INFECTION GANGLIONNAIRE

On ne peut nier aujourd’hui la possibilité de l’infection ganglionnaire dans le cours du caucroïde. Cette complication s’observe dans les ganglions qui sont en rapport anatomique avec la région malade, mais sa fréquence relative a été très-diversement appréciée. Dans 1860. — Heurtaux. 9

son anatomie pathologique, M. Lebert dit n’avoir vu l’engorgement des ganglions que 6 fois sur 90 faits. De son coté, M. Paget a trouvé la même altération 20 fois sur 42. Cette dernière proportion me paraît inexacte, parce que l’auteur anglais rejette la plupart des cancroïdes de la face, ceux des lèvres exceptés, en les rapportant à l’ulcère rongeant ; or, dans le cancroïde de la partie supérieure du visage, l’infection ganglionnaire est beaucoup plus rare et plus tardive que dans la plupart des autres variétés ; il est probable dès lors que l’infection du système lymphatique n’est pas aussi commune que le dit M. Paget.

Parmi les 210 observations que j’ai analysées, je n’en ai trouvé que 31 où l’état des ganglions fut indiqué : 12 fois il y avait engorgement ganglionnaire, 19 fois celte complication n’a pas été trouvée. Je ne conclus rien de ces chiffres, car je ne sais pas si les auteurs ont pris soin de noter exactement l’état des glandes lymphatiques toutes les fois que les malades ont été examinés dans ce but.

J’accorde plus de valeur à ma statistique personnelle, quoiqu’elle repose sur un petit nombre de faits, parce que l’état des ganglions a été noté dans presque tous les cas indistinctement. Voici comment mes observations se répartissent : 14 fois il y avait engorgement ganglionnaire; 23 fois les glandes lymphatiques ont paru saines; 3 fois seulement l’état des ganglions n’est pas indiqué, mais il est probable qu’il y avait absence de cette complication. Sans tenir compte de ces trois derniers malades, on peut admettre que des ganglions infectés existent dans un peu plus du tiers des cas.’

Depuis longtemps, on a dit avec beaucoup de raison que les ganglions voisins d’un cancroïde peuvent s’engorger de deux façons différentes : 1° par le seul fait de l’existence d’un ulcère sur le trajet des lymphatiques afférents, et c’est alors un gonflement purement, sympathique ou d’irritation; 2° d’autres fois c’est un engorgement spécifique, de même nature que la lésion qui lui a donné naissance. Cette double éventualité n’est pas spéciale au cancroïde, mais je crois que dans cetle affection la première espèce de ces engorge-

ments doit être rare. Dans les observations dont j’ai pris connaissance, lorsqu’on a respecté des ganglions indurés dans l’espoir qu’il s’agirait d’une affection non spécifique, toutes les fois que le malade a pu être suivi, on a constaté une prompte récidive dans ces mêmes ganglions. Aussi, lorsqu’on a sous les yeux un cancroïde accompagné d’induration ganglionnaire, on doit s’en défier, et si l’on juge à propos d’entreprendre une opération, il est prudent de se comporter absolument comme s’il y avait une véritable infection du système lymphatique.

Pour expliquer le mécanisme par lequel s’effectue l’engorgement spécifique des ganglions, deux opinions sont en présence : ou bien il y a absorption du blastème épidermique, qui, pris par les vaisseaux lymphatiques, est déposé dans les glandes où se forment alors les cellules d’épiderme; ou bien il y a transport direct d’éléments épithéliaux par les lymphatiques érodés. Ces deux suppositions ne répugnent point à l’esprit ; on sait que des corps solides de diverse nature peuvent être transportés par le courant de la lymphe jusque dans les ganglions les plus voisins; le fait a été démontré par M. Follin pour la matière du tatouage. D’autre part, j’ai dit, à l’occasion de l’infiltration des faisceaux musculaires, que la formation des éléments épithéliaux peut se faire à quelque distance du foyer principal, sans continuité absolue avec lui, et par l’imbibition d’un blastème dont il faut bien admettre la présence, quoiqu’on n’en puisse pas donner une démonstration directe ; il est donc possible que ce blastème franchisse les parois des capillaires lymphatiques ou les tuniques amincies de vaisseaux blancs plus considérables, comme nous l’avons vu traverser le sarcolemme.

Je crois que ce dernier mécanisme s’accorde mieux avec l’observation. M. Lebert, qui ne paraît pas opter entre les deux explications, dit qu’on trouve d'abord dans les ganglions infectés « un blastème en partie solide, entouré d’un tissu, ici presque transparent, ailleurs jaune, pâle et luisant, »et ce n’est que plus lard qu’on y distingue des éléments épithéliaux. Voilà un fait analomo-patho-

logique qui plaide contre le transport de cellules épithéliales en nature. Et pourtant le même auteur parait admettre ce transport* car il dit plus loin : « Le dépôt de cette substance, incapable de se vasculariser, détermine au pourtour un ulcère creux, envahissant... » M. Lebert regarde-t-il donc l’ulcération comme le résultat d’une action mécanique? Quand un tubercule s’est développé dans un ganglion, il fait naître dans le tissu qui l’entoure un travail ulcératif qui perfore la coque ganglionnaire; mais, dès que la matière tuberculeuse a été éliminée, ordinairement l’ulcère tend à se cicatriser. Dans le cancroïde, les choses ne se passent pas de la même façon ; si un ganglion infecté se ramollit, l’ulcère se perpétue, fait des progrès incessants, et ne peut être regardé comme la simple conséquence d’une inflammation éliminatrice.

