EXTRACTION FORGÉE
est nulle ou bien à peine commencée, quand les tissus envahis par le cancer forment une masse consistante et fort épaisse.
Mais ce sont là deux circonstances bien tranchées, qui ne se • rencontrent pas toujours dans la pratique. Bien souvent, le col est un peu dilaté, les masses envahies par le cancer semblent modérément épaisses. Les indications et contre-indications deviennent alors moins tranchées et il devient délicat de prendre une décision.
Quoi qu’il en soit, quand on aura recours à ce procédé opératoire, on ne devra pas oublier que la dilatation du col est en réalité due à l'agrandissement des plaies qui ont été faites. Si les incisions s'accompagnent si souvent d’accidents graves, c’est que précisément elles deviennent le point de départ de déchirures du col qui pourront s’étendre plus ou moins loin, suivant qu’on aura opéré sur un col plus ou moins dilaté. A cet égard, les incisions sont complètement assimilables aux déchirures qui se produisent spontanément sur le col pendant l’accouchement. Elles deviennent également comme elles, l’origine d’hémorrhagies parfois très violentes.
3° On peut triompher de la résistance opposée par le col de l’utérus en pratiquant l’extraction forcée du fœtus, sans avoir fait au préalable d’incisions sur le col.
Les accoucheurs ont eu surtout recours à ce mode d’intervention dans des cas où la dilatation était commencée et s’était pro¬
dans la cavité utérine.
Quand on se décide à pratiquer dans de telles circonstances l’accouchement par les voies naturelles on peut recourir :
1° A l’application du forceps;
2° A la version ;
3° Broyer de suite la tète du fœtus afin d'en rendre plus facile
l’extraction.
FORCEPS. EXTRACTION FORCÉE
1 0 Forceps. — Nous avons réuni sept observations dans lesquelles on eut recours à une application de forceps pour terminer l'accouchement^). On conçoit que les résultats obtenus aient été différents suivant le degré de dilatation du col, au moment de Popération. '
(1) CX VII. — E. Bileted : (Kopenhagen). Zwei Fui le von Schwangerschaft . und Geburt mit cancer ùolli uteri komplicat. (Howrrz : Gtnekologie or, obstetr. Meddelelser, Bd IV.)
Femme âgée de quarante-quatre ans, à sa neuvième grossesse. Avant cette dernière grossesse, hémorrhagies depuis six mois. On constate au touchée une infiltration cancéreuse du col, s’élevant dans le canal cervical. On fait le grattage de la tumeur et la cautérisation au thermocautère. La malade devient enceinte ; pendant cette grossesse le cancer marche vite et s'étend sur les parois antérieure et postérieure du vagin. Au moment du travail, la dilatation est très lente. On applique le forceps, et on extrait un enfant mort . La femme est restée dans un hou état pendant quelques mois après l’accouchement.
(2 CXVII1. — Tarnier. Cancer du col. Application du forceps (Registres de
la Maternité, 21 juin 1881.)
ChellierP..., trente-trois ans, secondipare, ignore l’époque de ses dernières règles, car depuis le mois d’avril 1880, elle a des pertes considérables ou journalières, ou intermittentes; vers la tin de la grossesse les ’ caillots étaient d’une fétidité extrême.
Le 20 juin à midi, apparition des premières douleurs; le lendemain on constate que l’oritice dilaté, de la grandeur d’une pièce de 5 francs, est envahi par un épithélioma sur les trois quarts de sa circonférence. Âpplication de forceps par le professeur Tarnier. L'enfant avait dû succomber peu de temps avant /’ opération (2,500 grammes).
Durée du travail, vingt-cinq heures quarante minutes.
Délivrance naturelle.
Suites de couches normales.
(3) CXIX. — Fieield: Travail compliqué de cancer du col de l'utérus. (Boston MED. AND SURG. JOURN. 18 OCtol). 1877, p 453.)
