XI. DIAGNOSTIC

Les caractères du cancroïde ont été indiqués dans le paragraphe

précédent, où je ne pouvais me dispenser de faire un parallèle entre cette affection et ce qu’on appelle le cancer. Je ne répéterai pas ce que j’en ai dit, il suffit de se reporter à l’exposé succinct qui en a été donné pour établir le diagnostic positif; mais je rappelle une dernière fois qu’il n’est pas toujours facile ni même possible de rattacher certaines lésions à l’une ou à l’autre de ces deux manifestations cancéreuses.

Ce n’est pas la seule difficulté clinique; on peut quelquefois confondre le cancroïde avec d’autres affections dont la nature est pourtant bien différente et que je ne passerai pas toutes en revue, car la liste en serait beaucoup trop longue; je me bornerai aux plus essentielles, et pour faciliter cette étude j’envisagerai le cancroïde à deux périodes de son évolution.

1° Cancroïde ou début.

A. Le cancroïde papillaire peut-il être distingué de quelques autres productions analogues, telles que certaines verrues et les condylomes ?

Les verrues, surtout celles qui sont rugueuses et dont la surface est hérissée d’éminences papillaires, ressemblent quelquefois si complètement à l’hypertrophie papillaire qui se montre au début de certains cancroïdes, qu’on ne peut indiquer aucun caractère essentiel qui permette de les en distinguer. Tout ce qu’on peut dire, c’est qu’il y a lieu de craindre un cancroïde, lorsque la petite tumeur se montre à un âge avancé, et parait avoir de la tendance à un acroissement progressif. On sera à peu près fixé sur la gravité de l’hypertrophie papillaire, quand celle-ci sera le siège de desquamations fréquentes, et quand à la chute de l’épiderme, on remarquera à la surface des papilles une érosion même superficielle. A plus forte raison , on devra regarder comme graves les tumeurs papillaires qui s’accompagnent d’un épaississement de la peau , d’une sécrétion épi-

dermique exagérée dans leur voisinage , ou celles qui se produisent aux environs d’un ulcère cancroïde déjà ancien.

Le condylome cutané est fixé à la peau par un pédicule large, dense, quelquefois directement chargé de papilles hypertrophiées; mais le plus souvent on y trouve des pédicules secondaires et même tertiaires, ce qui donne à la tumeur une apparence ramifiée et la différencie du cancroïde papillaire. Sur les muqueuses, le même caractère ne suffit plus : nous savons en effet que dans ces régions, et eu particulier au col de l’utérus, le cancroïde débute souvent sous la forme de choux-fleurs , de sorte que la distinction n’est plus possible.

On doit au reste se rappeler que tes condylomes et les verrues peuvent devenir exceptionnellement le point de départ du cancroïd e .

B. Le cancroide squameux ne peut guère se confondre qu’avec ces petites plaques d’épiderme qu’on remarque fréquemment sur le visage des personnes âgées, et qu’on désigne vulgairement sous le nom de crasses des vieillards. L’erreur est d’autant plus facile à commettre que ces petites croûtes peuvent se détacher et se reproduire. J’ai examiné quelques-unes de ces productions et je n’ai trouvé qu’un simple épaississement de la couche épidermique; le derme sous-jacent avait conservé son appareuce habituelle , sa ténacité, et n’était le siège d’aucune altération apparente. S’agit-il réellement d’une lésion distincte, ou bien n’est-ce qu’un état peu avancé du cancroïde dermique? Je l’ignore, mais je ne suis pas éloigné de croire que ces produelions ue soient susceptibles de devenir le point de départ de véritables cancroïdes, au moins au même titre que les condylomes et les verrues.

C. C’est le cancroide tubéreux dont le diagnostic offre le plus d’importance, à cause des nombreuses affections qui , dans l’origine, présentent l’aspect de tubercules. Boyer l’avait compris , et quand il parle des ulcères chancreux du visage, il cherche à établir les dif-

férences qui séparent les boutons malins de ceux qui ne sont pas propres à devenir cancéreux ; mais ainsi envisagée , la question est presque insoluble, parce qu’elle s’applique à la fois à un grand nombre de lésions très-différentes.

