DÉFINITION. — ANAT0M0-PATH0L0GIE

Une définition exacte du cancroïde trouvera mieux sa place quand nous serons déjà entré dans quelques considérations anatomo-pathologiques préliminaires. Mais nous pouvons dire ici , d’une manière générale, que le cancroïde épithélial (Rokytanski, Michel, H.Bennet), cancroïde (Lebert, Sédillot, Virchow), epithelioma (Hannover, Küss), cancer des ramoneurs (Pott), nonobstant les nombreuses appellations des anciens, est une affection caractérisée par l’altération de la formation épithéliale ou épidermique, altération susceptible d’entraîner tous les caractères cliniques de la malignité, c’est-à-dire extension, reproduction, généralisation, cachexie, mort.

Le cancroïde ou cancer épithélial est une affection sporadique

(1) Lchrbuch der pathologischen Anatomie; Vienne, 1855.

qui se développe principalement sur les téguments et les muqueuses. Il a pour siège le plus ordinaire la peau et le tissu cellulaire souscutané, surtout des lèvres, des ailes du nez, des joues, du prépuce, du scrotum, du gland, des grandes lèvres, et des extrémités, telles que les mains, le pied, le cuir chevelu, etc. On l’observe dans les muqueuses, surtout au col de l’utérus, au rectum, à la langue, au larynx, à la trachée-artère, à la muqueuse buccale du pharynx, de l’œsophage, de l’estomac, de la vessie, du vagin , et dans les culsde-sac des glandes mammaires ; on le rencontre aussi , mais bien plus rarement, dans les organes internes, les glandes lymphatiques sous-cutanées ou profondes, le foie, le poumon, les os, etc.

M. Virchow en a observé un cas où, à n’en pas douter, dit-il, la formation cancroïde avait commencé à l’intérieur du tibia, et où elle ne s’était fait jour à l’extérieur qu’après une fracture sur ce point. Plusieurs cas analogues ont été envoyés de Vienne et de Prague à ce savant professeur , sous le nom de cancer épidermoïdal des os. Dans le poumon et dans le foie, il a observé, chez les individus qui avaient longtemps souffert de cancroïdes des lèvres, des tumeurs cancroïdes atteignant la grosseur d’une noix, et composées exclusivement de grandes cellules épidermiques , dont plusieurs étaient pourvues de vacuoles , de couches concentriques, et de formations endogènes (1).

Sur les muqueuses , il représente d’habitude , comme point de départ ou de manifestation primitive, selon M. Rokytanski (2), des tumeurs circonscrites, arrondies, sous forme papuleuse, de couleur blanchâtre, rosée, bleuâtre, plus ou moins vascularisées; d’autres fois il affecte la forme de condylome, de choux-fleurs, ainsi que MM. John Clarke ( Transactions , etc., t. 3; 1809), Ferrichs, C. Meyer (de Berlin), Kiwisch (de Wurtzbourg), etc., en ont les pre-

(1) Archlvs fur Pathologish und Physiologie , t. 3.

(2) Traité d'anat. pathoL, 1855.

niiers rapporté des exemples. Le caneroïde tégumentaire offre parfois des tumeurs semblables aux précédentes; mais le plus souvent, loin d etre circonscrit, il s etend sous forme de dégénérescence diffuse sur de larges surfaces.

Abordant la question du caneroïde en lui-même , nous disons que c’est une affection qui a ordinairement pour point de départ une simple hypertrophie papillaire de la peau , recouverte d’une couche de cellules épidermiques plus ou moins épaisse, quoique souvent de consistance molle. Mais aussi longtemps que cette formation existe, dit M. Virchow (1), comme tumeur papillaire ou épidermique, elle n’est point encore un caneroïde, car alors elle ne se distingue pas des tumeurs papillaires que l’on nomme verrues, condylomes, chouxfleurs, etc. En effet l’enduit épidermique des papilles se compose des mêmes couches épidermiques que dans ces derniers cas. Quant à ces papilles simplement hypertrophiées, ce n’est autre chose que de petites élévations , des cônes de fibres du derme recouverts d’une couche concentrique plus ou moins épaisse d’épiderme , cônes dont la longueur varie, suivant M. Lebert, entre un demi et 2 millimètres, et la largueur entre 1/4 et 1/2 millimètre. Parfois ces papilles sont encore revêtues à leur surface d’une couche commune l’épiderme; leur coloration est d’un rouge plus ou moins vif; leur base est entourée de vaisseaux, et au centre de chacune d’elles on observe un vaisseau disposé verticalement, de manière que l’ensemble donne l’aspect de petites palissades. D’autres fois elles sont libres ou réunies par groupes isolés offrant, surtout dans ce dernier cas, l’aspect verruqueux. Enfin elles peuvent être très-petites et recouvertes d’une couche épidermique très-épaisse ou très-mince.

