CANCROÏDE CONFIRMÉ OU ADULTE

J’ai étudié isolément chacune des lésions qui constituent ce qu’on pourrait appeler le premier âge du cancroïde, étude qui avait été négligée par la plupart des auteurs. Cette analyse anatomo-pathologique était nécessaire ; mais il faut être prévenu que la lésion, même au début, n’est pas toujours aussi bien limitée que je l’ai admis pour la commodité de la description. On trouve quelques faits où l’hypergénèse épithéliale a une remarquable tendance à se généraliser; elle se fait à la fois dans plusieurs organes , et les conséquences en sont d’autant plus rapides et funestes. Dans ces cas encore, le résultat est identique , l’infiltration et l’atrophie des tissus voisins se produisent, aussi il arrive souvent qu’on cherche en vain les glandes cutanées qui n’ont pas été le point de départ de la lésion ; il n’en reste plus de traces, elles ont disparu par atrophie.

Le cancroïde adulte est ce qu’on trouve décrit dans presque tous les auteurs qui se sont occupés de l’anatomie pathologique de celte affection.

La tumeur se présente rarement sous forme d’une petite masse bien circonscrite; c’est plutôt une tuméfaction diffuse ou une ulcération à base indurée , qui souvent s’étend beaucoup plus en largeur que dans les couches profondes.

La consistance du tissu malade est d’habitude ferme, élastique, et comme fibreuse.

A l’extérieur, le produit morbide offre une couleur qui n’a rien de fixe; quelquefois blanchâtre , il a plus souvent une teinte rouge sombre, due au développement des capillaires superficiels. Si l’un des points de sa surface est ulcéré, on y trouve habituellement une croûte brune ou jaunâtre, qui renferme des écailles d’épiderme, du pus desséché, de la matière sébacée, du sang, quelquefois des vibrions ou des moisissures. Ces croûtes peuvent acquérir une épaisseur telle qu’on les a confondues avec de véritables cornes; elles

sont pourtant bien différentes, comme M. Lebert l’a fait observer, et s’en distinguent par l’absence de tout tassement dense, régulier et horizontal, des éléments épithéliaux ( Traité des maladies cancéreuses, p. 618).

La surface qu’on découvre après avoir enlevé les croûtes dont je viens de parler présente ordinairement des éminences papiüiformes, qui n’ont pas toujours la même origine: si la maladie n’est pas très-avancée , il s’agit de véritables papilles hypertrophiées ; mais, lorsque l’ulcère a gagné les couches profondes , les papilles normales sont depuis longtemps détruites, elles se reproduisent alors en vertu de tendances à des formations analogues aux tissus des bords de l’ulcère.

Divisé avec le scalpel , le tissu malade crie souvent quand on le coupe, comme le tissu squirrheux ; d’autres fois il ne présente pas ce caractère. Dans le premier cas, la surface de section est dense, sèche, comme fibreuse , blanche, et ne fournit au grattage qu’une quantité insignifiante de suc ; dans l’autre, on trouve un parenchyme opalin , gris blanchâtre, mollasse, parcouru çà et là par de petits vaisseaux. La structure, dans les deux cas, n’est pas identique; le cancroïde très-dense est constitué par de nombreux tractus fibreux, qui interceptent des espaces irréguliers, polygonaux, remplis d’une substance plus opaque; le second type tend à prendre l’apparence îobuiée, et paraît plus vasculaire.

Dans les deux variétés, en examinant avec soin la surface de section , on remarque habituellement, mais non toujours, de petits grains arrondis ou allongés, vermiformes , d’un blanc jaunâtre , et qui peuvent atteindre le volume d’une tête d’épingle. Ces petits corps, qu’on peut extraire de leur cavité avec la pointe du scalpel , et qui se réduisent en pulpe à la plus légère pression, se dissocient dans l’eau sous forme de lamelles, sans se mélanger intimement avec ce liquide. Ils ont une signification variable: tantôt ce sont des débris de glandes malades, plus souvent peut-être on doit les regarder comme le contenu des alvéoles du cancroïde. En pressant la tu-

meur, il n’est pas difficile d’en faire sortir d’autres qu’on n’apercevait pas d’abord, sous forme de petits vers qui ont la même origine et la même composition. D’après M. Virchow, les vaisseaux lymphatiques ne seraient pas étrangers à la production de ces petits cylindres, qu’il désigne sous le nom de vermiothes cancroïdes, et qui sont constitués par des cellules épithéliales régulièrement disposées côte à côte; la pression aurait pour effet de les chasser hors de la cavité du vaisseau où ils se sont développés.

