TRAITEMENT

Le traitement du cancroïde peut être curatif, palliatif et jusqu’à un certain point prophylactique.

Le traitement curatif est purement local et externe. Il ne comprend que deux méthodes : Y ablation et la cautérisation; mais entières, sous peine d’être plus funestes qu’utiles. Piichter, ce grand chirurgien de Gœtting , disait déjà en 1786: «Beaucoup d’ulcères des lèvres et de la]peau, qui, au commencement, sont tout à fait bénins, ne prennent un mauvais caractère que par l’usage inconsidéré des caustiques. Le chirurgien peut et doit, dans l’excision de ces tumeurs, donner à la plaie la forme la plus convenable à la réunion; mais il faut qu’il ait par-dessus tout en vue d’enlever en totalité toutes les parties malades, car la plupart des récidives doivent être bien plus attribuées à l’omission de cette règle qu’à l’incurabilité de la maladie. » Bayle et Cayol, Boyer, A. Bérard, expriment une opinion analogue. M. Lebert va trop loin en ne voyant dans le cancroïde qu’une affection toujours locale, et toujours curable d’une manière certaine si l’ablation est bien complète. Et vraiment, les préceptes posés par l’illustre savant de Gœtting sont encore ceux que l’on doit suivre et que l’expérience consacre chaque jour dans les cas d’affections cancroïdes. Détruire le mal ou ne pas y toucher, telle doit être la règle du chirurgien. Ledran disait (1), en parlant des cancers de la peau : «Tant que ces petites tumeurs (boutons, verrues, etc., qui sont ordinairement le point de départ du cancer) ne prennent pas d’accroissement, et qu’elles ne sont pas doulou-

(1) Mém. de V Acad, de chirurg .; Paris, 1757. 1855. — Dupuy.

reuses, il faut ne pas y toucher et craindre de les irriter. Lorsqu’elles grossissent et qu’elles deviennent douloureuses, si elles ne disparaissent pas au moyen de remèdes doux et simples, il faut travailler à les guérir par des moyens plus efficaces , c’est-à-dire qu’il faut ou les détruire par les caustiques , ou les ôter avec l’instrument tranchant. Le caustique ne peut convenir que quand ils sont si petits qu’une seule application peut les détruire, car autrement, il ne sert qu’à les irriter et à les faire dégénérer en cancer. » Aujourd’hui, ce point de la pratique est encore en parfaite harmonie avec les principes de ce grand maître. Les caustiques employés dans le traitement du cancroïde devront donc être choisis parmi les plus énergiques et les plus prompts. Tels seront ceux de Filhos , de Canquoin, devienne. L’acide sulfurique solidifié avec la poudre de safran a bien réussi entre les mains de M. Velpeau. Les préparations arsenicales semblent présenter une efficacité supérieure à tout le reste. Celle de frère Corne modifiée par M. Manec , sagement appliquée, a offert à la Salpêtrière, entre les mains de cet habile praticien, des résultats vraiment surprenants, ainsi que l’attestent les faits rapportés par M. Lebert dans son mémoire sur le cancroïde, 1855. Mais on ne saurait croire sans une certaine réserve , que cette pâte respecte les tissus sains pour épuiser toute son action sur le tissu cancéreux lui-même. M. Manec, entre autres recommandations, dit que la quantité d’arsenic appliquée à la fois doit varier de 0,02 à 0,20 au plus , et que si l’application en est faite après une opération , on doit attendre préalablement la suppuration, parce que l’absorption si rapide des plaies récentes se fait difficilement à la surface des plaies qui suppurent.

L’extirpation est plus prompte ( car le traitement par les caustiques ne dure pas moins de un à plusieurs mois), moins douloureuse, et même plus sûre. On la préférera chaque fois que l’instrument pourra atteindre largement toutes les parties malades, et même au delà, car les tissus contigus, bien que sains en apparence, peuvent receler des altérations invisibles qui anéantiraient tout le fruit de l’o-

pération en occasionnant une récidive inévitable. S’il arrivait que l’instrument tranchant ne pût atteindre tous les points malades ou suspects , une combinaison bien entendue de la cautérisation avec l’excision pourrait quelquefois être l’ancre de salut et du chirurgien et du patient.

