V. ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE PATHOLOGIQUE

Tous les tissus vasculaires de l’économie peuvent être atteints de cancroïdes primitifs ou secondaires. Les ganglions lymphatiques en fournissent de nombreux exemples, ce qu’on doit attribuer aux - connexions qui les relient aux téguments; dans les viscères, les productions épithéliales ne sont pas très-rares; on peut enfin en rencontrer primitivement dans les os; mais, comme l’affection a son maximum de fréquence à la peau et aux orifices des muqueuses , comme dans ces régions on peut en suivre pas à pas les progrès , c’est là surtout qu’elle a été bien étudiée, et je prendrai comme type le caftcroïde de la peau.

Les travaux récents qu’on a faits sur la structure de celte membrane ne laissent rien à désirer ; je n’en parle donc pas, et me borne à rappeler qu’on y trouve, sous la couche épidermique, un corps papillaire qui repose sur un derme résistant , des glandes de deux espèces, des follicules pileux, et des vaisseaux et nerfs nombreux destinés à nourrir le tégument externe et à lui donner cette exquise sensibilité qu’on lui connaît.

Par la multiplicité des éléments qui entrent dans sa composition, la peau se prête donc bien à une étude à peu près complète du cancroïde. Cette étude, poussée depuis quelques années beaucoup plus loin qu’on ne l’avait fait autrefois, a démontré que si le cancroïde a souvent son point de départ dans les couches superficielles du tégu-

ment, il peut aussi reconnaître pour origine une lésion qui a débuté par les glandes sudoripares ou sébacées, par les follicules pileux, dans quelques cas enfin par hétérotopie plastique. La démonstration de cette vérité est toute moderne; à peine avait-elle été entrevue par Hannover, qui parle vaguement des altérations des follicules de la peau; ce sont MM. Robin, Verneuil, Remak, Virchow et Lebert, qui ont eu le mérite de démontrer ce que je viens d’annoncer. A côté de ce fait de première valeur, j’émettrai une proposition importante : quel que soit le point de départ du cancroïde, qu’il ait débuté par les papilles, par toute l’épaisseur du derme ou dans les glandes de la peau, la lésion tend à se généraliser, à envahir les tissus voisins, et il peut arriver un moment où il devient très-difficile de dire comment le mal a débpté.

Puisque, à mesure que ces diverses lésions primitives s’éloignent de leur début, elles tendent à se rapprocher d’un même type, en se bornant à étudier le cancroïde à son état de complet développement, on n’aurait souvent qu’une idée imparfaite de sa pathogénie. Dans quelques cas, il serait encore possible de se rendre compte de son origine, en examinant le tissu morbide sur ses limites mêmes, où la lésion se continue sous la forme anatomique qui en a marqué le début; mais il y a là des causes d’erreur manifestes, parce que, dans le cours de son évolution, le cancroïde se complique de lésions qui n’existaient pas d’abord.

Je commencerai par décrire les lésions primordiales, papillaire, dermique et glandulaires; j’y joindrai l’étude de l’hétérotopie plastique, et nous serons conduits par degrés à la connaissance du cancroïde complètement développé ou adulte, pour me servir d’une heureuse expression de M. Virchow. L’ordre que j’adopte me parait le plus rationnel, parce qu’il expose moins que tout autre à des redites, et permet de concevoir avec exactitude comment le cancroïde naît, s’accroît et détruit les tissus.

18f0. — Heurlaux.

1° Cancroïde papillaire.

Je ne prends pas ce mot dans son acception ta plus large. Un cancroïde peut en effet débuter par les couches profondes et revêtir la forme papillaire au moment où il envahit le derme; mais ceci n’élucide en rien la question d’origine. Je désignerai sous le nom de cancroïde papillaire celui qui prend sa source dans la couche la plus superficielle de la peau, et s’accompagne dès le début d’une hypertrophie des papilles avec épaississement de leur gaine épidermique. Cette forme a été bien étudiée, par M. Virchow, dans un mémoire que j’ai cité, et dont je dois la traduction à l’obligeance de mon ami le Dr Schloss.

Le siège de cette lésion me ferait un devoir de la placer en première ligne, quand bien même je n’aurais pas égard' à son extrême fréquence; et cette fréquence est telle, que M. Virchow me paraît admettre que tout cancroïde qui se développe à la surface d’un tégument libre débute par une hypertrophie papillaire : c’est là du moins l’impression qui m’est restée de la lecture de son mémoire. Je ne crois pas le fait aussi général, comme je le dirai dans l’article suivant.

Au moment où celte forme de cancroïde débute, on trouve une simple hypertrophie papillaire qui n’a rien de caractéristique. Une préparation faite pour l’examen microscopique montre des papilles présentant encore leur apparence fibroïde, mais augmentées de volume et parcourues par des capillaires plus gros et plus nombreux qu’à l’état normal. En même temps que ces capillaires sont devenus plus larges et se sont multipliés, ils semblent avoir plus de longueur, car il n’est pas très-rare de les voir décrire des flexuosités à la surface de la papille. De son côté, l’épiderme participe à celte espèce d’exubérance : il forme des gaines épaisses constituées par la superposition de nombreuses lamelles épithéliales.

Ainsi, hyperémie des papilles surtout vers leur base, hypertro-

phie de ces petits organes et épaississement de l’épiderme, tels sont les trois faits constitutifs de cette lésion. On peut remarquer qu’il n’y a rien là de caractéristique, et, comme l’a fait observer M. Virchow, on ne peut différencier ces productions ni de la simple tumeur papillaire, ni du condylome. J’ai plusieurs fois pu constater la vérité de cette assertion sur des papilles hypertrophiées prises sur les limites de certains eancroïdes ou à distance, et en particulier chez un malade que j’ai observé l’année dernière dans le service de M. Michon, et qui, outre un vaste cancroïde de la région parotidienne, présentait une énorme quantité de petits bouquets de papilles développés dans la région sus-hyoïdienne.

L’hypertrophie papillaire, avec épaississement considérable de la couche épidermique, n’est dohc pas encore du cancroïde. Celui-ci, dit M. Virchow, consiste bien plus dans la formation, à l’intérieur des tissus malades et des organes, d’alvéoles, de cavités macroscopiques qui sont remplies de cellules épidermiques. Mais comment se forment ces cavités? M. Virchow ne le dit pas positivement. A une époque antérieure, M. Küss avait déjà parlé de ces alvéoles [Gaz. méd. de Strasbourg, 1846, p. 109); il parait même que le professeur de Strasbourg connaissait la disposition que les cellules épidermiques présentent dans la plupart des eancroïdes, comme le prouve le passage suivanL, emprunté à la thèse de M. Dupuy (p. 16), et dont je n’ai pu trouver la source : «Le cancroïde des téguments montre souvent un arrangement particulier : c’est le groupement de ses éléments autour d’une quantité d’axes fictifs, d’où résulte l’aspect de cylindres, de filaments régnant dans la tumeur depuis la profondeur jusqu’à la surface. Dans le principe, les axes en question sont réels; ce sont des prolongements vasculaires du derme, papilles naturelles hypertrophiées ou accidentelles; plus tard, ces espèces de mandrins disparaissent par atrophie, sans que le groupement des éléments épidermiques cesse de se faire d’une manière régulière, comme si le filament vasculaire existait encore (le pli est pris, pour ainsi dire), et il nous est arrivé de trouver des gaines de papilles greffées sur

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des tissus qui certes, comme l’os, sont incapables de pousser des productions papillaires.»

