DILATATION AVEC LES BALLONS

Il semble que dans un de ces cas (Edis) les ballons de Barnes aient donné un bon résultat, car on put appliquer le forceps et extraire un enfant vivant. Cependant la mère succomba le douzième jour après son accouchement. D’après Edis la mort devait être attribuée aux contusions subies par le tissu cancéreux pendant 'l’accouchement. Peut-être la compression exercée par les ballons a-t-elle joué ici un certain rôle. C’est là. du reste, un inconvénient des ballons de Barnes; il ne doit pas être oublié.

Dans le fait publié par Godson, la dilatation ne fut pas complète, car on dut. après avoir dilaté le col avec les ballons de Barnes, terminer la version en perforant le crâne et en faisant la cépbalotripsie.

Dans les deux autres faits, l’emploi des ballons de Barnes ne donna aucun résultat.

Ces ballons de Barnes ne seront guère utiles quand les parois du col seront entièrement envahies par le cancer etlrès rigides. On pourrait peut-être y recourir avec avantage quand une petite

L’hémorrhagie est considérable. On place des ballons de Barnes pendant six heures : le plus gros ballon se rompit et on n’obtint néanmoins, qu’une dilatation de trois doigts. On fit la perforation du crâne au niveau de la fontanelle antérieure et on tenta un essai de céphalotripsie : grandes difficultés; pendant trois heures, on fit des efforts inutiles; enfin on arriva à broyer la tète et fextraction.se fit assez facilement.

Six heures après, survient de la fièvre qui tomba le troisième jour. Peu de symptômes inquiétants, sauf de l’incontinence, puis de la rétention d’urine qui nécessitèrent l’emploi de la sonde pendant plusieurs jours.

Le neuvième jour, on constata une communication très large entre la vessie et le vagin, laissant un pont de tissu carcinomateux entre la fistufe et l’orifice utérin. Cette fistule ne peut être attribuée ni à une compression prolongée ni à une déchirure produite par les os du crâne. La fièvre survenue le douzième jour tombale surlendemain. Lè trente-quatrième jour, hémorrhagie' profuse, la première depuis l’accouchement; elle continua pendant quatre jours et revint fréquemment dans la suite.

Ces hémorrhagies s’arrêtèrent par des lotions journalières avec une solution de perchlorure de fer étendue : cette iiijectioh <jni pénétrait dans la vessie ne parut pas amener d’irritation.

Le soixantième jour la femme était suffisamment bien pour retourner chez elle. 1

Voyez aussi l’observation de Calabin, n° 00:>.

• INCISIONS SI R LE COL

partie du col étant seule envahie, on peut obtenir une dilatation rapide du col. Mais, même dans ces cas, il ne faudrait pas trop oublier que ce procédé est souvent d’une application très difficile, surtout quand la partie fœtale est étroitement appliquée contre la paroi cervicale.

fî ‘.u j i -t , •••••

dj On peut rendre la dilatation possible en faisant des incisions sur le col. — Tel est le procédé auquel on avait autrefois le plus fréquemment recours pour lutter contre la rigidité du col cancéreux. Pour les uns, les incisions pratiquées sur le col n’étaient qu’un moyen de rendre moins pénible l’extraction forcée du fœtus. Les autres cherchaient à imiter ce qui se produit souvent spontanément quand, dans le cours de l’accouchement, des déchirures rendent possible l’expulsion du fœtus.

À la fin du xvme siècle, ce procédé opératoire était fort en honneur, ainsi qu’on peut s’en convaincre en lisant les livres de Baudelocque et de Lauverjat.

Bien que depuis les travaux de Mrae Lachapelle (1) et de Dubois (2) on se montre plus réservé dans l’emploi des incisions faites dans les parois du col cancéreux ; ce procédé est encore fréquemment mis en usage.

Nous n’avons pas recueilli moins de vingt et une observations dans lesquelles ce procédé fut mis en pratique (3). Une étude

(1) Lachapelle. — Pratique des accouchements , t. III.

(2) Dubois. — Journal de médecine et de chirurgie , 1854, mars, p^ i-80.

(3) XCVIII. — Bourgeois. (Mémoires de l’Académie de médecin e, n° 25.

citée par Chantreuil.)