Quant à l’anaplastie, conseillée par quelques chirurgiens dans le but de modifier l’état d’une grande surface, de la peau, elle est généralement abandonnée.

Dans quelques cas douteux , si l’on était suffisamment autorisé à ne supposer qu’un engorgement glandulaire simple , il faudrait , avant d’opérer, en essayer la résolution par les moyens ordinaires; et s’il y avait quelques raisons de soupçonner une affection syphilitique, on prescrirait le traitement spécifique.

Les récidives si fréquentes dans ce genre d’affection doivent être aussitôt poursuivies. Elle le seront de la même manière que l’altération primitive , et avec d’autant plus d’empressement encore , quelles sont un indice qui enlève tout le temps au doute du diagnostic.

Le traitement palliatif consiste dans la sustentation des forces du malade par un régime tonique , dans des pansements simples, des préparations opiacées s’il y a douleur ou privation de repos. Il est d’usage, toutes les fois qu’il y a contre-indication au traitement curatif, soit : des signes de cachexie, l’existence d’autres cancers inaccessibles, le danger inévitable d’atteindre des organes essentiels à la vie ; enfin une maladie grave, un âge très-avancé, ne permettant pas au sujet de supporter les suites de l’opération.

Le traitement prophylactique trouvera surtout son opportunité chez des sujets qui, comptant des cancéreux dans leur famille, ont à redouter l’hérédité; chez ceux qui ont déjà été opérés ou guéris de cancer, il consiste à prévenir et à combattre toutes les déviations de l’état normal par les soins, l’hygiène, la thérapeutique, et les opérations nécessaires.

Lisfranc (1) ajoute beaucoup d’importance à cette prophylaxie des récidives, et croit, dans ce sens, à l’efficacité des petites saignées, des exutoires, des amers, des sucs dépuratifs, des légers purgatifs , de la ciguë ou de fiodure de potassium. C’est là un luxe de pharmacopée autant sujet à caution que fatigant pour une personne du reste bien portante. Mais il faut dire que Lisfranc croyait à la guérison presque habituelle des cancers par des moyens analogues.

Observations.

OBSERVATION lre.

Cancroïde ulcéré ou sanieux des parties génitales externe; infiltration cancroïde des ganglions inguinaux , du foie, du cœur, des pourrons, d’une côte; pleurésie cancroïde très-étendue; thrombus de la veine crurale ; néphrite parenchymateuse.

Voici en quelques mots les renseignements que j’ai recueillis sur la malade pendant mon séjour à Wurtzbourg, et que je dois à la toute bienveillante obligeance de M. le professeur Bamberger.

Marguerite M..., âgée de cinquante-cinq ans, n’ayant jamais été mariée, habitante de Arnstein, entrée à l’hôpital de Julius le 25 juillet 1854, morte le 24 mai 1855, dans les salles du service de la clinique interne.

A son entrée à l’hôpital, la malade offre un ulcère phagédénique du clitoris, de son prépuce et de la petite lèvre gauche. Cet ulcère date de trois mois, et la malade n’a encore été soumise à aucun traitement. On garde quelques doutes sur la nature de la maladie qui , malgré les dénégations de la malade , est pourtant soupçonnée de nature syphilitique. A cette époque , l’ulcère offre la grandeur d une pièce de 2 francs. On a d’abord recours à un traitement local consistant en cautérisations au nitrate d’argent, suivies d’applications devin aromatique. Les cautérisations ne sont opérées que très-superficiellement , vu l’extrême sen-

(1) Thèse de M. Serré; Paris, 1844.

