre les bruits du cœur fœtal. Le col de l’utérus était long et hypertrophié. Le museau de tanche laissait pénétrer le doigt facilement à 0ra02o et le canal cervical était englobé par une masse épithéliomateuse qui avait renversé les lèvres du col et faisait saillie dans le vagin. Dans (les consultations antérieures, on avait proposé de provoquer l’avortement et d’amputer le col malade, mais la maladie me semblait si nettement limitée au col que le raclage des tissus malades suivi d’une application de chlorure de zinc pourrait permettre à la grossesse de suivre son cours. On se décida à adopter cette manière de faire. Cependanl, quelques jours plus tard, la malade était tellement abattue et souffrante, et l’écoulement vaginal était tellement augmenté que l’on fit appeler le Dr Graily Hewite et moi, afin de voir quelle conduite il fallait tenir. Nous trouvâmes qu’il valait mieux enlever tout l’utérus et son contenu, c’esl ce que je fis le 21 octobre.

La malade fut placée comme pour l’ovariotomie; mais comme il était indispensable de conserver une sonde dans la vessie, on pratiqua pour cela une ouverture spéciale dans le linge imperméable qui recouvrait la patiente. Le vagin fut tamponné avec du citron thymolé, imbibé d’eau chaude phéniquée à un centième. Je divisai la paroi abdominale sur la ligne médiane, sur une étendue de 0m,20, depuis 0ra,05 au-dessus de l’ombilic jusqu’à 0m, 13 au-dessous. L'utérus ainsi mis à nu était environ aussi gros qu’une tète d’adulte.

Après l’avoir amené au dehors, je plaçai quatre sutures à la partie supérieure de la plaie, par dessus une grande éponge plate, afin de

OPÉRATION DE FREUND

Dans un seul cas, en effet, celui de Spencer Wells, l'opéra¬

tion a été faite de propos délibéré pendant la grossesse, a une

le fœtus n'était pas viable, dans le seul but

repousser les intestins en arrière et de protéger l’abdomen contre le refroidissement produit par le spray. Je trouvai les ovaires plus haut et plus près du fond que je ne m’y attendais. Il fut trfes facile de lier l’artère utéro-orarienne d’abord à gauche, puis à droite en transfixant le ligament large au-dessous de chaque ovaire et en le liant avec de la soie forte. Je me servis du cathéter comme guide pour disséquer la vessie et la détacher de la face antérieure de l’utérus. Les tuniques de l’utérus étaient très minces, ressemblaient à un kyste tendu, et ne tardèrent pas à se rompre accidentellement Je ponctionnai les membranes qui faisaient saillie, et il s’écoula une certaine quantité de liquide amniotique. Il s’agissait alors de-retirer le fœtus, de lier et découper le cordon, mais je ne m’occupai pas du placenta. Je séparai ensuite l’insertion du vagin à l’uterus en sectionnant circulairement, et j’appliquai une pince à forcipressure sur tous les vaisseaux qui saignaient. L’utérus en entier, avec toutes les parties malades qui entouraient le Icol fut alors enlevé. On retira successivement toutes les pinces et tous es vaisseaux furent liés avec de la soie phéniquée. Puis, retirant les fampons vaginaux, je réunis les bords de l’ouverture vaginale et les bords des ligaments larges divisés avec des sutures de soie. Le bassin fut soigneusement nettoyé, la plaie fermée comme d’habitude, et on fit le même pansement que pour l’ovariotomie.

La malade resta sous l’influence anesthésique pendant environ 75 minutes, mais l’operation ne dura qu’une heure, depuis le premier coup de bistouri jusqu’à l’occlusion complète de la plaie.

Voici la durée de chaque phase de l’opération :

2 h. 35. Commencement des inhalations de méthylène.

2 h. 4t. Cathétérisme et tamponnement vaginal.

2 h. 50. Incision de la paroi abdominale.

2 h. 53. L’utérus est amené au dehors.

2 h. 56. Application des sutures à la partie supérieure de la paroi abdominale, division des ligaments larges et du vagin, enlèvement du fœtus et application des pinces sur les vaisseaux jusqu’à ce que :

3 h. 10. On enlève l’utérus.

3 h. 40. Ligature des vaisseaux et application des sutures du vagin et des ligaments larges.

3 h. 50. Occlusion de la plaie et pansement.

3 h. 55. La malade est replacée dans son lit.