Mme D.f. quarante-deux ans, a eu trois enfants, le dernier accouchement a été très long à cause d’une masse cancéreuse que présentai! la partie antérieure du col de la matrice. Deux ans après, en 1852, nouvelle grossesse. La femme a le teint jaune-paille, elle est amaigrie et a toutes les trois ou quatre semaines une hémorrhagie utérine. Au terme, quand les douleurs se déclarent, nous trouvons que le col est dans les

INCISIONS SI K LK COL

attentive de ces observations nous permettra d'apprécier, mieux que tout raisonnement, la valeur de ce mode d’intervention.

trois quarts de son étendue, cancéreux, bosselé, rugueux, mou, dilatable. Des incisions sont pratiquées. L’enfant très petit était mort. lift fermiu» succomba à une péritonite aiguë

2) XCIX. — Brandt. Geburt bei Carcinoma Cervieis. (Thèse de Berlin.

28 juillet 1881 .)

Rapporte un fait dans lequel on fit des incisions su le col et une application de forceps pour extraire le firtus. I<a malade succomba le dixième jour.

L’autopsie montra une péritonite généralisée.

(3) XCI1L — Budix. Cancer Ou col de l’utérus incitant pendant plusieurs

jours obstacle à l' accouchement . Incisions sur la partie du tissu? utérin

rester saine. Forceps. Enfant vivant . Suites de couches normales. (Archiv.

tocologie 1879, 693-697.)

Femme âgée de trente-huit ans, enceinte pour la cinquième fois à terme. Depuis trois ou quatre mois, elle éprouve dans la partie inférieure de l’abdomen des douleurs assez vives. Il y a deux mois, hémorrhagie ayant duré quatre jours, pour reparaître pendant deux jours. Depuis lors, il n’y eut plus qu’un écoulement de matières puriformes, jaunâtres sans odeur, mais les douleurs abdominales persistaient.

Les premières douleurs de l’accouchement se montrèrent dès le 4 juin; le toucher amène un peu de sang; les douleurs continuèrent le 3 et le 6 ; on envoya cette femme à la Clinique comme étant atteinte d’un placenta prævia. L’utérus est développé comme au terme de la grossesse. La tête s’est- engagée au travers du détroit supérieur. Le doigt arrivé sur une masse volumineuse, irrégulière, présentant des nodosités et des anfractuosités. Il existe un champignon considérable qui remplit le fond du vagin. Du côté droit et en arrière le doigt peut pénétrer à travers un orifice qui ne le laisse entrer qu’avec peine; il y a à ce niveau une petite bande de tissu sain, tandis que le reste du col. est envahi par la dégénérescence cancéreuse. Les membranes intactes permettent d’arriver sur la tête. Le doigt sort recouvert de sang. Le professeur Depaul rompit les membranes à quatre heures; le 7 juin seulement on trouve que l’orifice s’est dilaté aux dépens de la partie du col restée saine, il présente un diamètre de 3 centimètres environ. M. Depaul fait avec un bistouri courbe et mousse deux petites incisions en arrière et à droite sur la partie du col non envahie; la tête restant au-dessus de l’orifice utérin qui ne se dilate pas suffisamment. M. D... appliqué le forceps; il se sert d’un instrument à cuillers étroites, quelques tractions amènent le fœtus * jusqu’au plancher périnéal. On s’efforce en vain de refouler au-dessus de la tête la masse cancéreuse qui avait été entraînée au-devant d’elle.

V enfant naquit en état de mort apparente, il fut ranimé: il pesait 3,030 grammes.

Délivrance naturelle.

La masse cancéreuse qui était venue faire saillie à l’orifice vulvaire y demeura; le 9 juin, M. Depaul ayant constaté que cette tumeuravait un pédicule du volume du pouce environ, le sectionna au moyen de la chaîne d’écraseur. La tumeur enlevée avait le volume d’un gros œuf de poule, - :

Le 16 on trouve avec un peu de difficulté le point sur lequel a porté la

INCISIONS SUR LE COL

Sur ces vingt et un faits il en est seulement cinq dans lesquels les incisions pratiquées sur le col ont été réellement très utiles.

section sur la lèvre antérieure. Quant à la lèvre postérieure, elle est très volumineuse, irrégulière, végétante, grosse comme un œuf de poule, d’une forme bien differente de ce qu’elle était au moment de l’accouchement. ’ v

Le 21 juin à sa sortie, cette femme paraissait bien portante.

