QUELQUES RÉSULTATS OBTENUS PAR LA LIGATURE AU CATGUT

Les observations de ligatures d'artères opérées avec le catœut sont très nombreuses : nous croyons utile de donner ici un aperçu des principaux résultats obtenus par les chirurgiens qui emploient ce mode d’hémostase,.

Un certain nombre de praticiens n’ont pas retiré du cateæut tous les avantages qu'on lui attribue. Spence, Watson, flolden ont vu la ligature se ramollir trop vite; White et Langenbeck ont observé des hémorrhagies secondaires; d’autres encore ont vu le fil s’éliminer comme une ligature ordinaire. Ces insuccès pour Lister, Gross et les nombreux partisans de la méthode, sont dus à la mauvaise qualité du fil qui est mal ou tout récemment préparé, aux procédés d'application défectueux ou encore à l’emploi d’un mauvais pansement. À quelle autre cause, en effet, pourrait-on rapporter ces mécomptes, puisque cette substance, entre les mains de beaucoup de chirurgiens, n’a jamais donné que d’excellents résultats?

E. Bæœckel (1) emploie le catgut pour toutes ses ligatures; il publie cinq observations d’extirpation de

(1) Gazette hebdomadaire, 1880.

PARC LESS tumeurs profondes du cou. Aucune des nombreuses ligatures qu’il à dû appliquer n'a été éliminée par suppuration, foutes se sont résorbées sous les téguments réunis. Après une ligature de l’axillaire et trois de l’humérale, la plaie est cicatrisée le second jour. Pendant l’extirpation d’un volumineux sarcome de la glande thyroïde, Bæckel blesse fa carotide externe : il lie les deux bouts dans la plaie; la ligature du bout central est à peine à un centimètre de la bifurcation de la carotide primitive : cette condition, avec un fil de soie, exposerait à la. production d’une hémorrhagie consécutive presqu’inévitable. Huit ou dix autres ligatures sont abandonnées dans la plaie. L'opération fut faite le 1% juillet : le 9, la plaie était complètement guérie. Il lie une sous-clavière en dehors des scalènes pour un anévrysme de l’axillaire; neuf jours plus tard la cicatrisation est complète et l’anévrysme très diminué. Dans deux cas de ligature de la fémorale dans la continuité, la réunion fut immédiate et l’cblitération du vaisseau complète. Bœckel a encore employé le catgut pour toutes les ligatures dans vingt amputations de sein et douze de membres : jamais il ne se produisit d'hémorrhagie consécutive; l'élimination de la ligature n’eut lieu qu'une fois : le fil fat expulsé cinq semaines après l'opération ; la réunion avaitété immédiate et la cicatrisation du moignon était depuis longtemps achevée.

Comme Bœckel, Nussbaum ne se sert que de catgut pour fouies ses ligatures et n’a jamais éprouvé d’accidents graves. Les observations qu'il publie sont

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nombreuses. Dans une résection tibio-tarsienne il applique douze ligatures artérielles ; au troisième jour il se déclare une petite hémorrhagie facilement arrêtée par la compression; la plaie se cicatrise rapidement, aucun fil n’est éliminé. Pendant l'ablation d'un gros lipome de l'épaule, il place dix ligatures; pendant l’ablation d’une tumeur du sein, il en applique plus de trente et cependant la plaie ne suppure pas. Il cite encore un cas de ligature de l'artère et de la veine axillaires; dans une ovariotomie, la ligature du pédicule, de deux artères et d’une adhérence épiploïque, toutes opérations qui ne donnèrent lieu à aucun accident.

Il nous semble inutile de multiplier autant les ligatures que le fait Nussbaum + la torsion ou la forcipressure seraient, selon nous, préférables pour beaucoup des artérioles qu'il lie; quelque faible que soit l’irri-tation causée par la présence du catgut dans une plaie, les ligatures trop multipliées pourraient amener la suppuration.,

Gross emploie le catgœut pour assurer l’hémostase des artères d’un certain calibre et la torsion pour les artérioles. Dans une extirpation de sarcome de la cuisse et d’un carcinome mammaire, les ligatures n’occasionnèrent aucun accident. Il observa une fois l'élimination d’un fil placé sur l'artère radiale dans une amputation de l’avant-bras. Cette élimination eut lieu lé quatrième jour après l’opération. Gross avait remarqué en posant sa ligature que le fil était peu flexible et probablement mal préparé.

