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pour-les sutures de l'intestin, du péritoine, de la vessie, les sulures profondes de la périnéorraphie et de Ja fistule vésico-vaginale. Lucas-Championnière cite des exemples de suture du côlon après extraction d'un corps étranger, de l'utérus après l'opération césarienne.

Pour Lister, sauf quelques cas assez rares, l’opportunité de l'emploi du catgut pour les sutures peut être discutée à cause de son peu de solidité et du gonflemeunt auquel il est sujet.

On a aussi employé les fils de boyau de chat pour drainer les plaies de petite étendue ; on y introduiten guise de drain un faisceau de bouts de catgut. Cette substance aurait l'avantage de se résorber peu à peu sans que l’on ait besoin de retirer le drain et par conséquent diminuerait les chances d’irritation de la plaie (1).

Dans les sutures de nerfs et de tendons, le catgut a donné de bons résultats. La suture des nerfs est déconseillée par beaucoup de praticiens comme exposant au tétanos. Peut-être avec le catgut ce danger serait-1l de beaucoup diminué. Langenbeck suture par points de deux catgut le sciatique deux ans après sa section : deux mois plus tard la sensibilité mâis non encore le mouvement était reparue dans le membre, Le même chirurgien suture par un point de catgut le tendon extenseur du troisième doigt ; le fil reste dans la plaie et en quinze jours le malade recouvre l’entier fonctionnement de son médius. Annandale publie une

(1) Lucas-Championnière. Chirurgie antiseptique,

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observation de suture du tendon d'Achille suivie de succès.

Nous terminerons cette énumération en citant deux cas dans lesquels le catgut a été employé d’une façon assez originale. Riedinger (1), dans une amputation de cuisse, se proposait de traiter la plaie par la méthode listérienne et d'obtenir la réunion par première intention ; mais une hémorrhagie de la cavité médullaire du fémur s’étant produite il était nécessaire d’arrêter le sang. Pour atteindre ce but, 1l introduisit dans l'orifice saigrant une certaine quantité de brins de catgut qui suffirent à arrêter l'hémorrhagie et qu’il abandonna dans le canal médullaire. Des expériences qu'il fit plus tard sur des chiens Ïui démontrèrent que le catgut introduit dans la cavité médullaire des os disparait complètement en deux ou trois semaines.

Lister, dans une trépanation du crâne, ouvrit le sinus longitudinal supérieur. Pour arrêter l'importante hémorrhagie quise déclara, il tamponna le sinus avec de petits morceaux de catgut qui se gonflèrent, arrêtèrent le sang et disparurent peu à peu sans amener aucun accident (2).

(1) Gaz. de Strasbourg, 4877. (Extrait de American journ. of med, sc.) (2) Lucas-Championnière. Loc. cit,

Bernard. 6

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LIGATURES D’ARTERES.

Ï. Mope D'APPLICATION DU FIL DANS LES LIGATURES.

Il est inutile d'employer un fil dé trop gros calibre; outre qu’un tel filétreint mal l’artère, il présente d’autres inconvénients. Gay Freuch (1) publie des observations tendant à démontrer que le nœud. formé par un fil trop gros est difficile à résorber, joue le rôle de corps étranger, ulcère la paroi artérielle adjacente et détermine des hémorrhagies secondaires. Nous avons vu ailleurs qu’un fil volumineux risque ou bien de ne pas se résorber et de s’enkyster seulement, ou bien même d’être éliminé comme une ligature ordinaire,

Bœckel (2) n’emploie que du fil n° 4 ou 2. Il recommande avant d’en faire usage de l’essuyer soigneusement et de le passer dans l’eau phéniquée : sinon, comme il est imbibé d'huile, il glisse dans les doigts et 1l est impossible de le serrer convenablement. Ces précautions sont même quelquefois insuffisantes. Nous avons vu maintes fois, sous l'influence du spray phéniqué ou pour toute autre cause, le fil devenir tellement glissant qu’il ne pouvait être suffisamment serré avec les doigts ; on était obligé d’en saisir les deux bouts avec des pinces à forcipressure pour pouvoir opérer une striclion convenable.

(1) The Lancet, 18841.

(2) Gaz. hebdomadaire, 1880.

Gross et Rohmer (1) ont observé que parfois si l’on ne fait que deux nœuds, l'oblitération n’est que pas sagère, la ligature se relâche prématurément et le volume primilif du vaisseau se trouve rétabli. Pour éviter. ce relâchement, ils font un nœud de chirurgien auquel ils superposent un nœud simple : c’est la méthode indiquée par E. et J. Bæckel.

Lucas-Championnière se contente d’assurer sa jé gature par trois nœuds simples superposés ; c'est aussi la pratique de M. Faucon, au moins pour les vaisseaux d’un certain calibre. Lister fait toujours un nœud de marine (2), et n’a jamais d’insuccès.

