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Mais plus tard Cooper éprouve des déboires : trois fois 1] emploie la corde à boyau. Chaque fois la ligature tombe par suppuration et ulcération comme ‘un fil ordinaire. Il lie la carotide d’un chien et trouve quinze jours après l'artère coupée et la ligature non disparue et enkystée. [l conclut que le boyau de chat n’est pas résorbable, mais peut simplement rester quelque temps dans les tissus sans produire d’irritation. Il en rejette complètement l'emploi.

Porta (1) avec la même substance lie trois fois la carotide, la fémorale et l’humérale, une fois l'iliaque externe et la tibiale postérieure. Dans aucun de ces cas 1l »’y eut de différence sensible avec la marche ordinaire des ligatures. Une seule fois, lors de la ga ture de la carotide, la plaie se ferma en quatre jours. Mais un semblable résultat peut être obtenu avec n'importe quel genre de fil dont les bouts sont coupés ras: Wright et Lister l'ont obtenu avec la soie, Lizars avec le chanvre, Holmes avec l'argent. Dans une série d'expériences postérieures, trente-cinq fois seulement sur quatre-vingts, Porta vit son fil se résorber (2}. Chassaignac, dans son Traité des opérations chirurgicales, déclare qu'on ne peut faire aueun fond sur les ligatures dites résorbables.

Les premières expériences de Lister, faites avec de la corde à boyau, furent publiées en 1868 (3). Lister expérimentait en même temps un fil formé de péri-

(1) Holmes. Gaz. des hôpitaux, loc. cit.

(2) Talamon. Revue mensuelle, 18717.

(3) The Lancet, 1868,

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toine de bœuf tordu. Ayant lié la carotide d'un veau en deux points différents avec ces deux substances, il trouve au bout d’un mois les ligatures converties en tissu vivant fibreux adhérant à l'artère et, sauf au niveau des nœuds, ne présentant plus trace des èléments du fil employé. Lister conclut « qu’en appliquant sur une artère une ligature de tissu animal, on entoure, semble-t-il, le vaisseau d’un anneau de {issu vivant et on le fortifie à l'endroit où on l’oblitère. » Le fil à boyau après trente jours devait donc être en partie résorbé, en partie remplacé par de nouveau tissu.

Ainsi que l’avaient fait Cooper et Porta, Lister employa d’abord la corde à boyau du commerce n’ayant subi aucune préparation particulière. Si ses essais av2c cette substance avaient été plus nombreux, :l aurait probablement éprouvé les mêmes déceptions que ses devanciers. Mais il en arriva bientôt à faire subir au cateut une préparation destinée à le rendre antiseptique en même temps que moins cassant. Beaucoup de substances organiques préparées de la même manière pourraient sans doute servir au même usage et donner les mêmes résultats. Des essais n’ont été faits qu'avec le catgut: ce sont ceux-là que nous allons résumer.

Le mot catgut désigne simplement la corde à boyau du commerce-et, pour indiquer qu'il a subi une préparation le rendant propre à l'usage chirurgical, les Auglais lui adjoignent toujours une épithète (carbolized, chromicised catgut). Dans cette étude nous nous

conformerons à l'usage à peu près général en France: pour nous, catgut sera synonyme de corde à boyau ayant été soumise à l’action de l'acide phénique.

Le catgut, encore nommé corde à boyau, boyau de chat, corde de violon, se prépare en isolant par le raclage la tunique celluleuse sous-muqueuse de l’intestin du mouton ; on tord cette tunique, on la sèche et on l’expose aux vapeurs de soufre : tel est le catgut que l’on trouve dans le commerce. Lister (1) donne des instructions très précises aux chirurgiens qui voudraient préparer eux-mêmes leur fil: nous ne pouvons les transcrire ici. Nous citerons seulement deux précautions importantes à observer : l’intestin dont on se sert ne doit pas être en voie de décomposition et, pendant le séchage, il faut avoir soin detendre suffisamment la corde pour qu’elle ne puisse se détordre.

