VI. SYMPTOMATOLOGIE

Les symptômes du cancroïde varient lorsqu’on examine l’affection dans les différents tissus où elle est susceptible de se développer. A la rigueur, il faudrait donc consacrer un article spécial à chacune des principales variétés; mais ici encore nous pouvons prendre comme type le cancroïde cutané , nous réservant de signaler en passant ce qu’il y a de spécial au point de vue symptomatique dans celui des autres régions.

L’affection débute sous des formes variables, insidieuses, qui peuvent se combiner entre elles, et dont l’étude a de l’importance, car il serait à désirer cju’on pût en reconnaître la nature au moment même de leur apparition.

A. Souvent ce sont des bouquets de papilles hypertrophiées, longues et flexibles , ou bien des granulations groupées au nombre de cinq ou six, grosses comme des grains de millet , faisant à la surface de la peau une saillie hémisphérique. C’est à ces formes qu’on a donné le nom de tumeurs papillaires , nom qui mérite d’être coü-

, servé, parce qu’il rappelle l’origine de la lésion. La couleur de ces petites productions est grisâtre ou rosée , et l’on distingue souvent dans leur voisinage des stries dont la teinte est plus vive et qui sont formées par des capillaires dilatés.

L’épiderme, épaissi au niveau des papilles hypertrophiées, forme à chacune d’elles un étui conique, de couleur grise ou jaunâtre, qu’on peut détacher assez facilement. Souvent les papilles sont, si rapprochées les unes des autres qu’elles sont en quelque sorte empâtées dans une masse épidermique commune, qui peut faire croire à l’existence d’une tumeur unique; mais, quand à l’aide d’un corps gras ou d’applications émollientes on a ramolli cette croûte et qu’on la détache, on trouve à sa face inférieure le moule des petites éminences papillaires, et ces dernières se montrent à nu avec leur apparence véritable.

Cette forme peut s’observer partout, mais on la rencontre surtout au dos de la main, au talon, et à la lèvre inférieure.

B. D’autres fois on observe dès l’origine une petite squame épidermique dont voici les caractères : sur un point variable du tégument externe, surtout aux environs des ailes du nez et au dos de cet organe, se produit une écaille de quelques milimètres d’étendue; ses bords sont nettement délimités ou confondus d’une façon insensible avec l’épiderme des parties voisines. Cette écaille ne fait souvent aucune saillie et même semble excavée comme la surface de

certains squirrhes atrophiques qui s’emparent de la peau par sa couche profonde et tendent à la déprimer; dans quelques cas au contraire, la squame d’épiderme est assez épaisse pour faire une notable saillie. La surface en est tantôt molle et inégale , tantôt unie, sèche, fendillée, et d’un aspect nacré.

C. Enfin le cancroïde débute quelquefois par un tubercule dont le volume varie depuis la grosseur d’un grain de froment jusqu’à celle d’une petite noisette. Cette production fait ordinairement à la surface cutanée une saillie hémisphérique ou inégale et comme îobulée, quelquefois déprimée à son centre; rarement elle est pé-, diculée. Si l’on applique le doigt à la surface de cette petite tumeur, tantôt on lui trouve une consistance ferme qui rappelle la rénitence élastique de certaines productions embryo-plastiques; d’autres fois elle est mollasse et fongueuse presque au même degré qu’un encéphaloïde en voie de ramollissement. En la saisissant d’un côté à l’autre, on peut la faire mouvoir sur les couches profondes. Du reste, il n’est pas difficile de s’assurer qu’elle s’est développée aux dépens même de la peau ou du moins qu’elle s’est rapidement assimilé cette membrane , car à la surface de la tumeur on ne peut soulever la peau, même en un point circonscrit.

Le tubercule dont il s’agit est parfois incolore; plus souvent on y remarque de petites stries vasculaires arborisées; presque toujours on trouve à sa surface une pellicule constituée par un simple épaississement de la couche épidermique ou par un mélange d’écailles d’épiderme et de matière sébacée desséchée. Lorsque cette croûte est détachée, elle laisse à découvert une surface à peu près unie, en général humide, qui ne présente pas de saillies papillaires.