Voici , je crois , comment on peut s’expliquer cette singulière disposition : les éléments épidermiques continuent de se grouper avec régularité, non parce que le pli est pris, comme le dit M. Küss, mais parce que l’espèce de mandrin dont il parle existe toujours. Au moment où l’hypertrophie papillaire passe à l’état de cancroïde véritable, alors que la couche épidermique superficielle a atteint son summum d’épaisseur, on voit la portion saillante de la papille s’atrophier à un point tel qu’elle n’est plus représentée que par un grêle filament fibroïde. En même temps, dans l’épaisseur de la papille et au voisinage de sa base, on voit paraître des noyaux d’épithélium, d’abord libres, mais qui s’entourent promptement d’une petite enveloppe cellulaire. Ces noyaux se multiplient, les cellules s’agrandissent, et ces éléments amènent graduellement l’atrophie du tissu propre de la papille, au point qü’il peut arriver que la substance papillaire soit remplacée par des éléments épidermiques qui en ont conservé plus ou moins exactement la forme.

Pendant que ce travail superficiel s’effectue, le derme lui-même est le siège d’une altération analogue. Dans les papilles, nous avons vu les petits noyaux apparaître de préférence a la base du cône papillaire, dans le point qui est le plus riche en vaisseaux et qui par conséquent jouit de la plus grande vitalité. Le dépôt de noyaux et de cellules ne reste pas li mité aux papilles : il s’effectue encore autour du capillaire qui de la papille malade s’enfonce dans l’épaisseur du derme, l’épithélium s’y creuse graduellement une sorte de canal autour du vaisseau qui lui a donné naissance, finit même par atrophier ce vaisseau, et constitue le cylindre épidermique décrit par M. Küss. On s’explique dès lors ces prolongements qui s’enfoncent jusque dans les os; ils pénètrent à travers les canaux de Havers, considérablement élargis, parce qu’ils suivent le trajet même des capillaires.

Quant aux alvéoles qui naissent profondément , elles sont le ré-

suliat d’un mécanisme tout à fait analogue, et peuvent, au moins très-souvent, se relier par une traînée d’épithélium infiltré au point où la lésion a débuté. Seulement le dépôt épidermique n’a pas été régulier, et les alvéoles ne se sont faites que dans les points où le produit morbide a été assez abondant pour étouffer les éléments normaux du tissu.

Après ce qui vient d’être dit, je ne crois pas qu’on puisse admettre, avec M. Virchow, que le cancroïde soit caractérisé par l’existence d’alvéoles creusées au sein des tissus; entre cette lésion et la simple hypertrophie des papilles, il y a un état intermédiaire, constitué par l’infiltration d’éléments épithéliaux dans l’épaisseur même des tissus. Cette infiltration suffit pour caractériser le cancroïde; dans toutes les autres formes, nôus la retrouverons, et elle aura toujours la même valeur.

2° Cancroïde dermique.

Le cancroïde dermique est celui dans lequel la lésion occupe d’emblée toute l’épaisseur du derme et ne s’accompagne point d’hypertrophie des papilles. Cette variété, qui correspond au cancroïde diffus de M. Lebert ( Anal . path.), me paraît mériter une description spéciale; car, bien qu’elle s’accompagne ordinairement d’une hypertrophie partielle des papilles, elle peut exister à l’état d’isolement et suit une marche différente du cancroïde papillaire.

Quand on examine une pièce appartenant à cette variété de cancroïde, il est très-habituel de trouver dans l’épaisseur même du derme une infiltration épithéliale déjà avancée; de sorte qu’on serait tenté de croire que la lésion commence d’emblée par le dépôt d’éléments épidermiques dans l’épaisseur même du tissu. 11 n’en est rien pourtant, et ici encore nous trouvons une période initiale bien distincte. J’ai eu l’occasion d’en observer un exemple très-évident à l’hôpital Saint-Antoine, pendant mon internat chez M. Richet. Une femme était entrée avec un vaste ulcère cancroïde de la jambe

droite. L’amputation, qui était la seule ressource, fut pratiquée audessous du genou, mais la malade succomba aux suites de l’opération. Pendant la vie, on avait découvert, à 10 centimètres au-dessus du genou droit, au côté interne, une petite plaque blanche, faisant au-dessus de la peau une saillie d’un demi-millimètre à peine, et qui avait une largeur de 8 millimètres sur 6. L’épiderme qui recouvrait cette plaque avait sa couleur naturelle et l’aspect lisse des parties voisines. A 4 ou 5 centimètres plus haut, il en existait trois ou quatre autres, moins larges et plus irrégulières, comme mamelonnées, de couleur naturelle. Interrogée sur ce qui était relatif à la principale de ces petites productions,, la malade dit qu’elle l avait remarquée depuis quelques mois et affirma qu’elle ressemblait tout à fait à celle qui avait été le point de départ de son ulcère. — Après la mort de la malade, j’ai étudié avec soin les plaques que je viens de signaler, et voici ce que j’ai noté dans mon observation : au niveau de tous ces points, l’épiderme se décolle avec la plus grande facilité, tandis que dans les parties voisines il a conservé son adhérence normale. Après avoir ainsi enlevé une épaisse couche d’épiderme, on trouve encore à la surface de la peau de petites lamelles très-peu adhérentes qu’on peut détacher avec la pointe d’une aiguille, et qui, examinées au microscope, montrent simplement des cellules épithéliales déformées et irrégulièrement enchevêtrées, et une grande quantité de globes épidermiques. Ces derniers ont de 0mra,05 à 0mrn,10 et sont si nombreux, qu’ils se touchent, ou ne sont séparés que par des intervalles égaux à leur diamètre. Dans les couches d’épiderme plus superficielles, on trouve les mêmes éléments.

Le derme situé au niveau de cette altération est d’un tiers plus épais que celui des parties voisines. II est d’un blanc mat qui tranche sur la couleur de la peau .environnante. Taudis que le derme voisin offre une très-grande résistance quand on le saisit avec deux pinces pour le rompre et laisse sur les bords de la déchirure de nombreux tractus de fibres conjonctives hyalines (comme le démontre l’examen microscopique), la partie de derme altérée se

déchire nettement et offre une ténacité infiniment moindre. A l’examen microscopique, on trouve le tissu cutané malade transformé en une matière amorphe, très-granuleuse; les fibres du derme ont complètement disparu ; la matière amorphe se laisse déchirer assez nettement; ce n’est que par exception qu’en certains points on trouve une apparence fibroïde sur les bords de la cassure (fig. 1). Cette gangue amorphe renferme un assez grand nombre de petites gouttelettes de graisse, mais il n’y a pas trace d’infiltration épithéliale. Le tissu sous-cutané n’est pas malade.