Bickersteth, en 1874, dit avoir lié la fémorale cinq fois, la carotide primitive et l’iliaque primitive, chacune une fois; sauf une seule exception, la plaie s’est toujours immédiatement cicatrisée sans là moindre trace de suppuration.

A Bonn, Busch emploie très fréquemment le catgut et n’observe pas de suppuration. Dans une ovariotomie double, il lie tous les vaisseaux des deux pédicules au caigut : sept à huit ligatures sont ainsi jelées sur chacun et abandonnées; leur présence dans le péritoine ne détermine aucun accident.et la guérison est complète en douze jours.

Olshausen et Von Linhart dans leurs ovariotomies lient aussi le pédicule au catgut.

Keith, d'Édimbourg, dans les mêmes ôpérations, emploie toujours le catgut pour les ligatures et l'abandonne dans la cavité péritonéale : il n’a jamais eu d'accidents (1).

En 1876, Holmes (2) disait que l’usage constant des ligatures au catgut pendant plusieurs années l'avait convaincu qu'elles étaient plus sûres que les ligatures de soie. Il publie une liste de vingt-neuf ligaiures de grosses artères : une iliaque primitive, trois iliaques externes, neuf fémorales, cinq carotides primitives, trois sous-clavières, une brachiale et sept linguales. Toutes ces ligatures,à l’exception de celles de la brachiale et de la linguale, étaient faites en vue d'obtenir la cure d’anévrysmes, Tous les opérés gué-

(1) Lucas-Championnière, Chirurgie antiseptique. (2) Stimson, American Journ. of med. sciences, janv.1881.

oh — rirent saufun seul : Holmes lui avait lié simultanément la carotide primitive et la sous-clavière. Le malade movrutquinze jours plus tard de la rupture du sac anévrysmal, La plaie de opération était parfaitement cicatrisée et 1l n’y avait aucune trace de suppuration autour des ligatures. Dans le cas de ligature de l'iliaque primitive, il survint une gangrène sèche du pied: cet accident n’est pas imputable au catgut; il serait également survenu si l’on avait employé tout autre fil. 2

En regard de cette série de vingt-neuf ligatures avec le catgut, Holmes publie un tableau des résul tats obtenus avec la soie et trouve que la mortalité pour cent avec l'ancienne méthode est : 47,8 dans la

ligature de la sous-clavière ; 36,2 pour la carotide ; - 24,5 pour la fémorale; 27,9 pour l’iliaque externe ;°

78,1 pour l’iliaque ‘primitive. — Les hémorrhagies secondaires après la ligature à l’aide d’un fil ordipaire surviennent suivant Norris 49 fois sur 300; sui-

vant Hunter 37 fois sur 314; suivant Lisfranc 32 fois.

sur 180 ; suivant Porta 73 fois sur 520.

Îlest évident qu’une courte série de faits peut être, exceptionnellement favorable; si la statistique de. Holmes relative aux ligatures faites, avec le catgut cemprenait un nombre de cas suffisant pour écarter

cette chance d'erreur, la supériorité de ce procédé serait évidemment démontrée.

Lucas-Championnière est le chirurgien qui à le plus préconisé en France l'emploi de la corde à boyau. Ii l'applique comme ligature dans tous les milieux et

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n’en obtient que de bons effets. Il emploie pour la ligature en masse du cordon dans la castration ; le D' Poinsot (1), de Bordeaux, use du même procédé. L’extrémité du cordon ne serait pas éliminée; de plus, la ligature au catgut mettrait à l'abri de la funiculite redoutée par beaucoup d'auteurs dans la ligature en masse.

Le D' Nicaise n'a jamais eu d’accidents après la ligature au catgut des vaisseaux de moyen calibre : toutefois il recommande aux chirurgiens d’user de réserve dans l'emploi de cette substance pour la higature des grosses artères (2).

