CHAPITRE IV

Symptômes

La plupart du temps, ce sont les signes fonctionnels d’origine nasale, qui éveillent l'attention du malade. Il vient se faire examiner parce qu’il respire avec difficulté, parce qu'il souffre au niveau du nez et qu’il présente un écoulement narinaire d’un côté.

L'obstruction nasale constitue le symptôme subjectif le plus important Dans certains cas, elle est réduite à une sensation presque insignifiante de gêne unilatérale, parfois même elle est si peu marquée que la lésion nasale était restée totalement inaperçue des malades : ceux de Morel-Lavallée (obs. IV), Marfan (obs. VI), Brunon (obs. 1, cornet inférieur), ne se rappelèrent pas avoir souffert en quoi que ce fut du nez, lorsqu'on voulut rechercher la lésion initiale de leurs accidents secondaires. La plupart du

s Vase.

temps, l’obstruction nasale est, au contraire, très accusée, allant jusqu’à l'occlusion la plus complète : le malade respire la bouche ouverte, ronfle la nuit, se plaint d'avoir la gorge sèche et de prononcer dificilement les consonnes nasales.

Cette gène respiratoire s'accompagne ordinairement d'une sensation pénible de prurit, de picotement, de cuisson ou de corps étranger permanent. Là encore on peut trouver, suivant les cas, une atté- nuation ou une augmentation des symptômes douloureux. Si quelques malades n’ont absolument rien ressenti (obs. Moure), d'autres accusent de très violentes douleurs à l'intérieur et autour du nez: notre deuxième malade venait beaucoup plus pour la céphaléé périnasale et péri-orbitaire que pour l’obstruction du nez cependant manifeste. Enfin, dans un cas, celui de Kohn (obs. XVII), le malade souffrait au point de refuser tout examen.

L’écoulement nasal est constant. Tantôt il est minime et séreux Comme dans un coryza banal, tantôt 1lest abondant, séro purulent ou purulent, empesant le linge. Il est rare ment sanieux et ichoreux comme chez le premier malade de Moure (obs. III). Les sécrétions sont ordinairement striées de sang, sanshémorragie véritable; toutefois Gaucher et Giroux (obs. XXXVIII), Neugass obs. XXXV), Batut (obs. XXX VII), rapportent que leurs malades présentaient de fréquentes épistaxis, au moindre effort et chaque fois qu'ils se mouchatent. Enfin, certains malades sont atteints de larmoiementt du côté obstrué.

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Parfois ce ne sont pas les symptômes d'origine nasale qui inquiètent les malades, mais l'apparition d’une tuméfaction notable de la région angulomaxillaire ou d’une seule adénopathie volumineuse et peu douloureuse,située dans la région cervicale supérieure. Lorsque l'obstruction nasale ne leur a pas échappé, ils accusent à la fois les symptômes subjectifs du nez et la gène avec déformation qu’ils éprouvent du fait de l'hypertrophie ganglionnaire.

Très rarement l’état général est fortement atteint. La céphalée constante à prédominance nocturne, l'insomnie qui en résulte entraïnenttoute fois unelassitude que tous les patients accusent plus ou moins. La syphilis en ellz-même est d’ailleurs une cause d'anémie et d'asthénie. Certains malades présentent des frissons, de la fièvre(celui de Lermoyez en particulier), qu'on peut mettre sur le compte d’une infection surajoutée au chancre. Les douleurs ostéocopes ou péri-articulaires indiquent la généralisation du tréponème.

A l'examen direct du malade, les symptômes physiques sont très effacés, surtout quand le chancre n’a pas envahi le revêtement cutané des narines.

L’écoulement nasal, facilement visible provoque souvent un érythème léger de la lèvre supérieure du côté malade et parfois de la folliculite narinaire ou sous-narinaire avec croûtes.

Lorsque le chancre siège sur la portion inférieure et antérieure de la cloison, l'aile du nez est repoussée en dehors et l’oritice narinaire paraît agorandi. S'il est profond et peu saillant, on ne voit parfois aucune

te déformation extérieure; parfois, au contraire, comme dans notre deuxième observation inédite, la paroi latérale du nez est repoussée en totalité et le malade fait remarquer lui-même cette saillie.

La tuméfaction qu’on observe est certainement due à la compression mécanique exercée par le chancre, mais aussi à la lymphangite habituelle aux accidents primaires. Si on essaie de pincer la peau de la paroi latérale du nez, on s'aperçoit qu'elle est infiltrée, comme cartonnée; on peut même suivre cette infiltration vers la joue, où elle se perd insensiblement. Ce symptôme possède une grande valeur et devrait être cherché de façon plus rigoureuse. Les auteurs n’ont pas assez, à notre avis, insisté sur l'importance qu'il convient de lui attribuer.

