XIII. TRAITEMENT

§ Ier-

Comme le cancroïde ne guérit pas spontanément et que le traitement médical a jusqu’ici été impuissant à le combattre, il ne reste que cette alternative : détruire la lésion ou abandonner le malade à lui-même.

On sait que parmi les anciens chirurgiens, plusieurs étaient d’avis de respecter ces petits boutons qui marquent souvent le début de l’affection. Par malheur, ces idées sont encore répandues dans le inonde et partagées même par quelques médecins qui prennent à la lettre le nom de noli me tangere. Cette erreur a les plus déplorables conséquences et amène journellement dans les hôpitaux des malheureux qui sont inopérables à l’époque où ils réclament le secours de la chirurgie.

Je crois, au contraire, qu’on doit opérer de bonne heure, dès qu’un bouton suspect existe quelque part. Oii ne serait autorisé à retarder l’opération que dans les cas exceptionnels où l’on peut hésiter entre le cancroïde et une manifestation syphilitique : il convient alors de commencer par un traitement spécifique qui sert de pierre de louche et ne tarde pas à fixer sur la nature de la maladie, mais on doit bien se garder de faire sur la plaie des applications irritantes, dont les effets seraient désastreux. Un ou deux mois suffisent pour apprécier la valeur du traitement antisyphilitique, et si le mal ne s’est pas amendé, iifaut sans retard avoir recours à l’opération.

Il y a encore une autre circonstance où, à la rigueur, il serait permis d’attendre : si le cancroïde débute chez un sujet d’un âge très-avancé, et dans une région où sa marche est lente , comme à la joue, il est compatible avec une santé excellente et n’a pour ainsi

dire pas le temps de parcourir toutes ses périodes; toutefois l’opération est si légère au début qu’il ne faudrait s’en abstenir que si le malade éprouvait pour elle une grande répugnance, et on devrait la regarder comme indispensable si l’affection avait la moindre tendance à s’accroître.

Quand le cancroïde est à une période plus avancée, s’il ne s’accompagne d’aucun engorgement ganglionnaire et s’il est facile de l’enlever en totalité, l’opération laisse encore au malade d’assez, grandes chances de guérison pour qu’il soit urgent de la faire. En supposant même que le cancroïde vînt à récidiver, on aurait procuré au malade plusieurs années d’une existence tolérable, exempte de douleurs et d’inquiétude. D’ailleurs la récidive elle-même n’est pas plus grave que la première manifestation , et comme elle se fait généralement sur place, on peut encore l’atteindre, et par des opérations successives prolonger presque indéfiniment la vie du malade, si même une opération plus radicale que les précédentes n’enraie pas définitivement la marche du cancroïde.

Si le tissu morbide adhère au squelette ou si les ganglions lymphatiques sont infectés au moment où le malade se décide à se faire opérer, ce sont pour la thérapeutique de véritables complications, car le chirurgien n’est plus matériellement sûr de pouvoir enlever toutes les parties atteintes.

Quand il n’y a que des adhérences avec un os voisin, que les ganglions lymphatiques sont encore intacts, et qu’il est possible de détruire toute la portion osseuse altérée, on peut encore espérer une guérison durable.

II n’en est plus de même dans tous les cas où un engorgement ganglionnaire existe. Si l’infection semble bornée à une ou deux glandes lymphatiques, et que l’état général soit encore bon, l’opération est indiquée, car abandonné à lui-même le malade est voué à une mort certaine. On doit alors se conduire comme si les ganglions augmentés de volume étaient atteints de cancroïde ; il faut les enlever, et, portant le doigt dans la plaie, chercher plus profondément,.

et dans toutes les directions, s’il existe quelques autres petites tumeurs qui n’auraient pas été reconnues à travers la peau. Cette exploration peut conduire à vider toute une région telle que l’aine ou l’aisselle, opération sérieuse assurément, mais dont la gravité n’entre pas en ligne décompté avec le danger qu’il y aurait à laisser un seul ganglion infecté.

