CHAPITRE PREMIER
Historique
La possibilité d'une infection syphilitique par d’autres voies que les voies génitales a été acceptée de tous temps. On la trouve signalée jusque dans les plus vieux auteurs du XVe et du XVIe siècle.
Mais une connaissance exacte et précise de certains chancres extragénitaux, et en particulier de ceux des fosses nasales est de date relativement Lécenie,
En effet jusqu'en l’année 1843 les chancres de la pituitaire étaient, peut-on dire, complètement ignorés. Toutefois,ce siège un peu spécial commençait a être soupçonné, puisque Mac Carthy (1) dès cette époque écrivait :
(1) Mac Carthy. Du diagnostic et de l’enchaînement des symptômes syphilitiques. (Thèse de doctorat. Paris, 1844, page 13.)
«J'ai eu l'occasion d'observer un grand nombre d’ulcères primitifs sur des parties du corps où on ne les rencontre pas habituellement, à la narine une fois, etc.»
Bien que l’auteur ne précise pas exactement Île siège intranasal de cette ulcération,nous admettrons, comme il est classique de le faire, que le premier cas relaté de chancre induré de la muqueuse pituitaire remonte à cette époque.
Si nous avions un doute sur l’authenticité de cette observation, celle de Fournier, publiée dans l'Union médicale du 2 mars 2858 et citée dans les Lecons sur le chancre, de Ricord, nous paraît incontestable. C'était un véritable chancre de Ia cloison dont Île diagnostic fut confirmé par une roséole typique.
Fidèle aux limites que nous nous sommes imposées, nous éliminerons les cas de Nodet, de Rollet, de Nettleship (1) qui certainement se rapportent à des chancres du revêtement cutané intranasal. « J'ai vu moi-même, écrivait Rollet en 1865, quatre chancres indurés du nez dont trois étaient greffés sur la pituitaire à l'entrée des fosses nasales ». Aussi n'est-ce qu'avec deux seuls cas vraiment précis, celui de Fournier et celui de Poncet publié, en 1881, que nous arrivons au premier travail d'ensemble paru sur cette question, à la thèse de Dupond en 1887.
Des trois observations nouvelles qui y sont contenues, nous ne retiendrons que çelle de Moure. Les deux autres,cependant très intéressantes de Spencer
(1) Nettleship, British med. Journ., 1875, t. II, p. 363.
Watson (1) et de Rasori (2) rapportées comme chancres de la muqueuse dans tous les travaux faits ultérieurement sur le sujet, seront par nous passées sous Silence, pour la raison précitée.
Nous tairons aussi les cas de Thibierge, (3), Bulckley (4), Mendel (5) pour ne citer que ceux de Morel Lavallée (1887), Marfan (1890). Celui de Cozzolino (6), cité dans la thèse de Brunon comme chancre de la cloison, n'a pu être vérifié par nous. La même année, Gemy publie l'observation d’une ulcération syphilitique primaire située profondément à l'union de la partie osseuse du septum et de sa portion cartilagineuse. Puis les thèse de Reboul (1892), de Le Bart, Bazénerie (1894) rapportent quatre nouveaux cas parmi lesquels il nous faut en citer deux notés par Hicguet, dont l'étiologie présente un intérêt tout particulier.
(1) Spencer Watson, Medical Times and Gazette, 16 avril DOS p.420.
(2) Rasori, Ulcero duro dell’ interno della narice destra (Gazetta degli ospedali, 1884, p. 93).
(3) Thibierge, Chancre syphilitique dela muqueuse nasale (Gazette hebdomadaire de médecine et de chirurgie, 28 avril 1894).
(4) Bulckley, Syphilis in the Innocent, New-York 1894.
(5) Mendel, Deux chancres symétriques des narines (Annales de dermatologie et de syphiligraphie, 1895, p. 210).
(6) Cozzolino, Sifilide del naso e delle fosse nasali ; sifilide primaria (Rivista clinica dell universita di Navoli, janvier 1889, n° 1.)
moe A cette époque Chapuis (1), de Lyon, dans un article très documenté réunissant tous les cas connus de chancres de la pituitaire, en trouve vingtdeux, nombre que nous abaisserons à douze après une sévère sélection. Brunon,de Saint-Etienne, un an plus tard, dans sa thèse inaugurale, ajoute à la statistique de Chapuis les observations de Moure (2 cas), Arslan, Cimmino, Rueda, Garel (2 cas). Ce dernier auteur,en 1900. en publie quatre nouvelles dont une de chancre ‘des narines. Il cite aussi celles de Moreira (1895), Kohn (1897), Fournier (1897), Lermoyez (1898). Les cas d'Eudlitz (2), Richard d’Aulnay (3), Matlack (4) sont des cas de chancres de la sous-cloison : nous les passerons donc sous silence. Quant à celui de Kenefick (5), simplement relaté dans l’article de M. Garel en 1900, nous n'avons pu le vérifier.