A l'examen rhinoscopique, une des fosses nasales est normale. Dans celle qui est obstruée, la muqueuse de l'étage inférieur du nez est uniformément rouge et tuméfiée : la cloison et le cornet inférieur viennent en contact, si bien qu'on ne voit pas tout d’abord le chancre, quand ce dernier n'est pas très en avant sur la cloison. La présence d’une sécrétion mucopurulente, même peu abondante empêche encore d'observer la lésion de façon précise. Il devient nécessaire de pulvériser dans la narine une solution forte de cocaïne et d'y introduire, pendant quelques minutes, un tampon d'ouate imbibé d'adrénaline et de cocaïne.

La muqueuse saine rétractée, le chancre apparaît sous des aspects différents,suivant qu’il est ulcéré ou non et suivant le degré d'infiltration qu'il présente ;

ru néanmoins la plupart du temps quelques caractères permettent de le reconnaitre.

Quel que soit son siège, c'est une tuméfaction rouge, lisse, tendue, se confondant insensiblement avec les parties saines, tuméfaction que l’œil devine indurée, comme charnue. Cettetumeur est parfois simplement exulcérée, à tel point qu'on distingue difficilement la solution de continuité de la muqueuse; il en a été ainsi dans certains chancres du cornet inférieur et dans notre observation du cornet moyen. A l'ordinaire pourtant la saillie formée par le chancre est nettement ulcérée. Cette ulcération est souvent recouverte de quelques croûtes et d'un exsudat adhérent, sphacélé, qui peut au premier coup d'œil simuler une fausse membrane. La surface détergée, on remarque que l’ulcération est à bords relevés,non déchiquetés, comme si la muqueuse avait été profondément enlevée d’un coup de curette. Cet aspect indique bien qu'ils’agit d'une néoplasie ulcérée et non d’une ulcération simple. Même dans les cas les plus discrets, l'érosion de la muqueuse n'est pas sur le même plan que la muqueuse environnante, ni en retrait sur elle ; elle est manifestement en saillie et prend l'apparence d’un ulcère surélevé (ulcus élévatum).

Aveclestylet ouledoigt,onserend compteque cette tuméfaction est nettementindurée: c'est une rénitence élastique, caoutchoutée, plutôt qu'une dureté cartilagineuse. Cette exploration est ahsolument indolore. Elle ne révèle pas non plus de point cartilagineux ou osseux dénudé,la lésion ne touchantquela muqueuse:

0e D'autre part la tumeur saigne peu, sauf au niveau de l’'ulcération.

Enfin,un dernier caractère du chancre est de résister à l’action de l’adrénaline-cocaïne. Autour de lui, les tissus se rétractent et pâlissent ; lui au contraire garde son relief et son aspect charnu. Cette particu— larité possède une grande valeur dans certains cas douteux, notamment quand on assiste à la fin de la lésion primitive et qu'on cherche dans le nez la cause d'accidents secondaires syphilitiques en évolu-

tion. On peut alors trouver uniquement un épaississement localisé et non ulcéré dela cloison. L’induration évidente de ce point suspect, perçue au doigt ou au stylet, et sa résistance à la cocaïne, doivent faire soupçonner un accident primaire.

Les adénopathies cervicales, qui accompagnent toujours le chancre de la pituitaire constituent des symptômes physiques de ce dernier aussi importants que les signes rhinoscopiques. Les ganglions sont plus ou moins volumineux. L'un d’entre eux, le plus haut placé est ordinairement plus hypertrophié que les autres et peut atteindre le volume d’un œuf. En tous cas, ils ont les caractères habituels des adénopathies satellites d’un chancre : mobiles sous la peau et indépendants, de forme régulière, indolores, ils ont une dureté ligneuse et sont disposés en chaine.

Dans la grande majorité des observations, dont les deux nôtres, l’hypertrophie atteignait les gan— glions angulo-maxillaires, sous-maxillaires, parotidiens etceux qui suivent les gros vaisseaux du cou.