Si j’en juge par ce que je viens de décrire, on trouve dans la forme dermique, comme lésion primitive, un épaississement de la couche épidermique coïncidant avec une sorte d’hypertrophie du derme. Il est impossible de ne pas voir l’analogie qui existe entre ce fait et celui que nous avons indiqué au début du cancroïde papillaire. Un fait important à signaler, c’est cette altération de texture qui préède l’infiltration épithéliale et peut souvent se reconnaître, sans le secours du microscope, à la blancheur laiteuse du derme et à cette friabilité remarquable que j’ai signalée.

Habituellement la lésion du cancroïde dermique est beaucoup plus avancée : des éléments épithéliaux infiltrent la substance du derme; celui-ci est quelquefois converti complètement en matière amorphe ; d’autres fois il contient encore quelques fibres conjonctives et surtout des fibres élastiques, ou enfin des cellules fusiformes qu’on doit regarder comme du tissu conjonctif embryonnaire.

Des alvéoles peuvent s’y montrer plus tard ; elles se forment par le même mécanisme que les cavités profondes du cancroïde papillaire et, par conséquent, ne méritent pas de nous arrêter.

3° Cancroïde folliculaire.

Ce nom, proposé par M. Lebert [Anat. pathol.), doit être appliqué aux cancroïdes qui débutent par une lésion des follicules pileux et des glandes annexées aux téguments.

On a décrit sous le nom d'hypertrophies glandulaires des étals anatomiques variables. M. Robin en reconnaît quatre espèces :

1° Tous les éléments de la glande ont augmenté de quantité à peu près également ;

2° Les culs-de-sac glandulaires ou les vésicules closes ont augmenté de volume, avec multiplication de l’épithélium ;

3° Les parois des culs-de-sac ont augmenté de largeur en devenant ou non fibroïdes, sans que les épithéliums aient été notablement modifiés ;

4° PI us fréquemment, les épithéliums glandulaires ont augmenté de quantité et de volume, distendu les culs-de-sac, et changé complètement la couleur, la consistance, etc., du tissu. Souvent ils finissent par déterminer l’atrophie des parois des culs-de-sac et de la totalité ou d’une partie des éléments interposés, moins le tissu élastique des conduits excréteurs.

Ces diverses lésions n’ont ni la même physionomie ni la même marche. La première et la troisième ne paraissent avoir rien de commun avec le cancroïde; la deuxième devient déjà plus suspecte : c’est peut-être un état transitoire dont les conséquences seront graves. Mais on ne peut méconnaître la parenté qui existe entre la quatrième variété de ces hypertrophies glandulaires et les formations cancroïdes : nous. trouvons encore cette exubérance d’éléments épithéliaux qui atrophient les tissus voisins et finissent par s’y infiltrer. Le résultat est toujours le même : nous allons en trouver la preuve dans l’élude de certaines lésions des glandes sudoripares ou sébacées et des follicules pileux.

A. Glandes sudoripares. Presque à la même époque, MM. Verneuil et Remak annonçaient que ces glandes étaient quelquefois le point de départ d’altérations qui pouvaient avoir toutes les conséquences du cancroïde. Mais c’est M. Verneuil surtout qui a bien étudié les lésions des glandes sudoripares dans un excellent article publié il y

a quelques années ( Observât, pour servir à l’histoire des tumeurs de la peau ; Arch. gén. de méd., 5e série, t. ÜI et IV).

Les parties malades se présentent sous des formes variables : tantôt c’est une petite tumeur isolée; d’autres fois on remarque plusieurs bosselures plus ou moins rapprochées ou même confondues par leurs bords de façon à prendre l’aspect d’un bourrelet saillant et onduleux. En pratiquant une coupe à ce niveau on peut voir déjà à l’œil nu une certaine quantité de petits corps vermiformes, situés dans l’épaisseur même de la peau ou immédiatement au-dessous, jaunâtres, friables, d’aspect caséeux, et qui donnent involontairement l’idée d’une altération glandulaire. 11 ne faut pas se borner à un examen aussi superficiel, puisque le contenu des alvéoles du cancroïde affecte cette disposition régulière et vermiforme; aussi l’examen microscopique devient nécessaire pour compléter le diagnostic anatomique, et il est impossible de se méprendre sur la véritable signification des petits cylindres dont je viens de parler, lorsqu’on trouve dans la même pièce tous les intermédiaires possibles entre la glande sudoripare normale et celle qu’une altération avancée à rendue méconnaissable. C’est ce que M. Verneuil a pu faire un certain nombre de fois, depuis que son attention est, attirée sur ce point de pathologie.

A mesure que l’hypergénèse épithéliale se produit à l’intérieur de la glande sudoripare, le tube qui constitue cette glande augmente de volume, ses parois s’amincissent et se laissent distendre en des points circoncrits, ce qui leur donne un aspect variqueux et bosselé. Ces bosselures, d’abord sessiles, s’allongent, prennent la forme de doigts de gant, elles se renflent à leur extrémité et semblent alors se rattacher au tube par un pédicule rétréci. Les diverticules développés autour du tube primitif sont quelquefois si multipliés, que la préparation offre l’aspect d’une glande en grappe, et, comme les glandes ainsi altérées sont d’une extrême friabilité, on a fréquemment sous les yeux des cylindres plus ou moins longs, courbés

1860. — Heurtaux.

en forme de crosse et chargés de bosselures, ou bien des appendices isolés sous forme de dés à coudre.

Le contenu de ces tubes et bosselures consiste en cellules épithé-' liales pavimenteuses, petites, très-serrées les unes contre les autres, et pourvues d’un noyau très-petit, ovoïde. Mais, comme le fait remarquer M. Verneuil , ce noyau est très-grand relativement à la cellule, «ce qui fait de cet épithélium pavimenteux le plus petit peut-être de ceux qui forment cette classe, et ce qui par conséquent lui donne des caractères très-spéciaux» (foc. cit., t. IV, p. 462).

Un autre fait signalé encore par M. Verneuil, c’est l’arrangement particulier que présente-eet épithélium. Dans l’état sain, les cellules qui tapissent les parois des glandes sudoripares sont disposées côte à côte, sans grande régularité; dans le cas qui nous occupe, au contraire, les cellules qui avoisinent la paroi ont toutes leur grand axe dirigé de telle sorte qu’il vient converger vers le centre de l’appendice digitiforme. Une fois le même auteur a vu de véritables globes épidermiques développés dans l’intérieur même des bosselures.