C’est à la verrue acrochordon surtout que Boyer paraît avoir fait allusion dans son diagnostic différentiel ; il n’est pourtant pas difficile de reconnaître cette petite production : elle se rencontre habituellement aux paupières , au nez et sur le cou , s’attache à la peau par un pédicule rétréci sous forme de collet ; sa consistance est molle et comme celluleuse, sa couleur ne diffère pas sensiblement de celle de la peau voisine; la surface en est unie, sans écaille d’épiderme, et fréquemment elle donne insertion à quelques poils. Le tubercule du cancroïde n’offre pas cet ensemble de caractères.

Les tubercules du lupus sont le plus souvent multiples; ils sont aplatis, mous, rougeâtres ; leur sommet est terne et comme exfolié ; ils se rencontrent presque toujours chez de jeunes sujets et sont indolents. Le tubercule du cancroïde est à peu près constamment unique, dur, se rencontre chez des personnes âgées; sa surface est couverte d’une croûte sèche ët souvent nacrée ; il est le siège d’un prurit incommode et de quelques picotements.

La syphilide tuberculeuse se présente aussi sous forme de tubercules multiples, comme le lupus ; mais elle se distingue du cancroïde, surtout par l’étude des antécédents et par la coïncidence très-habituelle d’autres manifestations syphilitiques.

La chéloïde se développe habituellement sur des cicatrices; ei le se présente d’ordinaire sous la forme d’un bourrelet dur, allongé , qui peut offrir des prolongements périphériques : c’est pour ce motif qu’Alibert lui avait donné , dans l’origine, le nom de cancroïde. Cette tumeur a une surface unie , s’ulcère très-rarement et tardivement ; elle n’offre pas non plus la structure du véritable cancroïde , et par conséquent ne doit pas être confondue avec lui. 11 est probable qu’on doit rapprocher de la même lésion les tumeurs fibro-nucléaires (pbro-nuclealed) de MM. H. Bennett et Paget ; ce

seraient des chéloïdes spontanées dont le tissu aurait une organisation très-imparfaite.

Une fois j’ai pris pour un cancroïde une petite tumeur héléradé nique développée dans l’épaisseur même de la peau , au côté gauche du nez. Je rapporte cette observation , parce que les exemples de productions hétéradéniques ne sont pas encore très-nombreux. On sait que les tumeurs decette nature présentent les caractères de la malignité, et par conséquent appartiennent à la diathèse cancéreuse. J’ignore encore à l’aide de quels signes il est possible de distinguer l’un de l’autre le tubercule cancroïde et la tumeur héléradénique de la peau ; le microscope seul me parait devoir trancher la question.

B . (Joseph), âgé de 59 ans, cultivateur, vient, le t2 février 1859, à l'hôpital

de la Pitié, à la consultation de M. Michon, pour un petit bouton qu’il porte au côté gauche du nez.

Aucun antécédent héréditaire. Cet homme jouit habituellement d’une bonne santé.

Le mal a débuté depuis deux aus sous forme d’un petit bouton rosé, comme il est aujourd’hui.

C’est seulement depuis très-peu de temps qu’il s’est formé à la surface une petite croûte jaunâtre. Jamais la partie malade n’a été le siège de douleurs ni de picotements ; quelquefois elle cause un peu de démangeaison.

État actuel. Au côté gauche du nez, à la hauteur de l’angle interne de l’œil , il existe une petite tumeur arrondie, saillante au-dessus de la peau; elle constitue un peu plus d’une demi-sphère ; profondément elle n’a pas contracté d’adhéreuce, elle est mobile comme la peau.

Mesurée exactement, on lui trouve 7 millimètres de diamètre.

Sa surface est rougeâtre, couverte d’uue croûte sèche, un peu inégale et grisâtre.

Au premier abord , on se demande si l’on a affaire à une tanne; mais, quand la pellicule épidermique qui la recouvre est enlevée, on trouve le derme à nu * lisse, humide.