Puis ce sont les observations de Collinet (2 cas 1901), Freudenthal (1901), Dieu (1905), Blanc, Siems et Rajat, Gaucher et Nathan (1907). Celles de
(1) Chapuis, Chancres de la muqueuse pituitaire (Gazette des hôpitaux, 13 octobre 1894, p. 1103.
(2) Eudlitz, Chancre de la sous-cloison (Annales de dermatologie et de syphiligraphie, 1895, p. 124).
(3) Richard d'Aulnay, Chancre de la sous-cloison (Annales de dermatologie et de syphiligraphie, 1895, p. 980).
(4) Matlack, Chancre des narines (N.-Y. méd. Journal, 10 octobre 1896, p. 488).
(5) Kenefick, Chancre de la cloison siégeant sur une ecchondrose (N.-Y., méd. News, 1808).
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La Rosa (1), Antonio Fanoni (2), bien que n'ayant pu être trouvées par nous, même en analyse, doivent être cependant retenues parmi les chancres de la cloison. Ramognini(3),dansunerevue générale surles syphilomes primaires de la pituitaire qu'il fit paraître en 1907, en relate trois nouveaux cas (1 personnel, 1 de Calamida, r de Bertareili). Rolleston, dans un article surle même sujet, paru dansle Lancet en 1906, en trouve 60. Sur ce nombre, nous n'en retiendrons -qu'une quarantaine environ après avoir strictement éliminé les chancres des narines.
Après la thèse de Lenoble (1908), l'observation de Batut (1908), qui cite aussi dans son article deux nouveaux cas de Hunt et de Monnier, sans d'ailleurs les reproduire même en résumé, après les deux cas de Stancanelli, ceux de Gaucher et de Pusatéri, nous arrivons enfin à la thèse toute récente deFroment, quitiaite du chancre syphilitique du nez et en particulier de sa localisation au cornet inférieur. Cet auteur dit que le nombre des chancres intranasaux dépasse actuellement la centaine. Mais nous pouvons dire, après avoir très soigneusement épluché la nomenclature des observations relatées
(1) La Rosa, Uno caso di sifiloma iniziale del setto nasale (Gazetta degli ospedali, 17 avril 1904).
(2) Antonio Fanoni (The Post Craduate, mars 1907, P 20271).
(3) Ramognini, Contributo allo studio dei sifilomi iniziale della pituitaria (Giornale della malattie veneree e delle malattie della pella, 1907, p. 287).
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dans sa longue bibliographie, que le nombre des véritables chancres de la cloison n'atteint pas la cinquantaine, en y ajoutant les cas les plus récents de Dupond, Leïikine, Pautet, Jacod. Et encore comprenons-nous dans ce chiffre les cas cités dans divers auteurs et que nous n'avons pu vérifier par suite de l'impossibilité matérielle à trouver les publications étrangères dans lesquelles ils sont relatés. (Kenefick, Séverini (1), Rosenwist (2), la Rosa, Fanoni, Hunt, Monnicr.)
Toutes ces observations ont trait à des chancres de lacloison nasale. Quant à celles du cornet inférieur, elles sont exceptionnellement rares, puisque, maloré toutes nos recherches, nous n’avons pu en trouver une seule à ajouter aux quatre cas déjà rapportés dans la thèse de Froment.
Le premier de ces cas est de date toute récente: il a été relaté par Brunon en 1903 chez un enfant de 7 ans. Les trois autres de Campbell, David, Guichard sont respectivement des années 1905, 1906,
Aïnsi donc, nous pouvons diviser les fosses nasales proprement dites en trois régions, cloison,cornetinfé-
(1) Severini Nicola. — Duo casi di sifilosclerosi del naso, l’uno del setto, l’altro narice destra (Roma Tipographia ciotola, 1892).
