T. IX

Sclimutz M..., quarante et un ans, treizième grossesse, suppression des règles fin août 1879.

Du 3 ou 4 juin, métrorrhagie abondante et début du travail. La partie supérieure du vagin est remplie par une tumeur mamelonnée, de la grosseur de deux poings. Après la chloroformisation, on enlève la tumeur au moyen de l’anse galvano-caustique. La plus grande partie de l’anse fut enlevée après deux applications, le reste de la tumeur fut extirpé au moyen d’une pince; on ne fit aucune lésion du péritoine ni de la vessie. L'hémorrhagie qui en résulta fut assez abondante et les douleurs commencèrent à. devenir plus intenses, mais ne purent expulser [la tète par le col. Application du forceps et après deux légères incisions accouchement facile d’un enfant vivant du poids de 2,700 grammes.

La mère cl l’enfant sortent en lionne santé.

Le 17 juillet, récidive. On enlève de nouveau, au moyen de la pince, des néoplasmes et on nettoie le col autant que possible. Pas de suites fâcheuses.

En octobre, on procède à la même opération avec le même succès.

Schmutz meurt le 14 mars 1884, après que son cancer eut gagné le péritoine et déterminé une ascite assez intense.

EXCISION DE LA TUMEUR

la tête descendit brusquement, repoussant au-devant d'elle la tumeur cancéreuse, qui se trouva ainsi presque en dehors de la

(3) CXXXV. — Gonner : Cancer de l’utérus. Opération avec l’anse qal-

vanocaustique avant l’accouchement. Application de forceps. Enfant

vivant. Mort. (Zeitschrift fur Geburtshulfe. T. X.)

Femme âgée de trente-huit ans, à sa quatrième grossesse, qui est presque à terme.

Depuis quinze jours, douleurs très intenses dans l’abdomen; l’utérus a le volume de la tète d’un homme adulte. Dans cette région, vers la ' droite et se dirigeant dans ce sens, on constate un corps de forme allongée présentant de nombreuses nodosités. Mêmes proéminences sensiblement mobiles dans la région iliaque droite.

Le col est large, épaissi, friable, dilaté, au point de permettre l’introduction du doigt. En arrière, infiltration des tissus.

La femme étant arrivée au huitième mois de sa grossesse, on observe une rupture spontanée de la poche des eaux; apparition des douleurs qui deviennent de plus en plus marquées après des douches de Kiwisch.

A l’examen on constate : en arrière une tumeur presque de la grosseur du poing, englobant presque toute la partie anterieure des lèvres; le col offre une dilatation suffisante pour le passage du doigt. Le canal cervical est lisse dans la partie supérieure. •

Le lendemain la dilatation est du volume d’une pièce de 2 francs.

On chloroformise la malade et au moyen de l'anse galvano-causlique on enlève la moyenne partie de la tumeur ; hémorrhagie peu abondante. On lit une application de forceps et sous des tractions modérées on amena une fille de 2,170 grammes.

Après la recherche du placenta, on enleva encore quelques parcelles de nouvelle, formation.

J1 y eut une toute petite fistule vésico-vaginale.

La malade meurt quatre mois après.

(4) CXXXVL — Th. de Diftericii : Carcinome utérin. Ablation de la tumeur pendant le travail. Incisions . Mort de la mère. (Der Frets des Gebar- -mutter iialses als COMPLICATION der Geburt, Breslau, p. 18.)

Femme de trente-sept ans, troisième grossesse, à terme. Par le toucher, on trouve au niveau du détroit supérieur une tumeur ayant la forme et le volume du pied d’un nouveau-né; elle est constituée par la lèvre antérieure du col; la lèvre postérieure saine est tendue et étroitement. appliquée sur celle tumeur. Le travail durait depuis vingt-quatre heures, sans résultat. Siepgelberg, estimant que la tumeur ne dépassait pas l'orifice interne et qu’en enlevant la masse principale on pouvait espérer une dilatation spontanée de l'orifice, fit pratiquer l'amputation. Le professeur Middeldoi pf ne réussit à enlever avec le thermo-cautère qu’une grosse partie de la lèvre antérieure. Le lendemain, les douleurs ayant continué, la lèvre postérieure s’est dilatée et la lèvre antérieure insensible est étroitement appliquée contre la paroi postérieure du pubis. Spi'-gelber fait sur le col des incisions situées a gauche, à la limite des parties saines et malades et s'élevant a droite jusqu'au dessus de l’orifice interne. Il peut appliquer le forceps, après sept ou huit violentes tractions on extrait; la tète.