Les ganglions parotidieus et sous-maxillaires ne sont pas engorgés.

Le malade revient à la consultation, le 15 février, pour subir la petite opéraration , qui est des plus simples : la tumeur est circonscrite par deux incisions

qui limitent un lambeau de peau elliptique dans lequel est comprise l’altération. Un morceau de diachylon est appliqué sur la plaie.

Examen de la pièce. La petite tumeur a 7 millimètres de largeur; elle fait audessus de la peau une saillie hémisphérique de 4 millimètres.

Sa surface est lisse, humide, mais un peu inégale: à la coupe, elle présente une couleur grisâtre, opaline, avec quelques lignes irrégulières plus foncées.

Ce tissu est très-mou et se laisse dissocier avec la plus grande facilité; il semble se séparer en lobules de volume variable. La surface de la petite tumeur offre un peu plus de ténacité que le centre.

Quand ou examine ce tissu au microscope, voici ce qu’on y rencontre :

1° Des noyaux à contour assez net, ovoïdes, pourvus de nombreuses granulations un peu pâles ; presque tous ces noyaux sont sans nucléoles, mais dans quelques-uns on distingue un nucléole très-pâle. A côté de ces noyaux bien accusés, on en trouve quelques autres qui présentent les mêmes caractères, à cela près qu’ils sont d’une pâleur extrême. Les plus gros noyaux ont une longueur de 0mm,010 à 0mm,012, sur une largeur de 0"’m,006 à 0mm,008. Un certain nombre, plus petits, n’ont que 0mm,006 sur Clmm,004.

2° Il existe une grande quantité de noyaux qui paraissent libres; d’autres sont agencés sous des formes variées, qu’on peut rattacher à trois groupes.

a. On rencontre un certain nombre de culs-de-sac , arrondis ou ovoïdes, renflés à leur partie moyenne, et notablement étranglés dans le point qui devait leur servir de pédicule. Ces culs-de-sac ressemblent donc à ceux de certaines glandes normales, mais on ne peut y voir de membrane enveloppante spéciale. Ces acini paraissent pleins et sont formés par la juxtaposition de noyaux semblables à ceux qui sont libres. Chacun des acini a de 0mm,06 à 0mm,08 de diamètre.

b. La seconde forme consiste en doigts de gant qui offrent à peu près le même diamètre dans toute leur longueur, et se terminent en cul-de-sac d’un côté, taudis qu’on ne peut voir où se rend leur autre extrémité; on n’y voit point de membrane propre; ils ont en moyenne une largeur de 0"im,08.

Entre les acini et les doigts de gant, on trouve tous les intermédiaires possibles. L’un des cæcums mesure jusqu’à 0n,m,38 de diamètre.

c. Enfin on rencontre des noyaux qui sont groupés sous forme de tubes, ou plutôt de filaments, car ils ne sont pas creux. Ces filaments ont de. 0,rim,016 à 0mm,03 de diamètre. Quelques-uns paraissent ramifiés, ou bien ils envoient des espèces de diverticules latéraux; sur d’autres, on ne trouve rien de semblable: sur l’un d’eux, on remarque un corps oviforme, très-pâle, contenant un noyau. J’ai vainement cherché à voir-comment ces filaments se terminaient ; on pouvait

1 860. — lleurlaux.

en suivre quelques-uns assez loin sans les voir se terminer eu culs-de-sae ; ou ne trouvait qu’une extrémité rompue, qui probablement 6e rattachait aux acini précédemment indiques.

3° Comme éléments accessoires de la tumeur, on trouvait quelques corps fusiformes et quelques rares faisceaux de tissu conjonctif disséminés.

Cette petite production renfermait très-peu de capillaires.

25 février. Le malade revient à la consultation. La petite plaie a bon aspect ; elle est couverte de bourgeons charnus que l’on touche légèrement avec la pierre infernale.

2 mars. Le malade vient une dernière fois à la Pitié. La petite plaie est presque cicatrisée.

2° Ulcère cancroïde.