11 peut arriver, et c’est un cas assez ordinaire, que la tumeur papillaire existe pendant de longues années sous forme de verrue ou de végétation simple, et qu’après ce laps de temps seulement elle

(1) Wurtzbourg Verhanlungcn , t. 1 ; 1850.

prenne le caractère cancroïde. La manière de voir de l’illustre professeur de Wurtzbourg, M. Virchow, nous semble vraiment lumineuse, et nous croyons devoir accepter la définition si précise et si vraie qu’il donne du cancroïde.

L’hypertrophie papillaire , avec formation exubérante de cellules à la surface , n’est pas encore , dit-il , le cancroïde. Celui-ci consiste bien plus en une formation de cavités, d’alvéoles à l’intérieur des tissus malades , alvéoles qui se remplissent de cellules portant le caractère épidermoïdaL Cette production pathologique tend sans cesse à envahir les tissus voisins : peau , muscles, os, etc. etc. ; et, comme nous l’établirons d’une manière indubitable par des observations très-probantes , elle peut donner lieu à une infection générale des viscères , de toute l’économie , malgré l’opinion contraire encore seule reçue. La plupart des auteurs qui ont traité de cette affection, en retraçant dans leurs descriptions la forme folliculaire qu’ils s’accordent à donner comme étant la plus grave , sont évidemment arrivés à cette distinction, trompés par l’aspect macroscopique des cavités alvéolaires caractéristiques du cancroïde : tels sont MM. Mayor, Michon, Frerichs, Verneuil, Rokytanski ; il en est de même de M. Schuh pour sa forme acineuse.

Ces cavités sont spacieuses, visibles à l’œil nu, et se distinguent des alvéoles du vrai cancer en ce qu’elles apparaissent au sein de tissus existant normalement, et non à l’intérieur d’une couche de tissu cellulaire de nouvelle formation qui constitue les parois des alvéoles cancéreuses. Leur contenu n’est point laiteux ou crémeux , mais ordinairement épais , grumeleux , acineux , comme caséeux , vermiculaire. M. Frerichs les a fort bien décrites dans le cancroïde des lèvres (1), mais sans deviner toute l’importance de ces caractères.

Les alvéoles cancroïdes offrent la plus grande analogie avec celle des cholestéatomes de M. J. Muller, tumeurs perlées de M. Cru-

J) Ienaische, Annalenfür Physiologie und Medizine , 1849.

veilhier : aussi est-il probable que ces dernières ne sont qu’une forme de cancroïdes.

Quand le cancroïde se développe à la surface du corps, ce qui a lieu dans l’immense majorité des cas, on observe d’abord l’injection et l’hypertrophie papillaire avec formation exubérante de cellules épithéliales. Ces cellules, dit M. Virchow, arrivées à un autre degré d’évolution , se trouvent réunies en des masses cohérentes et arrangées de la même manière que les appendices folliculaires et granulaires de la peau et des muqueuses. On peut, ajoute-t-il, considérer la formation des cellules épidermiques dans les alvéoles cancroïdes comme une sorte de reproduction , de simples répétitions, d’une formation superficielle*, se développant avec une certaine intensité.

Dans les cas, bien que rares, mais pourtant constatés — (malgré l’assertion de M. Broca et la loi posée par M. Bruch, que des formations analogues, c’est-à-dire que des tumeurs épidermiques peuvent se développer seulement là où il y a de l’épiderme), — de formation cancroïde dans l’intérieur des organes dépourvus de papilles, os, muscles, etc., cette affection peut se développer sans aucune hypertrophie papillaire. Au reste, l’hypertrophie papillaire peut venir s’y ajouter lorsque l’affection gagne peu à peu la surface et atteint les papilles. 11 en est de même des nodules cancroïdes qui se développent dans le tissu cellulaire sous-cutané.