Femme en travail depuis quarante-huit heures, chez laquelle l’orifice de la dimension d’un quart de dollar, était ulcéré, saignant, carcinoma teux. Ce cancer s’étendait jusqu’au rectum.
Les eaux s’étaient écoulées.
On fit une application de forceps et on eut un enfant vivant.
Après l’accouchement il se produisit une hémorrhagie artérielle qui cessa vite.
Délivrance naturelle.
Suite de couches heureuses.
(4) CXX. — Watelle. Des tumeurs cancéreuses de T utérus au point de vue de la fécondation, de la grossesse et de l’accouchement. (Th. Paris 1870, Ühs. V.)
Femme de quarante ans, multipare de son septième, souffre depuis huit mois'environ du bas-ventre et a un écoulement blanc.
On constate un cancer épithélial de la lèvre postérieure ; on fait des cautérisations répétées au fer rouge et des injections de perchlorure de
FORCEPS. EXTRACTION FORCÉE
Dans Jes quatre premiers cas, le forceps fut appliqué lorsque la dilatation était lies avancée. Dans ces quatre cas, l’opération ne présenta pas de difficultés particulières. Les quatre femmes
fer. Ce traitement n’entrave pas la marche de la grossesse datant alors de deux mois.
La femme arrive à terme; le travail se déclare, la dilatation se fait entièrement aux dépens de la lèvre antérieure, mais incomplètement; aussi dut-on terminer par une application de forceps.
L’enfant mourut pendant ce travail et la mère ne survécut que quelques mois.
(5) CXXI. — Tarxier. (Registres de la Maternité.)
Brisset, vingt cinq ans, a eu deux grossesses terminées a terme; depuis un an, pertes de sang presque continuelles et, au moment des réglés, hémorrhagies abondantes. Un docteur la dit atteinte d'une ulcération du col et pratique, de mai a novembre 1873, des cautérisations au nitrate d’argent deux fois par semaine. Au commencement de ce dernier mois B... perçoit avec stupéfaction les mouvements actifs d’un fœtus. Bien de p >rticulb*r a noter pendant le cours de cette troisième gestation.
Le 21) janvier 1873, les membranes se rompent avant l’apparition des douleurs ; l’utérus es* développé comme à sept mois; le col ouvert, long est envahi dans toute sa circonférence par un tis«u induré, presque cartilagineux, remontant à une hauteur telle que le doigt n'arrive pas au tissu sain. La tuméfaction est plus considérable en avant qu'en arrière ; et descend jusqu'à l’orifice vulvaire. Les culs -de-sac antérieur et pos térieur semblent sains, à droite il y a pourtant une induration notable. L’orifice externe large comme une pièce de un franc est obstrué par des fongosités. Il y a donc cancer du col.
Les premières contractions douloureuses apparaissent le 28 janvier, la malade perd un liquide très odorant, mélangé de caillots.
La dilatation est, le 31, à dix heures du matin, de la largeur d’une pièce de 2 francs; elle paraissait due à l'agrandissement de toutes les parties de l’orifice où nulle part on ne sentait de tissu sain; en arrière cependant on sent un amincissement très marqué. Un grand frisson survient et dure de deux à quatre heures du soir; à huit- heures la femme en se levant pour uriner perd de 2o0 a 300 grammes de sang. Les bruits du cœur fœtal ont disparu. Le 1er février, deuxième frisson ; à six heures les douleurs sont un peu plus intenses; la dilatation progresse lentement; l’écoulement vaginal et utérin est très fétide. Troubles intellectuels.
Le professeur Tarnier applique le forceps, l’introduction de la première branche est un peu difficile; une fois appliquée, les gaz fétides de l’utérus sortent au dehors; la seconde branche pénètre facilement; au moment de leur articulation se produit une double déchirure : l’une en haut dirigée de droite à gauche, l’autre en bas située sur la ligne médiane.
L’enfant est mort, il pèse 1,620 grammes.