Le boyau de chat du commerce est cassant ; si on le trempe dans l’eau à la température du corps humain, il ne peut retenir un nœud (2); plongé dans du sérum chaud, en une demi-heure il se ramollit, de-

(1) British med. Journ., fév. 1881.

(2; Darutz. Gaz. hebd., 1875.

: — 22 — vient pulpeux en perdant touteconsistance ; il n’estbon à aucun usage et doit nécessairement subir une préparation spéciale.

Voici la formule indiquée par Lister: à cinq parties d'huile d'olives on mélange une partie d’une solution d'acide phénique ainsi formée :

Acide phénique. 100 NTM AE 5)

Une solution d'acide phénique dans l'huile ne donnerait aucun bon résultat, La présence de l'eau est absolument indispensable. La corde à boyau doit séjourner dans ce liquide pendant longtemps avant de pouvoir être employée : une immersion de plusieurs mois n’arien d’exagéré. Lister se sert de catgut plongé dans l'huile phéniquée depuis douze ans et n'en obtient que de bons résultats.

Mac-Mamara dit avoir éprouvé des insuccès après desligatures faites avec un caigut ayant séjourné longtemps dans ce liquide ; il conseille de remplacer l'huile végétale par de l’huilede foie de morue ou toute autre huile de poisson.

Un bon catgut doit présenter une résistance suffisante pour ne pas se rompre sous l'effort de la traction des mains; il faut que, plongé pendant un certain temps dans du sérum, 1l conserve sa résistance ; que le nœud tienne d’une façon très solide non seulement au moment de l'opération, mais longtemps après, quand on lie un vaisseau au voisinage d’une collatérale, l’action du fil doit durer longtemps et ie eatgut

en diminuant d'épaisseur, doit conserver un certain degré de ténacité.

La longueur du temps que demande la préparation d’un bon catgut est une sérieuse objection à son emploi; la plupart des fabricants peuvent ne pas attacher une importance assez grande à ce détail et fournir un fil qui n’a pas séjourné assez longtemps dans l'huile phéniquée. Lister et Holmes attribuent leurs insuccès et ceux des autres chirurgiens à cette seule cause. |

Lister a essayé de préparer en moins de temps un catgut également sûr (1). [l traita d'abord le fil à boyau par le tannin, mais n'obtint pas de bons résultats, L'agent auquel il donna finalement la préférence fut l'acide chromique. Il dissout une partie d'acide chromique dans 4,000 parties d’eau et y ajoute 200 parties d’acide phénique pur. Il faut avoir soin de ne plonger dans ce liquide qu’un poids de catgut égal au poids d’acide phénique employé. Après une immersion de quarante-huit heures, on retire le fil, on le sèche et on le conserve dans de l'huile phéniquée. Il est alors propre à tous les usages.

Il est nésessaire de ne pas laisser séjourner le fil trop longtemps dans le liquide préparateur, car par celte nouvelle méthode il peut facilement être trop préparé. 1] peut arriver, et Lister en cite des exemples, que la ligature occasionne un abcès après plusieurs semaines et qu’on la retrouve intacte au milieu de granulations. La préparation suivant l’ancienne

(4) Lister. British med. Jouru., fév. 1881.

méthode ne présente pas ce danger: après douze ans de ‘séjour dans l'huile phéniquée, le catgut n’a rien perdu de ses qualités. En présence de ces faits on peut se demander si le nouveau mode de préparation à l'acide chromique est préférable à l’ancienne méthode : il doit arriver plus facilement, nous semble-t-il, de laisser séjourner quelques heures de plus qu'il ne faut un fil dans un flacon, que de l’en retirer quelques semaines trop tôt.