L'enfant naît en étal de mort apparente, es! ranimé.

llort do la femme le cinquième jour.

EXCISSION DE LA TUMEUR

vulve. Arnott pu l. facilement, en faisant des incisions successives, extirper la masse dégénérée qui se présentait à lui et, au bout

Autopsie. — Dans le péritoine, une petite quantité de pus. Tout le col est rempli d'une masse pulpeuse, nécrosée, spongieuse.

(o) CXXXVII — A. Go nnkr. Cancer du col de l’utérus. Extirpation au moyen

de la pince. Incisions dans le col. Application du forceps. Enfant vivant.

Mort. (Zeitschrift fi:r Gebuhsthulfe, T. X.)

Femme âgée de trente-huit ans, à sa cinquième grossesse.

Au troisième mois, elle lut prise d une hémorrhagie très abondante suivie d’un écoulement très fétide.

Un constate que les lèvres présentent une masse compacte s’étendant en arrière.

Le lendemain de l’appai il.ion des douleurs, la dilatation est du diamètre d’une pièce de o francs. On trouve des noyaux d’induration a gauche et à droite, formant une tumeur du volume d’un œuf de poule: le canal cervical est tapissé aussi de nodosités.

La malade est chloroformée, les productions de nouvelle formation enlevées avec la pince, quelques n i.sions sont faites avec des ciseaux et des raclages avec une cuivlle. On rompt la poche des eaux. Le travail resla nt stationnaire on fait une application de forceps avec tractions modérées. L’enfant naquit vivant.

Après l'extraction du placenta, on constata une perforation de la vessie du diamètre d’une pièce de 5 francs; suturé à deux étages, une avec le catgut, l’autre par dessus, profonde, avec tils de soie.

L'opération terminée (elle avait duré 2 heures) en tampona le vagin.

A sa sortie, trois mois après, .la paroi postérieure parait parfaitement saine, normale; à gauche et se dirigeant en avant, une légère infiltration qui s’étend à 3 cent, environ au-dessus du méat, englobant la paroi droite presque tout entière.

La fistule parait guérie.

La malade mourut rapidement.

(6) CXXXVIIl — G. E. Herman. Cancer ofeervix utericomplicating labour;

removal ofdiseased t issue wilh séissors and aetual eaulery ; forceps deli-

very : vesieo vaginal fidula , phlegmusiu dolens ; deal/i eighteen daysafler ' d’Uvery (Obstktr Trans. Lo.nd. Vol. XXIV 1882, p. 308.)

Femme de trente-sept ans entre à l’hôpital de Londres, le 3 janvier 1881 .

Les douleurs du travail ont commencé le 2 janvier à G heures du matin, et quelques heures après les membranes se sont rompues.

A l’examen on trouve l’utérus aux deux tiers de la distance qui sépare l'ombilic de l’appendice xipïioïde. Les contractions utérines sont fréquentes. L'orifice du col a les dimenlions d’une demi-couronne. Le col a sa partie antérieure et gauche est converti en une masse dure, bosselée ; la partie postérieure est droite et intacte. La paroi antérieure du vagin en rapport avec le col présente une surface dure, ulcérée, de la dimension d’un shilling.

La malade ne parait pas très épuisée, le pouls est à 90. j Le 3 à 8 h. du soir après anesthésie avec l’éther, on enlève la t umeur avec des cfteaux aussi facilement que si te col eût été sain, et on applique le cautère Paquelin sur la surface de section.

Le col de l’utérus put ainsi admettre quatre doigts. On appliquais

20fi

EXCISION DE LA TUMEUH

d’un quart d’heure, la femme accoucha spontanément d'un enfant vivant.

forceps et on put extraire sans trop .de difficulté un enfant en état de mort apparente, mais qui fut ranimé par la respiration artificielle. La délivrance fut faite quelques minutes après, et fut suivie d'une léger hémorrhagie.

Les jours suivants on observa des frissons, de la fièvre, du ballonnement du ventre, et le 7 janvier elle sentit l’urine s’échapper involontairement à chaque effort de toux.

Le 13 on découvrit à l’examen une fistule vésico-vaginale.

Le 17 janvier, l’état s'aggrava et les vomissements survinrent.