(4) CI. — Eugène Ernst : Canc r utérin; accouchement a terme; incisions ; embryotomie ; mort. (Die geburtshulfliciikn indicationen bei gebarmutterkrebs, thèse de Strasbourg 1882.)

Femme de trente-trois ans. Deuxième grossesse, hémorrhagies qui cessent spontanément au deuxième mois. Au cinquième mois, œdème des mem lires inférieurs. Quand on observe la malade elle est à terme et en travail.

La lèvre antérieure de la portion vaginale' est augmentée de volume, épaissie, dure.

La lèvre postérieure est plus résistante qu’à î’état normal. — Sur la paroi vaginale, on trouve plusieurs noyaux indurés. L’orifice présente les dimensions d’une pièce de 2 francs.

Au bout de neuf heures, pas le moindre progrès dans la dilatation; on fait sur le col cinq ou six incisions, grâce auxquelles on peut introduire quatre doigts; perforation de la tète du fœtus. On essaie en vain d’extraire la tète; on ne réussit qu’à arracher quelques lambeaux de col. Version. Extraction facile d’un enfant macéré. Délivrance artificiel. Mort au bout de trois heures.

Le vagin était rempli de caillots de sang pur. A droite, rupture par laquelle on peut glisser la main tout entière dans le tissu sous-péritonéal. A gauche, rupture plus petite allant jusqu’au péritoine.

(5) . Cil. — Fischer. Einiye Schvierige Geburtsf'alle, (Zeitsch. fur Wundartze UND Geburtsk. 188a. T. XXXVI.)

Une femme 'âgée de vingt-huit ans, à sa quatrième grossesse, présente un cancer étendu de la portion vaginale.

On pratique des incisions sur le col, et on fait une application de forceps.

On amène un enfant vivant.

La mère succombe au bout de douze heures par suite d’anémie.

(6) CIII. — Guéniot. Carcinome du col utérin. Avortement à six

mois et demi. ( In Chantreuil, loc. cit ., p. 12).

Mme M..., âgée de vingt-sept ans; enceinte pour la cinquième fois, grossesse arrivée à six mois et demi. Cette ma ade est, le 18 août, en travail depuis plus de trente-six heures et. a perdu de l'eau la veille au matin.

Le toucher vaginal révèle l’existence d’un cancer végétant du col utérin, qui forme une tumeur grosse comme le poing, insérée sur la lèvre antérieure et envahissant tout le reste du col sous forme de tissu dur, mais fragile.

L’orifice large comme une pièce de 5 francs, est dévié très en arrière; il faut introduire la main pour l’atteindre.

Le chloroforme étant donné, on introduisit la main jusqu’à l’orifiçe?

INCISIONS SUR LE COL 185

Sur ces cinq cas, deux fois les incisions furent suivies de l'expulsion spontanée du fœtus Mais dans deux cas seulement

sur lequel on trouva les deux mains de l'enfant, la tète et le pied droit On amena ce pied et on y fixa un lacs ; après quelques efforts de traction, on parvint à extraire l’autre pied et à faire évoluer le fœtus qui fut extrait mort. L’opération avait duré vingt minutes. En la faisant, on ramena un fragment gros comme une mandarine de la tumeur cancéreuse, et on dut débrider à gauche et un peu en arrière l'orifice utérin pour extraire la tète fœtale arrêtée au-dessus de ce cercle dégénéré qui ne cédait en aucun point. Perte de caillots sanguins assez modérée.

Délivrance normale.

Fille de 2,000 grammes, morte depuis peu. Suites (le couches normales.

(7) CIV. — Guéniot : Cancer du col utérin. Incisions pratiquées sur le col. Application de forceps. (In Chantreuil, p. 80.)

Femme de trente-quatre ans, de bonne constitution apparente, a eu cinq enfants nés naturellement. Elle est arrivée à huit mois et demi de sa sixième gestation. L’examen du 11 juin 1870 fait constater que le col utérin est dégénéré dans toute sa périphérie d'une manière très inégale. Le tiers gauche présente une véritable tumeur dure, intéressant toute la hauteur du col proéminant même dans sa cavité qu’elle oblitère, se prolongeant au-dessous du museau de tanche en languette, ce qui donne à ce dernier une forme en bec de flûte. Les deux tiers sont indurés, mais le col n’est pas altéré dans toute sa hauteur. La muqueuse vaginale est intéressée dans la partie avoisinant le col.