Quand on gratte avec le tranchant du scalpel la surface coupée, on ne peut extraire de la tumeur qu’une très-petite quantité de suc. Ce liquide, en général transparent, entraîne quelques débris caséiformes , qui sont de même nature que les petits grains jaunâtres disséminés au milieu de la tumeur. Le microscope y fait découvrir des éléments variés; je m’occuperai d’abord de ceux qui en font la base, je veux parler de l’épithélium.

On peut trouver dans les cancroïdes les épithéliums nucléaire, sphérique, pavimenteux et prismatique, par conséquent les quatre variétés qu’on décrit à l’état normal ; mais la dernière est beaucoup plus rare, pour deux raisons: c’est que le cancroïde atteint de préférence des régions où l’épithélium prismatique n’existe pas, et d’autre part parce que cette affection a une tendance évidente à faire prendre à l’épithélium cylindrique la forme pavimenteuse. U en résulte que presque toujours le suc du cancroïde ne contient que les trois premières espèces que j’ai citées.

M. Remak a voulu établir que toutes les cellules nouvelles, soit à l’état normal , soit à l’état pathologique , dérivent de cellules déjà existantes par division du noyau, et il avance qu’il a toujours trouvé les noyaux entourés d’une enveloppe cellulaire. Malgré les assertions de ce micrographe , on doit admettre que l’existence des noyaux lib tes est très-fréquente; bien souvent il est impossible de trouver à ces noyaux la moindre trace de cellule, et le mode de génération épithéliale admis par le micrographe allemand ne peut rendre compte de certains détails de développement.

Ces noyaux, cellules sphériques et pavimenteuses , qu’on trouve à la fois dans la plupart des cancroïdes, représentent plusieurs âges des mêmes éléments; quelquefois ils ne diffèrent pas de ce qu’ils sont à l’état physiologique, à tel point que, si l’on ne tenait compte de la position qu’ils occupent, on ne pourrait soupçonner rien d’anormal ; d’autres fois au contraire l’épithélium a subi des modifications plus ou moins profondes , qui portent sur la forme, les dimensions et les rapports réciproques de ses éléments.

Les noyaux ont un volume plus considérable ; leurs contours sont irréguliers et comme déchiquetés; on y voit un nucléole plus gros et plus brillant qu’à l’état normal.

Les cellules épithéliales se sont modifiées dans le même sens, c’est-à-dire qu’elles sont agrandies et difformes. On y trouve quelquefois des excavations , ou d’autres cellules plus jeunes y sont incluses et donnent l’idée d’une multiplication endogène. Parmi les cellules qui sont arrivées à l’état de lamelles épithéliales, lamelles qui n’existent pas dans tous les cancroïdes, il y en a qui ont perdu leur noyau, présentent des prolongements bizarres, ou bien sont tellement contournées et ratatinées , que quelques-unes ne pourraient être facilement rattachées à leur véritable nature, si l’on n’avait sous les yeux tous les degrés de ces transformations singulières.

L’espèce d’hypertrophie que je viens de signaler dans les éléments épithéliaux peut exister encore à un plus haut degré. On trouve alors des cellules qui acquièrent des dimensions considérables. Les noyaux prennent un volume exceptionnel; leurs nucléoles, très-gros et brillants, ont une teinte, jaune; les cellules, au lieu de contenir un seul ou tout au plus deux noyaux , en renferment quelquefois un plus grand nombre , et l’on arrive graduellement à cette forme d’élément anatomo-pathologique qui a joué un grand rôle sous le nom de cellule cancéreuse.

II est très-fréquent de trouver dans les cancroïdes types des éléments analogues à ceux que je viens d’indiquer. Ce fait, signalé

par plusieurs micrographes, n’avait pas échappé à M. Lebert , qui dit dans son anatomie pathologique : «On trouve bien parfois des noyaux volumineux à grands nucléoles, dans certaines tumeurs épidermiques, mais ce sont des exceptions.» Il est très-certain que, dans les cas habituels, la proportion relative de ces éléments volumineux est peu considérable. Ce fait est vrai , surtout lorsqu’on prend en considération les cancroïdes superficiels; mais chose remarquable, il semble que plus la lésion devient profonde, plus l’épithélium tend à s’éloigner de son type primitif: et l’on trouve certains cancroïdes où la porportion des éléments ainsi modifiés est si considérable, qu’il deviendrait très-difficile de se prononcer sur la nature de la lésion , si l’on croyait à la spécificité de la cellule cancéreuse. C’est là qu’on doit trouver la cause des divergences qui ont existé au sujet d’une même tumeur, entre des anatomo-pathologistes également habiles.