sibilité de la’malade, et l’on n’obtient de cette médication aucun résultat bien apparent. Un peu plus tard, on pratique des lotions avec un liquide contenant 2 grains de nitrate d’argent dans 2 onces d’eau distillée; ce moyen n’étant pas plus efficace que le premier, on a recours aux applications d’onguent mercuriel composé de 2 grains de précipité rouge sur 3 gros d’axonge , que l’on étend sur de la charpie; en même temps on fait des lotions d’eau chlorurée. Vers la fin de septembre, on soumet la malade à un traitement interne, on lui prescrit le rob Laffecteur; mais le mal ne fait qu’empirer au lieu de s’amender. Plus tard, on fit un usage non interrompu de décoction de quinquina à l’intérieur et à l’extérieur, sans plus de succès. Deux fois, dans le courant du mois de février 1855, on eut recours au fer rouge , et l’on toucha surtout les parties qui tombaient en gangrène. Malgré toute cette médication , l’ulcération s’étend de plus en plus, et détruit complètement le clitoris , les nymphes et les grandes lèvres, gagne le mont de Vénus, etc., et prend en même temps un aspect cancroïde ; il se forme des fistules par ulcération et suppuration dont le point de départ semble surtout résider dans les glandes inguinales. La malade garde le décubitus dorsal, offre un amaigrissement considérable. Au commencement de mai , il survient un appareil fébrile assez intense. Le 20 mai, on observe un premier frisson, et la malade succombe le 24 mai 1855.

M. le professeur d’anatomie pathologique Virchow, auquel je ne saurais trop vivement exprimer ma reconnaissance pour l’extrême bonté avec laquelle il s’est mis à ma disposition dans toutes les circonstances où ses renseignements m’ont été nécessaires, a vu la malade environ quinze jours avant sa mort. Toutes les surfaces ulcéreuses décrites plus loin offraient un aspect d’une couleur ronge vif; le fond en était aplati , sans fongosités ni excroissances , et l’on voyait à l’œil nu, dans ces espaces ulcérés, de petits grains ou points blanchâtres caséiformes, ressemblant aux caillots ou petits granules cylindriques caractéristiques des caticroïdes. La sécrétion était peu abondante, et par la pression, on ne pouvait exprimer aucun suc ni aucune de ces petites masses blanchâtres cancroïdiennes , mais la pression était très-douloureuse; les bords de l’ulcère étaient sinueux, et l’on constatait de nombreuses fistules, particulièrement en haut, et desquelles s’écoulait un liquide sanieux fétide. À la partie inférieure, les bords étaient un peu bosselés, injectés et très-durs. Un petit morceau fut extirpé et soumis à l’examen microscopique. On trouva des globules épidermiques trèsdéveloppés et très-nombreux. On pouvait constater l’évolution successive el graduelle d’éléments épidermiques, en examinant les points altérés aux divers degrés de l’affection, depuis la simple hypersécrétion épidermique jusqu’à la dégénérescence, la décomposition, l’ulcération.

L’étendue , la gravité avancée de l’affection, la débilité de la malade, contre indiquaient toute opération.

Autopsie le 25 mai 1855. — Toutes les parties génitales externes sont détruites par une ulcération à surface sanieuse , purulente , d’une couleur gris brunâtre, sale , s’étendant en avant jusqu’au mont de Vénus, qui est en partie détruit, latéralement à la région inguinale des deux côtés , en bas et en arrière , jusqu’au niveau de la fourchette dont la commissure est encore saine. A droite , l’ulcération descend un peu plus bas que la fourchette , mais sans l’atteindre; en arrière , on voit l’ouverture d’une fistule aboutissant à un foyer sanio-purulent, et dont le trajet se dirige en haut, en avant et en dedans. Divers clapiers analogues existant dans les tissus mous : peau, tissu cellulaire sous-cutané , muscles etc. , offrent des bords plus ou moins sinueux et décollés, assez mous et envoie de fonte putride. A la circonférence externe et à gauche de l’anus, on remarque une destruction pénétrant assez profondément , formée dans le tissu graisseux , mais qui résulte , selon toute apparence , simplement d’une infiltration purulente et hémorrhagique. On trouve, dans la direction de la branche descendante gauche du pubis, plusieurs excavations remplies d’une masse liquide floconneuse, trouble , gris sombre, fétide. Une cavité plus vaste, dont la direction est de bas en haut et de dehors en dedans, offre encore , à sa partie supérieure et interne, des masses granuleuses cancroïdiennes de nouvelles formation , qui vont s’infiltrer très-profondément par plusieurs points voisins jusque dans le milieu de cette branche osseuse. Le ramollissement a détruit une notable partie de l’os qui offre une cavité irrégulière , multiple , rugueuse , où le stylet pénètre à une profondeur de 1 à 2 centimètres, et brise, avec une extrême facilité, les parcelles osseuses environnantes. Examinées avec plus d’attention , les matières floconneuses de ces excavations offrent d’innombrables petits granules vermiformes caractéristiques ; la peau des bords des ulcérations extérieures est détachée des tissus sous-jacents dans une certaine étendue; le fond et les parois latérales offrent une infiltration cancroïde assez abondante , mais qui n’intéresse pas la peau minée des contours.