A côté de faits où il n’y avait qu’une simple hypertrophie glandulaire , M. Verneuil en rapporte deux autres où, avec cette lésion, coexistait une infiltration épithéliale des tissus, voisins. Pour rendre compte de ces cas complexes en apparence, deux explications se présentent naturellement à l’esprit : ou bien par suite des progrès de l’hypergénèse épithéliale, les parois des glandes ont été détruites, et il y a eu de proche en proche envahissement des tissus voisins; ou bien la production d’épithélium s’est faite à la fois en deux points différents : dans les glandes et dans les tissus ambiants. Chacune de ces hypothèses a pour elle une somme de probabilités qui permet de l’accepter comme possible. Mais il importe de faire remarquer que la simple hypertrophie des glandes sudoripares ne constitue pas encore le cancroïde; cette dernière affection n’existe réellement que lorsqu’il y a infiltration épithéliale , quel qu’en soit le méca¬

nisme.

Depuis la lecture du mémoire de M. Verneuil, je n’ai eu qu’une seule fois l’occasion d’observer une semblable hypertrophie des glandes sudoripares. Un homme de 59 ans , entré dans le service de M. Michon au commencement de cette année, portait depuis . dix ans, à la partie supérieure de la joue gauche, un cancroïde non encore ulcéré. Cette affection avait débuté sous forme d’un petit bouton arrondi, qui occupait la région malaire, et donnait lieu à un peu de prurit.

Au moment où je vis le malade, la production, située immédiatement au-dessous de la paupière inférieure, avait une forme ovalaire; mais ses contours étaient irréguliers. Dans la moitié externe, les bords étaient élevés, bosselés, et d’une teinte rougeâtre sombre, tandis que la demi-circonférence interne, assez unie, ne présentait, de même que toute la surface , que de très-petites inégalités et un grand nombre de petites écailles épidermiques. Nulle part il n’y avait d'ulcération. Toute cette plaque de tissus malades glissait avec facilité sur les couches profondes, ce qui prouvait combien elle était superficielle. Le centre de la plaque et sa demi-circonférence interne étaient souples au toucher, tandis que le bord externe donnait au doigt la sensation d’un tissu ferme et comme élastique.

Prévenu par le mémoire que j’ai cité de l’apparence sous laquelle se présente, en clinique, l’hypertrophie des glandes sudoripares, je crus pouvoir admettre qu’il s’agissait de ce genre de lésion. L’examen de la pièce a confirmé l’exactitude de ce diagnostic, et sans rapporter tous les détails anatomo-pathologiques qui se rapprochent sensiblement de la description donnée plus haut, je dois indiquer ce qu’il y avait de plus essentiel. Les groupes de cellules, disposés sous forme de doigt de gant, existaient en très-grand nombre, et quelques-uns présentaient cette disposition régulière de l’épithélium que M. Verneuil a signalée; au centre de plusieurs d’entre eux, il semblait y avoir une cavité. Us étaient généralement entourés d’une membrane propre, dont l épaisseur avait de 0mnJ,002 Omm oog; cette membrane avait donc subi un amincissement réel,

puisqu’à l’état normal , l’épaisseur des parois mesure de 0mrn,004 à0mn\007 d’épaisseur. Dans d’autres endroits, ces espèces de culsde-sac étaient beaucoup plus surchargés d’épithélium, la membrane • propre avait complètement disparu, et les cellules épithéliales qui les constituaient étaient un peu plus grandes qu’à l’état ordinaire (elles avaient jusqu’à 0mm,02), tandis que dans les portions de glandes moins hypertrophiées, l’épithélium offrait des dimensions qui ne s’écartaient pas sensiblement de l’état normal. A l’hypergénèse épithéliale était donc venue se joindre, à une époque avancée, une sorte d’hypertrophie des éléments épithéliaux, s’il est permis d’employer cette expression, et cette double tendance avait amené l’amincissement, puis l’usure complète des parois de la glande.

Il y avait une autre lésion importante : la peau était malade en des parties qui, à un examen superficiel, auraient pu passer pour saines; son épiderme se détachait facilement sans qu’au microscope il présentât rien d’anomal; le derme était blanchâtre, très-friable, infiltré par un grand nombre de noyaux et de petites cellules d’épithélium, et son tissu, converti eu matière amorphe, granuleuse, ne contenait plus d’éléments conjonctifs, mais seulement çà et là quelques fibres élastiques et des corps fusiformes. Le tissu sous-cutané, non moins malade, friable, était littéralement gorgé d’éléments épithéliaux analogues à ceux qui se trouvaient dans le derme.

Les papilles n’étaient point hypertrophiées; les glandes sébacées et les follicules pileux avaient disparu par atrophie; et ce qu’il y a de plus remarquable, c’est qu’au sein même des parties malades j’ai trouvé quelques glandes sudoripares qui, loin de participer au travail hypertrophique de leurs congénères, s’étaient atrophiées tout en conservant leur disposition habituelle (1).

(t) Voici les dimensions prises sur l’une d’elles : le corps de la glande a O,imi,l0 de diamètre; le canal glandulaire n’offre en général que ümm,018 de lar-

B. Glandes sébacées. Dans un article publié en 1852 dans la Gazette des hôpitaux , M. Robin fait remarquer que la forme d’hypertrophie glandulaire par hypergénèse épithéliale a pour effet l’atrophie de la paroi propre de ces organes et la production de . cellules d’épithélium en dehors de la glande, dans le tissu ambiant. «Alors, dit l’habile micrographe, on a sous les yeux une des formes de tumeurs épithéliales ou cancroïdes, la plus grave même, celle que M. Lebert appelle dermo-épidermique et que j’appelle d’origine glandulaire. C’est, en effet, par hypertrophie des glandes sébacées de la face ou du cuir chevelu que commencent certaines des tumeurs épidermiques dont il est question. »

Le mécanisme et la marche de cette hypertrophie offrent tant d’analogies avec ce que j’ai dit des glandes sudoripares, que je me bornerai à quelques remarques.

Si j’en juge par mes observations personnelles, l’hypertrophie des glandes sébacées est fréquente dans le cancroïde, soit comme lésion primitive , soit plutôt comme élément accessoire. L’hypergénèse épithéliale, qui est encore le fait capital de ce genre de lésion, ne tarde pas à se révéler par une distension des vésicules de la glande, si bien que ces culs-de-sac tendent à revêtir la forme sphéroïdale au lieu de rester ovoïdes. Plus lard, la membrane d’enveloppe des ulricules s’amincit, se laisse distendre, quelquefois des bosselures se développent à sa surface, et de tous ces phénomènes résulte une augmentation totale du volume de la glande qui finit souvent par acquérir un diamètre cinq ou six fois plus considérable. D’ordinaire il n’est pas difficile de rattacher cette lésion à sa véritable nature, caron peut retrouver le conduit excréteur, et le goulot de la plupart des glandes sébacées continue de donner passage au poil qui s’y trouve à l’état normal.

geur, et même sur quelques points, il ne dépasse pas 0mm,010. Partout les tuniques ont leur apparence fibroïde et leur épaisseur normale. La lumière du conduit excréteur n’a pas plus de 0mm,003 de largeur

Outre l’altération glandulaire, il peut y avoir infiltration de cellules épithéliales dans les tissus voisins, soit comme conséquence immédiate de la destruction complète des parois de la glande, ou bien parce que le même travail d’hypergénèse s’est effectué en d’autres points. C’est ce qui existait dans une observation que je vais rapporter et qui me paraît offrir de l’intérêt, parce que, à côté d’une hypertrophie très-évidente des glandes sébacées, on y trouve une autre lésion dont l’origine est discutable.