De pareils faits ne pouvaient échapper à un observateur aussi consciencieux que M. Lebert, et l’on trouve dans le mémoire que cet auteur a présenté à la Société de chirurgie, sur le cancer et le

cancroïde de la peau , un passage remarquable : « Deux fois . nous

avons observé des tumeurs mixtes , cancéreuses et épidermiques ; la superficie offrait un développement insolite de la couche épidermique et papillaire, tandis que le cancer siégeait plutôt dans le derme proprement dit» ( Mémoires de la Société de chirurgie, t. II, p. 493).

Je n’ai jamais trouvé cette modification des cellules épithéliales à un plus haut degré que chez une malade à laquelle j’ai déjà fait allusion à propos du cancroïde dermique. L’affection, située à la jambe, avait débuté sept ans auparavant par un simple squame épidermique, et avait suivi la marche du cancroïde ; il n’y avait pas d'engorgement ganglionnaire; l’état général était assez satisfaisant. On se rappelle peut-être que M. Richet fit l’amputation de la jambe. L’examen de la pièce me fournit des résultats assez curieux : tandis que les couches superficielles avaient une structure qui se rappro-

chai t beaucoup de celle des cancroïdes ordinaires, on trouvait dans les couches profondes des éléments qui avaient des dimensions vraiment exceptionnelles. Quelques noyaux libres avaient de 0mm,02 à 0rara,04 de largeur; ces noyaux, parfaitement arrondis, avaient un double contour très-marqué d’une couleur jaune de chrome. Dans chacun d’eux, on remarquait de 1 à 3 nucléoles, dont le diamètre n’avait pas moins de 0mm,005 à 0mm,006 , et qui étaient briljants , jaunes comme le contour des noyaux. Avec ces noyaux, existaient des cellules ayant jusqu’à 0mm,08 à 0mra,(0, arrondies ou ovoïdes, et qui contenaient de 1 à 4 noyaux semblables à ceux que je viens de décrire. Ces dimensions seraient colossales, même pour une tumeur encéphaloïde ; elles ont pourtant été prises avec le plus grand soin , et sont parfaitement exactes.

Il faut savoir qu’on peut, par exception, rencontrer ces éléments dans des productions morbides qui ont suivi fa marche du cancroïde et doivent se rattacher à cette affection.

Dans la plupart des tumeurs que nous étudions, on trouve çà et là des cellules épithéliales agglomérées sous forme de petites masses qu’on peut rapporter à deux types : ce sont les vermiothes cancroïdes et les globes épidermiques. Les premiers ayant été déjà signalés, il me reste à dire ce qu’on entend par globes épidermiques. C’est M. Lebert qui le premier en a fait mention, et l’on ne saurait rien changer à la description qu’il en a donnée : « Ces globes, ovoïdes ou sphériques, ne sont composés que d’un véritable tassement concentrique de feuillets épidermiques, qui, dans la partie périphérique surtout, sont si étroitement juxtaposés, que ces globes en prennent un aspect tout à fait fibreux ; et ce n’est que vers le centre, et plus généralement lorsqu’on ajoute de l’acide acétique, que l’on y reconnaît les cellules propres de l’épiderme. Les dimensions de ces globes varient entre 0mm,05 et 0mm,10 et au delà.* 11 convient d’ajouter que ces corps ne sont pas caractéristiques du cancroïde, car ils peuvent manquer, et d’autre part on en trouve à la surface

des condylomes et dans les plis que forment certaines muqueuses, celles de l’œsophage et du rectum par exemple.

Outre l’épithélium, on peut trouver dans le suc extrait des canoroïdes des éléments accessoires qui ont été arrachés à la trame du tissu, ou qui se trouvaient dans ses aréoles, mélangés aux éléments anatomiques que je viens de décrire. Ils n’ont qu’une importance secondaire, aussi je me borne à les énumérer. Ce sont :

1° Des cyloblastions, petits éléments qui se trouvent à l’état de noyaux et de cellules, que M. Robin a découverts à l’état normal dans un certain nombre de tissus, et qu’il a retrouvés dans un grand nombre de produits pathologiques.

2° Des éléments embryo-plastiques, à l’état de noyaux et de cellules ovoïdes ou fusiformes. Ces corps sont, comme on le sait, trèsrépandus; on doit les regarder comme du tissu conjonctif embryonnaire concourant à la constitution de la trame de la tumeur.

3° Des fibres hyalines de tissu conjonctif.. On n’en trouve habituellement qu’une petite quantité, souvent même pas du tout, car un des premiers effets du cancroïde est d’opérer la destruction de ce tissu.

4° Des fibres de tissu élastique. Cet élément résiste beaucoup mieux que le précédent; il est rare que le cancroïde Lait complètement fait disparaître.

o° De la matière amorphe, souvent très-abondante, qui sert de gangue aux cellules épithéliales et paraît remplacer les éléments primitifs du tissu.

6° Souvent des cristaux de cholestérine.