L’utérus et ses annexes pesaient 750 grammes non compris le fœtus et mesuraient 0,15 de long.

La partie supérieure ne présentait rien d’anormal. En avant immédiatement au-dessous de là ligne de réflexion du péritoine sur la vessie, se trouvait une plaie horizontale de 0m.05 de large, communiquant avec la cavité utérine.

De chaque côté on pouvait voir le bout des artères coupées qui pénétrait dans l’ utérus à sa partie la érale et inferieure entre les revêtements péritonéaux antérieur et poster. eur. Le museau de tanche était complètement entouré par une excroissance en chou-fleur qui avait très peu gagne la cavité utérine, mais avait envahi le tissu cellulaire à

OPÉRATION DE FREUND

de faire une opération curatrice. Le chirurgien n'avait donc ici en vue que l’intérêt de la mère.

La malade a guéri des suites de l’opération.

Cependant six mois après l’opération, Spencer Wells constatait la présence d’une induration suspecte dans la cicatrice vaginale. On peut donc soupçonner l’opération de n'avoir été ici que palliative. La troisième opération a été entreprise dans des circonstances plus défectueuses.

Dans le cas où Bischoff a pratiqué son opération, la femme arrivée au terme de sa grossesse n’était pas en travail, mais élait épuisée par des hémorrhagies contre lesquelles tout traitement avait échoué.

La tumeur cancéreuse était volumineuse et ainsi que l’autopsie le démontra, le tissu cellulaire pelvien était envahi du côté gauche par le tissu cancéreux. L’enfant fut extrait vivant. La mère succomba sept heures et demie après la fin de l’opération. Son état de faiblesse était, du reste, tel qu’on avait dû pratiquer la transfusion immédiatement après l’opération.

Pour apprécier la valeur de l’extirpation de l’utérus par la voie abdominale pratiquée pendant la grossesse, il convient de comparer :

1° Les difficultés opératoires qui peuvent être créées par l’état de grossesseet par suite les risques qu’on fait courir aux malades.

droite du col. La portion de la paroi vaginale enlevée formait une frange • complète mais très étroite, autour de la tumeur. Examinée au microscope, cette production présentait tous les caractères de l’épithélioma.

L’ovaire droit contenait un volumineux corps jaune de grossesse, l’ovaire gauche renfermait deux corps jaunes en état d’atrophie; le stroma était normal et ne présentait pas traces de follicules dilatés.

Le fœtus pesait 670 grammes. C’est-à-dire 80 grammes de moins que l’utérus avec ses annexes; il avait 0m, 28 de long et était bien constitué, ses paupières étaient accolées l’une à l’autre, ses ongles n’allaient pas jusqu’au bout des doigts.

Le cordon avait 0m.24 de long. U est donc probable que ce fœtus était âgé de 6 mois une semaine.

158 OPÉRATION DE [fREUND

2° Les avantages que peut donner cette opération considérée comme opération radicale.

1° Difficultés opératoires créées par l'état de gravidité.

Si nous en croyons un élève de Freund, Ernst (1), l’extirpation de l’utérus gravide par la voie abdominale présenterait deux fois moins de dangers que l’exlirpation d’un utérus vide.

D’après lvocks (2), les artères utérines seraient assezéloignées du

bord de l’utérus pendant la grossesse. Les chances de blesser cette artère sont donc moins grandes.

. Un autre grand danger de Fopération de Freund est la blessure de l’uretère. Or d’après Freund, qu’Ernst cite à l’appui de son opinion, les uretères ne suivraient que très faiblement un utérus qu’on attirerait artificiellement en haut. Il en serait de même pendant la grossesse et on pourrait admettre que la distance qui sépare les uretères de l’utérus, quand celui-ci est gravide, est plus considérable que si l’utérus est vide; les chances de léser cet organe deviendraient donc moindres.

Disons de suite que cette conclusion est en désaccord avec celles que Polk (3) cru devoir tirer de ses recherches.

Voici enlin quels devraient être, d’après Erïist, les temps de l’opération de Freund faite pendant la grossesse.

1° Inciser la paroi abdominale, attirer l’utérus hors de la paroi abdominale.

2° Faire la conslriction du col, incis* r l’utérus, extraire l’enfant et les annexes.

3° Isoler le col en arrière. Tamponner le vagin.

4° Disséquer l’excavation vésico-utérine.