Délivrance spontanée. Frisson de quarante- cinq minutes.
Le 7 février , métrorrhagie abondante. Mort.
Autopsie. — Pas de trace de péritonite. Le cancer avait envahi non seulement les deux lèvres du col en entier, mais aussi li face inférieure de la vessie, d’où décbir»»**A ^esque complète de la paroi vésico-vaginale.
FORCEPS. EXTRACTION FORCÉE 197
eurent dessuitesde couches heureuses. Des quatre enfants, trois furent extraits morts.
La mort des enfants paraît dans ces observations être antérieure à l’opération.
Dans le cinquième, le travail durait depuis cinq jours, le col était peu dilaté, caron pouvait seulement y faire pénétrer deux
(6) CXXII. -- J. Tcrnbull. Case of cancer of the utérus durhig pregnancy ;
safe deli' ery to mother Hncl chil l. (Lancet. Lond., 1880, p 80.)
Femme âgée de quarante-un ans, cinquième grossesse : la dernière remonte à cinq ans. Tous les accouchements ont été spontanés et faciles.
La grossesse actuelle passe inaperçue au début, parce que la femme continue à perdre du sang pendant les premiers mois : dès le troisième mois on observe une hémorrhagie considérable. A celte occasion, on examine la malade et on constate l'existence d'une tumeur irrégulière, pédiculée et rattachée à la lèvre postérieure du col utérin. L'examen au microscope d'un fragment de la tumeur montre qu il s’agit d'un cancer épithélial. A partir de celte hémorrhagie du troisième mois, on n'observe plus d’autres pertes pendant la grossesse.
Au début du travail, il se produit une forte hémorrhagie. Par le toucher, 1 auteur constate que la tumeur n'a pas augmenté de volume et qu’elle est parfaitement limitée à la lèvre postérieure; présentation du sommet ; l'enfant est vivant. Les douleurs sont rares et faibles, puis le travail cesse pendant quatre jours. Le cinquième jour, on observe une recrudescence des douleurs et de l’écoulement sanguin : le col est dilaté de façon à pouvoir admettre deux doigts, on le badigeonne au moyen d'une" éponge imbibée de perchlorure de fer. Huit heures après la reprise du travail, on observe un grand affaiblissement. On rompt les membranes, les douleurs cessent alors.
Voyant que la dilatation reste stationnaire, l’auteur applique le long forceps de liâmes, fait des tractions pendant une demi-heure, et extrait un enfant vivant. Une notable portion de la masse cancéreuse est arrachée par le passage de la tète fœtale.
La délivrance est normale: il nya pas d hémorrhagie pendant les suites de couches, on n'observe de la fièvre que pendant quelques jours. Le seizième jour la malade se lève et 'rcprciul ses occupa lions.
Dans la suite le cancer envahit la vessie et le rectum, et la femme mourut huit mois après son accouchement.
(7) CXXUI. Johnston. : (Déport of Rotunda Hospital 187t.)
Femme de ving-neuf ans, cinquième grossesse. L’orifice utérin a la dimension d'une piècede deux shillings, il est dur. cartilagineux et dentelé l'examen est douloureux, il y a des hémorrhagies et des perles iel ides
La première partie du travail dura douze heures. La tète restant dans la cavité un peu plus d’une heure sans avancer, malgré de fortes douleurs, on abdiqua le forceps L'enfant était mort et décomposé. La
femme mourut vingt-neuf heures après raceoueliement
dans le collapsus. On ne fit pas l'autopsie.
VERSION. EXTRACTION FORCÉE
doigts. On appliqua le long forceps de Barnes, l'extraction fut > pénible, le col se déchira et une notable partie de la masse cancéreuse fut arrachée au moment où la tête franchit le col. Néanmoins l’enfant fut extrait vivant et la femme eut des suites découches régulières. '
::Dans. les deux dernières observations, le fœtus était mort et
putrélié quand on intervint. . . . . . . . ... I
Dans un de ces cas (Tarnier), l'application de l’instrument fut pénible et au moment de l’articulation des deux branches de l'instrument, on vit se produire une double déchirure.