L’avenir seul peut apprendre si l’opération faite dans les conditions précédentes peut donner une guérison radicale; je n’en connais pas d’exemple, et pourtant l’intervention de la chirurgie est encore rationnelle : il n’en est plus de même quand de nombreux ganglions sont manifestement infectés et que le malade présente déjà cet aspect cachectique qui démontre que le cancroïde exerce son influence sur l’économie entière. A ce moment , comme lésion locale, le cancroïde est si étendu qu’il est impossible de le détruire en totalité; et en supposant même qu’on pût y parvenir, l’état général a subi une altération si profonde, qu’une récidive ne tarderait pas à se faire dans le voisinage. Il est triste de rester désarmé en présence d’un mal aussi terrible, et cependant le chirurgien doit s’abstenir de toute opération, puisqu’au prix de cruelles souffrances le malade ne peut acheter une guérison même passagère.

Deux méthodes opératoires, le bistouri et les caustiques, sont généralement mises en usage pour la destruction du cancroïde. Comme leur valeur comparative a été diversement appréciée, il ne sera pas inutile de rappeler brièvement les avantages et les inconvénients

.qu’on leur attribue.

L’instrument tranchant peut s’appliquer à toutes les régions; avec lui, l’opération est rapide. Quelle que soit la profondeur des parties malades, il en atteint d’emblée les limites; quand on reconnaît que ces limites n’ont pas été dépassées, on peut, séance tenante, compléter l’opération, soit avec le bistouri lui-même, soit avec les

caustiques. Le chirurgien donne à la plaie la forme qui lui convient, peut en réunir les bords par première intention, ou, s’il y a lieu, faire immédiatement une autoplastie. A côté de ces avantages, on fait quelques reproches au bistouri : il effraye beaucoup certaines personnes; aujourd hui, avec le chloroforme, il est rare qu’on ne puisse triompher des répugnances que les malades éprouvent pour les opérations sanglantes : cet inconvénient n’est donc pas trèssérieux; mais il n’en est pas de même des deux suivants. On a remarqué que l’érysipèle et l’infection purulente s’observent surtout à la suite des opérations faites avec l’instrument tranchant, et c’est pour éviter ces accidents que les chirurgiens modernes s’efforcent dans bien des cas de remplacer le bistouri par des agents qui ont un autre mode d’action. Les caustiques en particulier sont rarement suivis d’érysipèle et de pyohémie, de sorte qu’il y aurait là des motifs suffisants pour les adopter d’une façon générale si l’on n’avait d'autre part rien à leur reprocher.

La cautérisation est une méthode opératoire longue, et qui, faite avec certaines substances , telles que le chlorure de zinc et l’acide arsénieux, fait éprouver au malade une somme de douleurs au moins égale à celle que produit l’instrument tranchant. Malgré ce qu’on a dit de la précision avec laquelle certains caustiques détruisent exactement les tissus qu’on se propose d’atteindre, on ne sait pas au juste dans quelle étendue les parties molles seront mortifiées. Quelques régions ne se prêtent pas à l’emploi de cette méthode : les paupières, parce ce que le voisinage de l’œil fait craindre de le perforer; les lèvres et la cavité buccale, parce que la substance employée jouit habituellement de propriétés toxiques. Une cautérisation même énergique a souvent beaucoup aggravé le mal. Enfin la cautérisa-, tion laisse à sa suite une large perle de substance dont les bords ne peuvent être réunis par première intention et qu’on ne peut immédiatement combler avec un lambeau autoplastique.

Les deux méthodes méritent les reproches qu’on leur adresse; ce qui fait qu’on n’a pas été d’accord sur leur valeur, c’est qu’on a voulu

adopter l’une d’elles à l’exclusion de L’autre, sans distinguer les cas particuliers.

Un seul principe domine la thérapeutique du cancroïde : détruire d’un seul coup tous les tissus malades. Que l’on se serve du bistouri ou des caustiques, si l’on se borne à enlever une partie du mal, l’affection qui jusque-là avait progressé avec une lenteur extrême prend une marche beaucoup plus rapide. Ceci est vrai surtout pour la cautérisation; Ledran avait déjà remarqué que les caustiques sont une arme à double tranchant : bien ou mal administrés, ils conduisent le cancroïde à une heureuse fin ou le rendent plus rebelle.