Sans nier la possibilité du transport des éléments épithéliaux en nature lorsque les parois des lymphatiques ont été perforées, je ne regarde pas ce phénomène comme la cause essentielle de l’infection des glandes voisines, et je rattache plus volontiers cette complication au passage du blastème épidermique au travers des parois amincies ou érodées des vaisseaux lymphatiques.

Dans tous les cas , on conçoit, par cette action en quelque sorte directe, comment l’infection survient dans les ganglions qui sont rigoureusement en rapport avec la région primitivement atteinte, et pourquoi l’altération se montre tout d’abord sur le ganglion le plus voisin, d’où elle peut s’irradier plus tard vers ceux qui occupent le second et le troisième rang. Aussi je ne comprends pas l’objection faite par M. Dupuy aux deux hypothèses précédentes : «Ces diverses théories, dit-il, tombent devant ce seul fait, par exemple, de la présence de tumeurs épidermiques au sein même du tissu musculaire du cœur, dans un cas d’affection primitive du clitoris; » à ce comple-Ià, on ne voit pas pourquoi les cancroïdes secondaires ne se trouveraient pas aussi souvent en un point quelconque de l’économie que dans la région qui reçoit les lymphatiques de la partie malade.

Pour terminer ce qui se ratache aux lésions ganglionnaires, il me suffira de signaler que M. Follin a vu deux fois des kystes séreux développés dans des ganglions qui correspondaient à des ulcérations cancroïdales. Dans les deux cas, le kyste occupait l’aine et contenait une sérosité très-transparente; l’une de ces tumeurs était consécutive à un cancroïde de la grande lèvre, l’autre avait été trouvée dans un cas de cancroïde de la verge (Soc. de chir., 3 janv. 1855). Je ne connais pas d’autre exemple d’une semblable lésion.

CANCROÏDES V1SCÉRAÜX.

J’ai dit en commençant l’anatomie pathologique que le cancroïde peut se développer dans les organes les plus divers. Le tissu osseux, les membranes séreuses, les viscères, n’en sont pas exempts, et ici encore l’affection présente un ensemble de caractères tirés à la fois de 1’ anatomie pathologique et de la marche qui permettent habituellement de la reconnaître.

Mais ces cas intermédiaires et embarrassants que j’ai signalés à propos du cancroïde de la peau se retrouvent aussi dans celui des viscères. Comment, par exemple , classer les cancers du foie dont les éléments diffèrent si peu des cellules que cet organe renferme à l’état normal ? Ce détail de structure, signalé déjà depuis quelques années, ne s’accorde point avec la marche de ce cancer et sa tendance à la généralisation, caractères qui le rapprochent des encéphaloïdes.

Je n’ai pas l’intention d’insister sur les cancroïdes viscéraux primitifs ; une pareille tâche serait bien difficile, car les faits qui peuvent s’y rapporter ne sont ni communs ni très-connus. Il est certain, par exemple, que plusieurs des tumeurs désignées sous le nom d’hypertrophies ont une marche et des caractères anatomiques qui doivent les faire rapprocher des cancroïdes : c’est ce que j’ai vu en particulier d’une façon très-nette sur une tumeur du sein enlevée, l’année dernière, par M. Michon à une dame qui, deux années au-

paravant, avait été opérée pour une tumeur semblable de la même région.

Je ne m’arrête pas sur de pareils faits , mais je dois parler de la formation des cancroïdes secondaires dans les organes internes.

Le cancroïde qui s’est développé à la surface d’un tégument libre ne se borne pas à produire l’engorgement des ganglions lymphatiques qui lui correspondent; il retentit encore sur l’économie entière et entraîne alors un état cachectique qu’il est bien difficile, quoi qu’on en ait dit, de différencier d’avec la cachexie occasionnée par les tumeurs squirrheuses et encéphaloïdes.

Quelle que soit l’opinion qu’on adopte sur son mécanisme, ce qu’il importe de noter c’est que cette cachexie existe, et peut même s’accompagner de lésions consécutives des organes internes, lésions qu’on ne peut plus s’expliquer par une influence aussi directe que celle qui préside à l’infection des glandes lymphatiques. Ces tumeurs viscérales multiples ont une structure qui se rapproche de celle des cancroïdes cutanés et muqueux et dès lors ne méritent pas de nous arrêter; elles sont ordinairement le résultat d’une hypergénèse d’épithélium préexistant, mais peuvent aussi, comme à la peau, &e former en vertu d’une véritable hétérotopie plastique.

Je crois avoir réuni tous les exemples de généralisation qu’on. a cités; ils sont au nombre de huit et seront indiqués dans Lordpe.de leur publication.