Au début du cancroïde des surfaces libres, il s’opère donc une hyperémie plus ou moins manifeste à la base des papilles, avec augmentation en nombre et en volume des vaisseaux papillaires. Ces vaisseaux sont, pour la plupart du temps, des capillaires relativement énormes, mais à parois très-minces ; leur grosseur, le peu d’épaisseur de leurs parois, leur proximité de la surface, expliquent l’abondante sécrétion et les fréquentes hémorrhagies intercurrentes par lesquelles le cancroïde se caractérise , surtout quand il affecte la forme de chou-fleur, et, jusqu’à un certain point, dans les autres formes, quand il y a tendance au bourgeonnement ou à l’ulcération. Les cellules forment des coiffes de plus en plus épaisses aux pa-

pilles par leur juxtaposition, leur empilement les unes sur les autres. Ainsi accolées, elles donnent sous le champ du microscope un ensemble de faisseaux réguliers, allongés, fibriformes, se terminant en cônes. Ces cellules augmentent de volume, forment des dépôts tantôt lamelleux, tantôt lobulaires, et se transforment en alvéoles cancroïdes, c’est-à-dire què leurs parois s’agrandissent, augmentent d’épaisseur et composent un stroma tout épidermique ; leur intérieur se remplit d’un liquide grisâtre, comme gélatineux, et, à ce moment, on distingue facilement, à l’œil nu, la forme alvéolaire du cancroïde. Au sein de ce liquide, se développent des éléments épidermiques qui, peu à peu, se groupent ensemble, forment de petites masses acineuses, grumeleuses, irrégulières, anguleuses, vermiformes ou cylindriques, et dépourvues de toute trace de vaisseaux. On peut, à ce degré, les exprimer de leurs alvéoles, qui resteront béantes et aisément visibles.

Le cancroïde adulte est constitué par la déposition de ces masses folliculaires, acineuses, vermiformes, dans les lames ou aréoles de tissu normal cellulaire ou autre préexistant, lames qui disparaissent en proportion de l’accroissement sans cesse progressif de ces masses morbides; alors celles-ci, tout à l’heure encore séparées, sont en contact, forment des amas opaques, d’un jaune blanchâtre ou gris opalin, homogènes, d’une substance épaisse, qui ressemble assez au mastic des vitriers, et qui, délayée dans l’eau, se désagrégé en petits feuillets, sans s’émulsionner avec le liquide, comme le feraient le suc cancéreux ou le pus.

M. le professeur Küss, de Strasbourg, donne déjà en 1845 [Gaz. méd. de Strasbourg , p. 109 et 110) une fort judicieuse description de ces formations : « Le cancroïde des téguments (derme, lèvres, langue, etc.), dit-il, montre souvent un arrangement particulier : c est le groupement de ses éléments autour d’une quantité d’axes fictifs, d où résulte l’aspect de cylindres, de filaments régnant dans la tumeur depuis la profondeur jusqu’à la surface. Dans le principe, les axes en question sont réels ; ce sont des prolongements

vasculaires du derme, papilles naturelles hypertrophiées ou accidentelles; plus tard, ces espèces de mandrins disparaissent par atrophie, sans que le groupement des éléments épidermiques cesse de se faire d’une manière régulière, comme si le filament vasculaire existait encore (le plis est pris, pour ainsi dire), et il nous est arrivé de trouver des gaines de papilles greffées sur des tissus qui, certes, comme l’os, sont incapables de pousser des productions papillaires.» Le même auteur dit, dans le mémoire de M. Sédiilot, en décrivant une tumeur cancroïde : « Ces cylindres épithéliaux sont plongés dans une substance grisâtre, translucide, formant entre eux des cloisons plus minces que les cylindres eux-mêmes. » Ceci est bien encore, je crois, une description qui peut éveiller l’idée des alvéoles cancroïdes.

Après cette période de formation, vient celle de ramollissement ;

celui-ci commence toujours par le centre des tumeurs où existent

les cellules ou produits cancroïdes les plus anciennement formés, et

s’étend excentriquement, atteignant de proche en proche les granules périphériques et plus jeunes, où l’on trouve des cellules de tout âge et à tous les degrés de développement. Ces produits ramollis se désorganisent, forment un liquide puriforme, pultacé, quelquefois sanieux, et déterminent un travail inflammatoire d’où doit résulter l’ulcération des parties voisines et l’élimination au dehors.