Dans ces deux cas, la mère succomba.
2° Version. — Nous avons recueilli quatre observations (1),
({) CXXIV. — Welponer : Carcinoma uteri und vaginæ. (Wien. Med. Press.
Femme de trente-deux ans, à sa sixième grossesse vient à l’hôpital « parce que depuis quelques jours elle perd du sang et parce que malgré les plus vives douleurs, l'accouchement ne se termine pas ».
A l’examen, on constate que l’utérus est développé comme au terme de la grossesse. Le fœtus est en première position. L’auscultation pratiquée à plusieurs reprises ne permet d’entendre aucune pulsation fœtale.
Le col est. induré, cancéreux dans presque toute .sa hauteur; il forme un cylindre dur par lequel on peut difficilement passer la moitié de la main. Le vagin lui-même est intéressé ; on trouve des nodosités dans les culs-de-sac antérieur et postérieur.
On fait la version (Méthode de Braxton Hicks), on réussit à abaisser un genou dans le col, l’extraction du siège, du tronc est facile; mais celle de la tête offre de si grandes difficultés qu'on est obligé d’avoir recoursà la perforation. L'enfant mort était à terme. Pendant l’opération, la femme perd un peu de sang, elle n’est pas affaiblie.
Les suites de couches sont d’abord normales, mais au huitième jour survient une hémorrhagie grave arrêtée par le tamponnement vaginal et le perchlorure de fer. Mort de la femme neuf mois plus tard.
(2) CXXV. — (Siebold, Swlbold’s Journ. T. III, p. 56.)
L’auteur voit à Wurzbourg, en 1815, une femme arrivée au terme de sa
grossesse et en travail. Les contractions utérines, n’ont aucun résullat sur la dilatation qui ne se fait qu’aux dépens d’une partie du col.
On craint une rupture de l'utérus et on fait la version. Enfant (?)
La malade meurt pendant les jours qui suivent son accouchement.
Autopsie . — Matrice détruite par le cancer qui a envahi tout le vagin . Fistule vésieo-vaginale.
(3) ‘ CXXVI. — Siebold. (Journ. fur Gynœeol. T. VII, p. 536.) Femme de quarante-six ans, â sa neuvième grossesse, présentant des
VERSION. EXTRACTION FORCEE
dans lesquelles on lit la version avant que la dilatation du (do fut suffisante.
Dans trois de ces faits (Siebold, Stricker), on eut recours à la version podalique par manœuvres internes.
Dans le quatrième de ces cas (Welponer), on fit la version par la manœuvre bipolaire.
À côté de ces observations, nous croyons devoir en placer une autre (1) dans laquelle on ne fit pas la version; mais l'enfant se présentant par le siège, on procéda cà l’extraction forcée du fœtus.
douleurs abdominales vives dans le ventre et un écoulement purulent. On ne peut méconnaître l’existence d'un cancer. Le ventre est irrégulièrement, tendu, douloureux. Les eaux sont écoulées depuis plusieurs heures : l’orifice du col a les lèvres épaisses, très inégales, et très gonflées, son diamètre dépasse à peine plusieurs lignes.
On pratique une saignée : le col devient moins tendu : on fait la version et on amène un fœtus putréfié.
La mère meurt le quatrième jour après des accidents très graves.
4) CXXVII. — Stricker. (De uteri scirrho et carcinomate cum graviditate complicatis (Berolini, 1820, p. 22, cité par Hachmann. — Siebold. Journ. fur Geb. T. XV, p. 622.1
Femme de quarante ans, présentant un squirrhe volumineux du col utérin, déjà dégénéré en cancer. Dilatation très lente. On fait la version. La mère meurt de suite. Y a-t-il eu rupture?
il) CXXVI1I. — Th. de Dieterich : Carcinome utérin. Travail très long. Extraction d'un fœtus putréfié. Pèrionite. Mort. Th. Breslau, 1868. Der Krebs des Gebarmutterals de complication der Geburt.)