Il en résulte qu’on doit exclure de la thérapeutique de cette affection tous les caustiques superficiels ou cathérétiques, et en particulier le nitrate d’argent, si aveuglément appliqué par quelques praticiens sur toute surface ulcéreuse qui ne marche pas franchement vers la cicatrisation.

Les substances escharotiques elles-mêmes n’ont après tout qu’une action restreinte (il est bien entendu que je parle ici des applications caustiques faites sur les surfaces libres et non du procédé spécial que je signalerai plus loin, § IV, p. 153).; elles n’atteignent qu’une médiocre épaisseur de iissus et ne peuvent dès lors s’appliquer que sur des cancroïdes au début ou sur ceux qui, bien qu’à une période déjà avancée, ne s’accompagnent pas d’une profonde induration des bords et du fond de l’ulcère. Quand celui-ci repose sur une base dure, profonde et diffuse, la cautérisation doit être rejetée. C’est ainsi que. je m’explique les divergences d’opinion de chirurgiens qui pourtant ont bien observé. Le Dr Chapel s’est élevé avec force contre l’emploi des caustiques ; mais ce praticien a pris comme point de départ de son travail le cancroïde de la lèvre inférieure, c’est-à-dire l’un de ceux qui se font remarquer par la tendance à envahir les couches profondes dans une grande étendue. Cette action nuisible des caustiques dans le cancroïde de la même région a été remarquée par bien d autres praticiens. De son côté, M. Man c a obtenu à la Salpêtrière de beaux succès par la cautérisation. Mais, dans l’hôpital

où ce chirurgien a fait ses expériences, on a presque toujours affaire à des cancroïdes de la partie supérieure du visage, par conséquent il s’agit de cette variété dans laquelle l’ulcère n’est séparé des tissus sains que par une mince couche de parties malades; cette circonstance explique fort bien les résultats satisfaisants obtenus par M.* Manec.

Il est donc facile de formuler les indications spéciales des deux méthodes :

1. Les caustiques ne doivent être appliqués que sur le tégument externe; le fer rouge fait seul exception à cette règle.

Ils peuvent être employés à la première période de l’affection, quelle que soit sa forme anatomique, même quand la lésion est située au bord libre des lèvres.

Lorsque l’altération a fait de grands progrès et occupe une large surface, la cautérisation est encore avantageuse s’il s’agit de cette variété dans laquelle la lésion n’est pas profonde, ce qu’on reconnaît au peu d’induration des bords et du fond de l’ulcère. Ce sont les cancroïdes des joues, du nez, du front et des membres, qui dès lors sont le plus favorables à l’emploi des agents caustiques.

IL L’instrument tranchant sera préféré :

Pour les cancroïdes des surfaces muqueuses;

Lorsque la lésion occupe le voisinage d’organes qu’il importe de ménager;

Quand l’ulcère repose sur une base dure, étendue, et dont les limites ne sont pas précises;

Enfin quand il est nécessaire de combler immédiatement la perte de substance pour conserver les fonctions d’un organe.

Ainsi , lorsque la paupière supérieure doit être enlevée en totalité , il est presque indispensable de faire sur-le-champ une autoplaslie, sous peine de voir une vive inflammation, développée dans

globe oculaire , amener la perte de cet organe. Si la lèvre inférieure est altérée dans une grande étendue, on ne doit pas laisser après l’opération une large brèche à travers laquelle la salive s’écoulerait au dehors, ce qui amènerait chez le malade un affaiblissement extrême.

HI. Quelquefois on a combiné les deux méthodes : le professeur A. Dubois faisait d’abord l’excision des tissus indurés, et, trois ou quatre jours après l’opération sanglante, il cautérisait la surface de la plaie avec la pâte arsenicale. Ce procédé, auquel A. Bérard avait reconnu des résultats avantageux, échappe au principal reproche que j’ai fait à la cautérisation , puisqu’il permet une destruction profonde, tout en mettant à l’abri des accidents consécutifs à l’emploi du bistouri; on pourrait donc l’appliquer à quelques cas spéciaux.