(2) Rosenwist.— Un cas insolite d'infection syphilitique extragénitale, chancre de la cloison du nez{Wratsch, 1809, n° 9).
ou rieur, Cornet moyen, qui correspondent à troisétapes dans l'histoire des chancres primaires syphilitiques de la muqueuse nasale. Plus on s'élève, plus leur relation est de date récente. De ceux de la cloison la première observation remonte à 1844, de ceux du cornet inférieur à 1903.
Quant au chancre du cornet moyen, nous er avons rapporté le premier cas.
GHAPICRE I
Fréquence. — Statistiques. — Sièges
D'après le complet historique que nous venons d'exposer, il est aisé de conclure à l’extrême rareté des chancres du revêtement muqueux des fosses nasales et l’on peut dire que les cas observés sont de ceux que l’on publie. Et cette si grande rareté provient, comme nous le disions, non seulement de la profondeur même des fosses nasales qui les défend contre le contage virulent, mais aussi de ce que l’espritn’estpas attiré vers un diagnostic,qui ne s'impose pas directement à la vue et demande un examen spécial pour être dépisté.
Aussi la constatation de ces chancres est-elle presque uniquement du domaine de la rhinologie, et il est curieux de voir combien les multiples statistiques des syphiligraphes sont pauvres en observations de
cette nature, bien que ces statistiques portent sur un nombre considérable de chancres extragénitaux. Malgré que nous ayons déjà, dans le chapitre précédent, donné le nombre approximatif des lésions primaires de la syphilis nasale connus jusqu’à maintenant, nous avons cru intéressant de donner quelques statistiques prises chez des syphiligraphes de diverses nationalités. Nous verrons que la plupart d’entre ellessont muettes sur cette localisation particulière.
Dans les « leçons sur les chancres » de Ricord, rédigées et publiées en 1858 par Alfred Fournier, ce dernier s'exprime ainsi : J'ai dressé le tableau suivant sur les observations de 824 malades chez lesquels le siège du chancrea été noté avec précision.
Malades affectés de : Chancres du gland et du prépuce 314.
Pituitaire-t:
Plus tard, en 1899,le même auteur, dans son traité, dit avoir trouvé sur 9356 cas. 5 chancres du nez et un de la pituitaire.
Jullien sur 2043 chancres primaires, n’en rapporte qu’un seul de la pituitaire. À côté de la plupart des autres, ces statistiques sont relativement riches, mais comme le siège précis des lésions n’est pas indiqué, il est permis d'émettre quelques doutes sur leur authenticité en tant qu'appartenant aux fosses nasales, sauf pourtant pour le cas de Fournier.
Pour nombre d'auteurs, en effet, le chancre de Îa pituitaire paraît complètement ignoré.
En France, Cullerier, Lancereau, Mauriac, dans leurs traités n’en parlent pas. Armand Rizat en 1881 ne dit que ces mots : « Les chancres peuvent occuper la muqueuse pituitaire ».
Veslin, Peter,n'en ont observé aucun cas dans leurs statistiques qui ne portent il est vrai que sur un court laps de temps.
Feulard sur 710 sujets atteints d'affections des fosses nasales, ne vit qu’un cas de chancre pituitaire sur une femme.
À l'Etranger, Salsotto sur 201 cas de chancres extragénitaux observés de 1884 à 1892 n’en trouva pas un.
Bloch réunissant tous les cas de chancres extragénitaux notés à la Clinique du Professeur Pick à Pragues durant onze ans n’en cite pas non plus.
Il en est de même de Krefting, dans la Clinique de l'Université de Christiania, de Neumann à Vienne, de Pospelow à Moscou.
11 serait fastidieux d'exposer les innombrables statistiques tant françaises qu'étrangères portant sur des chancres extragénitaux. Nous ne ferons que citer encore celle de Müncheimer en 1897,qui a réuni dans une statistique générale tous les chancres extragénitaux décrits. Sur 19.323, il en a trouvé 554 de la face et 220 du nez et des fosses nasales. Sur ces 220, une vingtaine environ appartiennent à la muqueuse pituitaire.
Plus près de nous, celles de Balzer (1901), Vignolo Lutati (1903), Minassian (1906), ne sont pas plus riches
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Duplay et Reclus cite un cas d'accident primitif des fosses nasales pour 1775 cas observés de chancres extragénitaux.