Le tubercule n’est pas toujours unique; lorsqu’on trouve plusieurs petites tumeurs, elles sont ordinairement très-voisines les unes des autres, et se confondent par leurs bords.

Il résulte de ce qui vient d’être dit, qu’on peut admettre trois formes principales dans l’origine de l’affection, formes qui mériteraient les noms de cancroïdes papillaire , squameux et tubéreux , et qui

correspondent précisément aux lésions anatomiques dont nous avons conslaté l’existence. Le cancroïde papillaire se définit de lui-même; le cancroïde squameux répond à la variété anatomique dans laquelle toute l’épaisseur du derme est atteinte, c’est-à-dire à la variété dermique de l’affection ; quant au cancroïde tubéreux, il comprend tous les cas où la lésion a son siège dans les glandes de la peau, et ceux où des produits épithéliaux se déposent par hétérotopie plastique, il convient de faire remarquer en passant que le cancroïde présente à son début trois des formes anatomiques les plus communes dans les affections cutanées, à savoir : la papule, la squame, le tubercule , ce qui est bien propre à démontrer que la lésion est souvent d’une importance secondaire, et doit être sub ordonné à la nature de la maladie.

Quelquefois le cancroïde offre presque au début l’apparence d’une fissure grisâtre ou pointillée de rouge, dont les bords, coupés à pic et indurés, n’ont aucune tendance à la cicatrisation. Ce n’est point une forme anatomique spéciale : la petite ulcération dont je parle se voit presque toujours au voisinage des orifices naturels où le tégument est exposé à des alternatives continuelles de resserrement et de distension ; aussi je n’hésite pas à rattacher à ces mouvements étendus l’aspect que présente souvent le cancroïde de ces régions. C’est aux lèvres surtout que cette variété peut être rencontrée : la fissure en occupe le bord libre et prend une direction verticale, à moins qu’elle ne se soit produite au niveau meme de la commissure. Cette lésion est, si l’on veut, un accident de transition qui reconnaît pour cause la friabilité pathologique du derme et les fonctions de l’organe où le mal s’est développé.

Presque toujours le cancroïde est unique. On a cependant vu des sujets porter à la fois deux ou plusieurs de ces productions parfaitement distinctes, et avant débuté en même temps ou à des époques variables, sans qu’on pût les regarder comme des cancroïdes par infection, puisque les malades n’étaient pas encore arrivés à la période de cachexie. Ces exemples rares sont tout à fait analogues à

ceux, dans lesquels des tumeurs cancéreuses multiples se développent d’emblée comme manifestations primitives de la diathèse.

La possibilité des cancroïdes multiples est démontrée par les faits suivants :

M. Michon a vu une malade qui avait à la fois deux cancroïdes : fun au nez, l’autre à la paupière supérieure gauche (Revue méd.chirurg.).

M. Parmentier a montré à la Société anatomique des tumeurs épithéliales enlevées à une femme de 52 ans, qui avait à la fois 6 tumeurs à la main, 2 à l’avant-bras et 2 au bras. Ces productions étaient des cancroïdes, comme le démontraient l’analyse anatomique faite par M. Robin et la marche de l’affection. (Bull, de la Société anat., 2e série, t. Il, p. 96.)

Un malade observé par M Szokalski portait un cancroïde au dos de la main et un second à la lèvre inférieure (Acad, de JVléd., 9 août 1853; obs. 3).

Un campagnard a été opéré par A. Bérard de deux ulcères ch ancreux, siégeant l’un à la lèvre inférieure, l’autre à l’angle interne de l’œi! gauche.