(1) Die Geb urtshulf lichen Indicationem bei Gebarmutterkrebs. Thèse, Strasbourg, 1 882.

(2) lvocks, Uber tlie total Extirpation des Utérus. ( Arcliiv . f . Gynaek. T. XIV, p. 135.)

(3) Polk, L'anatomie chirurgicale de l'utérus gravide. ( New-York , Med.

Journal, 1884, 3 mai, p. 485.) '• -

OPERATION DE FREUND

5° Appliquer par l’abdomen deux ligatures sur les ligaments larges ou appliquer des compresseurs par le vagin. Pour faire les ligatures des vaisseaux externes ou utéro-ovariens on devrait recourir aux ligatures en masse, car il serait trop difficile de lier les vaisseaux un à un.

6° Inciser les ligaments larges; cautériser la plaie en faisant ou non l’inversion du pédicule constitué par les ligaments larges.

7° Toilette du péritoine; occlusion de la plaie abdominale et péritonéale; pansement de Lister; traitement consécutif comme après l’opération de Freund.

Il ne semble pas que les espérances un peu enthousiastes de l’élève de Freund se soient réalisées dans la pratique.

l/opération de Freund est, en effet, loin d’être plus facile pendant la grossesse. Si on étudie les deux observations que nous avons rapportées plus haut; on constatera qu’il est beaucoup moins facile que ne le pense Ernst, d’éviter les uretères. Dans l’opération qu’il a pratiquée. Biscbolî a lié l’uretère gauche.

Bien que Spencer Wells n’ait pas eu à regretter cet accident, il reconnaît (1) que bien souvent ce sera là une complication inévitable et dans la discussion qui a suivi sa communication, il déclare que suivant une communication que lui a faite Sclirœder, il est bien difficile de li t l’artère utérine, sans lier en même temps l’uretère.

La séparation de l’utérus et de la vessie semble être un temps fort difficile. En effet, nous dirons plus loin que dans une opération de Freund faite post partum, Schrœder ouvrit la vessie. Il en fut de même dans le cas de Bi lroth — et si Spencer Wells réouvrit pas la vessie dans son opération, il ouvrit l’utérus, ce qui n’eut certainement aucune conséquence sérieuse, mais ce quj

(1) Spencer Wells, traduction française, p. 485. ( The Lancet , 1.881, p, 912. T. II.)

OPÉRATION DE FREUND

troubla la inarche de l'opération et qui montre combien la séparation des deux organes est chose délicate.

J’ajouterai que le conseil donné par Ernst de faire des ligatures en masse est rejeté complètement par Spencer Wells (1).

On peut ajouter que le volume considérable de l’utérus, même si on prend Je soin de le réduire en faisant comme le propose Wells, préalablement la ponction utérine, ou en faisant l’opération césarienne préalable comme Pa fait Bischoff, nécessite une « operatio major», d’où de moins grandes chances de réussite. De plus, le développement considérable des' vaisseaux utérins à la fin de la grossesse rend l’hémostase, déjà si pénible à obtenir à l’état de vacuité, encore bien plus difficile, témoin l’opération de Bischoff.

En résumé nous pouvons conclure que les dangers auxquels expose l’opération de Freund sont notablement plus considérables pendant la grossesse que si l’utérus est en état de vacuité ; or, dans ce dernier cas, la mortalité serait d’après Ahlfeld (2) de quaranteneuf sur soixante-neuf opérées, soit 72 0/0;- d’après Kleinwachter (2), sur quatre-vingt-quatorze cas il y aurait soixantedix décès, soit 74 0/0. D’après Kaîtenbacb (4) il y aurait cinquate-huit décès sur quatre-vingt-huit cas, soit 67 0/0.

Enfin, d’après Matlhews Dunean (5) la mortalité totale sur cent trente-sept cas serait de 72 0/0.

En acceptant une mortalité moyenne de 70 0/0, on sera bien près de la vérité. Cette mortalité ne semble s’être sensiblement abaissée par les progrès nombreux de la médecine opératoire.

En effet, si on compare à la statistique donnée par Hegar et

(1) Lancet, 1881, p. 912. T. II.

(2) Ahlfeld. Deutsch medic. Wochenschrift, 1880, n° 1.

(3) Kleinwachter. Wiener medic. Presse , 1883, n°" 3 et 4.

(4) Kaltenbach. Deutsche medic. Woch. 1881.

(o) Obstétrical transactions. London, 1885.