Enfin tout récemment A. Denker dans le Lehrbuch der Krankheïiten des ohres etc, qui a paru en 1912 ne parle même pas des chancres de la pituitaire et à l’article « syphilis du nez » relate seulement la statistique de Sendziak qui rapporte 118 cas de chancres du nez sur 3.767 cas de chancres des voies respiratoires et digestives supérieures.
Nous pouvons donc conclure à la rareté du chancre des fosses nasales, lequel appartient presque exclusivement au domaine de la rhinologie. Son siège le plus fréquent est de beaucoup la cloison cartilagineuse. Les cornets sont exceptionnellement infectés.
CHAPILREÆL
Etiologie-Pathogénie
L'étiologie des chancres de la pituitaire est le plus souvent mystérieuse et impénétrable. Dans nombre de cas les médecins qui les constataient se sont en vain évertués à trouver une cause plausible à la contagion.
Etant donné la profondeur des fosses nasales,il est certain que les contacts directs doivent être éliminés et M. Garel dans son article de la revue de Laryngologie en 1895 disait qu’il serait ridicule de chercher aux chancres de la muqueuse nasale une origine vénérienne.Les carresses linguales,le contact génitafacial ne peuvent être incriminés dans leur étiologie que d’une façon vraiment exceptionnelle. Le virus syphilitique, pour pénétrer et provoquer l'inoculation à une telle profondeur, a besoin d’un moyen de
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transport quelconque. C’est donc uniquement la contagion médiate que nous aurons à envisager dans l'étiologie des chancres de la pituitaire.
Parmi les multiples agents de contamination, il faut faire une plus large partaux doigts etauxongles, et cela d'autant plus que fa déplorable habitude de se gratter le nez avec les extrémités digitales reste ancrée dans les mœurs de beaucoup d'individus.Cesderniers S'excorient ainsi par les ongles la muqueuse
. nasale et font le lit aux tréponèmes, que les doigts
sont allé récolter on ne sait où.
Les sources du virus sont diverses. Tantôt, comme dans Îes cas de Fournier, de Moure, de Marfan, de Guichard, la contagion est pour ainsi dire à demi vénérienne; car les accidents apparurent chez des gens qui, S'étant livrés à des attouchements vulvaires sur des femmes syphilitiques,négligèrent de se laver les mains et s'inoculèrent par leurs doigts ainsi contaminés. D'autres fois, l’origine de l'infection est tout autre. Le cas d’Arslan est bizarre à ce sujet : c'était une femme mariée avec un syphilitique porteur de plaques muqueuses buccales, qui avait l’étrange manie de mettre Îes doigts dans la bouche de son époux,et qui,un certain jour,s'inocula en s’introsant négligemment ses mains dans les fosses nasales.
La malade de Blanc s'était contaminée de la même façon, en soignant un enfant atteint de coryzasyphilitique ; elle s'était fort certainement imprégné Îles extrémités digitales avec du mucus virulent.
L'origine professionnelle du contage s’observe aussi. Nous citerons à ce sujet l'observation de Camp-
Ho bell, concérnant un médecin, qui vit apparaître suf un cornet inférieur un accident syphilitiqueprimaire, deux mois après avoir circoncis un malade atteint de chancre induré du sillon balano préputial. Freudenthal relate le cas d'une inoculation ayant eu lieu à la suite d’un toucher vaginal chez une femme vérolée.
A propos de chancres professionnels de la muqueuse nasale,nous pouvons rapporter deux autres exemples. Ici le transport n'eut pas lieu par l’intermédiaire d’un objet quelconque, mais il y eut véritabie projection du virus.
C’est le cas de la sage-femme, soignée par le Docteur Pautet, laquelle faisant un accouchement, reçut dans les fosses nasales, par suite de la rupture brusque d’une poche des eaux hypertendue, un véritable flot de liquide amniotique. Or, celui-ci était infecté, et quelques temps plus tard se développait un chancre induré intra nasal. Quant à l'autre cas, il est relaté par Guignard dans sa thèse : c'était celui d’un confrère inoculé par quelques gouttes de salive virulente projetées accidentellement par un de ses malades, dans la bouche duquel il cautérisait des plaques muqueuses.
La contagion digitale, bien que la plus fréquemment observée, n’est pas l'unique pathogénie des chancres de la pituitaire. L'inoculation peut aussi se faire par l'intermédiaire de tous les objets employés en commun, qui sont susceptibles d’être introduits plus ou moins profondément à l’intérieur du nez, tels les linges, les mouchoirs. Nous citerons
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ici la romanesque aventure d’une jeune fille du meilleur monde, soignée par Stancanelli pour un chancre des fosses nasales, et qui s'était infectée à l’aide d’un mouchoir que lui avait prêté un trop galant danseur atteint de plaques muqueuses buccales.