Début du travail le 20 juin. Le 22 le col est raccourci, il forme une sorte de canal de 3 centimètres de longueur à paroi résistante, altérée. L’ouverture laisse passer le doigt à frottement; l’induration pathologique, en arrière et à gauche, s’étendait plus haut que le col, sur le segment intérieur et en bas sur la paroi vaginale. La tumeur du côté gauche avait presque disparu par le fait du travail. Avec le bistouri boutonné et les ciseaux on pratiqua cinq ou six incisions sur le pourtour du col, jusque sur le segment inférieur dans la portion qui confine au col. On engagea facilement deux doigts dans cet orifice; puis on tenta une application de forceps; la branche gauche passa avec peine, les membranes furent rompues par elle; on fit ensuite de nouveaux débridements sur les parties latérales du col et on parvint 'à placer la seconde cudlère. La tète bien saisie, on tira, puis on agrandit encore l’ouverture par l’incision de quelques brides que la traction rendait tranchante ; on obtint ainsi sans efforts excessifs la tète fœtale qui agrandit la dilatation et les incisions. *

Enfant de 3,000 grammes , né en état de mort apparente, ranimé.

Flot sanguin provenant sans doute de déchirures, arrêté par un tamponnement extemporané.

Délivrance naturelle. Par le toucher le col est béant, déchiqueté sur tout son pourtour avec sinus surtout marqué à droite et en arrière.

Suites de couches compliquées de phénomènes de péritonite qui disparaissent, mais l’état de la femme reste grave : flevre, a tération cancéreuse de la face, etc. Le 6 juillet la malade perd ses urines parle vagin et succombe le 1er août à la cachexie cancéreuse.

Autopsie. — On trouve : 1° le tiers environ du col épargué par le

INCISIONS SUR LE COL

(faits de Bourgeois, de Simpson) l’expulsion se lit rapidement. Bien que les auteurs ne nous donnent aucun renseignement à

cancer; 2° le corps non envahi par la lésion; 3° large perforation de 6 cent, de diamètre dans la paroi vésico-vaginale ; 4° psoïtis suppurée d’un côte.

(8) CV. — Hedrich : {N. eue Zeischnft. f. Gyn. XV, p. 474.)

Femme de quarante ans, huitième grossesse, présente un cancer du

col dè l’utérus : on fut obligé de faire des incisions sur le col et d appliquer le forceps: on amena un enfant vivant. I .a mère guérit, mais elle mourut trois mois après.

(9) CVI. — Loquet. Grossesse survenue dans le cours d'un cander utérin. Carcinome occupant tout le col. Version podalique. Péritonite. Guérison. Mort due à l'affection cancéreuse. (In Th. Le Goupils. Paris, 1879, p. 31. ) \lme M..., cinquième grossesse; depuis sa dernière couche, qui date de

trois ans, elle est affectée de pertes avec écoulement fétide.

Le 2 mai 1875, le col est volumineux, dur, complètement dégénéré et présente tous les caractères du tissu squirrheux. L’utérus est lourd, volumineux. Le 14 juillet, nouvelles hémorrhagies. Le 7 août, cette femme était en douleurs depuis un jour sans qu’aucun travail effectif eût pu se produire. L’état de la patiente laissant peu d’espoir, on incisa le col crucialement et on put ainsi pénétrer dans la cavité utérine. La version fut pratiquée sans difficulté. L'enfant mort avait environ six mois ■ et demi. Délivrance normale.

.La patiente a été atteinte d’une péritonite dont 'elle a guéri; mais elle mourut en octobre avec tous les symptômes delà cachexie cancéreuse.

10) G VI I . — Lowenhardt de Prenzlau. Accouchement avec dégénérescence squirrheuse de l'orifice et d'une partie du col utérin : incisions; succès (Neuf Zeitschrift f. Geb XII, p. 389.)