Récemment M. Chassaignac m’a cité un fait qu’il a observé à sa consultation de l'hôpital Lariboisière : il s’agit d’un malade qui portait au côté droit du visage un cancroïde de la paupière inférieure et un second caucroïde sur la joue; et qui en outre avait au côté gauche du cou, au-dessous de l’angle de la mâchoire, un ganglion, depuis longtemps volumineux, que le chirurgien était porté à regarder comme atteint de la même lésion. Les deux cancroïdes du visage étaient isolés l’un de l’autre et assez loin de la ligne médiane pour qu’on pût éloigner l’idée d’un croisement des vaisseaux lymphatiques.

Enfin j’ai vu moi-même, dans le service de M. Michon, un malade qui depuis plusieurs années avait un cancroïde de la joue gauche, lorsque survint un autre ulcère de même nature au côté droit du •cou, au milieu de la hauteur de cette région.

Dans ces faits, les manifestations ne sont pas nombreuses; il n’en est plus de même dans les cas rapportés par M. Paget : cet auteur a vu sur plusieurs ramoneurs une centaine ou plus de productions verruqueuses paraissant être des cancroïdes au début.

On ne doit pas confondre cette multiplicité de cancroïdes primitifs avec ce qu’on observe assez souvent à une époque avancée de l’affection : autour de vieux ulcères chancreux, au moment où la cachexie commence à se produire, on remarque assez souvent dans la peau une foule de petits points isolés qu’on doit regarder comme des cancroïdes tardifs, et qui ne sauraient mieux se comparer qu’aux tubercules cancéreux qu’on voit paraître dans la peau de la mamelle lorsque cet organe est le siège d’un cancer déjà ancien qui commence à retentir sur la constitution. Ce ne sont plus déjà des manifestations primitives, et pourtant on ne peut les regarder encore comme des preuves de généralisation ; tout ce qu’on peut dire, c’est que l’affection tend à se multiplier et frappe de préférence les environs de l’organe primitivement envahi.

Au début, le cancroïde n’occasionne d’autre sensation que de petits picotements et un léger prurit; tout cela parait si insisignifianl que bien souvent le chirurgien n’est pas consulté. Le malade, cédant au désir de se gratter, arrache de temps en temps la pellicule qui recouvre la tumeur ; on voit alors une surface grenue et rosée, ou lisse et grisâtre, qui ne tarde pas à se recouvrir d’une nouvelle écaille.

La lésion peut rester stationnaire pendant plusieurs années; mais il arrive un moment où une ulcération superficielle s’établit. Cette surface ulcérée laisse quelquefois écouler deux ou trois gouttes de sang; elle fournit toujours une faible quantité d’une humeur claire, cilrine, qui se concrète à la surface, et donne lieu à la production de croûtes n’offrant plus la même apparence que les squames épidermiques du début : leur surface est inégale, leur couleur jaune ou grisâtre, quelquefois même presque noire, quand une petite quantité de sang a été versée par les capillaires de la partie malade.

1860. — Heurtaux. Il

Ces croûtes de nouvelle formation -peuvent acquérir une épaisseur qui leur donne une certaine ressemblance avec des cornes ; elles produisent des tiraillements et des démangeaisons, tombent d’elles-mêmes ou sont arrachées par le malade, se reproduisent ; la même série de phénomènes se renouvelle ainsi à quelques jours d’intervaüe, et à chaque fois l’ulcération fait de nouveaux progrès.

L’envahissement du cancroïde est donc continuel , et, quand ses premières périodes ont été abandonnées à leur marche naturelle, l’ulcère , qui en est le résultat, présente des caractères dont la vue seule peut donner une juste idée.

La surface ulcérée a des dimensions qui peuvent aller depuis 1 ou 2 centimètres jusqu’à 10 ou 12, quelquefois même plus. Le fond de cet ulcère est taillé de la façon la plus irrégulière: en quelques points, ce sont des excavations profondes; ailleurs, des bourgeons charnus exubérants, saignant au moindre contact , qui dépassent le niveau des parties saines voisines. Cette surface est tantôt rouge terne et violacée; tantôt grisâtre, point il lée de rouge, ou couverte d’un enduit pulpeux ; elle sécrète un liquide sanieux , d’une odeur fétide, analogue à celle qu’on a regardée comme spéciale aux tumeurs squirrheuses et encéphaloïdes ulcérées. Dans les espèces de cavernes dont est creusé l’ulcère, il n’est pas rare de remarquer une matière blanchâtre, caséeuse, composée de grumeaux, offrant une ressemblance grossière avec un peloton de fil, et constituée par un détritus d’éléments épithéliaux qu’on enlève avec facilité.