7° Enfin une quantité variable de gouttelettes huileuses qui nagent à l’état de liberté au milieu du liquide de la préparation, ou sont engagées dans la matière amorphe ou dans les autres éléments de la tumeur, surtout dans les cellules épithéliales. Lorsque les gouttes de graisse sont abondantes, elles peuvent donner au suc du cancroïde un aspect lactescent qui le rapproche de celui qu’on ob-

tient en grattant la surface d’une tumeur squirrheuse ou encéphaloïde et qu’on a appelé suc cancéreux.

Exceptionnellement j’ai trouvé des cristaux d’hæmatoïdine. Ils sont très-rares dans le cancroïde , ce qu’on doit atlribuer au peu de développement du système vasculaire dans ce genre de production. En effet, bien que les vaisseaux du cancroïde n’aient pas été, je crois, l’objet de recherches spéciales, on peut admettre, d’après l’aspect du tissu, qu’ils y sont peu développés et peu nombreux. Au point de vue de la vascularisation, le cancroïde semble tenir le milieu entre le squirrhe et l’encéphaloïde, mais se rapproche beaucoup plus du squirrhe. L’examen microscopique vient confirmer ce détail de structure : les vaisseaux sont tous de la nature des capillaires, comme ceux des tumeurs cancéreuses; mais leur calibre, considérable lorsqu’ils doivent nourrir des papilles hypertrophiées, ne tarde pas à se réduire lorsque ces papilles tendent à disparaître, et ces vaisseaux finissent même par s’atrophier par un mécanisme que j’aurai l’occasion de signaler plus loin.

La longue liste des éléments du cancroïde suffit pour faire comprendre les modifications survenues dans la région malade. Lorsque sur une coupe on cherche à se rendre compte de ce que sont devenus les tissus normaux, on n’en trouve plus de traces, du moins dans les parties centrales; cependant quelques organes, les muscles par exemple, résistent longtemps à la destruction , et j’ai trouvé presque au centre de certaines tumeurs des ilôts de tissu musculaire encore bien reconnaissable.

A mesure qu’on s’approche des limites de la lésion , on voit les différentes couches anatomiques reparaître. Cette limite n’est pas régulière : çà et là le tissu pathologique s’enfonce sous forme de traînées blanches ou jaunâtres, espèces de rayons qui vont porter au loin le germe du mal , et sont de la plus haute importance dans la question de récidive. Les limites de l’altération sont donc représen-

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tées habituellement par une ligne très-inégale, qui donne la mesure du degré de résistance opposé par les organes à l’action destructive du cancroïde. C’est un point qui mérite d’être étudié, parce qu’il montre comment chaque tissu est envahi ; il offre surtout un véritable intérêt pratique, car il rend évident un fait qui paraît ignoré de quelques chirurgiens et qu’il est essentiel de connaître. J’examinerai les limites du cancroïde, successivement sur les bords et dans les couches profondes.

Ce que j’ai dit de l’origine du mal simplifiera beaucoup l’étude des lésions cutanées qu’on trouve au voisinage de la tumeur, et pour la plupart d’entre elles je me bornerai à une simple mention.

D’ordinaire il y existe une hypertrophie des papilles, alors même qu’au début la lésion avait frappé d’autres éléments ; souvent les glandes sébacées sont hypertrophiées, et se montrent sous forme de petits grains jaunâtres d’autant plus volumineux qu’on se rapproche davantage du tissu morbide; les glandes sudoripares sont plus généralement atrophiées, à moins qu’elles n’aient été le point de départ de la lésion. Quant aux follicules pileux , je les ai trouvés intacts presque au milieu du tissu morbide , ou bien ils avaient subi un certain degré d’atrophie, ainsi que le poil auquel ils donnaient naissance. Je ne m’arrêterai que sur le derme et sa couche épidermique, dont les altérations sont importantes.

L’épiderme offre presque toujours un épaississement notable, et présente des squames blanches ou jaunâtres qui s’étendent plus ou moins loin de l’ulcère. Si l’on vient à saisir avec une pince cet épiderme altéré, on trouve qu’il se détache facilement, et cette faible adhérence se prolonge quelquefois assez loin des points occupés par les squames. Alors même qu’il n’existe pas d’écailles épidermiques, on peut encore décoller l’épiderme, comme si l’on avait fait macérer la peau pendant plusieurs jours. On pourrait croire qu’il s’agit là d’une lésion insignifiante dont on ne doit guère se préoccuper pour l’avenir du malade : eh bien , ce trouble de la sécrétion épidermique correspond à une altération du derme, et si le bistouri

du chirurgien ne franchit pas ces limites, le malade est voué à une récidive certaine.

