OBSERVATION I

(M. Jacon, inédite)

PB LEusène; re ans:

Depuis les premiers jours d'août, le malade éprouve de la gêne pour respirer par la narine droite. Il vient se faire examiner pour cette gêne.

À l’examen, on est frappé par la présence de petites tuméfactions périostées dans les régions frontale et temporale droites, très douloureuses depuis quelques jours à la pression la plus légère.

Le malade se plaint aussi d’une violente céphalée à prédominance nocturne.

A la rhinoscopie antérieure, on ne trouve rien à gauche. Mais à droite, on constate une tuméfaction deila grosseur d’un petit pois, rouge, lisse, résistante au toucher et ne saignant pas, située au niveau de la partie antérieure fde la cloison et venant au contact du cornet inférieur du même côté. L’adrénaline ne la rétracte pas. Derrière elle, la cloison paraît normale.

Rien au naso-pharynx ni au pharynx. Rien au larynx. Gros ganglion angulo-maxillaire droit, dur et non douloureux. Très petits ganglions durs, en chaîne, le long des vais seaux du cou.

Pas d’éruption cutanée.

Malgré le jeune âge du malade, à cause des périostites frontales, on pense à un accident syphilitique primitif. On apprend que l'aîné des frères du malade est actuellement en traitement pour des accidents syphilitiques secondaires (plaques muqueuses).

On fait au malade six piqûres intramusculaires de og. 02 de biiodure avec og. 50 de KI par jour. Dès les premiers jours du traitement, la céphalée nocturne disparaît; les tuméfac-

tions périostées frontales et temporales s’affaissent ainsi que la tuméfaction de la cloison. Après la sixième piqûre, la muqueuse nasale est redevenue normale; les ganglions ont presque disparu. Il persiste seulement une petite chaîne ganglionnaire au cou.

Le malade n’a plus été revu. On ne sait donc rien sur l’évolution ultérieure de sa syphilis.

OBSERVATION II (M. Jacop) (inédite)

Chancre du cornet moyen

M. F..., 25 ans, ouvrier pour la fabrication des peignes en celluloïd, vient, en octobre 1912, à cause d'une céphalée périorbitaire tenace à droite et d'une obstruction nasale bilatérale, plus marquée à droite. Les deux symptômes ont apparu ensemble, il y a 3 semaines environ, en 48 heures, pendant lesquelles le malade a ressenti quelques frissons.

La céphalée est excessivement violente. Elle tient toute la moitié droite de la tête,mais est davantage localisée dans l'angle interne de l'orbite, contre les, os propres sreilefempéehe le sommeil. La fosse nasale droite est complètement obstruée ; la gauche l’est beaucoup moins. Le malade, toutefois, respire continuellement la bouche ouverte et prononce mal les consonnes nasales. [Il mouche peu ; les sécrétions, ordinairement claires, sont parfois épaisses, jaunes, et empèsent le linge. Pas de température. Le malade se sent abattu, À part ces quelques troubles, il ne présente rien d'anormal. Aucun antécédent pathologique. 3

Au premier examen, on voit manifestement que l’orifice narinaire droir est plus large que le gauche ; la paroilatérale droite du nez est également plus convexe que normalement; le malade lui-même s’est aperçu de cette déformation. La peau à ce niveau est un peu infiltrée. En palpant le cou, on

trouve des deux côtés de l'angle de la mâchoire et le long du cou, des ganglions auxquels le malade n’a pas prêté grande attention, car il affirme en avoir toujours eu. Cependant, il reconnaît qu'à droite ils sont plus gros que d’habitude : l’adénopathie angulo-maxillaire est de ce côté, en effet, du volume d’une grosse noix ; elle est très dure ; les autres ganglions parotidiens et cervicaux profonds sont de la grosseur d’une olive, indépendants et durs.

A la rhinoscopie antérieure, les deux fosses aasales sont comblées par une muqueuse tomenteuse, très rouge, recouverte d’un exsudat muco-purulent aussi abondant à gauche qu’à droite ; les deux cornets inférieurs sont au contact de la cloison. Pour voir plus profondément, j'essaye de pulvériser un peu de cocaïne en solution forte et d’introduire des deux côtés un tampon d'ouate imbibée de cocaïne. Au bout de quelques minutes, toute la muqueuse nasale du côté gauche est rétractée ; les cornets sont encore un peu gros, surtout le moyen, qui est humide et luisant. A droite, au contraire, le cornet inférieur est seul rétracté, le cornet moyen reste tendu, tuméfié, au contact de la cloison ; sa muqueuse est très rouge, sauf au niveau de la portion déclive du repli où elle est ædémateuse ; on ne voit nulle partd'ulcération manifeste. Le méat moyen est presque comblé par le cornet; la muqueuse,à ce niveau,a l'aspect œdémateux tremblotant des polypes muqueux. Sur le cornet inférieur,se voit un liseré de pus qui souligne le méat moyen.

A la rhinoscopie postérieure, pas de signe important : la queue du cornet moyen est très hypertrophiée et rouge, alors que d’habitude cette portion présente un aspect blanchâtre.

A la transillumination des sinus, les maxillaires sont clairs, le frontal gauche est clair, le droit est manifestement obscur.