Le 18, œdème de la jambe droite au-dessous du genou, sans douleur.

Le 20, augmentation de l’œdème; la veine fémorale est noueuse et dure.

Le 21, la malade meurt.

A l’autopsie on trouve un cancer du col s’irradiant vers le corps de l’utérus.

(7) CXXXIXG. — E. Herman : Labour complicated with caneer of the cervix

uleri ; removalof diseased tissue obstructing delivery ; forceps; good re-

covery front Childbed. (Obstetr. trans. Lond., vol. XXIV 1882, p. 310.

Femme de quarante-cinq ans, ayant eu onze enfants, est malade seulement depuis deux ans (perte d'appétit, pertes blanches très odorantes, surtout depuis un an). On observe des hémorrhagies seulement depuis quatre mois, depuis lors douleurs vives.

Le travail commença le 10 juin au matin, et ce jour même les membranes se rompirent. Le soir l’orifice avait les dimensions d’une couronne.

Une tumeur partant de la partie postérieure et gauche du col, présente le volume d’un œuf d’oie. Le col tout autour est épaissi et dur sauf sur une étendue d’un pouce environ à gauche où il est sain.

On enlève la plus grande partie de la tumeur au moyen de la chaîne d’écraseur, puis on introduit la main dans le vagin et comme on trouve que la nouvelle tumeur du col est molle, on l’arrache avec les doigts et le pouce, réservant les ciseaux pour enlever quelques morceaux de tissus trop durs. 11 y eut peu d’hémorrhagie.

On appliqué le forceps et on ramène sans difficulté un enfant mort mais non décomposé. Délivrance normale.

La malade guérit.

On la revit six mois après son accouchement, elle était très anémique, amaigrie : les douleurs et les hémorrhagies, quoique persistant, étaient moindres qu'avant son accouchement. La malade est entrée à l'hôpital Samaritain .

(8) CXL. — Michatlis. (Neiie Zeils fur Geb.) Bd. IV, p. 176, 1836.)

Femme de trente ans, septième grossesse, malade environ neuf

semaines avant l'accouchement. Hémorrhagies, douleurs. On obsereve une tumeur molle en chou-lleur, partant de la lèvre antérieure du col et remplissant le vagin. La lèvre postérieure est rugueuse, inégale, bosselée.

Présentation de l’épaule. On enlève la tumeur avec les ciseaux, avec peu de douleurs et une faible hémorrhagie. On fait la version, et on extrait un enfant décomposé bien développé. La mère guérit.

Sept jours après le travail, on trouva la dégénérescence de la lèvre

EXCISION DE LÀ TUMEUR

Dans tous les autres cas, la situation était moins favorable, et

il fallait opérer au fond du vagin.

Ici, les cas sont également fort différents. Dans trois cas, la tumeur était volumineuse, mais bien limitée sur une région du col, et on pouvait par l'ablation extirper tonies les parties assez

■- volumineuses, pour entraver la terminaison de l'accouchement.

Dans les autres cas, l’infiltration s’étendait très loin et était mal limitée.

Pour pratiquer cette opération, on eut recours a des procédés différents : Arnott, Hermann n° I , iVlichaelis se sont servis de finsrument tranchant en assurantau besoin l’hémostase avec le thermocautère ;

Dieterich, Gonner ont employé le galvanocautère dans un cas. Dans un cas, Hermann a eu recours à l’emploi de l’écraseur. Entin Fronnnel s’est contenté d’arracher avec les doigts des lambeaux étendus de la tumeur dont la friabilité était

extrême.

• Il ne semble pas que l’opération ait présenté de difficultés notables dans aucune de ces observations. On pouvait craindre que

postérieure augmentée. Deux mois après, la tumeur de la lèvre postérieure était de la même grosseur que lorsqu’elle fut enlevée la première fois, et la femme présentait des symptômes de cancer de l’estomac. On n’eut pas de nouvelles ultérieures de sa santé.

(9) CXL1. — Frommkl Richard : Zur operativen Thérapie des Cerdx Cardin (j,er noms Complication mil ( iraviditat , (Zeitschrift fur Geburtshulfk und Gyn. T. V, p 161.)

. Femme âgée de trente -six ans, à sa troisième grossesse, présente un cancer très étendu du col. La grossesse est à terme, et la femme est dans un état de cachexie très prononcé. Les tissus atteints sont très friables.