Voici en quoi consiste la lésion dermique : si l’on examine avec soin un malade atteint de cancroïde, on remarque autour de l’ulcère une teinte rougeâtre sombre qui se perd graduellement dans les parties saines, et au milieu de laquelle on peut souvent apercevoir de petits vaisseaux sinueux ; c’est un état de vascularisation très-prononcée du derme produit par la dilatation des capillaires normaux, et peut-être par la formation de vaisseaux nouveaux, mais dont l’étendue n’est pas en rapport avec celle de la lésion. Lorsque lelnalade a été opéré et qu’on examine la pièce , on trouve dans le derme des modifications profondes : il est généralement épaissi , d’une blancheur opaque qui contraste avec la teinte grisâtre et opaline des parties saines; il est d’une friabilité remarquable; en un mot, il offre tout à fait les caractères que nous avons assignés au cancroïde dermique. Cette altération n’est pas limitée à une zone circonscrite, elle s’étend très-loin, beaucoup plus qu’on n’aurait pu le supposer après un examen superficiel , à tel point que dans certains cancroïdes, le diamètre réel de la lésion est deux ou trois fois plus grand qu’il ne le parait. Examiné au microscope, ce derme présente une altération de texture évidente : dans les parties les plus malades, on trouve une infiltration de cellules épithéliales au milieu d’une gangue amorphe et granuleuse contenant parfois des corps fusiformes et quelques fibres élastiques ; plus loin , les cellules sont moins abondantes, moins développées et accompagnées de quelques noyaux; enfin, en s’éloignant davantage du tissu morbide, on ne trouve plus que des noyaux, et même au delà un simple état granuleux du derme avec altération profonde de ses éléments. 11 est très-certain que dans la peau l’infiltration épithéliale est précédée par une modification de texture : on ne peut donc regarder cette modification comme le résultat de l’infiltration épithéliale.

Cette diffusion du cancroïde, qu’il est facile de reconnaître sur la plupart des pièces, est, je le répète, delà plus haute importance.

Déjà signalée par MM. Follin, Schrœder Van der Kolk, Lebert, elle n’a peut-être pas encore attiré suffisamment l’attention des praticiens. Prévenu de ce fait , le chirurgien doit explorer avec soin les environs du cancroïde, tenir compte de la vascularisation de ses bords, et surtout de cet étal de l’épiderme que j’ai signalé et que je crois très-propre à fournir de bonnes indications.

A mesure qu’il s’étend en largeur, le caucroïde marche vers les couches profondes, et de ce côté encore il ne respecte rien : tous les tissus, muscles, vaisseaux, nerfs, os eux-mêmes, après avoir opposé une résistance variable à l’envahissement, finissent par disparaître; mais de tous, le tissu cellulaire est celui qui paraît le plus favorable à son extension. Ainsi c’est à la faveur des traînées celluleuses que se font ces prolongements qui s’irradient au loin dans les couches profondes et que j’ai déjà signalés; et lorsque ces expansions radiculaires sont peu prononcées, elles ne se révèlent par rien d’appréciable à l’extérieur. Est-il donc absolument impossible de les prévoir? La clinique et l’anatomie des régions permettent seules de résoudre celte question.

J’ai surtout dirigé mon attention sur le cancroïde de la lèvre inférieure, que sa fréquence et sa marche rapide rendent favorable à l’observation. Depuis longtemps, on a remarqué que ce cancroïde a beaucoup de tendance à s’étendre en largeur, mais je ne crois pas qu’on en ait donné l’explication. Né à la surface du derme, quelquefois sur la ligne médiane, plus souvent sur l’un des côtés, le cancroïde de la lèvre inférieure marche avec lenteur tant qu’il n’a pas dépassé l’épaisseur de la peau. Quand il a franchi le tégument, il semble acquérir une activité nouvelle, gagne rapidement la commissure, et éprouve un moment d’arrêt. Jusque-là l’altération est assez superficielle, mais ne tardera pas à s’emparer des couches profondes, et l’on ne peut méconnaître la prédilection qu’elle a pour deux points spéciaux. En effet, à une époque plus éloignée du début, on trouve deux prolongements indurés : l’un s’étend horizontalement dans la joue, l’autre est vertical et occupe l’épaisseur

même de la lèvre, un peu en dehors de la ligne médiane. Depuis longtemps, j’ai été frappé de la fréquence de cette disposition ; j’ai cru pouvoir la rattacher à la composition anatomique de la région et la formuler ainsi : Le cancroïde tend à marcher dans la direction des fibres musculaires , parce qu’il trouve dans le tissu cellulaire lâche interposé entre ces fibres un terrain favorable à sa propagation.