Zweifel, d'Erlangen, signale (1) un grave accident attribué au catgut. Douze jours après avoir été opérée d’une petite fistule vésico-vag'inale, une de ses malades fut atteiute de pyohémie et succomba. L’autopsie démontra que l'infection n’avait pu provenir que des organes pelviens. Les instruments ayant servi à l'opération avaient été plongés dans l’eau phéniquée pendant plusieurs heures avant qu’on en fit usage. L’infection fut donc attribuée au catgut employé pour les sutures. Zweifel fut confirmé dans cette opinion en lisant la relation d'un cas analogue. Il s'agissait d’une ovariotomie : l’opération avait été faite avec toutes les précautions de la méthode antiseptique. La malade mourut cependant d'infection purulente et l'examen du catgut qui avait servi pour les ligatures y fit découvrir la présence de bactéries. Zweifel se hâta alors d'examiner son fil et y constata également la présence d’une quantité de micro-organismes ; ce catgut avait cependant toujours été conservé dans de

(0 American journ. of med. sciences, 1879, /

DD us.

l'huile phéniquée. Les bactéries possèdent-elles une certaine immunité vis-à-vis de l’acide phénique ? L'auteur pense plutôt qu'elles peuvent se développer grâce à la grande volatilité de l’acide phénique qui s’évapore surtout dans un appartement chaud, même s’il est renfermé dans des flacons bien bouchés. Ces deux faits expliqueraient peut-être les cas de pyohémie survenus après certaines opérations malgré les précautions antiseptiques les plus minutieuses. La seule mesure que l’on puisse opposer au développement de ces bactéries est le renouvellement périodique du liquide conservateur du catgut.

L'emploi de catgut provenant d'animaux malades ne serait-il pas aussi une source de dangers ? Les bactéridies charbonneuses, par exemple, douées d’une si grande vitalité, ne peuvent-elles pas résister à l’action du liquide préparateur et devenir un danger d'infection pour l’opéré? Nous ne trouvons heureusement jusqu'ici la relation d'aucun accident de ce genre.

Comment le catgut se comporte-t-il dans les tissus? En premier lieu il ne provoque aucun phénomène d’irritation de la plaie. Cette propriété ne tient pas uniquement à la substance même du fil : elle est due, en partie, à sa préparation antiseptique, puisque la soie et le chanvre préparés suivant cette méthode

ont pu dans certains cas séjourner indéfiniment dans B2rnard. 4

sos.

les tissus, en portie aussi, nous le verrons plus loin, au pansement appliqué sur la plaie.

Dès 1871, Lister déclare faire toutes ses ligatures au catgut. Jamais il n’a observé l'élimination des fils, jamais d’abcès consécutif à leur abandon dans les plaies, jamais non plus d’hémorrhagies secondaires. Il prétend que les ligatures se résorbent assez rapidement pour ne pas être considérées comme des corps étrangers ; enfin il démontre que le catgut résiste à la décomposition putride en plaçant des ligatures sur des tubes en caoutchouc qu’il laise séjourner dans des liquides en décomposition.

D’après Lucas-Championnière,les expériences faites sur les animaux ont montré qu'après un certain temps le nœud seul de la ligature se distingue des tissus voisins. Au lieu de provoquer un travail d’ébmination ayant pour résultat la chute du fil, le catgut n'irrite aucunement la plaie et, dans les moignons, n'entrave en rien la réunion par première intention.

Cette absence d’irritation causée par le catgut permet de le placer sur les tissus les plus susceptibles sans qu’ils présentent aucun phénomène de réaction. Lister a pu suturer les parois de la veine axillaire sans voir se développer le moindre accident. Le voisinage d’une ligature ordinaire est souvent une cause d’inflammation pour la veine satellite de l'artère liée, même si cette veine n’est pas lésée. La lgature au catgut, en diminuant l’irritation de voisinage, met à l'abri de ce danger.

Que devient le fil abandonné dans l’organisme ?

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Est-il simplement dissous, absorbé et repris par la circulation sans laisser de traces, comme une substance soluble quelconque ; ou hien s’organise-t-il en üssu pour devenir partie intégrante du corps? Les deux opinions ont été soutenues.