Femme de trente-huit ans, troisième grossesse. A l’examen, vers le neuvième mois de sa grossesse on ne peut plus reconnaître la lèvre pas Lérieure du col. La paroi postérieure du vagin est envahie sur une grande étendue. La lèvre antérieure du col est infiltrée, dure, épaisse, mais l’infiltration ne s’étend pas sur la paroi antérieure du vagin.
Le 6 janvier premières douleurs. Il s’écoule un liquide sanieux, sanguinolent Rupture des membranes le 7. Le fœtus succombe le 8. Tétanisation de la paroi utérine. Le canal cervical long de deux pouces environ laisserait à peine passer deux petits doigts. La lèvre antérieure esl gonflée au niveau de l’orifice interne. Présentation du siège. La malade est épuisée; cependant, comme la paroi antérieure du col semblail plus molle, on attend.
Le 9, la portion vaginale est fortement repoussée en bas. Le siège du fœtus répond à l’orifice externe qui offre la dimension d'une pièce de 3 fr. Ecoulement très abondant, très sanieux, sanguinolent par le vagin.
La femme est très prostrée; il y a du météorisme et des phénomènes de putréfaction fœtale intra-utérine.
On fait une extraction pénible par les voies naturelles. L’obstacle op-
EMBRYOTOMIE. EXTRACTION FORCÉE
Dans tous ces cas, sauf dans celui observé par Welponer, la malade succomba. Le sort de trois enfants est nettement indiqué; ces trois enfants ont été extraits morts.
Disons enfin que l'extraction du fœtus parles pieds n'a pas été sans présenter de grandes difficultés; dans un cas, il fallut perforer la tête; dans un autre (Dietericli), les conditions étaient rendues défavorables par la putréfaction du fœtus. Le cou se rompit sous l'influence des tractions exercées sur le tronc pour faire passer la tète à travers le canal cervical. Il fallut perforer le crâne et se servir des crochets aigus pour extraire la tête.
Embryotomie. — Dans un fait (Oldham), nous avons recueilli quatre faits de cet ordre, on pratiqua la craniotomie alors que la dilatation était presque complète, l’extraction du fœtus fut facile.
Mais parmi ces quatre faits, il en est deux qui ont été publiés par Duttiedge et deux qui méritent d’attirer l’attention. Dans un d’eux, l'enfant se présentait par le sommet, on tenta d’appliquer le forceps quand on s'aperçut que les battements-dû cœur fœtal devenaient plus rares. — Les tractions exercées sur l’instrument étant insuffisantes pour triompher de la résistance opposée par le col et l’enfant ayant succombé pendant cette tentative opératoire, l’accoucheur eut de suite recours à la perforation du crâne et à la céphalotripsie. L’extraction du fœtus devint alors facile.
Dans le second cas, le fœ!us mort se présentant par le siège, l’opérateur, au lieu de procéder à l’extraction forcée d * la tète,
posé par la niasse cancéreuse est tel cpie sous l'influence des tractions sur lu tronc, il y a rupture du cou.
On essaie d'exiraire la lèle sans instrument, mais il faut la perforer et on l'amène au dehors avec des crochets aigus.
Délivrance artificielle.
La mère succombe le quatrième jour.
Autopsi ". — Tout le col est envahi par le carcinome qui est froissé et coloré en noir à la suite des injections de perchlorure de 1er pratiquées pendant l accouchement. 11 y a de la péritonite qui parait s'être produite pendant l'accouchement.
(1) CXXIX. — Henry Oldiiam : Carcinome du col utérin. Grossesse. Accoudiemcnl. Craniotomie. (Journ. of Medeci.ne London, 1851, p. 20i.)
Une femme âgée de quarante ans fut soignée, en 1848, pour un cancer