Voici ce qui s’est passé. Quand elle a franchi les limites du derme, l’altération rencontre l’orbiculaire des lèvres; elle y trouve des libres musculaires unies entre elles par un tissu cellulaire qui se laisse facilement envahir, tandis qu’à son bord inférieur l’orbiculaire est circonscrit par un tissu plus dense : c’est pour cela qu’on voit le cancroïde s’étendre de préférence le long du bord libre de la lèvre et vers la commissure. Arrivé là, il trouve l’enlre-croisement des deux moitiés de l’orbiculaire qui lui oppose une résistance, assez faible, il est vrai, mais ordinairement appréciable ; cet obstacle est bientôt franchi, et la lésion s’étend horizontalement dans l’épaisseur de la joue, en suivant encore le tissu conjonctif lâche qui unit les fibres du muscle buccinaleur, en même temps qu’une autre petite traînée, continuant la direction de l’orbiculaire, remonte parfois vers la lèvre supérieure.

Pendant que ce travail s’effectue, un phénomène semblable se produit dans l’épaisseur même de la lèvre. Le tissu dense qui circonscrivait en bas l’orbiculaire s’est laissé dissocier par les éléments morbides ; il a été franchi , et le mal se propage dans une direction presque verticale, en suivant les fibres du muscle carré et celles de la houppe du menton. En marchant dans cette voie, le cancroïde rencontre le faisceau des vaisseaux et nepf mentonniers, qui , à la faveur de son tissu cellulaire, le conduit jusque dans le canal dentaire, où il fait de nouveaux progrès.

Voilà ce que j’ai vu, assez souvent pour croire qu’il ne s’agit pas d’une disposition fortuite; mais je ne prétends pas qu’on doive rencontrer constamment les deux prolongements signalés plus haut. Si à une époque avancée ils coexistent presque toujours, il n’en est

plus de même dans d’autres conditions : leur développement est jusqu’à un certain point subordonné au siège primitif de la lésion , et, par exemple, quand le cancroïde débute à la partie moyenne de la lèvre, il peut s’étendre daus son épaisseur avant d’avoir atteint la commissure.

L’examen anatomique vient confirmer les résultats fournis par l’observation des malades, et l’on trouve les faisceaux musculaires écartés par des traînées épithéliales blanches ou jaunâtres qu’on peut suivre au loin, et qui parfois se sont creusé çà et là de petites cavités remplies d’éléments épithéliaux. Alors que l’œil ne saisit plus d’altération appréciable, le microscope découvre des lésions moins profondes qui continuent de suivre le même trajet, et quand on étudie ces tissus depuis les altérations les plus avancées jusqu’aux parties saines, on trouve des cellules sphériques peu développées, puis des noyaux, enfin un simple état granuleux des tissus; ce sont, en un mot, les mêmes faits anatomo-pathologiques que ceux qu’on trouve dans le derme qui environne l’ulcère.

Ces lésions du tissu cellulaire offrent une importance pratique qu’on ne peut nier : l’opérateur doit les connaître; et s’il est vrai que le cancroïde reparaît le plus souvent parce qu’il a été incomplètement enlevé, peut-être sera-t-il possible de diminuer les chances de récidives, en ayant égard à la direction dans laquelle se fait l'extension du mal. Aussi la connaissance des faits que je viens de signaler doit rendre très-attentif quand on examine un malade atteint de cancroïde de la lèvre inférieure. Il faut tenir compte des moindres indurations qui peuvent se trouver vers la commissure ou dans l’épaisseur même de la fèvre; si ces indurations existent, comme leur marche est bien déterminée, il faut faire dans la direction connue une perte de substance beaucoup plus grande que de tout autre côté.

La même remarque s’applique au prolongement qui pénètre dans le canal dentaire, en suivant le trajet du cordon vasculo-nerveux. Mon attention a été attirée sur ce point par l’examen d’une pièce

que j’ai recueillie pendant mon internat chez M. le Dr Chassaignac. Il s’agissait d’un homme de 55 ans , entré dans le service pour un cancroïde de la lèvre inférieure remontant à quinze ans. Le mal avait envahi non-seulement toute la moitié droite de la lèvre, mais encore une bonne étendue de la joue et une petite partie de la lèvre supérieure du même côté. A droite de la ligne médiane, le tissu morbide paraissait adhérer au maxillaire ; aussi M. Chassaignac prit le parti de réséquer la mâchoire inférieure : cet os fut scié à sa partie moyenne d’abord , ou plutôt un peu à gauche de la symphyse du menton, puis, à droite, en un point qui semblait situé bien au delà de l’altération dont il pouvait être le siège. L’opération laissa une vaste échancrure qui ne tarda pas à se combler, et cinq semaines plus tard le malade sortait guéri de l’opération ; je ne sais ce qu’il est devenu depuis. À l’examen de la pièce, je trouvai à droite de la ligne médiane le périoste de la face antérieure du maxillaire détruit par les tissus malades : l’os présentait à ce niveau une petite excavation pouvant avoir 1 centimètre en tous sens; mais ce qu’il y avait de remarquable, c’est que la lésion se continuait à travers le trou mentonnier, sous forme d’un cordon résistant, grisâtre, dans lequel on avait de la peine à distinguer les vaisseaux et nerf dentaires; et cependant, au pourtour du canal et de son orifice anlérieur, l’os n’était pas altéré. Quant à la structure intime de cefte tumeur, c’était un type de cancroïde : on retrouvait des éléments épithéliaux en abondance dans la portion antérieure du canal dentaire, et même quelques-uns dans la partie du canal qui avoisinait le lieu de section du maxillaire.