Dans l’article Cancer épithélial de son ouvrage publié en 1853, M. Pagel (t. II, p. 449) cite un malade qui, deux ans après l’ablation de l’œil pour un cancroïde de la partie antéro-inférieure de cet organe, succomba avec une volumineuse tumeur de la parotide. A l’autopsie, on trouva dans la pointe du ventricule droit et la cloison du cœur une masse d’un pouce et demi de diamètre, offrant les. caractères microscopiques habituels du cancroïde.

Au moment où la discussion académique donnait un haut intérêt aux exemples de généralisation, M. Virchow adressa à M. Velpeau

trois observations qui ont été publiées dans la Gazette médicale de Paris (1855, p. 208).

Ces trois mêmes observations sont rapportées in extenso dans la thèse de M. Dupuy, où l’on trouve un quatrième fait, emprunté à M. Bamberger {du Cancro'ide ou cancer épithélial surtout au point de vue de sa généralisation ; Paris, 1855, n° 196).

L’année suivante, M. Ollier donnait connaissance de deux nouveaux cas observés, l’un par lui, l’autre par M. Desgranges {Recherches anat.-path. sur ta strucl. intime des tum. cancér.; Thèses de Montpellier, 1856, p. 79).

Enfin, presque à la même époque {Bull, de la Société anat., 2e série, t. I, p. 96), M. Topinard présentait à la Société anatomique des pièces provenant d’une femme qui, quelques mois auparavant, avait été opérée de plusieurs petites tumeurs de l’extrémité inférieure du rectum. M. Robin n’avait trouvé dans ces tumeurs que les éléments du cancroïde. La malade mourut au milieu d’une dyspnée excessive, * et à l’autopsie on trouva des tumeurs dans le pancréas, le foie, les poumons, les plèvres, outre les nombreuses récidives qui s’étaient développées au voisinage du siège primitif du mal. Toutes ces productions, examinées de nouveau par M. Robin, se montrèrent encore composées d’éléments épithéliaux qui n’offraient pas les caractères qu’on rencontre habituellement dans les tumeurs squirrheuses et encéphaloïdes.

Aux huit observations précédentes, il faudrait peut-être joindre un fait rapporté par M. Houel à la Société de chirurgie (1er août 1855) et dont j’ignore la source : un malade atteint de plusieurs productions cornées offrait au poignet une ulcération épidermique rongeante. 11 succomba avec les signes d’un rétrécissement de l’œsophage; mais on n’a pas constaté si ce rétrécissement était produit par un cancroïde.

En acceptant sans contrôle tous les faits précédents, il n’en restera pas moins certain que la généralisation du cancroïde est d’une excessive rareté. Depuis quelques années l’attention est dirigée sur ce

point de clinique, et il est probable que si l’on avait rencontré d’autres exemples de généralisation, on n’aurait pas manqué de les publier. Ces cas exceptionnels, perdus en quelque sorte dans la quantité énorme de cancroïdes qui ont dû passer sous les yeux des chirurgiens, établissent un contraste frappant entre l’affection dont je m’occupe et les tumeurs encéphaloïdes ou squirrheuses qui entraînent si souvent la formation de tumeurs secondaires dans les organes internes. C’est un caractère différentiel qui a une immense valeur, et suffirait presque à lui seul pour faire du cancroïde une affection spéciale.

Dans les huit exemples de généralisation, les régions les plus diverses ont été le siège du cancroïde primitif; mais il est assez remarquable de voir le rectum y figurer trois fois pour sa part. Dans les cinq autres faits, la lésion primitive occupait : la face sans désignation de siège (Desgranges), la lèvre inférieure (Virchow), l’œil (Paget), l’utérus (Virchow) et la vulve (Bamberger).

Les tumeurs secondaires développées dans les organes internes rappellent , par leur siège et leur multiplicité, les lésions multiples qu’on rencontre si souvent chez les malades qui ont succombé au squirrhe du sein. Les organes très-vasculaires y sont singulièrement prédisposés : ainsi , 4 fois les poumons renfermaient un plus ou moins grand nombre de petits noyaux disséminés dans leur substance ; le foie a présenté 4 fois aussi de semblables tumeurs. Chose remarquable, le cœur fut 3 fois le^siége de la meme lésion, et pourtant cet organe est bien rarement occupé par les tumeurs consécutives aux autres cancers. Enfin , 2 fois les os (clavicule gauche et côtes) ont offert à l’observation des noyaux de cancroïdes qui rappellent ces petites masses cancéreuses du squelette, sur la fréquence desquelles M . Cazalis insiste avec tant de raison , et qui , d’après ce médecin, accompagnent surtout le squirrhe atrophique de la mamelle.

Quant aux autres cancroïdes secondaires, ils occupaient les

organes les plus divers: les plèvres, le pancréas, les reins, l’épiploon, etc.

Dans tous ces faits, il n’a paru y avoir aucune relation entre le siège du cancroïde primitif et les organes envahis secondairement.

On ne doit pas rapprocher des observations précédentes les cas où il est question de cancroïdes multiples, développés à la fois sur plusieurs points du tégument externe. Ce sont des faits à part, qui n’impliquent pas la nécessité d’une infection générale, et trouveront plus loin une place plus convenable.