’ Malgré les douleurs, le col a une dilatation telle qu’il ne peut admettre plus de deux doigts. - .

On reconnaît que l’accouchement par les voies naturelles n’est pas possible, et comme l’enfant est mort, il ne faut pas songer à l'opération césarienne .

Après anesthésie par le chloroforme, l’auteur arrache avec les doigts .des lambeaux de la tumeur et fait l’extraction. en pratiquant la version. La femme meurt quelques jours après dans le collapsus.

VALEUR DE L’EXCISION

l’ablution de la tumeur pratiquée pendant le travail devint une cause d hémorrhagies graves, ainsi qu’on en voit si fréquemment se produire quand des déchirures spontanées se font dans le col ou quand on incise le tissu cancéreux. Il ne parait pas que ces craintes soient, justifiées. La perte de sang ne fut considérable que dans un seul cas. (Gonner 1); il est fait allusion, à la présence d’une faible hémorrhagie dans l’observation rapportée par Michaelis. Dans tous les autres cas, les auteurs ne font pas mention de cet accident, ou bien déclarent expressément que la quantité de sang perdu par les malades a été très minime.

Quels ont été les résultats obtenus quand on a eu recours pendant le travail à l’ablation de la tumeur cancéreuse?

Sur les huit observations que nous avons recueillies, l’accouchement se termina une fois spontanément, et dans ce cas qui a été rapporté par Arnott, l’incision de la tumeur eut réellement les plus heureux résultats. L’enfant naquit vivant, la mère eut des suites de couches heureuses.

Dans huit cas, on termina donc l’accouchement artificielle-

ment, soit qu’on craignît une prolongation excessive du travail, soit que l’intérêt de l’enfant rendît nécessaire une intervention immédiate. Sur ces huit cas, trois fois l'extraction du fœtus fut aisée et l’excision préalable de la tumeur paraît avoir été utile. Sur ces trois opérations, deux fois on eut recours à l’application du forceps, les deux femmes guérirent, un enfant fut extrait mort. Dans un cas, on pratiqua la version, la mère guérit, l’enfant fut extrait mort.

Dans cinq cas, l’intervention fut pénible. — Oo dut trois fois, inciser le moignon du col, après avoir fuit l’ablation de la tumeur, afin de pouvoir extraire l’enfant avec le forceps. Sur ces trois cas néanmoins, l’opération fut deux fois heureuse pour la meie et, dans tous les cas, l’enfant naquit vivant. Dans un quatrième

VALEUR DE L’EXCISION

cas, on fit l’extraction forcée en se servant du forceps; l’enfant fut extrait vivant, mais la mère succomba (Hermann). Enfin, on pratiqua une fois la version (Frommel/, l’enfant était mort avant l’opération, la mère qui était déjà très épuisée quand on intervint, succomba quelques jours après l’opération.

Ajoutons (pie dans un de ces faits qui s’est terminé heureusement pour la mère et pour l’enfant, il se produisit des déchirures étendues; une. d’elles se propagea vers la vessie d’où une fistule vésico-vaginale qui fut opérée immédiatement avec succès.

Disons de suite que l’incision de la tumeur pendant le travail nùi exercé aucune influence heureuse sur la marche ultérieure du cancer. Dans deux cas notamment, l’évolution du néoplasme se fit avec une grande rapidité après l’accouchement.

La différence des résultats donnés par cette opération semble être moins due à l’emploi de tel ou tel procédé opératoire qu’à l’extension plus ou moins grande du néoplasme. Dans tous les cas où la masse enlevée était nettement limitée, les résultats de l’opération ont été bons. Quand, au contraire, la dégénérescence cancéreuse envahissait tout le col, s’étendant [dus ou moins loin vers le segment inférieur ou la paroi vaginale, les résultats obtenus ont été moins satisfaisants.

En somme nous pouvons donner la conclusion suivante :

1° Quand la tumeur cancéreuse s’oppose par son volume à l'expulsion du fœtus, l’excision rendra de grands services si la tumeur nettement limitée a une hase assez étroite. On pourra, grâce à cette opération, agir heureusement en faisant disparaître la résistance qui s’oppose à l’accouchement. De plus, en supprimant la tumeur qui pendant l’accouchement sera froissée, comprimée, et qui, en se sphacélant, deviendra presque certainement une source d’accidents infectieux pendant les suites de couches,

on fera œuvre antiseptique.

bah