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D'après certains auteurs, Chapuis en particulier, ce ne sont pas là les vrais ganglions dont la muqueuse nasale est tributaire ; on devrait surtout observer dans les chancres de la pituitaire une adénopathie préhyoïdienne et pharyngienne profonde. Mais Îles recherches de Marc André (1) ont montré que, si les y mphatiques des fosses nasales vont en effet se jeter dans les ganglions sous-tubaires, latéro et rétropharyngiens, cervicaux profonds depuis la base du crâne jusqu'aux environs de la jonction moyenne du cou, il existe des anastomoses très importantes entre le système muqueux et lé systéme cutane Onceldèérmer est tributaire des ganglions parotidiens, géniens et sous-maxillaires. On ne doit donc pas s'étonner de trouver dans le chancre de la pituitaire des adénopathies sous-maxillaires et parotidiennes, ce qui d’ailleurs est la règle, et il ne devient pas nécessaire d’incriminer une propagation de l’accidentau revêtement cutané.

Cliniquement, les signes fonctionnels et objectifs que nous avons analysés ne sont pas toujours tous réunis.

Dans les deux tiers des observations, il est vrai, le tableau symptomatique est très chargé: obstruction forte avec céphalée, écoulement séro-purulent

(1) Marc André. Contribution à l'étude des lymphatiques du nez et des fosses nasales. Thèse, Paris,1905-06.

G. Gellé. Les adénopathies daus les affections des fosses nasales et du rhinopharynx (Rapport à la Soc. franc. d'otologie, mai 1905).

TE abondant, chancre volumineux, adénopathie mani-

feste ; c'est la forme clinique habituelle du chancre de la muqueuse nasale.

Mais dans l’autre tiers des observations les sym— ptômes sont beaucoup plus restreints. Certains malades n'ont jamais prêté aucune attention à leur affection nasale ; les autres n’en ont été que peu gênés. A l’examen rhinoscopique,lechancre lui-même a été très limité comme étendue et saillie pour constituer plutôt une érosion surélevée qu’une tumeur ulcérée. Que cette diminution de signes fonctionnels et physiques soit due à l'absence d’infection banale surajoutée, certains malades étant plus soigneux de leurs mains et de leur personne, ou bien à l'exiguité de la surface inoculée par le tréponème, il n'en est pas moins vrai que le chancre de la pituitaire peut être parfois très discret d’allure et difficile à déceler. On pourrait créer d’après ces cas une forme clinique spéciale que les auteurs ont appelé tantôt forme latente, tantôt forme érosive, suivant le point de vueauquel ils se sont placés.

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Diagnostic

Certains symptômes du chancre de la pituitaire ont une plus grande importance que les autres pour le diagnostic.

Les signes fonctionnels n'ont par eux-mêmes aucune valeur spéciale, semblables en effet à ceux de toutes les rhinites. Par contre, ils en acquièrent du fait qu’ils sont localisés à une seule fosse nasale ; cette unilatéralité des symptômes tend à faire éliminer les infections banales.

La tuméfaction indurée du chancre, saillante et rouge, ulcérée à son sommet, les adénopathies cervicales en chaîne dures et mobiles sont les signes physiques indispensables du chancre de la pituitaire.

Il semble que les réactions de laboratoire devraient être les éléments capitaux du diagnostic positif, mais

ET Ci le Wassermann est souvent négatif au début de la période primaire et, d'autre part, la recherche du

tréponème à l'ultra-microscope restera toujours difficile en médecine journalière.

Les malades se présentent pour le diagnostic de leur lésion dans deux conditions bien différentes, suivant qu'ils sont porteurs ou non d'accidents, syphilitiques secondaires.

I. — S'ils sont encore à la période primaire, c’est avec presque toutes les affections nasales qu’il faudra faire le diagnostic : affections généralisées, comme Île coryza avec excoriations traumatiques, la rhinite consécutive aux corps étrangers, la rhinite pseudomembraneuse, la sinusite fronto-éthmoïdale aiguë, si la muqueuse a réagi violemment autour du chancre ; affections plus localisées, comme l'épaississement simple de la cloison, le lupus végétant, le sarcome et l'infiltration gommeuse tertiaire, si la tuméfaction chancreuse est limitée.

Lorsque la pituitaire a réagi violemment, la muqueuse estæœdématiéeet rouge danstouteson étendue; la cloison et les cornets sont en contact,recouverts de muco-pus. Le malade avoue s'être gratté le nez et l'avoir fait lécèrement saigner. Il est justede penser tout de suite à un coryza intense avec excoriations traumatiques ou à une rhinite développée autour d’un corps étranger. Pour faireun diagnostic précis, on est obligé de pulvériser un peu de cocaïne en solution forte et d'introduire un tampon imbibé de cocaïne-adrénaline. S'il s'agit d’un coryza simple