Ces ulcérations sont remarquables en ce que l’on y voit le mode de travail pathologique du cancroïde. Ainsi, dans certains points du tissu sous-cutané, ce sont des amas épidermiques encore crus; dans d’autres, ce sont de ces mêmes masses, mais en état de ramollissement commençant. Ailleurs, ce sont des masses ramollies encore entièrement englobées de tissus sains, et qui vont, détruisant ces tissus par altération ulcéreuse de contact, se faire jour à travers la peau; celle-ci offre des ouvertures isolées de 1 à 2 et même 3 centimètres de diamètre, à bords tranchant et sinueux ; dans d’autres cas elles opèrent des voies fistuleuses

sous-cutanées, et vont se réunir à des foyers voisins déjà sanieux et putrescents, formant ainsi des sortes de ponts de peau saine qui abritent les trajets des matières putrides.

La vulve est détruite dans toute son étendue , jusques et y compris le clitoris et les nymphes , point de départ de l’affection.

Le vagin est sain dans toutes ses parties, à partir de la destruction vulvaire.

L’utérus est un peu déplacé et porté à gauche, mais sans déviation; ses parois , ainsi que son col , sont légèrement indurés. A l’intérieur, le col offre à sa surface un certain nombre d’excroissances polypeuses , isolées , de nature fibreuse. La muqueuse utérine est fortement injectée. Les ovaires ont subi une atrophie considérable.

Les ganglions inguinaux profonds sont tuméfiés et offrent une teinte légèrement ardoisée; sauf cela , ils sont dans un état normal; les superficiels sont aussi tuméfiés ; les plus éloignés de la ligne médiane offrent l’aspect blanc rosé que l’on rencontre dans l’hypertrophie; la substance corticale très-épaisse de ceux qui avoisinent l’ulcération offre, dans les points de proximité avec celle-ci, des noyaux assez notables d’infiltration cancroïde blanchâtre , et d’un aspect légèrement glandulaire.

Les ganglions lombaires sont injectés , tuméfiés, mais n’offrent pas d’autre altération. La veine crurale du côté droit se trouve obstruée par un caillot assez considérable d’environ 4 à 5 centimètres de long, et qui se trouve dans la période de décoloration.

L’urèthre , la vessie , les uretères , n’offrent rien de particulier.

Le rein gauche est gros , sa surface légèrement granulée , sa substance corticale gorgée de sang. Les pyramides sont pâles , comparativement petites.

Le rein droit est plus petit que le gauche, son tissu moins consistant, mou, pâle. Dans l’une des pyramides on trouve un nodule fibroïde de la grosseur d’un grain de blé ; la rate, un peu tuméfiée, pâle et dure, est adhérente au diaphragme dans une certaine étendue. On n’y trouve aucune trace de dégénérescence.

Le foie, d’un volume normal, est pâle, parseme, à la périphérie et à 1 intérieur, de plusieurs nodules cancroïdes , dont le plus considérable, situé à la surface postérieure du lobe gauche , a la grosseur d un noyau de cerise , et fait un peu saillie à la surface. Les autres existent dans la capsule propre du foie, et offrent dans tous les sens un diamètre de quelques lignes, mais sont plus étendus en surface qu’en profondeur. Les conduits biliaires sont gorgés de bile; la vésicule biliaire contient une bile très-épaisse et floconneuse. Le tissu propre du foie est

très >mou , sans altération de structure.

L’estomac, le duodénum , l’intestin grêle, le rectum n offrent aucune altération particulière.

Le poumon droit adhère antérieurement, en divers points, à îa paroi costale, principalement vers le sommet. Le sac pleural droit contient une quantité minime d’un liquide sanguinolent. Le lobe inférieur est couvert tout entier de masses de diverses grosseurs atteignant jusqu’à celle d’un pois , et généralement lenticulaires; ces masses, formées par des granulations cancroïdes, et injectées de sang, offrent une coloration blanchâtre opaque. A la partie postérieure et inférieure du lobe supérieur droit , on trouve une infiltration grise de la grosseur d’un poing d’enfant, de laquelle il s’exprime par la pression* une quantité considérable de liquide; on y remarque un grand nombre de points granulés formés par la saillie de petits cylindres cancroïdes; elle offre en un point un ramollissement commençant.