IV. Un procédé de cautérisation qui consiste non pas à attaquer la tumeur elle-même, mais à la cerner de toutes parts avec la substance caustique, a été employé depuis quelques années par MM. Girouard et Maisonneuve. Celte manière d’agir est rationnelle, car elle permet de détacher des masses volumineuses de tissus morbides. Malheureusement il est difficile de l’appliquer dans certaines régions où l’on doit craindre la blessure d’organes importants; elle laisse, à la chute de l’eschare, une perte de substance que la nature mettra beaucoup de temps à combler; et puis, s’il est possible de reconnaître l’étendue dans laquelle le derme est affecté, la détermination des limites profondes n’est pas aussi facile, et l’on court risque de laisser sur place une partie de la tumeur, inconvénient qu’on a plus de chances d’éviter quand on se sert du bistouri.

V. Il reste enfin à rappeler l’écrasement linéaire de M. Chassai-

1860. — Heur i aux. 20

gnac, moyen précieux Hans les régions où le chirurgien craint des hémorrhagies sérieuses et difficiles à réprimer; son emploi est surtout indiqué quand on a affaire aux cancroïdes de la langue et du col utérin.

Nous savons qu’il faut du premier coup détruire tout le mal. Une circonstance sur laquelle j’ai beaucoup insisté, parce qu’elle est de première importance, rend difficile l’application de ce principe : c’est la diffusion du cancroïde. On doit toujours l’avoir présente à l’esprit, puisque la fréquence des récidives locales tient à ce que les irradiations de la tumeur n’ont pas été complètement détruites.

Opérer de bonne heure et très-largement , voilà les deux conditions les plus favorables pour obtenir une guérison définitive. Que l’on se serve du bistouri , des caustiques ou de l’écraseur, il faut d’abord explorer avec le plus grand soin les environs de la tumeur, pour reconnaître les parties qui commencent à s’altérer, et alors même qu’on a déterminé ces limites apparentes, on doit bien au delà porter la destruction. Le Dr Chapel a insisté sur ce point, et les succès qu’il a obtenus montrent les avantages d’une pareille conduite.

Pour apprécier l’étendue de la tumeur, on doit successivement examiner les couches superficielles et profondes. Du côté de la peau, il faut tenir compte des moindres saillies, de la rougeur qui avoisine le cancroïde; mais il faut surtout prendre en considération les caractères de l’épiderme, parce qu’ils donnent une idée assez exacte de l’altération cutanée. Des écailles larges ou furfuracées, un épaississement de la couche épidermique, annoncent que la peau sous-jacente est malade. En d’autres points, l’épiderme n’est pas épaissi ; mais, si on le lacère avec la pointe d’une aiguille, et qu’avec une pince on saisisse l’un des bords de la déchirure, on

peut en décoiler facilement une lamelle, ce qui permet d’affirmer que le derme sous-jacent est déjà très-altéré.

Par le toucher, on doit s’enquérir des moindres prolongements *

qui , sous formes d’éperons , s’avancent dans l’épaisseur des tissus «t révèlent la marche de la Lésion. En se fondant sur les connaissances anatomiques, on ne tardera pas à reconnaître que ces irradiations suivent de préférence les espaces celluleux. II suffit de se reporter à ce que j’ai dit (page 52 et suiv.) au sujet de la lèvre inférieure , pour comprendre les conséquences thérapeutiques qui en découlent : la lésion ne se manifeste sous forme de tumeur qu’à une époque très-éloignée de son début, et l’on doit croire que l’altération se continue bien au delà des tissus indurés, dans la direction des traînées celluleuses, ce que démontrent les recherches anatomopathologiques et le siège occupé par la plupart des récidives.

Un grand nombre de caustiques ont été proposés contre le eancroïde, mais on ne doit accepter que ceux dont l’action est énergique et profonde : la pâte de Vienne, l’acide sulfurique, le chlorure de zinc, l’acide arsénieux, le fer. rouge, sont à peu près les seuls qui soient actuellement mis en usage; je dirai quelques mots de chacun d’eux, sans entrer dans les détails de la médication caustique.