Femme âgée de trente -huit ans, avant eu sept enfants. Depuis le dernier accouchement, il y a quatre ans, elle ressentait beaucoup de douleurs dans les hanches et avait des écoulements vaginaux, sanieux et fétides. On trouva l’orifice de la matrice gonflé et formant un bourrelet, douloureux au toucher et permettant à peine l’introduction de l’index. On prescrivit toutes les heures un scrupule d’ergot de seigle. Les douleurs augmentèrent sans agrandir l'orifice que l’on incisa. Comme les douleurs cessèrent 'de nouveau, on fit une application de forceps et on amena un enfant vivant. Une hémorrhagie étant survenue, oïl fit la délivrance artificiellement. Suites de couches normales.

La femme mourut l’année suivante à cause des progrès de la cachexie cancéreuse. ' *

(11). G VIII. — (Macdonald. (Edimr. meu. Journal. Vol. XIII, p. 7(37. 18(58.)

Femme de trente-quatre ans, primipare, souffre depuis plus de vingt et un mois.

Tout le col de l'Utérus est remplacé par une masse d’une dureté cartilagineuse qui remplit le bassin en avant.

Après un travail de vingt heures, l’orifice du col est dilaté de la dimension d’une demi-couronne à celle d’une couronne. On fait des incisions et on tente la version sans succès, vu l’obstrüction produite par le cancer, et l’état spasmodique de l’utérus) On applique le forceps mais

INCISIONS SUR LE COL

.ce sujet, nous pouvons craindre que ces incisions n’aient pas élé sans inconvénients, car les deux femmes succombèrent dans les quelques jours qui suivirent l’accouchement. ,

on ne peut articuler. On termine alors l’accouchement avec beaucoup de difficultés au moyen du céphalotrihe : pas d’hémorrhagie et, pas de désordre appréciable au passage.

La femme mourut cinq jours après

12 ; G1X. — Malgaigne. Cancer du col chez une femme enceinte et près

d’accoucher. Incisions latérales du col. Difficultés de la dilatation. Mort

île la femme et de l’enfant. (Cité par Ciiantrecil in Mém., p. 75.)

Adèle S... trente ans, troisième grossesse, se croyait sur le point d'accoucher bien que, d’après son propre calcul, elle ne fût enceinte que de six mois et demi. Ce col, qui n’était pas .dilaté, était le siège «le tumeurs inégales dures* dont trois du volume d'une aveline occupant la lèvre antérieure; la lèvre postérieure en portait de plus nombreuses, mais plus petites, séparées entre elles par des sillons profonds. La muqueuse vaginale était indurée à son point d’insertion au col, surtout à droite.

Du 8 au 9 octobre, douleurs intenses. La poche des eaux se rompt le 10 octobre. M. Malgaigne lit alors avec un bistouri boutonné deux incisions latérales, qui n’amenèrent aucun progrès dans la dilatation. Sorn l’influence de 2 grammes de seigle ergoté les contractions suspendues depuis vingt-quatre heures se réveillent un peu. La tète du fœtus esi violemment comprimée entre les lèvres du col. Ecoulement à la suite du toucher d’un liquide séro-muqueux, nauséabond. On n’entend plus les battements du cœur de l’enfant.

Le col peu à peu atteignit une ouverture supérieure au diamètre d’une pièce de cinq francs.

Le 13 à quatre heures du matin, la femme accoucha d’un enfant mort à term . Délivrance naturelle.

Les forces de la malade allèrent en déclinant et la mort arriva le 17.

Autopsie. — Le col était déchiré, on remarquait aux commissures les lieux incisions faites par Malgaigne, qui se trouvaient dirigées latéralement sans avoir entamé le vagin et sans arriver dans la cavité pelvienne.

Les tumeurs squirrheuses du col avaient été ramollies et déchirées pendant le travail.

(13) CX. — Dèqènérescence cancéreuse du col utérin. Incisions à l’orifice.

Application de forceps. Fpifant mort. (Registres de la Maternité, 25 .janvier 1862.)

Primipare, avait des métrorrhagies avant sa grossesse, elles devinrent plus abondantes pendant le cours de cette dernière. À l’examen, on trouve une tumeur du volume d’une pomme, qui donnait la sensation d’un champignon. Au centre de cette tumeur formée par le col, on sentait une dépression arrondie que l’on pensa être l’orifice externe.

