CANCÉREUSE

Dans ces dernières années, la nature du cancroïde a été l’objet de nombreuses discussions. Les débats sont trop récents et trop connus pour qu’il y ait besoin de les rappeler; je ferai remarquer seulement que c’est avec le squirrhe et l’encéphaloïde qu’on a surtout comparé le cancroïde , sans doute parce que ces tumeurs ont été depuis longtemps, et d’un aveu unanime, regardées comme du cancer, mais surtout à cause de la nature des éléments anatomiques qui les constituent. c

Malgré les inconvénients attachés au mot cancer, qui devrait être pris dans une acception beaucoup plus large, je l’emploierai momentanément pour désigner à la fois le squirrhe et l’encéphaloïde, parce que l’usage l’a consacré, et que tout le monde le comprend.

Nous sommes assez avancés dans l’histoire du cancroïde pour en tracer rapidement les caractères. J’ai dit qu’ii y avait dans cette affection certaines variétés qui, tantôt par la structure, tantôt par !a marche, d’autres fois par quelques symptômes spéciaux, se rapprochaient du cancer; on ne peut classer ces faits difficiles qu’en ayant recours à la méthode de classification employée dans les sciences naturelles , méthode qui consiste à baser sur un ensemble de caractères la distinction des espèces ; c’est ce que fera ressortir le parallèle qui va être établi entre l’affection dont je m’occupe et les tumeurs cancéreuses.

Les différences qui existent entre le cancroïde ét le cancer peuvent se résumer de la façon suivante :

Le cancroïde est une lésion constituée par l’infiltration, dans la trame des tissus, d’éléments épithéliaux qui d’ordinaire ne s’éloignent pas beaucoup du type normal. Au point de vue clinique, l’affectiôn offre d’abord l’apparence de papilles, de squame, ou débute sous la forme d'une petite tumeur qui ne prend pas un accroissement considérable sans s’ulcérer, maïs peut rester longtemps stationnaire; quand l’ulcération s’est établie, elle s’étend en même temps que la lésion , de sorte qu’elle ne repose pas sur une base très-profondément indurée ; la surface de cet ulcère est ordinairement sèche et peu disposée aux hémorrhagies. L’affection marche avec une lenteur extrême, neproduitque tardivement l’engorgement des ganglions lymphatiques; elle est compatible avec une santé parfaite en apparence, car la cachexie ne survient qu’à une époque trèsavancée et lorsque l’ulcération occupe une large surface. La généralisation y est exceptionnelle. Enfin, lorsque la lésion a été complètement détruite, il peut y avoir guérison radicale, et si la récidive survient, c’est presque toujours sur place ou dans les ganglions correspondants. On pourrait ajouter que le cancroïde, bien plus souvent que le cancer, apparaît à la suite d’actions mécaniques ; mais on sait que je fais jouer à ces dernières un rôle de peu d’importance.

Si maintenant nous voulons rapprocher le cancroïde du cancer, la tâche ne sera pas non plus très-difficile :

Le cancroïde présente quelquefois une structure qui le rapproche beaucoup des tumeurs cancéreuses, de même que le cancer peut être constitué par des éléments dont la forme ne s’éloigne pas beaucoup de l’état normal. Une fois développé, le cancroïde ne rétrograde pas; il tend à détruire tous les tissus, produit l’infection des ganglions lymphatiques et de l’économie entière, peut quelquefois se généraliser; il peut succéder par voie d’hérédité au cancroïde ou au cancer lui-même; enfin, chez quelques sujets atteints de can-

croïdes, on a vu survenir des cancers véritables. J’ajouterai qu’on a quelquefois observé la multiplicité des caiKToïd'es, circonstance rare il est vrai , mais dont j’ai rapporté plusieurs exemples , et qui me parait comparable à la multiplicité des tumeurs cancéreuses primitives.