A cette période, l’affection doit être distinguée des ulcères scrofuleux et syphilitiques et de quelques ulcérations dont la persistance lient à certaines conditions locales.

Les ulcères syphilitiques ont quelquefois été pris pour des cancroïdes. C’est presque toujours le chancre induré qui, par l’aspect de son ulcération et l'induration de sa base , a été l’objet de semblables erreurs, surtout quand son siège insolite éloigne tout d’abord l’idée d’un pareil accident.

Les auteurs du Compendium de chirurgie parlent d’un cas où le diagnostic offrait de sérieuses difficultés : un traitement mercuriel fut institué malgré les dénégations du malade, et l’apparition d’une roséole et de papules vint bientôt dissiper tous les doutes.

J’ai moi-même été témoin de deux faits qui probablement se rapportent au même sujet; mais, comme dans les deux cas il s’agit d’un diagnostic rétrospectif, je ne donne ces exemples qu’avec réserve. Je me rappelle avoir vu dans le service de M. Ricord un jeune homme de 22 à 23 ans qui venait à l’hôpital pour des accident secondaires précoces, et chez lequel on ne trouvait, par l’interrogatoire et l’examen des organes génitaux et de l’anus, aucune trace de l’accident primitif. Ce malade était intelligent, connaissait la nature des accidents dont il était affecté et n’avait dès lors au-

cun intérêt à tromper. Habitué à explorer toutes les régions , M. Rieord dirigea son attention du côté de la bouche, et remarqua, à la lèvre inférieure, une petite cicatrice linéaire et verticale. Interrogé sur ce qu’il avait eu de ce côté, le malade raconta que, trois mois auparavant, un chirurgien l’avait opéré, par le bistouri, d’un cancro’ide dont il était atteint depuis un mois environ. M. Ricord ne douta pas que l’opération ne se fût adressée à un simple chancre induré, et il obtint facilement du malade des aveux qui prouvèrent la possibilité d’un accident primitif en cette région. Le second fait offre tant d’analogie avec le précédent qu’il est presque inutile d’en rapporter les détails; je l’ai observé à la consultation de l’hôpital Saint-Antoine, pendant que j’étais interne chez M. Morel-Lavallée. Seulement il s’agissait d'un homme de 55 à 60 ans, qui ne fit aucun aveu.

A la verge, les mêmes difficultés se présentent: aussi l’on comprend pourquoi M. Ricord insiste beaucoup sur le diagnostic différentiel : «Dans les deux cas, dit ce chirurgien, il y a induration; les bords sont taillés à pic, un peu décollés, renversés en dehors, le fond est couenneux. Si la maladie existe depuis plus d’un an et qu’il n’v ait pas eu d’accidents secondaires syphilitiques, on peut dire que ce n’est point un chancre induré, mais un cancer. Toutefois, quand vous aurez à décider entre une maladie de la verge qui va nécessiter le couteau et une autre maladie que vous pourrez guérir avec des pilules, il faut tenter un traitement méthodique et convenable, et ce n’est qu’après cela qu’il faut faire l’opération » [Gaz des hop., 1841, p. 335.) Lorsqu’il y a phimosis, les difficultés augmentent encore, et il peut devenir nécessaire de débrider le prépuce pour arriver à un diagnostic précis.

Nous savons que le cancroïde marche avec lenteur et ne se présente guère que dans la seconde moitié de la vie: voilà deux caractères auxquels il faut accorder sinon une valeur absolue, du moins une grande importance; si l’on en avait tenu compte, ils auraient

pu épargner une opération au premier des deux malades que j’ai cités.

Les ulcérations qui appartiennent à la période tertiaire de la syphilis et sont la conséquence de la suppuration des gommes et des inflammations spécifiques du système osseux , seront généralement distinguées par leur marche, le peu d’induration de leurs bords, les accidents syphilitiques concomitants ou antérieurs, et par l’action curative de l’iodure de potassium.