Le poumon gauche est généralement bien aéré; il est gorgé de sang à sa partie postérieure. Ce poumon est parsemé de nodules cancroïdes provenant de la partie antérieure de la plèvre par contact de voisinage. Une partie de ces nodules s’observe sur le trajet des vaisseaux lymphatiques du poumon; l’autre assez profondément dans le parenchyme pulmonaire. Le plus grand nombre, plus nouveaux, ont déterminé un épaississement d’environ 1 à 2 millimètres de la plèvre, tandis qu’au-desscus , existe un parenchyme rouge, comme hépatisé. Les plus anciens sont entourés d’un parenchyme d’aspect ardoisé. Ces nodules contiennent de petits grains blanchâtres d’abord discrets, mais qui peu à peu se confondent en masses plus considérables. Ceux qui existent dans la plèvre ont généralement la forme d’une lentille et l’aspect blanchâtre ; ils donnent par la pression passage à des masses vermiculaires assez consistantes , semblables en tout à celles que l’on obtient en comprimant les tissus altérés des parties génitales. On observe aussi à gauche de nombreuses adhérences pleurales, dont chacune correspond à un dépôt peu étendu de matière cancroïde, comme à droite.

Dans la troisième côte gauche, on trouve une infiltration semblable envahissant le tissu spongieux, et dune étendue d’environ t centimètre i/2 de longueur.

On observe aussi des adhérences du péricarde avec le poumon gauche, et l’on y remarque, sur le trajet du nerf phrénique , un dépôt cancroïde de forme aplatie , d un demi-pouce d’étendue. La poche péricardique contient une petite quantité de liquide séreux.

Le cœur est petit, pale, comparativement riche en graisse; le ventricule droit et son cône artériel offrent aussi une intitration cancroïde superficielle touchant au péiicarde, et de forme aplatie; le ventricule gauche présente, dans l’intérieur du muscle, tiois nodules cancroïdes dont le volume dépasse celui d’un pois. Bien que formés ou développés au sein même du tissu musculaire, on a déjà pu les

soupçonner au toucher par la sensation d’une résistance plus marquée, circonscrite aux points qu’ils occupent. Le tissu musculaire qui les enchatonne est d’une coloration et d’une nature parfaitement normales, sauf l’atrophie des fibres immédiatement en contact , comme on le verra plus loin.

La plèvre costale droite est occupée dans sa plus grande étendue, c’est-à-dire de la cinquième côte jusqu’en bas, par une couche assez continue d’infiltrations cancroïde. La plèvre diaphragmatique du côté droit est aussi envahie par l’affection cancroïde dans une assez grande étendue. La glande thyroïde, les glandes lymphatiques du cou, le conduit thoracique et les ganglions contigus, les glandes mammaires , n’offrent rien de particulier.

La colonne vertébrale présente une suite de petits ostéophytes au pourtour des cartilages intervertébraux, surtout dans la région lombaire; mais ils ne paraissent avoir aucune relation avec l’affection cancroïde.

Examen microscopique. Toute la surface libre ulcéreuse offre des débris de tissus gangrenés, et presque partout on voit le tissu sous-cutané adipeux former Ja base de l’ulcération. Dans les points saillants de l’ulcère, particulièrement dans le côté droit inférieur, on trouve sous la coupe des nodules situés en partie dans les tissus sous-cutanés formés d’une masse sèche blanchâtre, granuleuse, très-facile à séparer, à désagréger. On peut enlever, avec la pointe du scalpel, de la partie extérieure plus consistante, de petites parcelles cancroïdes, solides, de forme très-variable, tantôt allongées ou cylindriques, tantôt arrondies ou sphériques, tantôt rameuses ou noueuses.

Dans les fistules , l’extrémité interne est partout entourée par une zone semblable à la matière des nodules; et, dans quelques endroits, on voit encore des nodules complets, en partie isolés et dénudés, proéminants du fond des fistules.