Ce que nous connaissons des propriétés du cancroïde le fait rentrer dans la maladie cancéreuse, telle quelle a été définie au moment de la discussion académique par un chirurgien dont la vaste expérience est d’un grand poids en pareille matière. «Le cancer, a dit M. Velpeau (7 novembre 1854), est une maladie chronique, se manifestant sous forme de tumeur, de plaque, d’ulcère ou de fongosité qui, une fois établie, a pour caractère de détruire l’organe qui en est le siège, de ronger tous les tissus; qui , abandonnée à elle-même, ne rétrograde jamais, tend sans cesse à se multiplier sur un ou plusieurs points, à infecter l’économie, et qui finit constamment par amener la mort du malade. » Tout cela constitue ce qu’on a appelé la malignité, mot qui, dans l’esprit de beaucoup de chirurgiens, est à peu près le synonyme de cancer. Je me rallie volontiers à cette opinion.

On remarquera que, pour établir son groupe des cancers, M. Velpeau prend pour point de départ la façon dont les tumeurs se comportent à l’égard des tissus voisins , et leur action sur l’organisme ; sa définition est donc basée non sur l’anatomie pathologique , mais sur la clinique, et c’est précisément ce qui , je crois, en fait la supériorité. Bien souvent, en effet, nous ne pouvons juger de la nature d’une lésion que par ses propriétés et ses résultats: comme preuve, je pourrais citer la chéloïde , et certains dépôts plastiques incomplètement organisés, qui, par leur structure, diffèrent à peine des tumeurs fibro-plastiques les plus malignes.

Est-ce à dire que l’on ne doive tenir aucun compte de la texture intime des tumeurs? Personne aujourd’hui ne voudrait soutenir une pareille thèse , et la science, sans avoir dit eucore son dernier mot, nous apprend déjà que, dans le groupe de tumeurs embrassées par

la définition précédente, on doit reconnaître un certain nombre d’espèces, distinctes à !a fois par leur structure intime et leur marche. Aussi, alors que la clinique seule avait permis de définir le cancer, c’est en pénétrant plus avant dans la question, et en se servant à la fois des lumières fournies par l’anatomie pathologique et la clinique, qu’il .est possible d’établir les espèces dont se compose ce groupe morbide. Pour le moment, on doit au moins admettre l’existence des variétés suivantes :

1° L’encéphaloïde ,

2° Le squirrhe,

3° Le cancer colloïde,

4° Lecancroïde,

5° Le tissu hétéradénique ,

6° Les tumeurs fibro-plastiques.

Ces tumeurs présentent les signes de la malignité , elles appartiennent donc au cancer; mais il est très-certain que toutes ne sont pas malignes au même degré, et offrent de très-notables différences dans leur marche et leur action sur l’organisme; voilà pourquoi, tout en les rapportant à un même groupe, il est impossible de les confondre dans une description commune.

D’autre part, leur structure n’est pas identique. Quoique les quatre premières variétés ne diffèrent pas essentiellement, et se rapportent à l’épilhélioma de M. Robin, tel que cet auteur le comprend aujourd’hui, il est certain que, même à l’œil nu, elles peuvent être habituellement distinguées ; et, quant aux deux autres, elles ont chacune une structure spéciale.

Les faits qui légitiment les espèces précédentes sont assez connus pour qu’il n’y ait pas lieu de les rappeler; depuis longtemps déjà la clinique a su différencier les cancers encéphaloïde , squirrheux et colloïde, dont les symptômes, la marche, et même le pronostic, sont loin d’être identiques. J’ai dit qu’au siècle dernier, lecancroïde luimême a commencé à fixer l’attention des chirurgiens. Le tissu héléradénique, décrit pour la première fois, il y a quelques années, par

M. Robin, s’est déjà signalé par sa malignité; quant aux tumeurs fibro-plastiques , personne ne conteste aujourd’hui la possibilité de leur généralisation.

Toutes ces productions sont donc bien des cancers; beaucoup de chirurgiens l’admettent.