L... (François-Pierre), âgé, de 60 aus, employé au Jardin des plantes, vient à la consultation de M. Miction, à la Pitié, le 23 avril 1859, pour se faire enlever une petite tumeur qui s’est développée au voisinage de la paupière inférieure droite.

Cet individu présente les attributs du tempérament sanguin , il parait bien constitué et bien conservé pour son. âge. A sa connaissance, jamais personne de sa famille n’a eu ni tumeur ni ulcère de mauvaise nature. Quant à lui, il a été atteint du charbon, il y a huit ans. Depuis fort longtemps, il est chargé, au Jardin des plantes, de la uourriture des carnassiers, et c'est dans ces conditions qu’il avait contracté la maladie. La tumeur charbonneuse, qui siégeait à la partie supérieure de la joue droite, a été incisée et cautérisée avec le fer rouge par M. Midion, dans le service duquel le malade avait été placé à cette époque.

Le tissu modulaire qui s’est formé a amené une adhérence de la joue au maxilliaire supérieur au-dessous de l’os malaire, et la paupière inférieure s’est un peu renversée en dehors de telle sorte qu’elle montre la moitié de sa face oculaire.

A part cette maladie accidentelle, L.... n’a jamais eu aucune affection.

La petite tumeur qui existe actuellement s’est développée tout auprès de la cicatrice, vers le bord adhérent de la paupière inférieure et à sa partie moyenne. Elle a débuté il y a dix mois par un boulon qui était gros comme une lentille. Ce bouton était, presque dès le début, recouvert d’une petite croûte sèche que le malade arrachait de temps en temps et qui se reproduisait aussitôt. Quand la pellicule était enlevée, il s’écoulait souvent une ou deux gouttes de sang, jamais davantage. Le malade n’a jamais éprouvé de picotements, de démangeaisons, ni d’élancements. A plusieurs reprises il a touché sa petite tumeur avec le nitrate d’argent et appliqué une pommade au précipité blanc. Il est inutile de dire que celle médication u’a eu aucua avantage; la petite production s’est même accrue notablement.

Aujourd’hui elle offre 1 centimètre et demi de long sur 10 à 12 millimètres de

large; elle forme au-dessus de la peau une saillie de 4 millimètres environ; son grand diamètre est transversal. Comme elle a été , ces jours-ci , couverte de pommade au calomel, sa surface est lisse, humide, rosée, non recouverte de croûte.

La base de cette petite tumeur est notablement étranglée à tout son pourtour, de sorte qu’elle présente tout à fait la forme d’un champignon.

La consistance en est mollasse, ainsi que celle des parties voisines.

On ne sent aucun gauglion engorgé soit dans la région parotidienne, soit audessous de la mâchoire.

L’état général de L . est excellent; sa santé n’a subi aucune atteinte depuis

le début du mal.

Séance teuante , M. Michon enlève la petite tumeur avec le bistouri; pour cela, on la circonscrit par deux incisions semi-elliptiques faites au delà du pédicule, dans la peau qui paraît saine.^ La petite plaie est pansée à plat.

Examen anatomique.

Gomme je l’ai dit plus haut, la tumeur a 1 centimètre de long, 10 à 12 millimètres de large, et 4 à 5 millimètres d’épaisseur; elle a une forme ovalaire, un peu aplatie, et elle est unie aux tissus voisins par un pédicule notablement rétréci.

A son sommet, il existe une surface ulcéreuse elliptique, parfaitement lisse, d’une couleur jaunâtre et rosée.

La peau qui vient des parties voisines , après s’être réfléchie sur le pédicule, recouvre les côtés de la tumeur, et se prolonge encore un peu sur sa face supérieure , sous la forme d’un liséré qui n’adhère point ou à peine à la tumeur même, disposition qui ne saurait mieux se comparer qu’à celle du gland recouvert par le prépuce.

Toute la masse de la tumeur est assez molle, bien moins consistante que la plupart des cancroïdes.

Sur une coupe verticale faite dans le sens de la longueur, voici ce qu’on observe à l’œil nu : la peau s’amincit graduellement de la périphérie vers le centre, et au voisinage de la partie ulcérée, elle est d’une minceur excessive.

La masse qui constitue la tumeur a la forme d’une petite amande; sa couleur, généralement d’uu blanc jaunâtre, est variable en ses divers points, et donne à la petite production une apparence lobulé^(voy. tig» 3). A l’œil nu, elle oflre ainsi trois lobules sphéroïdaux bien distincts, un médian et deux latéraux , dont la couleur grisâtre, opaline et assez claire, tranche sur la teinte plus foncée du tissu intermédiaire; ce tissu, interposé entre les lobules, ne forme que des

cloisons minces au milieu de leur hauteur, plus épaisses eu haut et eu bas, ce qui tient à la forme même des lobules.

La tumeur ainsi constituée fait complètement saillie au-dessus 'des tissus voisins, de sorte qu’une section pratiquée au niveau du pédicule passerait immédiatement au-dessous des petites masses que j’ai signalées.

Le tissu cellulaire sous-jacent a conservé à peu de chose près son apparence habituelle, il u’est ni plus ui moins condensé qu’à l’état normal, seulement il paraît plus vasculaire, comme le dénote la teinte rose violacée qu’il présente.

Dans les couches les plus excentriques de ce tissu cellulaire, immédiatement au-dessous de la peau, depuis le pédicule de la tumeur jusqu’aux limites cpii ont été tracées par le bistouri, on voit très-bien une grande quantité de petites masses arrondies, jaunâtres, qui donnent aussitôt l’idée de follicules sébacés distendus par leur produit de sécrétion, et, comme on le verra plus loin, l’examen microscopique a démontré qu’il s’agissait en effet de glandes sébacées hypertrophiées.

Voilà ce que montrait l’examen à l’œil nu ; j’ajouterai de suite que l’état tabulé de la tumeur n’était pas une simple apparence, car après l’action de l’acide chromique dilue, les tabules étaieut beaucoup plus distincts, et s’énucléaient même très-facilement. Mais revenons sur les détails de structure de cette singulière tumeur, et, pour eu finir immédiatement avec les couches dont l’étude est ici moins complexe, j’examinerai les diverses parties dans l’ordre suivant:

1° La peau ;

2° Le t ssu cellulaire situé sous là peau et la tumeur;

3° Les glandes sébac es, dont plus haut j’ai signalé la présence;

4° La masse de la tumeur même.

1° Peau.