Sydney Jones (3) indique une manière spéciale d’appliquer la ligature en catgut. Dans une ligature de l’iliaque externe, il laissa pendre en guise de drains les deux chefs du fil hors de la plaie au lieu de les couper ras. Huit jours plus tard, les deux fils se détachèrent l’un après l’autre, sans que l’on pât savoir à quel niveau s'était opérée la séparation.

La question du degré de striction à opérer dans l'application d’une ligature a longtemps partagé les chirurgiens ; les uns serrant le fil de manière à rompre les tuniques moyenne et interne du vaisseau, les autres se proposant simplement de mettre en contact les parois de l’artère et d’opposer ainsi un obstacle au cours du sang. Aujourd’hui, la majorité des pratitiens s’est rangée à la première méthode et admettent

(1j Revue de chirurgie, I, 1881.

(2) Reef-Knol.

(3) The Lancet, 1876.

em ÉUR er qu'une ligature placée sur une artère doit en rompre d’une manière plus ou moins nette les deux tuniques internes : l’externe, la celluleuse seule ré siste. Quant au mode d’oblitération de l’artère, à la nécessité de ia formation d’un caillot et au mode de développement de ce caillot par exsudation plastique, inflammation de la tunique interne ou stagnation du sang, ce sont autant de questions également discutées. Pour Jones, après la ligature d’une artère, le caïllot en remplit rarement le calibre et n’adhère jamais à la tunique interne. Sa formation n'aurait done qu'une importance secondaire ; après l'application du fil, le point lié commencerait à s’enflammer et la surface interne, maintenue en contact intime avec ellemême, contracterait des adhérences de manière à convertir cette portion du vaisseau en un cul-de-sac conique et imperméable. Une seconde opinion, plus généralement admise, affirme la nécessité de la formation d’un caillot pour oblitérer l'artère, au moins provisoirement, au moment de la chute du fil et de la section du vaisseau. Si la ligature a été appliquée au voisinage d’une collatérale, le caïllot obturateur n’a pas une longueur suffisante pour s'opposer à l’impulsion de l’ondée sanguine et une hémorrahgie secondaire est presque fatale. Suivant Bœckel, c’est à partir du troisième ou du quatrième jour que le caillot est capable de s'opposer à l’hémorrhagie: après cette époque, la présence du fil devient inutile et, s’il demeure dans la plaie, 1l n’est qu’un obstacle à la cicatrisation. |

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La discussion s’est ranimée à propos des lig'atures résorbables. Stimson prétend que la formation d’un caillot n’est pas indispensable à l’occlusion. Bryant veut que l’on serre le fil de façon seulement à adosser les parois du vaisseau, Pearce-Gould conseille aussi, lorsqu'on emploie le catœut, d’en user comme d’un compresseur temporaire, sans léser aucune des tuniques du vaisseau, de manière à arrêter le cours du sang jusqu’à ce qu'une bande de tissu nouveau se soit développée autour de la ligature et sous ellé, pour jouer le rôle de compresseur permanent. Le seul danger À craindre, selon lui, est le ramollissement trop rapide du fil et sa disparition avant que l’anneau cicatriciel ait pu se développer (1).

À l’aide de la ligature en catgut appliquée au traitement des anévrysmes, Watson s'efforce d’interrompre pendant un certain temps, c'est-à-dire pendant cinquante ou soixante heures, la circulation dans l'artère et non d'obtenir une occlusion permanente par un caillot adhérent. Après ce temps, le catœut pourrait se relâcher ou se résorber et la circulation reprendre son cours, le sac anévrysmal ayant eu le temps d’être comblé par un dépôt de couches fibrineuses (2). . |

On peut se demander s’il est facile avec un fil rond, d'exercer une traction suffisante pour fermer le vaisseau sans léser aucune de ses tuniques. Il semble que l’on coure grand risque ou bien de ne serrer

(1) Gazette des hôpitaux, mars 1878.

(2) Medical Times and Gaz., 1878.

SANS que trop peu, et dans ce cas l’artère demeure encore perméable, ou bien en exerçant une striction assez forte pour arrêter le cours du sang, de léser plus ou moins les enveloppes interne et moyenne. C’est l’avis de Desault et de Jones. Hodgson prétend également qu’en liant une artère sans comprendre dans l’anse du fil les tissus avoisinants, on déchire nécessairement les tuniques internes,

En présence de ces objections, Barwell voulant laisser intactes les enveloppes de l'artère, s’inspira du système de ligatures plates de‘ Dupuytren et fabriqua des bandes tirées de l'aorte de bœuf. Ces ligatures, nous l'avons vu plus haut, lui ont réussi dans certains cas.