L’ulcération s’opère aux points de contact avec les caillots cancroïdes solides ou ramollis par la détermination, à la surface, de petits trous ou de fentes qui conduisent assez fréquemment dans les alvéoles vidées. Leur nombre ne tarde pas à s’accroître de même que leur étendue. Ils finissent par communiquer ensemble, soit profondément par des voies sous-cutanées, soit à la surface, par la destruction, l’envahissement des tissus qui les séparent, et le fond ulcéreux, plus largement à découvert, présente l’aspect papillaire ou pultacé. Les bords sont souvent durs, variqueux, et »’ offrent rien autre

1855. — Dupuy. 3

u, JÏ » I

chose que des papilles hypertrophiées et hyperémiées, ce qui leur donne un aspect bleuâtre. Il est à remarquer que la peau reste saine le plus souvent entre les points ulcérés ainsi que dans leur proximité, et même au-dessus des foyers en purulence qui s’étendent dans la profondeur, d’où résultent si fréquemment des ponts cutanés, des bords mobiles et flottants.

D’autres fois l’ulcération résulte d’un développement papillaire considérable qui s’annonce au dehors par un bourgeonnement qui peut prendre des dimensions énormes, te! est le cancroïde en chou** fleur ou en champignon.

Mais, tandis que les masses frappées de désorganisation se font jour au dehors, le ma! continue ses ravages tantôt au fond de l’ulcération, envahissant , par pénétration entre leurs mailles, les tissus voisins ou sous-jacents, quelle que soit leur nature; tantôt ce sont des foyers isolés qui se développent dans le voisinage, tantôt ce sont les ganglions lymphatiques qui subissent le retentissement inflammatoire de la dégénération ou cette dégénération elle-même, tantôt enfin il y a infection cancroïde générale de l’économie.

On trouve habituellement dans le cancroïde de petites masses irrégulièrement elliptiques ou sphériques, brillantes, caractéristiques, dites perlées ou globes épidermiques , de 1/20 à yi0 de millim., que, selon M. Lebert, on n’a jamais rencontrées dans aucune autre affection. Ces globes sont formés d’un tassement concentrique de feuillets épidermiques tellement juxtaposés qu’ils prennent un aspect tout à fait fibreux , et que , pour y reconnaître la cellule propre à l’épiderme, il faut les traiter par l’acide acétique , selon M. Lebert, mais mieux encore par un alcali , l’ammoniaque. Enfin on signale parfois encore, entre autres produits, tels que granules, graisse, détritus, etc., des cristaux de cholestérine.

A ! examen microscopique, les cellules isolées, prises indifféremment dans les éléments eancroïdes, présentent la plus grande analogie avec les cellules épithéliales des muqueuses buccale et vaginale ou uréthrale. Elles sont de forme ordinairement pavimenteuse

ou conique, mais îe plus Couvent ovalaire, irrégulièrement elliptique et presque toujours polyhédriques. Ces cellules, de volume variable, mais plutôt grand que petit (M. Küss en a mesuré qui avaient jusqu’à 13 centièmes de miiiim.), offrent en général un ou plusieurs noyaux ronds ou ovales. Le noyau est quelquefois entouré d’une aréole claire, luisante, et peut atteindre 1/62 de miîlim. Les plus nouvellement formées sont plus petites, transparentes, ou possèdent autour de leur noyau une aréole formée par des granulations. A côté d’elles, on trouve des noyaux libres, ronds, de couleur rosée. Quelques-unes de ces cellules prennent, selon M. Virchow, les caractères de cellules mères assez considérables, contenant des corpuscules endogènes à peu près comme celles que l’on décrit dans les cartilages. Il n’est pas rare d’en trouver un plus ou moins grand nombre qui ont subi divers degrés d’altération , soit le plissement avec disparition du noyau , soit surtout l’infiltration graisseuse ou granuleuse commune à toute espèce de cellules. On l’observe fréquemment soit dans les cellules, soit dans les globes épidermiques, séparément ou à la fois. Quant aux cylindres épidermiques, si l’on en fragmente une parcelle, dit M. Küss, on obtient sous le champ microscopique des masses arrondies résultant du groupement concentrique de plaques épidermiques autour d’éléments épidermiques plus jeunes ou globuleux. Les plaques, vues de profil, simulent des tronçons de fibres, l’ensemble ressemble à un nid d’oiseau vu par son ouverture. Maint observateur s’y est trompé, a vu des emboîtements de cellules ou la génération endogène là où, en réalité, il n’y avait qu’un fragment de gaine cylindrique vu par sa surface de section horizontale. Rien de plus juste que cette manière de voir, il suffit de la connaître pour s’en convaincre au premier examen.