Épiderme. Dans le sillon qui sépare le champignon des parties voisines, on enlève avec un instrument mousse de petits grumeaux caséeux qui existent tout à fait à la surface et dans lesquels le microscope démontre :

1° De petites cellules ayant de 0ram,008 à 0mm,010; leurs noyaux ont 0mm,006 en moyenne; ces noyaux sont arrondis ou ovoïdes et pourvus d’un petit nucléole blanc; les cellules sont ovoïdes ou un peu irrégulières de contour et assez épaisses.

2° A côté de ces petites cellules, il existe des lamelles épithéliales très-minces, dont le noyau est souveut peu évident, ef qui ressemblent à celles de la surface de certaines muqueuses, la langue par exemple. Toutes ces cellules sont finement granuleuses.

3° Quelques cellules vésiculeuses, sphéroïdales, saus noyau apparent.

4° Enfin quelques petits globes épidermiques.

La couche épithéliale qui répond à la tumeur n’est pas épaissie, mais elle se détache facilement, et dans son épaisseur on trouve quelques globes épidermiques. Au delà du pédicule, l’épiderme est également moins adhérent qu’à l’état normal.

Derme. Dans la partie périphérique, au delà du pédicule, le derme se détache facilement des couches sous-jacentes; il est mince, d’une couleur blanche opaque, et très-friable. Au microscope, il présente une apparence amorphe, irrégulièrement fibroïde en quelques points; çà et là se trouvent, à l’état d’infiltration, des noyaux épithéliaux et de très-petites cellules épithéliales; ailleurs des gouttelettes huileuses, et partout de nombreuses granulations moléculaires ; enfin on y trouve quelques corps fusiformes bien apparents après l’action de l’acide acétique. \

Quant au derme qui recouvre la tumeur elle-même, il est encore plus friable et plus opaque que celui du voisinage; au microscope, il n’offre plus aucune trace ni de tissu conjonctif ordiuaire , ni de fibres de tissu élastique: il est entièrement constitué par une masse amorphe granuleuse, infiltrée par un grand nombre de noyaux et de cellules épithéliales peu volumineuses. Les noyaux ont des dimensions qui varient de 0ram,006 à 0m“',008 ; les cellules, de forme ovoïde, ont un diamètre de 0mm,010 à 0mm,0l2.

Dans la portion périphérique, les glandes sébacées sont représentées par les petits corps jaunâtres que j’ai signalés au-dessous de la peau, et que nous étudierons plus loin. Au niveau de la tumeur même , rien de semblable ne se voit ; je dirai comment je m’explique cette différence apparente de structure. Nulle part je n’ai trouvé de traces des glandes sudoripares.

2° Tissu cellulaire.

Ce tissu a subi des modifications profondes dans l’épaisseur d’un millimètre environ , qu’on l’examine au-dessous de la tumeur même ou au-dessous de

la peau.

Dans l’étendue que je viens d’indiquer, on trouve une assez grande quantité de noyaux et de petites cellules d’épithélium, offrant les mêmes dimensions et les mêmes caractères que ceux qui existent dans l’épaisseur même du derme. Dans tous les poiuls où cette infiltration est assez avancée, les fibrilles du tissu conjonctif ont disparu, et l’on trouve à leur place de la matière amorphe granuleuse, et quelques fibro-plasliques fusiformes.

1860. — Heurtaux.

Plus profondément, l’infiltration épithéliale diminue, et l’on finit par retrouverle tissu conjonctif avec ses caractères normaux.

2# Glandes sébacées.

J’ai déjà dit que sur une coupe verticale pratiquée sur la pièce , on remarquait, au-dessous de la peau qui avoisinait la tumeur, de petits grains jaunâtres, dont la couleur tranchait sur celle des éléments voisins. Ces grains paraissent, & l’œil nu, à peu près régulièrement arrondis, appliqués à la face profonde du derme , et sont comme rangés en série et régulièrement disposés côte à côte r depuis les limites de l’incision faite par le bistouri jusqu’au pédicule même de la petite tumeur.

Plusieurs de ces petites masses sont examinées au microscope, et l’on constate alors ce que l’on avait déjà soupçonné à l’œil nu; il s’agit réellement de glandes, sébacées hypertrophiées. Le volume de ces petits corps est très - variable T car leur diamètre oscille entre 0mm,50 et 2mm,5 ; presque tous ont 2ram de diamètre.

La plupart se présentent sous la forme de petites glandes en gràppe, dont la disposition est très-régulière et élégante ; quelques-unes sont moins compliquées et n’offrent que deux ou trois culs-de-sac ovoïdes, qui se réunissent en un conduit commun.

A toutes ces glandes est annexé un conduit excréteur, qu’on peut suivre aisément, et qui vient s’ouvrir à la face superficielle de la peau. Ce conduit a un diamètre qui oscille entre 0mm,30 et 0mm,65, et dans les plus petites glandes, il donne passage à un poil rudimentaire.

Les culs-de-sac glandulaires, qui ont une tendance générales prendre la forme sphérique, ont des dimensions très-variables d’une glande aune autre ou dans le même organe. Ainsi ils ont depuis 0mm,10 à 0ram,12, jusqu’à 0mm,65 ou 0mm,70 de largeur. A ces culs-de-sac glandulaires, on distingue une membrane d’enveloppe, d’apparence fibroïde, ayant une épaisseur de 0mm,002 à 0mm,0025. Les cellules épithéliales qui y sont contenues ont presque toutes une tendance à la forme sphéroïdale , et ont en général 0mir',0l6; mais quelques-unes ont de 0mm,020 à 0mm, 040. Elles sont surchargées de graisse, et le noyau n’y est ordinairement plus apparent. Dans quelques-unes de ces cellules, la matière grasse a une couleur brune.

4° Tissu de la tumeur.

Au milieu de la tumeur même, on ne voit point de ces petits amas jaunâtres v

-d’aspect caséeux, qui se rencontrent dans la plupart des épitbéliomas. Lorsqu’on gratte la surface de la coupe avec le dos d’un scalpel, on en extrait un suc blanchâtre, transparent, contenant quelques petits grumeaux. Au microscope, ou trouve dans ce suc:

1° Quelques noyaux libres, ayant de 0mm,006 à 0,nm,008, sphériques ou ovoïdes, quelquefois à bords un peu irréguliers, peu granuleux, et coulenant tous un petit nucléole blanc.

2° Des cellules dont les plus petites ont Q^OOS et qui, en général, varient de Omm,016 à 0mm,020. Ces cellules ont des formes très-variables et souvent bizarres ; ainsi, tandis que quelques-unes se rapprochent de la forme sphéroïdale, les autres sont allongées, fusiformes, offrent un prolongement caudal très-long, ou présentent des contours tellement irréguliers qu’ils échappent à toute description. Ces cellules contiennent de fines granulations et quelquefois une trèsgrande quautité de gouttelettes huileuses. Elles sont pourvues d’un noyau analogue à ceux que j’ai décrits plus haut; très-rarement elles en contiennent deux.

3° Enfin une petite quantité de matière amorphe.