Ce fait me paraît instructif : si les tissus altérés n’avaient point offert d’adhérence à l’os au voisinage de la ligne médiane, supposition très-admissible, on aurait pu croire que les parties molles seules étaient malades ; le maxillaire eût été probablement respecté, et la récidive ne se serait pas fait longtemps attendre. Un malade que j’ai observé l’an dernier paraissait se trouver dans les mêmes conditions; il n’y avait pas d’adhérence véritable entre la tumeur

et le maxillaire, mais le peu de mobilité des parties molles et un léger épaississement du corps de l’os me firent regarder comme probable l’existence d’une lésion analogue. Enfin tout récemment j’ai vu un homme dont la lèvre seule semblait atteinte, et cela dans une largeur médiocre ; mais l’altération se prolongeait assez loin dans le sens vertical. En examinant avec plus de soin, je pus remarquer une mobilité moins grande de la lèvre malade, et, comme dans le cas précédent , un léger épaississement de l’os.

On trouve dans les recueils scientifiques un assez grand nombre d’observations où il s’agit de cancers de la mâchoire inférieure développés plus ou moins longtemps après l’ablation de cancroïdes de ia lèvre; je ne doute pas que la plupart ne soient le résultat d’une propagation du mal à travers le trou menlonnier. Aussi, quand dans un cancroïde de la lèvre inférieure on trouve les caractères que j’ai indiqués : mobilité incomplète des tissus malades sur les couches profondes, épaississement du côté correspondant du maxillaire, une opération complète nécessite l’ablation de la moitié de la mâchoire ou au moins la résection de toute la portion d’os comprise entre la ligne médiane et l’orifice postérieur du canal dentaire, puisque l’altération s’étend fort loin. Dans les cas douteux, il est difficile, il est vrai , de se résoudre à une opération aussi grave; si l’on s’abstient, il convient de surveiller de près le malade, et, aux premiers indices de récidive du côté de la mâchoire, il faut exécuter sans retard

l’opération dont le raisonnement et l’expérience montrent la né-

cessité.

La marche profonde du cancroïde vient d’être décrite assez longuement pour la lèvre inférieure. Il est probable que les autres régions donneraient lieu à des considérations de même ordre ; mais les faits dont j’ai été témoin ne m’ont rien offert de spécial, et l’analogie seule me porte à faire celte supposition.

Le tissu cellulaire n’est pas la seule voie de propagation du mal : de proche en proche l’altération envahit tous les autres tissus; nous

allons jeter un coup d’œil rapide sur le mécanisme de cette destruction.

Le tissu musculaire, qui résiste si bien à la plupart des lésions organiques, n’oppose qu’un obstacle momentané aux progrès du cancroïde. La destruction de ses éléments ne s’opère pas toujours de la même façon. Souvent c’est une simple atrophie de ses fibres qui paraît résulter de la pression qu’elles éprouvent de la part du tissu cellulaire périphérique gorgé d 'éléments épithéliaux. Le sarcolemme persiste seul, au moins pendant longtemps, et se présente sous forme de stries qui indiquent la direction primitive des fibres du muscle. D’autres fois on trouve dans l’épaisseur même du faisceau primitif une quantité variable de gouttelettes huileuses très-petites, déposées çà et là, souvent en séries très-régulières, entre les fibres musculaires primitives (fig. 5, a). Dans les points où cette infiltration graisseuse est le plus abondante, les faisceaux ont perdu leurs stries transversales. Enfin un troisième mode de destruction, qui m’a paru moins fréquent, consiste dans une infiltration d’éléments épithéliaux. On trouve (voy. fig. 5, b) des noyaux ovoïdes disséminés entre les fibres primitives, et, comme pour les gouttelettes graisseuses, on en voit qui sont placés bout à bout, comme les grains d’un chapelet. Tous ces noyaux ont leur grand diamètre parallèle à la direction de la fibre musculaire. Même avec cette altération, les fibres ont conservé leurs stries aussi évidentes qu’à l’état normal ; de plus, le sarcolemme m’a paru intact, et, d’autre part, les noyaux sont souvent séparés les uns des autres par d’assez grands intervalles, de sorte qu’il est impossible de regarder cette formation d’éléments épithéliaux comme le résultat d’une simple segmentation de noyaux primitivement déposés; il faut nécessairement qu’il y ait un blastème capable de passer par endosmose à travers le sarcolemme et pouvant donner lieu à distance à la formation de ces noyaux. Âu dernier degré de cette infiltration, le sarcolemme, qui a encore conservé sa forme et ses caractères, est complètement rempli d’é-