La pâte de Vienne a l’avantage d’agir avec rapidité et n’est pas très-douloureuse; elle peut donc- être employée dans un grand nombre de cas, d’autant plus que son action est assez régulière. Je rapporterai pourtant un fait singulier dont j’ai été témoin. Un homme de 50 ans environ, entré en 1858 dans le service de M. Morel- Lavallée , à l’hôpital Saint- Antoine , portail un cancroïde papillaire à la face dorsale de la main droite. Deux fois une épaisse couche de pâte de Vienne fut appliquée, sans que le cancroïde fût profondément modifié; et pourtant le caustique n’était pas de mauvaise qualité, puisque tout autour de la production, il avait creusé dans les parties saines une rigole profonde. M. Morel-Lavallée fut contraint d’enlever la tumeur avec le bistouri. Je ne sais ce qui a

pu faire échouer cette cautérisation; doit-on voir la cause de l’insuccès dans l’épaisse couche d’épiderme qui recouvre habituellement les papilles hypertrophiées? Mais on sait que la pâte de Vienne agit fort bien à travers l’épiderme. Cependant, toutes les fois qu’on y aura recours, il sera au moins prudent de détacher les croûtes et les écailles d’épiderme, après les avoir ramollies à l’aide d’un cataplasme ou de quelques gouttes d’huile.

L’acide sulfurique est un puissant moyen de destruction; mais on ne doit pas l’employer à l’état liquide, parce qu’il peut fuser au loin. En l’associant au safran, au -charbon, ou à la poudre de garance, il est facile de faire une pâte qui s’applique sur les surfaces les plus irrégulières et limite bien son action. La pâte sulfo-safranique , de M. Velpeau, a été expérimentée un assez grand nombre de fois pour qu’on ne puisse en nier les résultats avantageux. L’acide nitrique, proposé par M. Rivallié, et solidifié avec de la charpie, a des propriétés aussi puissantes.

Le chlorure de zinc, à l’état de pâte de Canquoin , est un caustique très-énergique, et dont l’action est précise, mais lente, et extrêmement douloureuse. Pour augmenter son énergie, on l’associe quelquefois au chlorure d’antimoine. Malgré ses inconvénients , la pâte de Canquoin est l’un des caustiques les plus utiles, et celui dont l’usage est le plus général dans le traitement du cancroïde.

Il est difficile d’accorder à l’acide arsénieux une action spécifique, comme l’admet M. Manec; cette substance agit probablement au même litre que plusieurs autres caustiques , tels que l’acide sulfurique et le chlorure de zinc. Du reste, l’acide arsénieux n’est pas sans inconvénients et sans dangers : il ne cautérise qu’avec lenteur, et les douleurs qu’il fait éprouver sont tellement vives, que pendant six ou huit jours les malades sont complètement privés de sommeil. Il faut ajouter qu’une certaine quantité d’acide arsénieux est absorbée, de sorte que si la surface de l’ulcère est étendue, il est prudent de n’en cautériser qu’une partie à la fois, sous peine de voir survenir des accidents sérieux, et même la mort; si le can-

croïde n’a pu être détruit en une seule fois, c’est une quinzaine de jours plus tard qu’une nouvelle application de pâte arsenicale pourra être faite. Enfin , si l’on a d’abord excisé les parties molles , comme le proposait Antoine Dubois, c’est trois ou quatre jours après cette opération préliminaire que la préparation arsenicale doit être appliquée. Entre toutes les formules qui ont été données, on doil préférer, à cause de son énergie, celle de frère Côme, modifiée par M. Manee; en voici la composition :

Acide arsénieux . 1,50

Cinabre . 7,50

Éponge calcinée . 3,75

Il suffit d’ajouter à cette poudre quelques gouttes d’eau pour ers former une pâte, dont on place une couche de 2 millimètres d’épaisseur, et qu’on recouvre d’un morceau d’amadou.