D'après ses premières expériences, Flemming (1) avait conclu que le fil de catgut était dissous par le sérum comme une substance cristalline sans laisser de traces. Plus tard il reconnul que le catgut, du cinquième au vingtième jour, subit un ramollissement de dehors en dedans et s’infiltre de cellules. En dernier lieu le fil serait représenté par une masse de tissu granuleux parcourue par des vaisseaux sanguins de nouvelle formation. Bœckel, sans contredire cette opinion, croit qu’elle est hasardée et ne repose pas sur des recherches assez minutieuses (2).

Lisier repousse complètement les conclusions tendant à faire de la disparition du catgut une simple dissolution dans le sérum sanguin. En eftet les sutures appliquées à une plaie et dont la partie extérieure est continuellement baignée par les liquides qui s’écoulent de la plaie ne présentent pas de modifications de cette partie, tandis que les portions du fil comprises dans les tissus sont promptement résorbées. De plus,on peut laisser aussi lengtemps que l’on . veut le catgut dans du sérum, il ne se dissout pas et ne fait que se ramollir. Pour Lister, un filbien préparé, abandonné dans les tissus, s’érode petit à petit

(1) The Lancet, 1876.

(2) Bæœckel. Gaz. hebd., 1877,

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sans s’infiltrer de jeunes cellules ; cette érosion ne commence pas avant une quinzaine de jours. Il compare ce mode de disparition du catgut à celui de certains séquestres ou de certaines portions de tissus mortifiés qui, n’ayant pas subi l’action de l'air, disparaissent peu à peu au contact des granulations (1).

En 1875, Murinoff, de Saint-Pétersbourg (2), fit des expériences sur des chiens et des lapins avec des fils à boyaux simples ou imbibés de chloral et avec du catgut phéniqué. Après deux ou trois jours, toutes les ligatures étaient imbibées de sucs. Au septième jour, elles étaientgonflées, molles, recouvertes d’une mince couche de tissu conjonctif ; les nœuds étaient adhérents aux tissus voisins. Les fils les plus fins étaient résorbés en dix jours ; le catgut n° 4 de Lister en vingt ou trente. Cette disparition s’opérait par une division du fil en fibrilles qui fondaient au contact des granulations. Le fil à boyau simple n’irrite nullement les tissus, celui qui est imbibé de chloral à peine, le catgut phéniqué un peu plus.

Eliaschewitsch (3) s’est livré au même genre de recherches. Il à constaté qu’au milieu des granulations le catgut se fendille ; il s’en détache des fibrilles qui se morcèlent à leur tour et ne constituent plus finalement qu'un détritus granuleux. Ce processus commence le cinquième jour pour des fils servant à la ligature de grosses artères chez le chien. Au bout d’un mois on ne trouve plus trace du fil.

(1) British med. Journ., fév. 1881.

(2) Revue des sciences médicales, t. VII.

(3) Idem.

Rosenberger (1) a aussi cherché à déterminer quel est le sort des ligatures animales abandonnées dans la cavité péritonéale telles que celles du pédicule des kystes ovariques, des adhérences intestinales, des ligatures épiploïques, etc. Ces expériences furent faites sur des chiens, des lapins et des chats. L’auteur employa divers tissus morts : lambeaux de peau, de muscles et autres tissus conservés pendant plusieurs mois dans l'alcool, puis lavés avec une solution phéniquée à cinq pour cent. De ses essais il tire cette conclusion, que le morceau de tissu mort introduit dans le péritoine subit une sorte d’encapsulement, puis est pénétré de cellules migratrices ayant ordinairement la forme de cellules géantes, qui: en amènent la destruction.