Dans les cas d'Hicguet, le virus fut transporté par l'intermédaire d'une tabatière commune. C'étaient deux typographes Belges. D'ailleurs, ajoute Hicguet, ces cas sont assez fréquents en Belgique, et peuvent
être observés dans les mêmes ateliers de typogra-
phes, qui sont tous des priseurs invétérés, à cause de la quantité considérable de poussière d’antimoine qu'ils respirent.
Le véhicule du virus syphilitique peut être un objet quelconque,introduit accidentellement dans le cavum nasal. Nous rapporterons comme exemple l'histoire citée par Collinet, de ce marchand de vin qui avait la néfaste manie de se gratter l’intérieur du nez avec un crayon. Or, ce dernier trainait tout le jour sur son comptoir, et était manipulé ou mouillé par des clients plus ou moins sains, parmi lesquels se trouva par hasard un individu syphilitique.
Ces cas se voient surtout chez les enfants, dans la « syphilis of the innocent », de Bulckley. Nous citerons comme type le malade de Brunon, enfant de 7 ans, qui avait contracté un chancre du cornet inférieur. Or, cet enfant s’amusait souvent « à jouer à l'éléphant» et s’introduisait pour cela toutes sortes d'objets les plus hétéroclites dans les fosses nasales,
La plupart de ces observations sont très explicites et l’étiologie du chancre y est toujours très plausible, sinon très certaine.
Mais il en est, hélas, d’autres, très nombreuses, où la cause du mal se ramène à l’état d’une simple hypothèse.
En cherchant, l’on trouve bien la plupart du temps dans l'entourage plus ou moins rapproché du malheureux contaminé, un sujet syphilitique porteur de lésions en évolution. C'est ainsi qu'un des malades de Stancanelli vivait en grande intimité avec sa sœur vérolée. Dans un des cas de Garel, la jeune fille travaillait dans une usine, ayant pour voisine une femme porteur de lésions secondaires sur les lèvres. Gaucher et Giroux nous représentent leur malade couchant avec une amie atteinte de chancre vulvaire. Dans tous ces exemples, si Îla source d'origine est certaine, le mode de contamination ne peut être nettement précisé et peut être attribué à plusieurs hypothèses.
Enfin, dans d’autres circonstances, l'origine même du mal reste absolument incompréhensible et résulte, comme le disait Fournier, de cet ordre de contagions de pur hasard vis-à-vis desquelles toute recherche rationnelle perd ses droits.
En résumé, d'après ce que nous avons pu voir, le mode de contamination le plus habituel, est certainement l'infection parles doigts, qui ne se contentent pas d’être de simples agents de transport du virus syphilitique, mais qui, par leurs ongles, excorient la muqueuse, préparant pour ainsi dire le lit
aux tréponèmes. Nous affirmons ainsi une des redoutables conséquences de cette fâcheuse habitude qui consiste à « se mettre les doigts dans le nez ». Il faut voir dans cette manie, non seulement un simple geste qui choque l'esthétique et la bonne éducation, mais aussi une source des plus terribles ennuis.
Nous venons de donner une idée des modes les plus fréquents de contagion. Par ces dernières, nous pouvons essayer d'expliquer ce fait que l’on ne peut s'empêcher de remarquer en lisant les observations de chancres de Îa pituitaire, c'est que presque tous se voient chez des adultes. Les cas de M. M. Garel et Jacod, concernant. des enfants de 14 et 12 ans, sont déjà rares ; quant à celui de Brunon où l'infection se fit chez un enfant de 7 ans, il est exceptionnel. Evidemment, ces enfants ont plus que leurs aînés, la fâcheuse habitude dont nous parlions plus haut. Mais le principal élément de l’étiologie des chancres de la muqueuse nasale, réside plutôt dans la source d’origine du virus syphilitique que dans le véhicule de ce virus. Et les adultes ont de multiples occasions de recueillir les tréponèmes, que n’ont pas les enfants. Ce sont, soit des causes vénériennes, comme les attouchements digito-vulvaires préliminaires du coït, soit des causes professionnelles comme chez les médecins, les sages-femmes et les nourrices.