L’an dernier, M. Sédillot a adressé à l’Académie des sciences (séance du 25 juillet 1859) une note sur le traitement des cancroïdes par l’application du cautère actuel. M. Sédillot croit que ce moyen donne des résultats plus sûrs que l’excision, à cause de la production d’un tissu fibreux accidentel, dense, peu vasculaire, et réfractaire aux modifications morbides. On sait combien il est difficile de détruire avec le fer rouge une épaisseur considérable de tissus : lorsqu’un cautère rougi à blanc est appliqué sur des parties vivantes, la vaporisation rapide des liquides enlève une masse énorme de calorique et refroidit bien vile l’instrument. Si l’on continue l’opération , il se forme sous le cautère une couche sèche, carbonisée, qui conduit très-mal la chaleur et protège les parties sous-jacentes. Il en résulte que le fer rouge ne peut être employé que lorsqu’il s’agit de lésions superficielles; encore faut-il se servir de cautères volumineux, et les porter plusieurs fois dans la même séance sur la région malade. Quant au tissu fibreux qui se forme à la suite de ces opérations , il ne met pas le malade à l’abri des

récidives , puisque nous avons vu les cicatrices accidentelles de brûlure être souvent le point de départ du cancroïde.

Je n’aurais aucune confiance dans le nitrate d’argent, même par îa méthode qu’a proposée M. Sichel. Cette méthode consiste à enfoncer profondément , et avec une assez forte pression , le crayon d’azotate d’argent., dans un ou plusieurs endroits de la surface ulcéreuse. Il se produit une eschare qu’on a le soin d’enlever par une traction un peu brusque, le surlendemain de la cautérisation, ou même le lendemain, si le tissu morbide à détruire a beaucoup d’étendue en largeur et en profondeur. M. Sichel a cité en faveur de sa méthode quelques faits, dont le plus probant, suivant lui, est un cas où «le grand angle de l’œil droit était entouré de tubercules d’épithélioma larges et ovalaires, pour la plupart confluents, et en partie profondément ulcérés , menaçant d’une prompte destruction la commissure interne. Le sujet était une ouvrière de 32 ans, autrefois scrofuleuse, et encore actuellement d’une constitution lymphatique au plus haut degré. Un traitement persévérant par la cautérisation profonde et réitérée, accompagnée d’une médication an.tiscrofuleuse , a amené une guérison complète et radicale, qui depuis cinq ans ne s’est pas démentie. » Pourtant , dit M. Sichel , j’ajouterai que les tubercules cancroïdes existant au commencement du traitement n’ont pas disparu, mais aucun d’eux ne s’est plus ulcéré; il y en a même qui ont diminué ( Gazette hebdomadaire, 1858 , p. 149).

Peut-être s’agissait-il là d’un lupus ; dans tous les cas, le nitrate d’argent me paraît un caustique trop superficiel, et dès lors trop dangereux, pour qu’on puisse s’en servir contre le cancroïde.

Quand ou emploie le bistouri, on doit encore largement détruire toutes les parties malades; il faut donc subordonner le procédé opératoire à l’étendue présumée de la lésion. Trop souvent, pour enlever à la lèvre inférieure un lambeau en forme de V, et réunir les bords de la plaie par la suture, on a été conduit à respecter quelques parties suspectes qui sont bientôt le point de départ d’une récidive..

Dès que l’ablation du cancroïde a été faite, on doit examiner la

pièce, la couper en divers sens pour voir si l’on ne découvrira point de ces traînées blanches qui s’étendent quelquefois fort loin dans le tissu cellulaire. U faut même s’assurer de l’état de la peau, chercher si l’on peut détacher l’épiderme sur les limites de la partie enlevée* et si le derme correspondant est friable , ce qu’on peut facilement reconnaître en le disséquant dans une faible étendue, et le tiraillant avec une pince.

Si les limites du tissu malade n’ont pas été dépassées , on peut compléter l’opération soit en reportant le bistouri au niveau des points dont l’altération est reconnue, soit en faisant*, quelques jours plus lard, l’application d’un caustique.