Les bords de l’ulcère ont la forme de bourrelets saillants, rugueux, inégaux, renversés en dehors, d’une dureté squirrheuse , et sont parsemés de bourgeons exubérants; ici taillés à pic, ailleurs ils conduisent par une pente douce des parties saines vers le fond de l’ulcère; leur côté interne, qui répond à l’ulcère, continuellement lubrifié par les liquides sécrétés, reste humide et rosé; leur face périphérique se dessèche, se couvre de croûtes provenant de la dessiccation de l’humeur sanieuse qui a coulé sur les parties voisines,

ou bien on y voit quelques écailles épidermiques, tout à fait analogues à celles qui marquent le début de la plupart des cancroïdes, et dont l’anatomie pathologique nous a donné la valeur.

Au delà de ces bords indurés, fréquemment la peau est marquée de stries vasculaires qui peuvent s’étendre au loin , comme dans les cas où le tégument , soulevé par une tumeur cancéreuse, est aminci et sur le point de s’ulcérer. Dans une observation que j’ai recueillie à la Pitié, dans le service de M. Michon, un cancroïde de la joue gauche avait produit une vascularisation telle de la peau voisine, cjue l’on pouvait suivre des stries sanguines qui passaient d’un côté à l’autre sur le dos du nez, et venaient se perdre dans la joue opposée à 1 ou 2 centimètres du- sillon qui la sépare du nez. Avec une pareille disposition, il y aurait lieu de s’attendre à trouver les hémorrhagies comme une complication fréquente des cancroïdes ulcérés. Il n’en est rien pourtant; cet accident ne s’observe guère que sur des cancroïdes qui ont atteint des couches profondes, et compromis les parois de vaisseaux volumineux.

A une période avancée, la base dure sur laquelle repose l’ulcère perd la mobilité qu’elle avait au début. On sent une masse empâtée, diffuse, qui confond toutes les couches anatomiques de la région. S’il est voisin de quelque partie du squelette, l’ulcère attaque le tissu osseux, le corrode; on sent avec le stylet que l’os est rarélië, et l’on peut en détacher des parcelles; des cloisons osseuses disparaissent et établissent des communications anomales entre des cavités voisines, telles que les fosses nasales et la cavité buccale.

Ce travail de destruction ne s’accompagne pas toujours de douleurs très-vives. Certains malades éprouvent seulement un peu de prurit au voisinage de l’ulcère et de loin en loin quelques petits élan- . cements, taudis que d’autres sont en proie à des souffrances horribles et ressentent des douleurs lancinantes aussi aiguës que celles des tumeurs squirrheuses et encéphaloïdes.

L’ulcère cancroïde n’a pas- toujours les caractères qui viennent d’être décrits; le siège et la structure de la lésion sont pour beau-

coup dans la forme qu’elle affecte. Le cancroïde des joues ne présente pas d’ordinaire un aspect aussi hideux : la surface ulcérée y est moins anfractueuse, plus superficielle, à peu près sèche, dépourvue de bourgeons exubérants ; ses bords sont moins élevés, moins durs, et ne sont pas renversés en dehors; sa base ne repose pas sur une épaisse couche de tissus malades. 11 semble, en un mot, que dans cette variété la lésion tende à gagner bien plus en largeur qu’en profondeur; toutefois à la longue les couches profondes finissent par être envahies et les os eux-mêmes détruits comme dans l’autre 'variété. La marche de cet ulcère est beaucoup plus lente que celle de la plupart des autres cancroïdes, et les douleurs y sont à peu près nulles, si ce n’est à une époque très-avancée.