Nankiwell (3) a maintenant une confiance inébranlable dans ce mode d’oblitération des vaisseaux. Il publie en 1875 les observations de cinq ligatures de la fémorale. La première faite le 22 mai 1874 est opérée suivant les règles de la méthode listérienne qui est également appliquée au pansement ; le 12 juin la plaie est fermée. La seconde est faite sur un sujet de 33 ans, déjà amputé de la cuisse gauche pour un anévrysme poplité diffus. Il se présente avec un anévrysme de la fémorale droite siégeant dans le canal de Hunter. On lia l'artère dans le triangle de Scarpa; la plaie suppura, mais le fil ne fut pas éliminé et l’oblitération du vaisseau persista. La troisième fut aussi pratiquée pour un anévrysme de la fémorale, siégeant dans le canal de Hunter. L'opération fut

(1) Société de chirurgie, 1878.

(2) Delage. Thèse de Paris, 1878.

(3) The Lancet, 1875.

Su CR faite le 4 juillet : les jours qui suivent l'opération, i! s'écoule par l'extrémité inférieure de l'incision un peu de pus de bonne nature, Le 25 la cicatrisation est complète, Le sujet de la quatrième observation est le même que celui de la première; il rentra en avril 1874 pour un anévrysme poplité du côté droit. On lia la fémorale, IL se produisit une abondante suppuralion et la réunion de la plaie ne put être obtenue avant deux mois. Cependant la ligature resta dans la plaie et le cours du sang ne se rétablit pas. Enfin la cinquième ligature fut faite sur uu sujet de 39 ans. La cicatrisation ne fut obtenue qu’en cinq semaines.

Outre ces cinq opérations et un grand nombre de hithotomies, kélotomies, etc., Naukiwell (1) a encore employé les ligatures de catgut dans vingt-deux ampulations de cuisse, dix de jambe, six de pied, cinq de bras, deux de main ; dans dix extirpations de tumeurs de la glande mammaire, deux désarticulations de la hanche et deux du coude ; dans trois castrations et dans une ligature de la radiale et de la cubitale, Ces opérations ont été pratiquées sur des individus de tout âge et de tout sexe; quelques-unes ont admirablement réussi, mais l’auteur a eu sa part d'érysipèles, de’ septicémie, etc. Cependant, même dans les cas les plus défavorables, le catgut a toujours présenté cet immense avantage sur les autres fils, de ne jamais occasionner d’hémorrhagie secondaire, Une seule fois cet accident se produisit: la

(1) The Lancet, 1876.

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ligature avait été placée an sein de tissus gelés; l'écoulement de sang fut facilement arrêté par la compression. Nankiwell résurne ainsi les avantages du catgut. Il permet souvent la réunion inimédiate de la plaie ; il met à l’abri de la persistance de trajets fistuleux ; il rend possible. l'application d’un grand nombre de ligatures pendant la durée de l’opération ; ses bouts étant coupés ras, 1l n'y à aucun danger de tiraillement de l'artère pendant les pansements: enfin et surtout le catgut garantit presque sûrement contre la production d'une hémorrhagie conséculive.

Dans nos chapitres précédents nous avons plusieurs fois eu l’occasion de parler de la confiance de Lister dans le catgut. Dès 1871 il n'emploie que cette substance pour toutes ses ligatures, Ses fils ne s’éliminent jamais, n’occasionnent pas d'hémorrhagies consécutives et après leur application il n'y a presque jamais de suppuration.

Nous trouvons cités neuf cas de ligature de gros vaisseaux opérés par ce chirurgien. Ces ligatures furent appliquées une fois sur la carotide, une fois sur la temporale considérablement dilatée ainsi que sur jes veines voisines ; les sept autres cas sont des ligatures de la fémorale. Toutes ces opérations furent suivies de succès. Lister attribue les bons résultats qu'il obtient à deux causes principales: il n’emploie qu'un catgut parfaitement éprouvé; pendant l'opération et pour le traitement consécutif, il se conforme

rigoureusement aux règles de sa méthode antiseptique.