Toutes les cellules que coutient cette tumeur ont une épaisseur notable; on ne trouve point de minces lamelles d’épithélium ni de globes épidermiques.

Tels sont les éléments que l’analyse de cette tumeur permet de reconnaître. Mais l’étude de la disposition générale du tissu morbide donne des résultats bien plus intéressants.

Lorsqu’une moitié de la pièce a macéré dans une solution étendue d’acide chromique, on en fait une coupe fine passant à peu près au milieu de la tumeur. Les trois lobules opalius que j’ai indiqués sont devenus beaucoup plus évidents : celui du milieu a 6 millimètres de largeur; les deux autres, 5 millimètres dans leur plus grande dimension. En outre, on remarque sur la même tranche trois autres lobules beaucoup plus petits et plus superficiellement placés, qui n’étaient pas apparents avant l’action de l’acide chromique. Disons immédiatement que la tumeur a la même structure en tous ses points et que partout elie est constituée par des lobules analogues à ceux-ci.

Voici quelle est la composition de chaque lobule : avec le microscope, on vail des aréoles qui ont de 0mm,15 à 0ram,48 de largeur. Celles qui occupent le centre se rapprochent de la forme sphérique; pourtant elles sont si rapprochées les unes des autres que la plupart ont une tendance à prendre la forme polygonale, par suite de la pression réciproque de leurs parois : mais elles paraissent indépendantes les unes des autres, sans aucune connexion. A mesure que l’on se rapproche de la périphérie du lobule, les aréoles s’aplatissent, et sur les limites -elles deviennent très-minces (voy. fig. 4). Chacune déliés est constituée par

une paroi fibroïde, peu épaisse, et contient dans son intérieur quelques noyaux et des cellules analogues à ceux que j’ai signalés dans le suc de la tumeur.

Le lobule entier est circonscrit lui-même par une paroi assez épaisse où l’on distingue de dedans en dehors : 1 ° une couche lamelleuse; 2° une matière amorphe fibroïde contenant de fines granulations.

Il eu résulte que celte enveloppe du lobule entoure les aréoles, comme la membrane de ces dernières enveloppe les éléments épithéliaux.

Enfin les différents lobules sont séparés les uns des autres par des zones concentriques très-élégantes de tissu conjonctif au milieu duquel on rencontre quelques éléments embryo-plastiques. Les lobules paraissent comme enkystés au milieu de ce tissu; plusieurs s’énucléent avec facilité et ne présentent rien qui puisse révéler l’existence d’un ancien conduit excréteur.

Ma première pensée, en étudiant cette petite tumeur et les lobules qui la constituaient, fut qu’il s’agissait partout d’une hypertrophie des glandes sébacées, idée involontairement suscitée par l’existence de petites glandes déjà hypertrophiées au voisinage de la production principale. Dans cette hypothèse, chaque lobule représenterait une glande entière ou même un groupe de glandes, et l’aréole serait constituée par un cul-de-sac glandulaire.

il y a de graves objections à faire à celle manière de voir : les lobules n’offraient rien qui pût se rapporter à un conduit excréteur, et d’autre part les aréoles qui constituaient ces lobules paraissaient indépendantes , ce qui est difficile à concilier avec l’opinion qui tendrait à les regarder comme des culs-de-sac glandulaires. Aussi, bien que cette tumeur s’éloigne notablement par sa structure de l’épithélioma enkysté ordinaire, il faudrait accepter pour cette production morbide l’explication de Vernher sur la genèse de l’athérome (voy. p. 38), si l’on ne connaissait les modifications profondes qui peuvent survenir dans l’appareil glandulaire lorsqu’il est frappé d’hypertrophie. Comme l’a fait remarquer M. Robin, les hypertrophies qui atteignent l’élément sécréteur amènent souvent l’atrophie de l’élément excréteur; il eu résulte que plus la masse morbide s’accroît, plus elle tend à s’isoler, et il arrive un moment où elle semble

enkystée et ne se rattache aux tissus voisins que par quelques prolongements celluleux très-délicats. On comprend dès lors pourquoi je persiste à expliquer l’apparence de celte tumeur par la lésion glandulaire; j’y suis d’autant plus porté que la peau qui la recouvrait ne présentait à sa face profonde aucun autre vestige de glandes sébacées.

C. Follicules pileux . L’induction permet de supposer que ces petits organes peuvent être le point de départ de la lésion. Plusieurs fois j’ai examiné les follicules pileux au voisinage des cancroïdes : souvent ils étaient sans altération, quelquefois on les trouvait atrophiés, jamais ils ne m’ont paru atteints d’hypertrophie.

M. Remak pourtant a vu dans une tumeur une multiplication extraordinaire et comme une végétation des follicules pileux, qui offraient chacun plusieurs prolongements creux ( Deutsche Klinik, 1er semestre 1854). Il est probable que cette hypertrophie présente dans son développement et sa marche de grandes analogies avec ce que j’ai dit des hypertrophies glandulaires, mais, dans Tétât actuel de la science, on ne peut en faire l’histoire.

4° Cancroïde par hétérotopie plastique.

L’hétérotopie plastique est une loi pathogénique générale que M. Lebert formule ainsi : «Beaucoup de tissus simples ou composés et des organes plus complexes même peuvent se former de toutes pièces dans des endroits du corps où à l’état normal on ne les rencontre point» ( Mém . de la Société de biologie, lrc série, t. IV). Appliquant ces données à I histoire du cancroïde, M. Lebert admet que cette affection peut être le résultat de la formation de cellules épithéliales dans un tissu qui n’en contient pas à l’état normal, et pour lui i’athérome reconnaît cette origine. Il s’en faut de beaucoup que cette opinion soit généralement adoptée; MM. Kôiliker, Robin, et

quelques autres micrographes , regardent l’athérome comme une hypertrophie de follicules sébacés oblitérés; de leur côté, MM. Pagefc et Bruno, ayant des idées moins exclusives, pensent que quelques^ unes de ces tumeurs peuvent être constituées par des follicules pileux oblitérés, tandis que d’autres fois ce seraient des productions complètement nouvelles.

Les idées de M. Lebert, partagées par M. Vernher, ont été défendues avec talent par ce dernier, dans un travail sur l’athéroma ou épithélioma enkysté ( Virchow Archiv , 1855). M. Vernher regarde les athéromes comme de simples imitations pathologiques de follicules sébacés oblitérés, car leur contenu diffère de celui des follicules sé>bacés, et d’autre part leur structure et leur mode de développement sont différents.