Je songeai à une sinusite fronto-ethmoïdale aiguë avec rétention purulente, provoquant la céphalée et une réaction de toute la muqueuse nasale. Le malade n’ayant fait aucun traitement intra-nasal, il lui est donné le traitement

he

« . » À classique de la sinusite frontale aiguë (fumigations, pulvéri-

sations huileuses nasales, etc.).

Le malade revient 10 jours après, avec les mêmes symptÔômes, sans aucune amélioration. Devant cette persistance, on soupçonneunaccidentsyphilitique, maisun accidenttertiaire. La peau de la paroi latérale du nez est encore plus infiltrée que précédemment ; elle paraît cartonnée quand on la pince entre les doigts. La douleur périorbitaire est plus accusée vers les os propres du nez. Le malade nie, très sincère ment, la syphilis ; il n’a jamais eu d'écorchure suspecte sur les organes génitaux, jamais d’angines récidivantes ; avant 25 ans, il est marié depuis un an et il a eu, après dix mois, une petite fille bien portante.

Malgré ces dénégations, on engage le malade à venir à Lyon ét à entrer à l'hôpital pourse faireexaminer quotidiennement, s'il ne survient pas d'amélioration dans la semaine suivante. Cinq jours après, le malade se décide à entrer à l'hôpital St-Pothin dans le service de M. Lannois ; il accuse, par lettre, une légère amélioration, coïncidant avec une évacuation spontanée de pus jaune par la narine droite, mais la céphalée et l’obstruction nasale persistent.

Le matin, avant son entrée, je l’examine rapidement et trouve deux ulcérations douteuses sur les lèvres. Le malade afñirme qu'il s'est mordu les lèvres il y a trois jours et que les ulcérations sont dues à ce traumatisme ; il les a cautérisées avec de la teinture d’iode.

A son entrée à l'hôpital, il se plaint qu’il a mal à la gorge depuis trois Jours et que cette angine a coïncidé avec l'apparition des ulcérations labiales. M. Lannoiïis constate qu'il existe des plaques confluentes, recouvrant la totalité des deux amygdales et fait le diagnostic ferme de syphilis secondaire. On conduit le malade au Dr Moutot, remplaçant alors le professeur Nicolas, qui confirme nettement ce diagnostic. Pas d’autres manifestations secondaires, muqueuses ou cutanées.

À l'examen rhinos:opique du côté droit obstrué, on trouve toujours le cornet moyen énorme, tendu, rouge, accolé contre la cloison; on ne voit aucune exulcération sur la surface visible. Au stylet, on éprouve une sensation de résistance. Le méat moyen est toujours presque complètement effacé. Par contre, le cornet inférieur est beaucoup moins tuméfié et permet à l’air de passer plus librement.

[1 n'existe aucune trace d’ulcération suspecte, aucun reliquat douteux sur les organes génitaux, et pas de chaîne ganglionnaire dure dans les aînes. D'autre part, les ganglions parotidien, angulo-maxillaire et cervicaux à droite, ont tous

‘les caractères des adénopathies satellites d’un chancre

céphalique.

Le diagnostic d’un chancre de la pituitaire s'impose donc, chancre localisé au sornet moyen. l,’ulcération est peut-être sur Ja face interne qui regarde la cloison ou sur la muqueuse du méat.

Le traitement syphilitique est institué immédiatement : on pratique une injection intraveineuse de o gr. 30 de salvarsan. Dans les quatre jours qui suivent l'injection, le malade, ressent une très grande amélioration de la respiration nasale; la céphalée disparait dès le deuxième jour. Après huit jours, la muqueuse du cornet moyen s’est détendue, mais elle vient toujours au contact de la cloison, et on n’aperçoit aucune ulcération. Deuxième injection de o gr. 40 de salvarsan, huit jours après la première. À partir de ce moment, les lésions nasales et les plaques muqueuses des amygdales diminuent rapidement. Troisième injection de o gr. 40 à huit jours de distance. Le malade part 20 jours après son entrée avec un traitement mercuriel. La respiration nasale est parfaite ; le cornet moyen est encore un peu hypertrophié ; entre la surface et la cloison, il semble qu'il existe quelques adhérences, qui saignent très facilement dès qu'on les touche ; on ne voit toujours pas d’ulcération. Les plaques muqueuses amygdaliennes ont presque disparu. Seuls les

gänglions angulo-maxillaire et cervicaux supérieurs sont enrore un peu gros et durs,

Le malade a été revu en octobre 1913. Il n’a pas eu d'autres accidents secondaires que des plaques muqueuses dans la bouche. Le cornet moyen est adhérent à la cloison par plusieurs petites synéchies peu serrées. On retrouve encore une adénite dure à l'angle de la mâchoire.

La pathogénie du chancre est restée obscure, le malade n'ayant pas pu ou n’ayant pas voulu nousdonnerdesrenseignements à ce sujet. Il nie avoir eu desrapports sexuels, de quelque façon que ce soit, avec d’autres femmes que la sienne, non contaminée encore actuellement ; il n’a pas eu non plus d’attouchements suspects. [Il incrimine les poussières dues à l’usure du celluloïd par les meules.