Gascoyen (1) lia la fémorale et l’humérale au eat gut, mais sans prendre aucune précaution antiseptique: les plaies suppurèrent pendant environ six semaines. Les deux fois il s’échappa de la plaie un corps étranger que l’auteur ne pense pas être la ligature, mais plutôt un débris de la tunique externe de l'artère. Avec Juste raison, nous semble-t-il, Beck fait remarquer qu'on ne peut considérer ces deux observations comme ayant quelque relation avec la méthode de ligature du professeur Lister, puisque Gascoyen n'a pris aucune précaution antiseptique. Lister a toujours dit que, peu d’heures après son application, il ne reste plus trace d’acide phénique dans le fil employé : ce temps écoulé, il n’y a donc plus aucune raison empêchant le cateut de se décomposer comme n'importe quelle autre substance organique introduite dans la plaie et de déterminer la suppuration. Beck n’a jamais employé le catgut pour la ligature des artères dans la continuité, mais toutes les fois qu’il en a fait usage pour lier des vaisseaux dans les plaies, il n’a observé ni élimination, ni suppuration.

Sheen, à Cardiff infirmary, emploie le catgut depuis plüsieurs années et n’a jamais eu d'accidents.

Langenbeck à Berlin fait également toutes ses li gatures avec cette supstance (2).

Anderson lie la fémorale d’un malade le 18 dé-

(1) Nankiwell. The Lancet, 1876.

(2) Du Pré. Chirurgie antiseptique.

=) cembre ; il se forme le 6 janvier un abcès superficiel qui ouvre la plaie déjà fermée; un érysipèle se déclare en même temps qu'il se produit une abondante suppuration ; cependant le malade est complètement œuéri le 10 février, sans qu'il soit survenu d’autres accidents. Cette observation lui paraît intéressante en ce sens qu'elle semble prouver la formation de nouveaux tissus englobant l’artère et le fil avant le développement des accidents, de sorte que le vaisseau était protégé solidement au niveau du point récemment lié. Une hémorrhagie secondaire aurait été fort à craindre si la ligature avait été faite avee de la soie (1).

À Bombay, Mackensie lie chez le même sujet à quatre mois d'intervalle les deux fémorales, pour des anévrysmes poplités. Les deux opérations sont suivies de succès et la réunion par première intention obtenue dans les deux cas : le pansement antiseptique avait été employé (2).

Walshe dans une ligature de la fémorale obtient la réunion par premiére intention. Dans une opération semblable il obtient encore la réunion immédiate, sauf enun point où l'incision fraversait une petite eschare produite par l'application antérieure d’un tourniquet (3). |

Bryant lie la fémorale dans le triangle de SCarpa ; son incision longue de quatre pouces est parfaite-

(1) The Lancet, 1878.

(2) The Lancet, 1870.

(3) The Lancet, 1878.

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ment fermée après sept jours, une autre lisature de la fémorale opérée dans un cas d’éléphantiasis de la jambe lui réussit aussi: néanmoins la cicatrisation fut assez lente à se produire, ce qui, en raison du mauvais état des tissus incisés, n’a rien qui puisse étonner.

Myers, dans une ligature de l’iliaque externe, obtientla réunion immédiate; Pemberton, après une ligature de la fémorale, voit la plaie suppurer, mais l’oblitération du vaisseau demeure permanente (1).

Tibbits lie avec succès l’iliaque externe dans un cas d’anévrysme de la fémorale, et en huit jours la plaie est cicatrisée (2).

Barwell (3) donne une statistique de ses opérations antiseptiques pendant l’année 1877. Elles se résument en une ligature de l’humérale, une de Ja radiale, trois de la sous-clavière, quatre de la carotide, une de la crurale, et en dix-neuf amputalions, résections ou désarticulations. Toutes les ligatures, dans ces opérations, furent faites avec le catgut, qui donna d’excellents résultats. |

Delens publie une observation de ligature de la carotide primitive au catgut suivie de succès, Taylor a lié deux fois la fémorale pour des anévrysmes poplités el a obtenu ia réunion immédiate.