D’après cet auteur, il se dépose un blastème amorphe au centre duquel se forment des cellules épithéliales en même temps que se développe autour d’elles une enveloppe fibreuse. De nouvelles cellules, déposées à la surface interne de la membrane fondamentale, repoussent vers le centre celles qui les ont précédées, pendant que la membrane fibreuse est refoulée par la pression excentrique du contenu. A une époque éloignée de leur formation, les cellules de ces tumeurs se déforment, perdent leur noyau, se remplissent souvent de granulations calcaires; les couches centrales ainsi calcifiées se ramollissent enfin , et forment une masse, d’abord pulvérulente , puis pultacée et liquide. Un argument des plus puissants pour Vernher, c’est qu’on ne trouve aucune trace de conduit excréteur, bien que les petits athéromes se rencontrent immédiatement sous la peau. Quand même un cordon fibreux les rattache à la peau, il ne s’ensuit pas nécessairement que ce soit un conduit oblitéré. Dans quelques cas enfin, et par les progrès de la tumeur, la peau et la surface du sac s’enflamment, contractent des adhérences, et une oirverture se forme de manière à simuler un conduit excréteur.

Puis comparant l’athérome aux épithéliomas, Vernher fait remarquer qu’il y a dans les deux cas développement successif d’éléments

épithéliaux qui ont de la tendance à se grouper en masses sphériques. La désagrégation ultérieure de ces productions épithéliales constitue une masse blanche et pultacée, formée surtout de cellules épithéliales épaisses et ratatinées, de lamelles de cholestérine, de masses amorphes de chaux et d’albumine. La différence consiste en ce que Pathérome est enveloppé d’un sac résistant. Aussi Vernher n’hésite pas à regarder Pathérome comme un épithéîioma enkysté, et le range parmi les cancers épithéliaux.

Déjà, en 1850, M. Virchow (mém. cité) avait émis des idées analogues sur la nature de Pathérome : « Les alvéoles du cancroïde, sous le rapport de la structure, ne peuvent être distinguées du cholestéatome, et vraisemblablement celui-ci ne doit être considéré que comme une forme particulière de production cancroïde. »

S’il m’est permis d’émettre une opinion après de si grandes autorités, je dirai que je n’hésite pas à me ranger du côté de MM. Paget et Bruno qui voient dans Pépithélioma enkysté tantôt une production qui s’est développée de toutes pièces, d’autres fois P hypertrophie d’une glande sébacée oblitérée. Cette double origine me paraît expliquer tous les faits d’une façon plus satisfaisante.

Quant à la question de nature, elle me paraît assez facile à résoudre. Considérant les alvéoles épithéliales comme le caractère essentiel du cancroïde, M. Virchow a été conséquent en acceptant le cholestéatome comme une forme particulière de cancroïde. Et pourtant, quelle distance n’y a-t-il pas au point de vue clinique entre cette petite tumeur et la grave affection à laquelle on veut la rattacher! Au point de vue anatomique, il n’y a qu’une seule différence entre ces deux lésions, et M. Vernher prend soin de nous la signaler lui-même : c’est que Pathérome est enveloppé d’un sac résistant. Si l’on est bien pénétré de ce que nous avons vu jusqu’ici, on sera porté à trouver dans Pathérome non un cancroïde, mais un simple épithéîioma enkysté, une de ces lésions primordiales qui peuvent conduire au cancroïde, mais qui par elles -mêmes n’ont rien de caractéristique tant qu’elles n’ont pas entraîné l’infiltration épithéliale

des tissus voisins. Au début de l’athérome, en même temps que se fait l’accumulation de cellules épithéliales, la membrane d’enveloppe se renforce elle-même par l’addition de nouvelles couches fibroïdes. Il s’établit entre le contenant et le contenu une sorte de lutte dont l’issue ne saurait être prévue : si la tumeur reste à l’état d’épithélioma enkysté, elle est inoffensive et ne gêne que par son volume ou par son siège; mais il peut arriver que la membrane du kyste se laisse amincir, perde sa cohésion, que des éléments épithéliaux s’y infiltrent, et que, franchissant ses limites, l’épithélium se dépose jusque dans les tissus environnants. A partir de ce moment, la lésion caractéristique s’est produite, le cancroïde existe.

Comme on le voit, ce mode d’origine du cancroïde diffère essentiellement de ceux que nous avons étudiés auparavant. Dans les premières formes, il n’y avait pas production d’un tissu nouveau : il s’agissait d’un vice de nutrition en vertu duquel survenait une hypergénèse de l’épithélium en des points où il préexiste; ici, il y a formation nouvelle d’éléments épithéliaux, au milieu de tissus qui n’en contiennent pas normalement : mais je crois ce mode de début tout à fait exceptionnel.

Une fois, en 1857, j’ai eu l’occasion d’observer une coïncidence remarquable sur une tumeur du sein qui provenait du service de M. Cazalis et m’avait été remise par mon collègue et ami M. le Dr Sénac. La mamelle était le siège d’un squirrhe des mieux caractérisés; la peau qui la recouvrait, libre d’adhérence, présentait une foule de petits tubercules lenticulaires qu’on avait rerpar-

qués pendant la vie et qui n’étaient autre chose que des épithéliomas enkystés. Je transcris un passage de la note que j’ai remise à cette époque à M. Cazalis : « En incisant la peau au niveau de l’un tles tubercules qu’elle présente, on voit que cette altération est constituée par une petite masse sphérique , enkystée dans l’épaisseur même du derme. Le contenu de ces kystes est d’une blancheur parfaite, opaque, et d’une consistance analogue à celle du caséum. En divisant cette masse avec précaution, on peut y reconnaître deux

couches : l une, qui occupe le centre de la petite sphère, parait formée de feuillets irrégulièrement plissés et aplatis les uns contre les autres : cette disposition est visible à l’œil nu. L’autre couche forme à la précédente une enveloppe complète facilement séparable dans toute son étendue : cette dernière représente donc une sphère creuse régulière. — En examinant au microscope cette production, on trouve au centre : 1° des cellules d’épithélium pavimenteux, aplaties, très-pâles, dont quelques-unes sont contournées sur ellesmêmes, et qui pour la plupart n’ont plus de noyau ; 2° des cellules épithéliales vésiculeuses, en bien plus grand nombre que les précédentes, également sans noyau; 3° enfin quelques gouttelettes huileuses. — Dans la couche la -plus extérieure du contenu on trouve les mêmes éléments, seulement la proportion est ici très-différente : ce sont les cellules aplaties qui dominent; elles sont juxtaposées, superposées, et c’est ainsi qu’elles donnent à cette couche la forme qui la caractérise. La paroi est lisse, égale, et tapissée par de l’épithélium pavimenteux. »

J’ajoute que la structure de cette paroi était fibreuse, que nulle part on ne trouvait de traces d’un conduit excréteur, et que chacun de ces petits kystes avait une largeur qui variait de I à 3 millimètres.

Il y a de si grandes analogies entre les muqueuses et la peau, que les descriptions précédentes peuvent s’appliquer au cancroïde du tégument interne. A part quelques modifications qui tiennent aux différences de structure, et surtout à la nature des glandes annexées aux muqueuses , les lésions sont les mêmes , et vouloir y insister nous conduirait à des répétitions inévitables. On trouvera plus loin (p. 86) quelques détails sur une forme importante que revêt quelquefois le cancroïde du col utérin ; il s’agit de la variété désignée sous le nom de végétations en choux-fleurs du col de la matrice .

1860. — Heurt aux.