Le travail débuta, mais d’une façon irrégulière, le 24janvier; pourtant le lendemain on constate une dilatation de 3 à 4 centimètres, faite aux dépens de la partie postérieure de l’orifice, portion restée saine. On fit des incisions nombreuses sur la partie indurée et même sur la partie in-

INCISIONS SUR LE COL -

Dans les trois autres faits, on intervint pour terminer Paccou* chement et l’extraction du fœtus paraît avoir été facilitée par

demne ; on appliqua le forceps; par suite des tractjons fortes exécutées sur la tète, la lèvre antérieure de l'orifice fut entraînée avec le sommet, on la repoussa et bientôt l'accouchement fut terminé.

Enfant de 3,100 grammes, non ranimé. Délivrance naturelle.

Femme succombe, avec tic la péritonite, le 27 janvier.

(14) CXI. — Saboia. Traité théorique et pratique des accouchements .

(Paris 1873.)

Femme ayant eu cinq enfants et trois fausses couches. Elle est en travail depuis deux jours, est agitée, nerveuse, le pouls est fébrile. Le ventre présente un volume normal : on n’observe pas de mouvements actifs ; mais les battements du cœur du fœtus sont réguliers. Le col est assez dilaté; la partie antérieure et latérale gauche de sa circonférence est excessivement épaisse, dure, ridee, volumineuse, présentant une série d’élévations et de dépressions; il s’agit d’un squirrhe ulcéré. Présentation du sommet, la tète est dans l’excavation. Les contractions sont fortes, rapprochées, mais sans effet, car la tète serrée par les bords épais du col ne peut se dégager. On applique le forceps, la tète descend avec la tumeur : on ne continue pas l’extraction de crainte de déchirer le col, on pratique alors quelques incisions sur la tumeur, et on extrait un enfant vivant . Les suites de couches sont normales, mais sept à huit mois après la femme était dans un état qui devait- amener la mort prochaine. v

(13) CXII. — Simpson. (Soc. obst. d' Edimbourg ,10 févr. 1848. Medico Cuir.

Trans. T. 31, p 38.)

Femme arrivée au terme de sa grossesse; le coi est très induré d’un côté et ne paraît pas devoir se dilater. On pratique deux ou trois incisions sur la porlion indurée, la tête franchit le col et l’accouchement se termine après quelques contractions. La femme était très épuisée; le pouls très rapide et très faible ne se releva pas et la malade mourut deux ou trois jours après.

(16) CX1I1. — Otto Spif.gelberg. Accouchement compliqué de carcinome du col de la matrice. Dilatation sanglante de l'orifice. Forceps. Enfant virant. Mort de la mère après dix mois. [In Chantrecil, p. 78,. Mo- NATSCHRIFT F. GkB., t XI, p. 110)..

Femme P.. ., quarante-quatre ans. Dans le dernier mois de la dixième grossesse, rnétrorrhagies peu abondantes, mais répétées.

Le 24 mai, au toucher, on ne sentit aucune partie fœtale à travers le segment inférieur de l’utérus. Portion vaginale du col, longue et dure; lèvre antérieure large, d'une dureté cartilagineuse avec nodosités; la lèvre postérieure plus molle, comme abcédée, est en voie de destruction. Col ouvert, permettant l’introduction du doigt jusqu’à un demi-pouce de profondeur où il e^t arrêté par un anneau ferme et dur. La lèvre antérieure a subi une inversion ; son bord regarde en dehors et sa face interne en bas .

Le 1er juin, vers le soir, se déclarèrent les premières douleurs qui dilatèrent l’orifice interne et effacèrent le col en partie. Le 2, la tète était fixée au détroit supérieur; la lèvre postérieure déviée en arrière pouvait à peine être atteinte. La poche des eaux se rompit, la tète descendit, mais les douleurs se ralentirent, pour redevenir violentes le 4.

INCISIONS SUR LE COL

les incisions pratiquées sur le col. Dans un cas observé par Guéniot, cet accoucheur pratiquait une version, le tronc avait pu franchir le col utérin sans rencontrer de trop grandes diffi-

Aucune dilatation ne s’effectuant, on fit sur le col trois incisions : deux latérales et une sur la lèvre antérieure jusqu’à l'insertion du vagin, avec un bistouri boutonné. Comme l’ouverture qui en résulta était encore trop résistante, une quatrième incision fut faite dans le plus grand lambeau de la lèvre antérieure. Une faible hémorrhagie se produisit. Les douleurs engagèrent la tête à travers l’orifice, mais celui-ci ne fut pas franchi. A huit heures, on appliqua le forceps, après des tractions pénibles qui durèrent plus d'une demi-heure, un enfant vivant et robuste fut extrait.