Les ulcères scrofuleux méritent de nous arrêter un moment. Ce sont surtout les ulcérations accompagnant le lupus qui peuvent être confondues avec le cancroïde, spécialement quand elles siègent aux lèvres et à la région vulvo-anale.

Les ulcères scrofuleux des lèvres occupent plutôt la supérieure que l’inférieure, leur fond est rougeâtre, les bords en sont mous et violets; s’ils sont indurés, l’induration n’a pas la consistance qu’on trouve dans la base de l’ulcère cancroïde; ajoutons que le lupus ne s’accompagne d’aucune douleur et se montre de préférence chez de jeunes sujets.

A la région vulvo-anale, M. Huguier a décrit, sous le nom d 'esthiomène, une affection qui paraît naître souvent sous la dépendance d’une double diathèse : la syphilis et la scrofule. M. Lebert rattache l’esthiomène au cancroïde, opinion qui me paraît peu soutenable, du moins pour plusieurs des variétés décrites par M. Huguier. Comme preuve , je transcris un passage du mémoire de M. Huguier cité par M. Lebert lui-même dans son traité des maladies cancéreuses (p. 677) : «Si le prépuce du clitoris ou les nymphes forment des tumeurs dures, élastiques, volumineuses, et comme pédiculées, qui résistent à l’action des médicaments, et persistent, longtemps après la disparition des anciens symptômes de la maladie, mais surtout après l’engorgement ganglionnaire, il faut enlever. Il faut se conduire de la même manière pour les caroncules myrtiformes hypertrophiées et indurées, les plis de l’anus qui ont subi la même altération, ainsi que pour les tumeurs qui se montrent au raphé

périnéal. Ce n’est pas que, le plus souvent et à la longue, toutes ces petites tumeurs ne finissent par s’affaisser, diminuer, devenir souples et douces, etc... » D’autre part M. Huguier raconte que souvent une partie de l’ulcère se cicatrise pendant que la solution de continuité s’accroît d’un autre côté; on comprend que ce ne sont pas les allures habituelles du cancroïde. Le diagnostic de l’eslhiomène de la vulve sera fondé sur l’aspect violacé de l’ulcère, l’empâtement mou des bords, sur Iamarche serpigineuse de l’affection et la possibilité de la guérir par des modificateurs généraux et locaux qui ne suffiraient pas s’il s’agissait d’un cancroïde.

Certains ulcères entretenus par une cause locale ont pu être confondus avec le cancroïde; c’est au visage que l’erreur est le plus facile à commettre. Le professeur Marjolin rapportait dans ses cours que lorsqu’il était élève à la Charité, dans le service de Boyer, « il vint un paysan qui portait une ulcération calleuse à la paupière supérieure ; les ganglions lymphatiques voisins de la parotide étaient engorgés. Boyer, croyant que c’était un cancer de la paupière, résolut de l’enlever ; mais, comme le malade était dans un état d’excitation très-prononcé, l’opération fut différée, des sangsues furent appliquées aux oreilles; la diète, les bains de pieds, les applications narcotiques, furent mis en usage, et un mois après la guérison était complète. » (Michon, du Cancer cutané, p. 88.) De son côté, M. Rayera vu chez un adulte « une petite plaie fongueuse, d’apparence cancéreuse, de 6 lignes de largeur environ, située vers le grand angle de l’œil, au-dessous de la paupière inférieure, survenue depuis un mois à la suite de l’excoriation d’un boulon ; or sa persistance et son aspect particulier étaient uniquement dus à la malpropreté et à des excitations produites par les ongles du malade, car j’en ai obtenu la guérison dans l’espace d’un mois par les émollients et les bains simples. » (Traité des mal. de la peau, t. Il, p. 266.) Enfin M. le Dr Herbert de Tillières a vu un fragment de dent logé dans la langue et simulant un cancer de cet organe; un stylet introduit dans l’orifice de l’ulcère vint heurter contre un corps dur qui fut

extrait, et dans lequel on reconnut la moitié de la couronne d’une molaire (Société de chir., 5 septembre 1855).