Mais, à côté de ces faits, il y en a d’autres beaucoup plus embarrassants: il est incontestable que, dans l’immense majorité des cas, tes chondromes et les fibromes sont des tumeurs tout à fait bénignes ; elles s’accroissent avec lenteur, n’ont pas une tendance bien manifeste à envahir les tissus voisins, n’ont aucune action fâcheuse sur l’organisme et ne se généralisent pas. Eh bien ! on a vu des malades chez lesquels ces deux ordres de tumeurs ont infecté l’économie , et entraîné la mort au milieu d’une cachexie profonde. Pour l’enchondrome, une observation importante a été lue à la Société de chirurgie , par M. Richet : une tumeur cartilagineuse de l’omoplate avait été enlevée à un homme qui, peu de temps après, commença à tousser, s’affaiblit et finit par succomber; à l’autopsie, on trouva un grand nombre de petits enchondromes dans les deux poumons (Société de chirurgie, 1er août 1855). Dans la discussion qui suivit cette lecture, M. Broca rappela que les fibromes avaient fourni de semblables exemples, et ce chirurgien insista spécialement sur deux observations de M. Paget, où des tumeurs fibreuses consécutives avaient été trouvées dans les poumons de sujets morts au milieu de la cachexie.

Est-il possible de concilier ces cas exceptionnels avec la bénignité très-générale des tumeurs cartilagineuses et fibreuses? L’explication suivante me paraît se présenter à l’esprit.

Comme la maladie cancéreuse est encore peu connue, nous pouvons prendre pour terme de comparaison d’autres diathèses mieux étudiées, par exemple la syphilis et la scrofule. Or, dans chacune de ces diathèses, que M. Bazin range parmi ses maladies constitutionnelles, à côté de manifestations spéciales on en trouve d’autres

1860. — Heurtaux. - t7

qui ne sont pas caractéristiques. Le rupia, par exemple, n’a pas toujours par lui-même, en tant que lésion, des caractères assez tranchés pour qu’on puisse le rattacher à sa véritable nature; on doit tenir compte d’une foule de conditions accessoires, telles que la marche, les symptômes concomitants ou antérieurs. J’admettrais volontiers dans la diathèse cancéreuse quelque chose d’analogue : cette maladie paraît avoir des lésions spéciales, telles que l’encéphaloïde, le

squirrhe . , et à côté de cela quelques autres productions qui ne

lui appartiennent pas en propre : le tissu fibro-plastique en est déjà un exemple; on pourrait y joindre l’enchondrome et le fibrome, en faisant remarquer que ces deux dernières tumeurs sont très-généralement des productions bénignes n’ayant aucune relation avec le cancer. Dès lors il est évident qu’une classification purement anatomique ne serait pas plus rationnelle pour les tumeurs que pour les dermatoses.

Si l’on s’entend à peine encore sur le nombre et la structure des tumeurs qu’on doit rattacher à la diathèse cancéreuse, l 'évolution de cette diathèse n’a pas même été ébauchée.

Et d’abord on a souvent confondu la diathèse avec la cachexie, et l’on s’est étonné de voir plusieurs manifestations cancéreuses, le cancroïde surtout, persister longtemps sans altérer l’économie. On a oublié qu’une diathèse quelconque est compatible avec le régulier exercice des principales fonctions, et d’autre part on a voulu faire du cancer une maladie implacable qui ne pardonne jamais. Ceci est vrai si l’on a en vue les cancers squirrheux et encéphaloïde ; mais on me permettra d’emprunter encore un exemple à la scrofule et à la syphilis, et de faire remarquer combien les éruptions légumentaires superficielles ont un pronostic différent de celui des lésions osseuses et viscérales appartenant aux mêmes maladies. Qu’il s’agisse de la scrofule, de la syphilis, ou du cancer, la cachexie est consécutive; M. Broca a parfaitement, fait ressortir cette influence de la lésion locale dans son anatomie pathologique du cancer.