Mode de propagation. On comprend facilement que le cancroïde puisse se propager, par irradiation, d’une manière diffuse dans le voisinage de son point de départ, ou que des nodules cancroïdes se montrent isolément dans cette même proximité; mais son mode de

propagation dans les glandes lymphatiques de la région a déjà servi de thème à diverses interprétations, et celui de sa généralisation, admise encore seulement par M. Virchow et par M. Velpeau, est plus délicat et touche aux mêmes théories que celle du cancer, attribuée par les uns à un transport direct de la matière morbide , par les autres, à la diathèse, par d’autres enfin, à une métastase.

M. Lefaert, ainsi que les autres anatomo-pathologistes, ne voyant dans le concroïde qu’une affection toute locale , susceptible pour» tant de s’étendre aux ganglions lymphatiques correspondants, explique cette propagation : ou par un transport direct de l’épiderme entraîné dans les vaisseaux lymphatiques érodés et charriés jusque dans les glandes, ou par absorption du blastème morbide. Le transport direct de F épi derme , tout surprenant qu’il paraît être, dit-il, s’explique lorsque l’on connaît les belles expériences de M. Follin, qui, tout récemment, a démontré la présence, dans les ganglions de l’aisselle, du bleu de Prusse chez des individus dont les bras avaient été tatoués en bleu ; celles de M. Esterîen, qui, lui aussi, a démontré le transport de matériaux solides dans un point de l’économie à travers les vaisseaux lymphatiques. Néanmoins cet auteur incline à croire que plus souvent c’est par le second mode que les choses se passent.

Mais ces théories tombent devant ce seul fait, par exemple, de la présence de tumeurs épidermiques au sein même du tissu muscu» lai re du cœur, dans un cas d affection primitive au clitoris.

Les lois de la nature pathologique doivent être les mêmes alors qu il s agit d’une plus petite ou d’une plus grande distance, donc il faut les chercher dans des principes qui résolvent le mieux les difficultés et la possibilité du problème. C’est , je crois , ce qu’a fait M. Virchow. Pour cet auteur, la généralisation cancroïde se produit par le transport non des cellules épithéliales, non des noyaux, y ^ celîula 1res partant des points affectés et charriés

par les torrents circulatoires jusqu’au sein des organes, où ils se trou\eront arrêtés pour y former le point de départ générateur de

nouvelles tumeurs cancroïdes; mais par transport métastatique de sucs propres, spécifiques à l’affection, qui se trouvent saisis et véhiculés par les voies circulatoires. Ces sucs sont charriés tantôt plus directement par le système lymphatique , alors ses ganghis son plus spécialement entrepris; tantôt plus manifestement par le système circulatoire sanguin, alors les organes parenchymateux, riches en réseaux capillaires, sont plus particulièrement menacés. Le cas de M. Kiiss (1) justifie assez du premier mode et ceux de cancroïdes généralisés du second.

Le mode de propagation métastatique se retrouve dans la science. C’est ainsi que M. Sédillot, de Strasbourg (2), explique l’infection purulente par transport des sues du pus, et non des globules euxmêmes, ce qu’il prouve par des raisons parfaitement déduites, et par des expériences du plus haut intérêt, il a injecté des globules de pus lavés dans les veines de quelques chiens sans produire l’infection purulente ; au contraire , en employant les détritus du lavage, l’infection s’est promptement déclarée.

On a renouvelé ces expériences pour le cancer, et M. Langenbeck a obtenu une fois des résultats analogues, c’est-à-dire qu’en injectant dans les veines d’un chien du suc cancéreux délayé dans de i’eau, il a trouvé à l’autopsie des tumeurs cancéreuses dans les vis-

cèresde cet animal. Etait-ce une coïncidence ? Le douteen est permis. MM. Lebert et Follin possèdent, dans ce genre, un cas de réussite donné comme probable. Aux auteurs qui rapportent ces formations à l’influence diathésique, nous dirons que, s'il y avait diathèse épithéliale nécessaire, la manifestation cancroïde devrait prendre pour lieu d’élection les tissus qui offrent normalement l’élément épithé-

(1) Affection primitive du gros orteil qui donna lieu à une dégénération épithéliale des ganglions lymphatiques cruraux , inguinaux, sacrés et lombaires, de façon que ces masses ganglionnaires eussent pu remplir tout uu chapeau.

(2) De l'infection purulente ou pyoèmie; Paris, 1849.

liai, et pourtant elle se révèle à chaque instant dans des tissus qui n’en offrent aucune trace, tels que les os, les muscles, etc.