Callender (2) a également voulu se rendre compte du temps que le catgut persiste dans les tissus. Après l'ablation d’une tumeur graisseuse, une série de fils furent placés dans la plaie, puis retirés à des intervalles de quelques heures les uns après les autres. Callender vit qu’ils diminuaient progressivement ; la résorption semblait complète après cinquante ou soixante heures. Le même auteur fit d’autres expériences à l’aide d’un digesteur automatique. Du catgut fut placé dans l’eau distillée maintenue à 99° F,, et y fut maintenu «pendant cent heures. Au bout de ce temps il ne présentait aucune altération appréciable. L'auteur conclut qu’après une ligature au catgut on

(4) Revue des sciences médicales, t. XVIII.

(2) The Lancet, 1874.

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peut compter sur la formation du caillot pendant cinquante heures environ, et que l’altération du fil n’est pas due seulement à l'humidité, mais à l’action des liquides spéciaux sécrétés par la plaie.

Bryant (4) rapporte trois cas dans lesquels il a pu vérifier la résorption du catgut ; dans l’un la ligature était disparue douze jours après l’opération ; dans les deux autres au treizième et au dix-neuvième jour, on ne put retrouver que le nœud.

M. Faucon a eu l’occasion d'observer ce qui advient des fils de catgul laissés comme drains dans les plaies consécutives à l’ablation des kystes synoviaux. Dans un cas, au huitième jour, sept ou huit fils n° 3 parurent complètement résorbés et on trouva dans les piècesde pansement les extrémités extérieures de ces fils. Dans un autre cas, après l’ablation d’un kyste fongueux produit par la présence d’une aiguille sur le trajet de la gaine de l’extenseur commun des doigts, il crut devoir pratiquer le drainage de toute la gaine à l’aide de fils de catgut. Le dixième jour la moitié des fils semblèrent résorbés, les autres furent extraits par parcelles considérablement diminuées de volume: ils ne présentaient que le tiers ou le quart de ia grosseur primitive.

La tolérance des divers tissus pour le catgut semble être à peu près identique, mais c’est surtout en ce qui regarde le péritoine qu’elle est actuellement bien établie.

(t) The Lancet, 1877.

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Weiss (1) croit que le catgut est si bien toléré, non pas seulement à cause de sa préparation antiseptique, comme le pense Lister, mais surtout à cause de sa facile résorption. En outre, le pansement antiseptique a une action incontestable sur cette tolérance ; 1l concourt à modérer la réaction des tissus et à faire tolérer les corps étrangers, et spécialement les ligatures, introduits dans les plaies.

Certains chirurgiens hésitent à employerle catgut en ligatures à cause de sa trop facile résorption. William Macewen (2), ayant constaté que le fil employé par lui cédait en quarante-huit heures, tenta

une nouvelle méthode de préparation pour permettre :

à ses ligatures de maintenir la constriction pendant un plus long espace de temps. Il fait une solution aqueuse d'acide chromique au cinquième et mélange une partie de cette solution à vingt parties de glycécérine. La corde à boyau introduite dans ce liquide doit y séjourner sept à huit mois pendant lesquels il faut avoir soin d’agiter le flacon de temps à autre. Après huit mois, le caigut est bon pour l'usage et doit être conservé dans l'huile phéniquée. Macewen publie des observations montrant que ce catgut ne produit pas d'irritation dans les Üissus et qu'il ne se ramollit pas avant nenf jours. Sa résorption serait complète après une vingtaine de jours. Il se comporterait absolument comme le catgut phéniqué, avec cette seule différence que sa résorption serait moins rapide.

(1) Thèse d’agrégation, 1880.

(2) British med. Journ., janv. 1881.

Cette crainte d’une disparition trop facile du catgut phéniqué ne nous semble pas fondée et un nouveau mode de préparation du fil nous paraît inufile. Nous verrons plus loin qu’un grand nombre de chirurgiens emploient le catgut à l’acide phénique et obtiennent l’oblitération du vaisseau. Bien plus, la résorption, au lieu d’être trop facile, peut quelquefois ne pas s'effectuer. Bæœckel, Gross et d’autres chirurgiens ont observé des cas d'élimination. Deux exemples d'élimination se sont présentés depuis trois ans dans le service de M. Faucon. Nous croyons utile de les rapporter en détail.