Quand la diathèse cancéreuse, jusque-là restée latente, se mani-

l'este par une lésion, la production d’un tissu nouveau est probablement exceptionnelle, et alors il s’agit d’une véritable hétérotopie plastique. Presque toujours il se fait une simple hypergénèse d’éléments préexistants qui au début conservent même leur disposition normale, ainsi que M. Robin l’a démontré pour le cancer de la mamelle; la même chose paraît se passer dans les autres organes. C’est plus tard seulement que la tumeur se modifie et revêt la forme anatomique qui doit la caractériser. Il en résulte que dans l’origine on a pu prendre la lésion pour une simple hypertrophie, et c’est pour ce motif qu’on a cité des exemples de cancers du sein survenus comme récidive après l’ablation de tumeurs simplement hypertrophiques.

De toutes les formes de cancer que j’ai admises, l’encéphaloïde peut être regardé comme le prototype, et, chose assez remarquable, les autres espèces ont de la tendance à converger vers lui. En voici des preuves :

Pour le sqiiirrke, M. Broea a noté que les récidives se font habituellement sous la forme de l’encéphaloïde.

Dans le cancroïdè, la tendance que je signale se manifeste de deux façons différentes : 1° J’ai dit ailleurs [Anal, pathol., p. 46) que parfois, à mesure qu’il progresse, le cancroïdè produit des éléments qui, par leurs caractères, ressemblent à s’y méprendre à ceux de i’encéphaloïde ; la tumeur fournit à la coupe un suc lactescent, miscible à l’eau, et son tissu devient friable. Ces faits ont conduit M. Zach. Laurence à admettre que l’épilhélioma peut dégénérer en encéphaloïde. On comprend que ce n’est pas là une dégénérescence; la maladie cancéreuse continue son évolution sous une forme anatomique différente. 2° D’autres fois c’est à distance que l’encéphaloïde se montre comme accident en quelque sorte secondaire. Ce sont tantôt les ganglions lymphatiques, tantôt les organes internes qui sont le siège de la nouvelle tumeur. J’ai cité des exemples curieux de diathèse cancéreuse se manifestant d’abord sous la forme de cancroïdes, et plus tard sous celle d’encéphaloïdes véritables.

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Le tissu fibvo-plastique ou embryo-plastique nous montre absolument les mêmes tendances que le cancroïde : tantôt à la tumeur primitive se mêlent des cellules cancéreuses véritables, ainsi que M. Lebert lui-même l’a observé ( Revue mêd.-chir. de Paris, 1853, p. 106); d’autres fois c’est la récidive qui se produit sous forme d’encéphaloïde, comme M. Letenneur, professeur à l’École de Médecine de Nantes, en a publié un fait très-curieux ( Journal de méd. de la Loire-Inférieure, 1859) : il s’agit d’une femme qui portait depuis de nombreuses années, au-dessous du côté droit de la mâchoire, une tumeur qui fut enlevée et dans laquelle il n’y avait que des éléments fibro-plastiques. Tout d’abord la guérison sembla parfaite; mais un mois plus tard il s’était produit une uouvelle tumeur qu’on trouva constituée par du tissu encéphaloïde.

De pareils faits sont exceptionnels. Lorsque plusieurs tumeurs existent chez un sujet, ou lorsque après l’ablation d’une production morbide on en voit paraître de nouvelles, presque toujours les tumeurs secondaires ont la même structure anatomique que l’altération primordiale : c’est ce qui constitue la loi de permanence. Le cancer peut déroger à cette loi; et si plus tard on trouvait pour les autres manifestations malignes des exemples analogues à ceux que je viens de signaler, on pourrait dire :

La diathèse cancéreuse se manifeste sous forme de lésions dont la structure, la marche et la gravité ne sont pas identiques, ce qui permet d’y reconnaître un certain nombre d’espèces. Quand une de ces espèces récidive ou se généralise, les nouvelles tumeurs offrent ordinairement (à part le squirrhe) la même structure que la première ; si la forme anatomique change, les tumeurs secondaires sont constituées par du tissu encéphaloïde.