Dans les deux cas, il s’agit bien de la même maladie, car les deux variétés présentent tous les intermédiaires possibles. Il n’en est pas moins vrai que ces deux formes d’ulcères cancroïdes méritent d’être distinguées et l’ont été en réalité par la plupart des auteurs, qui ont appelé rongeante la dernière forme que j’ai décrite, par opposition à l’épithète de végétante qu’ils ont appliquée à l’autre.

La forme végétante, qu’on observe surtout à la lèvre inférieure, au dos de la main et parfois en d’autres régions, présente en effet une tendance marquée à la production de bourgeons exubérants, non-seulement dans son origine, mais encore à une période avancée, alors même que plusieurs points de sa surface sont creusés de profondes excavations.

La forme rongeante, plus spéciale à la partie supérieure du visage (joues, front, région temporale), offre une marche franchement ulcéreuse. C’est probablement de cette variété que les chirurgiens anglais veulent faire une maladie spéciale sous le nom d 'ulcère rongeant ( rodent ulcer) ; mais il n’est pas difficile de voir, d’après leurs' propres descriptions , qu’il s’agit d’un véritable cancroïde. «Ce qui caractérise essentiellement l’ulcère rongeant, dit M. Zach. Laurence, c’est la tendance à la destruction, tandis que dans le cancer et l’épithélioma il y a dépôt primordial d’un tissu morbide, et quelque-

fois des granulations à la surface des ulcères même» {Med. limes , novembre 1858, p. 470). D’après Brodie, l’affection débute par un tubercule qui peut rester statiounaire pendant plusieurs années, mais «qui s’ulcère quand le malade devient vieux; l’ulcère s’étend lentement, mais constamment, et si on l’abandonne à lui-même, il détruira les joues, les os, entraînera même la mort ; mais il lui faut plusieurs années pour parcourir cette période d’ulcération, ce qui prouve que cet ulcère ne doit pas être considéré comme malin. C’est une maladie entièrement locale; elle n’affecte point les lymphatiques et ne se généralise pas. » ( Lect . on pathol. and surg .)

Les caractères que M. Paget assigne à l’ulcère rongeant sont les suivants : «Cet ulcère est ovale ou circulaire, d’une étendue variable; sa base est profondément et inégalement excavée, presque toute sa surface est beaucoup moins verruqueuse et bourgeonnante que celle du cancroïde ; il est comparativement sec, ne laisse écouler que très-peu d’ichor; sa couleur est jaune rougeâtre et sombre. Les bords en sont minces, peu élevés; s’ils sont élevés, ils ne sont pas renversés en dehors, mais légèrement arroudis. La peau voisine est saine, la base et les bords sont fermes, comme entourés par une couche dure d'environ une ligne d’épaisseur ; cette couche augmente peu d’épaisseur à mesure que l’ulcère avance. » (/.oc. cil., t. Il, p. 452.)

Cette étude clinique de l’ulcère rongeant montre qu’il n’v a aucun caractère essentiel qui permette de le distinguer du cancroïde : la marche lente dont parle Brodie peut se trouver même dans le cancroïde de la lèvre inférieure, qu’on regarde à juste litre comme l’un des plus graves ; et quant à ces bords peu indurés et non renversés en dehors dont parle M. Paget, on les voit dans bien des cas où l’existence d’un cancroïde ne saurait être révoquée en doute, li y aurait un caractère différentiel bien plus important, si nous n’avions connaissance de certaines formes exceptionnelles dont nous avons parlé. M. Paget dit qu’il a examiné plusieurs de ces ulcères

rongeants, et n’y a pas trouvé de cellules épithéliales ; mais nous savons que dans le cancroïde à marche fort lente, qui se montre à la partie supérieure du visage, l’infiltration épithéliale n’occupe quelquefois, à un moment donné, qu’une très-petite étendue de la surface, et qu’il faut être prévenu de ce fait pour la découvrir : aussi je n’hésite pas à rattacher cette lésion au groupe des cancroïdes.