Délivrance naturelle. Suites de couches heureuses.

La malade meurt de cachexie, dix mois et demi après l’accouchement.

(17) CX1V. — G. W. Stkin. Die Tehr-Anstalt d. Gebursthclfe zu Bonn.

1882. Elberfeld. S. 163.)

Femme de trente-cinq ans, à sa cinquième grossesse. Elle présente un cancer du segment inférieur de l'utérus et de tout le fond du vagin.

Travail lent; rupture prématurée des membranes, on pratique une saignée, et on aide la dilatation du col avec le doigt au moyen d’incisions. On applique ensuite le forceps Enfant mort.

La mère survécut en dépit d’une fistule utéro-vésicale et d’une rupture de l’utérus.

(18) CXV. — Valenta. ZurBehandl. der durch Krebs der Gebarm. (jehin

derten Geburtcn lebensfahiger Kinder. (Arch. f. Gynœk. T. X.)

Femme à sa huitième grossesse, ayant éprouvé de nombreuses hémorrhagies pendant la grossesse actuellement arrivée à terme. On trouve un carcinome étendu de la portion vaginale et du cul-de-sac vaginal. Pendant l’accouchement survient de l’inertie utérine; on donne des douches, on introduit un cathéter flexible, on administre du seigle et on fait le tamponnement sans résultat. On observe alors quelques phénomènes d’infection. L’orifice du col présentant environ 5 centimètres de diamètre, l’enfant venant de succomber, on fait la perforation du crâne. La tète ne s’abaissant pas, on pratique six incisions sur le col et on applique le cranioclaste. 11 faut faire enfin une grande incision sur le col pour terminer l’accouchement. La mère succombe.

A l’autopsie on trouve la cavité péritonéale libre, mais une déchirure du col allant jusqu’au péritoine.

(19) . CXVI. — Wallstei.x. (Monatsciir. f. G. VIII. S. 185.)

Femme de quarante ans, à sa sixième grossesse, présente une tumeur en chou-fleur du volume d’un citron, partant delà lèvre antérieure du col et descendant dans le vagin.

Accouchement à six mois. On fait des incisions, on applique le forceps, eu égard aux faibles douleurs et à l’épuisement de la femme. Rétention du placenta.

L’enfant est vivant.

La mère guérit. Aucun symptôme pendant la grossesse : deux mois après l’accouchement, hémorrhagiè et accroissement de la tumeur. Mort quatre mois après.

Voyez encore Chantreuil. Obs. n° 000 et 000.

VALEUR DES INCISIONS

cultes, mais la dilatation n’était pas suffisante pour qu'il pût extraire la tête; il fit alors une incision à gauche et en arrière, et put terminer son opération. L’enfant était mort; la mère eut des suites de couches heureuses.

Dans le second cas, Sahoia faisait une application de forceps, la dilatation était assez avancée. En exerçant des tractions sur l'instrument, il abaissait la tête fœtale, et en même temps qu’elle un segment de la tumeur. L’opérateur craignant de déchirer le col fit quelques incisions sur l’anneau résistant et put extraire un enfant vivant. — Les suites de couches furent heureuses.

Le troisième fait a été rapporté par Loquet. La femme était épuisée, la dilatation du col était nulle; l’opérateur fit alors une incision cruciale sur le col et put aisément, en pratiquante version, extraire un fœtus mort, âgé de six mois et demi ; la femme eut une péritonite dont elle guérit.

Ces faits exceptés, les incisions pratiquées sur le col ne semblent avoir, dans aucune de nos observations, donné de bons résultats.

Une fois seulement Malgaigne laissa l’accouchement se terminer spontanément, mais l’expulsion du fœtus se fit quatre jours seulement après que les incisions eurent été faites; il ne semble pas que cette intervention ait eu la moindre utilité. La femme succomba quatre jours après l’accouchement.