Un enfant, à qui Holmes avait pratiqué l'amputation de la euisse, put se lever quatorze jours plus {ard ; aucune ligature n’avait été éliminée (4).

(4) British med, Journal, 1875. :

(2) The Lancet, 1874.

(3) The Lancet, 1878.

(4) Med. Times and Gaz., janv. 1871.

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J. Bæœckei cite douze observations de ligatures au catgut de gros troncs artériels sans qu’il se soit produit aucune élimination. Dans un cas, le malade étant mort deux mois après l'opération, on ne trouva aucune trace du fil.

Dans son service à l'hôpital Sainte-Eugénie, de Lille, M. Faucon fait toutes les ligatures au catgut depuis déjà trois ans. Le fil généralement en usage est de grosseur moyenne : c’est le n° 2 ou 3. Jamais, depuis que le catgut est employé, il ne s'est produit d’hémorrhagie secondaire, souvent la plaie s'est réunie par première intention et, quand elle a suppuré, la suppuration n’a jamais été très considérable. Hätons-nous d’ajouter que, presque toujours le pansement antiseptique de Lister a été appliqué au traitement deces plaies.

ll serait trop long de relater toutes les observations d'opérations dans lesquelles M. Faucon a eu l’occasion de pratiquer des ligatures au catgut ; outre les cas que nous rapportons en détail, il a lié maintes fois, pendant les amputations, les artères brachiale, crurale, poplitée et tibiales ; pendant des extirpations de tumeurs, spécialement dans l’aisselle, un grand nombre de vaisseaux de calibre moyen; enfin, dans plusieurs castrations, il a pratiqué la ligature isolée des artères du cordon. Il a eu également l’occasion de lier, en pratiquant l’extirpation de tumeurs du cou, les artères faciale et linguale dans le voisinage de leur origine.

Nous ne résumerons que quatre de ces observations.

= 686 -OBsERTATION IL (1).

Pendant la soirée du 44 juillet, P. T...., âgé de 19 ans, vint trouver M. Faucon. 11 venait de se blesser au poignet en passant la main à travers une vitre. Une hémorrhagie abondante s'était déclarée ; le malade l'avait arrêtée en appliquant le pouce sur la plaie. A deux travers de doigt au-dessus de l’origine de la main, immédiatement en dehors du tendon du cubital antérieur, M.Faucon constate une plaie transversale mesurant environ 4 centimètre. À ce moment l’hémorrhagie avait cessé. Un débridement parallèle à l’axe du bras est pratiqué : un jet de sang rutilant s’ééhappe aussitôt et dans la profondeur de la plaie on saisit avec une pince à forcipressure une artère du volume de la cubitale. La pression de la pince ayant arrêté l’hémorrhagie, une ligature de catgut est appliquée au-dessus et au-dessous de ses mors. Deux points de suture ferment la plaie, qui est recouverte de ouate imbibée d'eau alcoolisée. Le malade avait à peine fait cent pas qu'après un mouvement du bras, il est repris d'une hémorrhagie abondante. [l revient sonner chez M. Faucon. Le pansement enlevé, on constate un abondant écoulement de sang qui cesse pendant l’ablation des sutures; l'artère est de nouveau saisie avec une pince à forcipressure et il devient possible de constater, un peu au-dessus de la ligature supérieure, une pelite ouverture du vaisseau ; une ligatute est appliquée au-dessus de cette plaie artérielle. Un point de suture ferme la plaie et le pansement est réappliqué.

Le lendemain, 15 juillet, le malade entre à l’hôpital; un peu de sérosité sanguinolente s'écoule de la plaie; cet écoulemant a complètement cessé le 17.

Le 20, on enlève les sutures: la partie profonde de la plaie est réunie : la partie superficielle ne l’est pas encore complètement.

Le 98, il reste encore quelques bourgeons charnus non recouverts, qui saignent légèrement sous l'influence du frottement. Le 1°" août, le malade sort guéri.

LR:

(1) Recueillie par M. Delespierre, externe du service.