Au point de vue symptomatique, le cancroïde des muqueuses offre avec celui de la peau de nombreux points de contact ; aussi je me bornerai à en dire quelques mots- On a eu surtout en vue le cancroïde de la cavité buccale, qui , à cause de sa fréquence, de la gêne qu’il occasionne dès le début, de la facilité avec laquelle il peut être observé, a été l’objet d’études spéciales qui permettent d’en tracer un fidèle tableau.

Souvent l’affection provient de la simple extension d’un cancroïde qui a pris naissance sur la peau même, au voisinage d’un de ces orifices naturels où les deux téguments externe et interne se modifient et se confondent par une transition presque insensible. D’autres fois c’est d’emblée par la muqueuse que débute le mal.

L’affection se montre dans l’origine sous l’aspect de productions papillaires ou de petites tumeurs arrondies, pédiculées ou non, et d’un volume variable.

Dans tous les cas, on trouve la surface du cancroïde d’une mollesse et d’une humidité que l’on s’explique bien par le contact continuel du liquide qui baigne la muqueuse; ici point de squames qui puissent masquer la forme primitive de la lésion.

Les tumeurs papillaires des muqueuses sont assez souvent analogues à celles de la peau; d’autres fois elles acquièrent un développement énorme et prennent l’aspect d’arborisations rosées : telles sont en particulier ces végétations en choux-fleurs du col de la matrice que John Clarke a décrites en 1809, et dont la structure a été étudiée depuis quelques années par MM. Frerichs, Cari Mayer, Ki wisch et Virchow. Ces végétations ne produisent guère de dou-

leurs, mais elles s’accompagnent de fréquentes hémorrhagies et d?une sécrétion abondante, ce qu’on doit attribuer avec M. Virchow au développement extrême et à la position superficielle de leurs capillaires.

Le cancroïde tubéreux peut se rencontrer partout, mais il a comme siège de prédilection la face dorsale de la langue. Il y a pourtant un autre point de l’économie où on le rencontre assez souvent : je veux parler de l’extrémité inférieure du rectum, où il peut se présenter sous forme de petites tumeurs arrondies, qui refoulent la muqueuse et finissent par se pédiculiser, résultat qui peut être dû au passage des matières fécales, lesquelles tendent à chasser vers la partie inférieure de l’intestin les tumeurs qui font saillie dans sa cavité.

Lorsqu’une muqueuse est le siège d’un cancroïde qui se développe dans son derme sans produire l’hypertrophie de ses papilles, on observe tout à fait au début une petite plaque lenticulaire, blanchâtre, à peine saillante, qui ressemble quelquefois à la plaque muqueuse syphilitique. Cette plaque s’ulcère de bonne heure ou ne tarde pas à devenir le siège d’une fissure quand elle est exposée à des tiraillements. Ainsi s’expliquent ces longues fissures qu’on trouve quelquefois dans le sillon qui sépare la langue du plancher buccal.

Quel que soit le début, l’ulcération est ordinairement précoce ; les tissus environnants sont envahis, et l’on est en présence d’un ulcère qui a de grandes analogies avec celui du tégument externe et peut offrir comme lui les formes végétante et rongeante. Il est presque inutile de faire remarquer que sa surface, constamment humide, est presque toujours le siège d’une sécrétion abondante et fétide.

Les muqueuses des organes profonds sont également exposées au cancroïde, mais dans une proportion infiniment moindre, et la lésion ne se révèle que par des troubles fonctionnels en rapport avec la nature de l’organe envahi. Tel malade atteint de cancroïde du larynx a présenté les symptômes d’une laryngite chronique ou des accès de dyspnée; tel autre a les signes d’un rétrécissement de l’œsophage

sur la nature duquel on conserve des doutes légitimes et que l’autopsie montre constitué par un cancroïde. Je ne saurais insister sur de pareils faits qui ne rentrent pas dans l’étude générale de l’affection.