Dans tous les autres cas, les incisions furent faites à un moment où la dilatation était nulle ou à peine commencée, et on termina l’accouchement artificiellement. Dans dix faits, l’opération ne fut pas très laborieuse, mais dans les autres cas que de difficultés! En lisant les observations, on verra les obstacles qu’ont rencontrés les opérateurs, lorsqu’ils voulaient extraire de force le fœtus par les voies génitales et combien l’opération a été peu facilitée par les incisions pratiquées sur le col.

VALEUR DES INCISIONS

Dans un cas, Spiegelberg avait pratiqué sur le col trois incisions; le col ne se dilatant pas, il fallut en pratiquer une quatrième,. cependant la tête ne franchit pas l'orifice et le forceps fut appliqué. Spiegelberg dut, pour extraire le fœtus, exercer des tractions sur l'instrument pendant plus d’une demi-heure.

Guéniot rencontra encore de plus grandes difficultés. Il avait

pratiqué cinq ou six incisions sur le col, incisions profondes qui se prolongeaient jusque sur le segment inférieur. Le col ne se dilatant pas, il voulut appliquer le forceps. Non seulement la première branche fut inlroduite avec peine, mais pour introduire la seconde cuiller, cet accoucheur dut pratiquer de nouveaux débridements. Les deux branches de l’instrument étant placées et articulées, il fallut, dès les premières tractions, faire de nouvelles incisions; on put enfin extraire le fœtus, grâce aux déchirures qui agrandirent les incisions faites par l’opérateur. L'enfant en état de mort apparente fut ranimé, mais la femme mourut quatorze jours plus tard.

Dans l’observation publiée par Macdonald, on avait en vain tenté de faire la version, après avoir pratiqué des incisions sur le col. On introduisit les branches du forceps, mais on ne put réussir à articuler et l’accouchement ne put être terminé qu’au prix d’une céphalotripsie très pénible. La mère succomba cinq jours plus tard.

Parfois, soit que le fœtus fût déjà mort au moment de l’intervention, soit qu’une opération conservatrice, comme le forceps ou la version, parût impossible, les accoucheurs eurent de suite recours à l’embryotomie.

Dans ces cas, malgré la réduction de volume subie par Je fœtus, l’accouchement ne put être terminé qu’avec les plus grandes difficultés.

Valenta, par exemple, intervenant dans un cas où le fœtus venait de succomber, et où l’orifice présentait seulement cinq

VALEUR DES INCISIONS

centimètres de diamètre, lit la perforation du crâne; malgré cette opération, la tète ne s’engagea pas à travers l'orifice. L’accoucheur fit alors des incisions sur le col et les fit suivre d’une application du crànioclaste. Mais cette nouvelle opération fut sans résultat et il fallut faire de nouveau une grande incision sur le col pour que l’extraction du fœtus devînt possible. — La mère succomba.

Dans un fait observé par Welponer, on essaya de pratiquer l’extraction du fœtus en se servant du crànioclaste, la femme était seulement enceinte de cinq mois et on avait pratiqué deux incisions sur le col. Malgré toutes les précautions, malgré le petit volume du fœtus qu’il fallait extraire, le col se déchira. La femme succomba cinq jours plus lard.

Les complications furent encore plus graves dans le cas observé par Ernst. — La femme était arrivée au terme de sa grossesse quand le travail se déclara; malgré les douleurs, l’orifice ne se dilatait pas et présentait seulement les dimensions d’une pièce de 2 francs. L’opérateur fit alors sur le col cinq ou six incisions, grâce auxquelles il put faire pénétrer quatre doigts dans ie canal cervical, et perforer la tête. En vain, il tenta d’extraire la tète du fœtus. Dans ces essais, il réussit seulement à arracher quelques lambeaux de la tumeur; il dut faire la version forcée. La mère succomba au bout de trois heures, et à l’autopsie on trouva deux ruptures utérines partant des incisions pratiquées sur le col.

En somme, si nous étudions d’une manière générale les résultats obtenus grâce àl’emploi des incisions, nous voyons que :

1° Dans deux cas, les incisions furent pratiquées alors que la dilatation était assez avancée et dans le but de rendre nlus facile

l’extraction du fœtus.

Les deux mères guérirent. Des deux fœtus, l’un extrait par le forceps vécut; l’autre qui fut extrait par la version succomba.