Je ne puis entrer dans tous les détails de diagnostic différentiel sans m’exposer à reproduire ce que j’ai dit des symptômes du cancroïde ; mais je tenais à citer les faits qu’on vient de lire : ils sont instructifs et montrent quels soins on doit apporter à l’étude de l’affection.

Si le cancroïde à gagné le tissu osseux, on peut le prendre pour une carie ou une nécrose. J’ai vu tout récemment, dans le service de M. Michon, un cas dont le diagnostic n’était pas très-facile ; l’observation m’en a été remise par mon ami, M. Mousteu, interne du service : il s’agit d’un homme de 53 ans, dont la jambe droite présentait à sa partie moyenne un ulcère large à peu près comme la paume de la main, olfrantdes perluis qui permettaient d’enfoncer le stylet au milieu de cloaques creusés dans l’épaisseur du tibia; cet os était très-augmenté de volume et renfermait plusieurs séquestres; l’ulcère sécrétait un pus séreux et d’une odeur fétide, et sa surface était couverte de granulations grisâtres et saignantes. Ou pouvait croire à une nécrose du tibia; pourtant M. Michon diagnostiqua un cancroïde en se fondant sur l’aspect de l’ulcère et sa marche graduelle de la surface vers les par ties profondes. L’amputation fut pratiquée, et l’examen du membre vint confirmer la justesse de ce diagnostic.

Dans les cas où l’ulcère cancroïde n’a pas de caractères bien tranchés, il faudrait accorder une grande valeur aux grumeaux caséeux qui assez souvent peuvent être remarqués à la surface de l’ulcération, et dans lesquels on reconnaîtrait sans peine au microscope les éléments épithéliaux.

Je ne crois pas qu’il y ait lieu de faire un diagnostic différentiel entre le cancroïde et l’affection qui a été décrite par quelques chirurgiens anglais sous les noms de tumeurs verruqueuses développées sur les cicatrices (John Macpherson) et dé ulcérations spéciales des cicatrices (Robert Smith). Celte affection me paraît se rattacher au cancroïde lui-même : elle se produit ordinairement sur des cica-

trices de brûlure, débute sous forme d une petite tumeur verruqueuse, dure, couverte d’une pellicule épidermique; une ulcération s’établit, gagne de proche en proche et finit par entraîner la mort. On peut voir par cet extrait, emprunté à M. Robert Smith, que ces ulcères ne diffèrent du cancroïde ni par les signes cliniques, ni même par l’étiologie, car nous savons que sur les cicatrices, et en particulier sur les cicatrices de brûlure, le cancroïde n’est pas rare. On peut ajouter que M. Lhonneur en a observé un cas où le microscope a trouvé dans les tubercules des éléments épithéliaux ( De la Kélmde; Thèses de Paris, 1856, n° 247).

3° Cancro'ide ganglionnaire.

Il est rare que le cancroïde occupe primitivement les glandes lymphatiques; les symptômes et la marche ne diffèrent point alors de ce qu’on observe lorsque les mêmes organes sont infectés secondairement, et le diagnostic ne peut être établi qu’à une période assez avancée et par une étude suivie des phases de la lésion.

Bien plus souvent il s’agit de déterminer si un engorgement ganglionnaire coïncidant avec un ulcère cancroïde est le résultat d’une véritable infection ou d’une simple adénite. M. Virchow a observé le gonflement inflammatoire des glandes jugulaires et sous-maxillaires dans le cancroïde des lèvres; mais on doit regarder de pareils faits comme exceptionnels, et lorsque des ganglions engorgés seront découverts, l’infection sera toujours beaucoup plus probable. Par malheur il n’existe aucun signe certain qui permette de différencier ces deux états.

Quand le ganglion infecté est devenu volumineux et.commence à contracter des adhérences avec la peau, il est ordinairement le siège de douleurs lancinantes, mais j’ai vu ce symptôme manquer complètement. Au moment où l’ulcération se produit, l’examen microscopique de la matière qui s’écoule montre des éléments épithéliaux

en abondance, et en l’absence du microscope la marche ultérieure de l’ulcération vient lever tous les doutes.