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léments épithéliaux; les fibres musculaires, dont on ne voit plus trace, sont remplacées par des noyaux arrondis, presque tous entourés par une enveloppe cellulaire sphérique. Enfin le sarcolemme lui-même finit par se déchirer, et l’on ne trouve plus rien qui puisse rappeler !a structure du tissu dont les éléments épithéliaux ont prjs la place.

Cette altération des fibres musculaires a été également vue par M. Schrœder Van der Kolk, à peu près telle que je l’ai décrite.

Les nerfs résistent longtemps à la dégénérescence. Il arrive souvent qu’on les trouve intacts au milieu de tissus déjà fort malades; pourtant leur nevrilème finit par se laisser envahir. Mais, d’après M. Van der Kolk, il est rare qu’on trouve des noyaux et des cellules entre les fibres nerveuses mêmes. Pourtant cet auteur attribue les douleurs au dépôt d’éléments épithéliaux dans l’intérieur des rameaux nerveux.

Les artères ne sont pas toujours faciles à reconnaître au voisinage du cancroïde, ce dont il n’y a pas lieu de s’étonner si l’on songe que cette affection atteint presque toujours des régions où cet ordre de vaisseaux est peu développé. Pourtant, dans le cancroïde de la lèvre inférieure, j’ai pu me rendre compte de ce que devient l’artère coronaire. Au moment où elle atteint le tissu morbide, cette artère s’aplatît, se plisse, et il arrive un moment où son calibre intérieur est complètement effacé et où son tissu se confond avec les parties voisines. Les tuniques artérielles résistent assez longtemps à l’infiltration épithéliale; elles finissent cependant par être atteintes de la même façon que le névrilème ; mais celte destruction ne s’opère le plus souvent qu’après l’effacement de la cavité du vaisseau par pression des parties voisines. On comprend dès lors pourquoi les hémorrhagies sérieuses sont rares dans le cours de cette affection; toutefois, lorsqu’il s’agit d’une artère très-volumineuse dont le calibre ne peut être facilement effacé, on doit redouter l’hémorrhagie. C’est ainsi que M. Paget a vu trois fois des hémor-

rhagies de l’artère fémorale dans des cancroïdes secondaires des

ganglions de l’aine.

Les veines sont probablement envahies par le mécanisme indiqué par P. Bérard et si bien décrit parM. Broca dans son mémoire sur l’anatomie pathologique du cancer; mais je n’ai pas eu l’occasion de constater pour le cancroïde ce genre de lésion.

Quant aux lymphatiques , quoiqu’il soit bien difficile de les retrouver, il est infiniment probable qu’ils sont altérés d’assez bonne heure. Cette altération était évidente pour M. Virchow dans l’une des observations qu’il a publiées dans la Gazette médicale de Paris (obs. 3) : sur la muqueuse des bronches et le péritoine pelvien on apercevait des réseaux et de fougues traînées blanchâtres en forme de chapelet; «les bronches elles-mêmes renferment un liquide filant mélangé d’un grand nombre de petits grains vermiformes. Ces derniers étaient évidemment contenus dans des vaisseaux lymphatiques qui ont éclaté, supposition qui concorde d’ailleurs pleinement avec l’observation microscopique. » Des grains vermiformes semblables se trouvaient dans le liquide péritonéal qui existait dans le petit bassin.

J’ai déjà dit que M. Virchow regarde également comme issus des lymphatiques beaucoup des caillots vermiformes qui s’expriment des tissus nouvellement infiltrés.

Ces altérations des lymphatiques ne sont certainement pas étrangères à l’infection des ganglions correspondants.

Quand le cancroïde rencontre un tissu fibreux, il éprouve un moment d’arrêt; si l’obstacle existe de tous côtés, le mal est en quelque sorte enkysté. Cette propriété du tissu fibreux est évidente à toutes les périodes de la lésion : ainsi, au début des cancroïdes folliculaires et par hétérotopie plastique, une membrane fibroïde empruntée aux parois des glandes dans un cas, à la membrane fondamentale dans l’autre, limite de tous côtés le produit morbide et rend très-longue la durée de cette première période. Dans le cancroïde papillaire au début, la lésion est très-superficielle : au-dessous