Après la macération des pièces dans l’eau, l’épiderme des parties environnantes s’est détaché, et l’on a vu de petites saillies lenticulaires et presque verruqueuses du derme, formées par une infiltration blanchâtre. — Les masses des nodules de l’infiltration consistent, dans tous les points, en des éléments épidermiques parfaitement caractérisés et ne pouvant laisser aucun doute sur leur nature. Ce sont des cellules aplaties, très-grandes, la plupart d’un aspect homogène et brillant, avec un noyau grand et granuleux contenant un ou deux nucléoles brillants. Aux environs de la surface ou des fistules ulcéreuses, les éléments sont un peu désorganisés, les noyaux plus obscurs, le contenu des cellules plus granuleux, et beaucoup de cellules sont remplies d’une masse opaque se dissolvant dans 1 acide chlorhydrique, mais résistant à l’action des alcalis caustiques ( infiltration s calcaires).

1 S55. — Dupuy.

Au pourtour des nodules, les cellules sont moins grandes, et encore plus luisantes à la surface. Beaucoup d’entre elles contiennent, au lieu d’un noyau , une espèce de vésicule entourée d’une membrane ou capsule assez épaisse, tantôt homogène , tantôt un peu granuleuse. Dans ces espaces vésiculaires, existent des productions endogènes ( cellules , noyaux ).

Tous ces éléments sont arrangés en des masses fort cohérentes, et seulement dans les environs des ulcérations, cette cohérence n’existe pas, il y a plutôt tendance à la désagrégation. Dans ces masses, les éléments sont disposés en lamelles d’apparence fibreuse à la périphérie, et globuleuse au centre. En séparant les lamelles, on trouve partout des éléments épidermiques dont l’aplatissement et la juxta-position donnent lieu à cette apparence fibreuse. Au milieu des globes centraux, ces cellules sont transformées presque totalement en une substance homogène très-brillante , presque cornée. Au milieu des nodules plus gros, où commence le ramollissement, beaucoup de cellules contiennent des granulations graisseuses, et Tony trouve quelques cristaux de cholestérine.

Dans les glandes lymphatiques, on rencontre les mêmes éléments avec le même arrangement, seulement les cellules ressemblent plutôt aux plus jeunes des nodules cutanés, et la disposition lamelïeuse y est moins marquée. Sur les limites, entre la substance normale et simplement hypertrophiée des glandes et l’infiltration cancroïde, on voit les éléments glandulaires et cancroïdes se mêler de manière que certains follicules de la glande sont remplacés par des amas épidermiques, tandis que les follicules voisins sont encore remplis de corpuscules lymphatiques, dont quelques-uns offrent des noyaux d’une grandeur insolite et plusieurs nucléoles très-développés.

Dans le cœur, les éléments morbides offrent, sous le champ du microscope, l’infiltration cancroïde environnée de substance musculaire presque normale. Dans la proximité immédiate des masses épidermiques, mais là seulement, les fibres musculaires sont atrophiées à ce point qu’on ne voit plus qu’une masse indistincte un peu fibreuse , jaunâtre , parsemée de distance en distance de petites agglomérations d’une couleur foncée brunâtre , et correspondant aux noyaux des fibres musculaires atrophiées. L’infiltration elle-même consiste en des masses lamelleuses et globuleuses encore plus grosses et plus caractéristiques, si c est possible , que celles de l’affection principale dans les organes génitaux externes. Il y a des globes épidermiques de 2 à 5 dixièmes de millimètre, et, en outre, de longues masses cylindriques formées de couches épidermiques superposées les unes aux autres et tout à fait analogues aux prolongements de 1 épiderme hypertrophique que l’on trouve dans les verrues cutanées, entre les papilles hypertrophiées et la peau.

Les autres organes : poumon, plèvre, côte, foie, offrent les mêmes formations et les memes arrangements ; mais nulle part les productions ne sont aussi caractéristiques que dans le cœur.

A l’appui de l’observation précédente, qui à elle seule suffirait pour prouver le fait de la généralisation cancroïde, je vais en produire trois autres, qui ont été recueillies par M. Virchow, et reproduites dans la Gazette médicale de Paris , avril 1855, Seulement, je passerai les détails du manuel opératoire.